какой лучевой метод применяют для диагностики острого коронарного синдрома
Задачи коронарографии:
Показания к проведению коронарографии
Этапы проведения коронарографии
Коронарография проводится как в плановом, так и экстренном порядке. Показания для проведения коронарографии определяет Ваш лечащий врач, который назначит необходимые анализы и исследования, необходимые для выполнения процедуры.
На первом этапе осуществляется отбор больных на диагностическую процедуру, проводятся необходимые дополнительные обследования.
Показания к коронароангиографии:
Показания к коронарографии определяются лечащим врачом в соответствии с принятыми критериями. В ходе подготовки пациента к проведению КАГ выполняются необходимые анализы и исследования. Помимо этих, могут выть назначены дополнительные исследования.
Третий этап амбулаторной КАГ- наблюдение за пациентом в условиях палаты дневного стационара в течение 4-5 часов после выполненного исследования. В палате больной может пить воду или соки без ограничений, обедать. При отсутствии осложнений пациента отпускают домой.
В день проведения амбулаторной КАГ пациент получает заключение с рекомендациями о дальнейшей тактике лечения и диск с результатомкоронарографии.
При возникновении осложнений во время выполнения КАГ или в контрольный период предусмотрена госпитализация больных в блок интенсивного наблюдения стационара.
Часто задаваемые вопросы:
Вопрос: Мне 56 лет, у меня ишемическая болезнь сердца. Кардиолог рекомендует провести коронарографию. Я не очень понял, что это такое?
Вопрос: Как выполняется коронарография?
Вопрос: Коронарография проводится под наркозом?
Ответ: Никакого общего обезболивания не требуется. В области паха или на запястье определяют пульс, под местной анестезией с помощью прокола в просвет артерии проводят зонд или катетер. Исследуемый не чувствует как продвигается катетер по сосудам, т.к. внутри артерий нет чувствительных нервных окончаний. Болевых ощущений нет, пациент в полном сознании и вместе с оператором следит на мониторе за ходом исследования. Длительность процедуры не более 15-20 мин. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентом в течение нескольких часов. В отделении коронарография проводится исключительно доступом через лучевую артерию (на запястье). Сразу после исследования пациент может вставать, ходить, повязка на руке его ни в чем не ограничивает (см. амбулаторная коронарография). Спустя 4 часа пациент выписывается домой. Если исследование проводится через пах, то необходим постельный режим и срок пребывания в клинике удлиняется до суток.
Вопрос: Если при коронарографии сужения в сосудах сердца не обнаружено, то нет и ишемической болезни сердца?
Ответ: Да, отсутствие изменений в коронарных артериях практически исключают диагноз ишемической болезни сердца. В редких случаях ишемия сердечной мышцы может возникать и при наличии «нормальных» коронарных артерий, однако отсутствие поражения артерий сердца самый надежный предсказатель хорошего прогноза. Это очень важная информация для выбора правильной тактики ведения пациента.
Вопрос: В каком возрасте выполняют коронарографию, какие противопоказания к коронарографии?
Ответ: Коронарографию выполняют в любом возрасте, во всех случаях, когда в ее проведении есть необходимость, а именно если у больного есть стенокардия, после инфаркта миокарда. Коронарография, в первые часы инфаркта миокарда, дает возможность определить где закупорка сосуда, вызывающая инфаркт и сразу же устранить ее. Коронарография необходима всем взрослым с пороками сердца перед операцией, перед «большими» сосудистыми операциями. У ряда пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца, например с сахарным диабетом, симптомов болезни может не быть. В этом случае коронарография, по сути, единственный надежный способ исключения или подтверждения ишемической болезни.
Перечень документов и анализов, необходимых для проведения коронароангиографии
При необходимости могут быть проведены дополнительные исследования. Обследования пациент может пройти как в поликлинике по месту жительства, так и в клинике где предстоит пройти коронарографию.
После госпитализации Вас осматривает лечащий врач и при необходимости привлекаются специалисты других специальностей. Уточняется состояние на момент проведения коронарографии, объясняется суть и возможные результаты процедуры.
Коронарография в плановом порядке бесплатно для больного проводится в СПб ГБУЗ ГБ №40, как и последующие, по показаниям, методы лечения – баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование.
Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40 по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.
Для консультации необходимы:
Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий проводятся в плановом порядке по федеральной квоте, которая оформляется в нашем учреждении (больному так же этот вид лечения бесплатен) при наличии у больного:
Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40
по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.
По всем интересующим Вас вопросам можно обращаться по следующим телефонам:
ОГБУЗ «Ельнинская МБ»
НОВОСТИ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Острый коронарный синдром может быть неосложненным и осложненным. При осложненном ОКС развиваются острая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, механические осложнения, перикардит, затянувшийся или повторяющийся болевой приступ, постинфарктная стенокардия.
Клиническая картина при остром коронарном синдроме
При подозрении на ишемию миокарда или на острый коронарный синдром первая помощь заключается в исключении других причин болевого синдрома, которые могут указывать, например, на острое расслоение аорты, разрыв пищевода, острый миокардит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
Типичные жалобы при сердечном приступе
Первая помощь при остром коронарном синдроме
При подозрении на острый коронарный синдром первая помощь и обязательная госпитализация являются обязательными условиями для благоприятного исхода и исключения дальнейших осложнений. Оказание неотложной помощи, а также транспортировка больного при остром сердечном приступе осуществляется в положении лежа со слегка приподнятой головой. Перечислим этапы оказания первой помощи.
Ишемическая болезнь сердца значительно увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда, может привести к внезапной смерти. Выражается она в изменении характера приступов стенокардии.
Термин «острый коронарный синдром» внедрен в связи с невозможностью быстрого разграничения между нестандартной стенокардией и инфарктом миокарда, необходимостью обязательного следования определенным алгоритмам лечения и оказания первой помощи при остром коронарном синдроме до установления окончательного диагноза.
Диагностика острого коронарного синдрома и, в зависимости от ее результатов, первая помощь основываются на диагностиках инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии: клинической картине, изменениях электрокардиограммы, а также лабораторной диагностике.
Острый коронарный синдром (ОКС)
Симптомы острого коронарного синдрома
Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:
по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;
длительность – более 10 минут;
после приема нитроглицерина боль не проходит.
Формы острого коронарного синдрома выделяют по изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ, метод регистрации электрической активности сердца на бумаге) – по изменению сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением).
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST — он отражает наличие острой полной окклюзии (закупорка просвета) коронарной артерии.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – в лечении больных с этой формой заболевания тромболитики (препараты, разрушающие тромб (сгусток крови), закрывающий просвет сосуда) не используются:
инфаркт миокарда (гибель клеток участка сердечной мышцы в результате нарушения его кровоснабжения) ;
нестабильная стенокардия (вариант острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития инфаркта миокарда).
Причины
Внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, служит непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома. Это происходит по следующим причинам:
Основной причиной ОКС является формирование нестабильной бляшки с высоким риском надрыва капсулы и формированием частично или полностью окклюзирующего тромба коронарной артерии, что определяет клиническую и электрофизиологическую картину коронарной патологии Маркером формирования нестабильной атеросклеротической бляшки является рост концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (С-реактивный пептид).
ОКС, по клиническому течению и динамике изменений на ЭКГ, подразделяется на два подтипа: ОКС без подъема ST-сегмента на ЭКГ (ОКС-БПST) и ОКС с подъемом ST-сегмента на ЭКГ (ОКС-ПST).
ОКС-БПST — больные с наличием боли в грудной клетке, но без подъема ST-сегмента на ЭКГ.
ОКС-ПST — больные с наличием типичных болей или других неприятных ощущений (дискомфорт) в грудной клетке, стойким подъемом ST-сегмента или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
Больные с подозрением на ОКС, а тем более на острый ИМ должны быть госпитализированы в специализированные стационары для идентификации диагноза, решения вопроса о тактике лечения (консервативная медикаментозная, артифициальный тромболизис, механическая реканализация, эндоваскулярная ангиопластика, хирургическое вмешательство), для мониторинга ритма сердечной деятельности и показателей центральной гемодинамики.
К факторам, способствующим возникновению острого коронарного синдрома, относятся:
Диагностика
Распознавание ОКС базируется на трех группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу – данные инструментальных исследований и третью – результаты лабораторных тестов.
Типичными клиническими проявлениями ОКС являются ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин, впервые возникшая стенокардия III функционального класса, прогрессирующая стенокардия. К атипичным проявлениям ОКС относят разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, боль, характерную для поражения плевры, нарастающую одышку. Физикальное исследование больных с ОКС нередко не выявляет каких–либо отклонений от нормы. Его результаты важны не столько для диагностики ОКС, сколько для обнаружения признаков возможных осложнений ишемии миокарда, выявления заболеваний сердца неишемической природы и определения экстракардиальных причин жалоб больного.
Основным методом инструментальной диагностики ОКС является электрокардиография. ЭКГ больного с подозрением на ОКС, по возможности, следует сопоставлять с данными предыдущих исследований. При наличии соответствующей симптоматики для НС характерны депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсия зубца T глубиной более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Для развивающегося ИМ c зубцом Q характерна стойкая элевация сегмента ST, для стенокардии Принцметала и развивающегося ИМ без зубца Q – преходящий подъем сегмента ST. Помимо обычной ЭКГ в покое, для диагностики ОКС и контроля эффективности лечения применяется холтеровское мониторирование электрокардиосигнала.
Из биохимических тестов, применяемых для диагностики ОКС, предпочтительным считается определение содержания в крови сердечных тропонинов T и I, повышение которого представляет собой наиболее надежный критерий некроза миокарда. Менее специфичным, но более доступным для определения в клинической практике критерием является повышение в крови уровня креатинфосфокиназы (КФК) за счет ее изофермента МВ–КФК. Увеличение содержания МВ–КФК (предпочтительно массы, а не активности) в крови более чем вдвое по сравнению с верхней границей нормальных значений при наличии характерных жалоб, изменений ЭКГ и отсутствии других причин гиперферментемии позволяет с уверенностью диагностировать ИМ.
Какой лучевой метод применяют для диагностики острого коронарного синдрома
ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко»
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ.
Что такое острый коронарный синдром (ОКС)?
Острый коронарный синдром – это термин, которым обозначают любое состояние, обусловленное внезапным уменьшением кровоснабжения сердца. Проявлением острого коронарного синдрома может быть любое сдавливающее ощущение в груди, например, возникающее в покое или при незначительной физической активности (нестабильная стенокардия) или приводящее к развитию инфаркта миокарда. Первым признаком острого коронарного синдрома также может быть внезапная остановка сердца. Диагноз острого коронарного синдрома часто ставится в отделениях неотложной помощи или в стационаре. Острый коронарный синдром хорошо лечится, если его удается диагностировать достаточно быстро. Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) может быть различным в зависимости от имеющихся симптомов, объективной картины и общего состояния здоровья.
Симптомы острого коронарного синдрома
Симптомы ОКС такие же, как и при остром инфаркте миокарда, и если при ОКС не будет быстро начато лечение, может развиться инфаркт миокарда. Очень важно относиться к появлению симптомов ОКС очень серьезно, поскольку это состояние является жизнеугрожающим. Немедленно позвоните по вашему местному телефону вызова скорой медицинской помощи, если у вас появились эти симптомы и вы думаете, что у вас может быть сердечный приступ:
Боль в груди (стенокардия), которая напоминает жжение, давление или тяжесть
Боль в любых других частях тела, например, в левом плече или челюсти (отраженная боль)
Нехватка воздуха (одышка)
Внезапная сильная потливость
Симптомы ОКС могут различаться в зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний, в частности, сахарного диабета.
Некоторые дополнительные симптомы ОКС могут включать:
Боль, похожую на изжогу
Холодные и влажные кожные покровы
Головокружение или обмороки
Необычную или необъяснимую слабость
Ощущение беспокойства или тревоги
Когда следует обратиться к врачу?
Если у вас боли в груди, и вы считаете, что имеет место экстренная ситуация, немедленно наберите ваш местный телефон вызова скорой и неотложной помощи. Если это возможно, вызовите скорую помощь, а не поезжайте в больницу на машине. Возможно, у вас сердечный приступ.
Если у вас периодически возникают боли в груди, поговорите со своим врачом. Это может быть стенокардией, и врач поможет вам выбрать оптимальное лечение. Стабильная стенокардия возникает в предсказуемых ситуациях. Например, вы можете испытывать боль в груди при беге, которая проходит в покое.
При нестабильной стенокардии боль в груди непредсказуема и часто возникает в покое. Она также может быть более интенсивной, чем при стабильной стенокардии.
Причины возникновения острого коронарного синдрома
ОКС наиболее часто является осложнением атеросклеротической бляшки, сформировавшейся в артериях, которые кровоснабжают сердце (коронарный атеросклероз). Такие бляшки, в состав которых входят жироподобные вещества, являются причиной того, что артерии становятся уже и крови труднее течь через суженное место.
В конечном итоге формирование этих отложений приводит к тому, что сердце не может прокачивать достаточное количество богатой кислородом крови к одной из своих частей, следствием чего являются боли в груди (стенокардия) или инфаркт миокарда. В большинстве случаев ОКС развивается, когда поверхность одной из бляшек в артериях сердца разрывается, и в этом месте начинает образовываться тромб. Эта комбинация образования бляшки и тромба приводит к драматическому снижению количества крови, которое поступает к сердечной мышце. Если кровоток уменьшается в очень значительной степени или прекращается полностью, развивается инфаркт миокарда.
Факторы риска развития острого коронарного синдрома
Факторы риска ОКС аналогичны таковым для других вариантов ишемической болезни сердца. Эти факторы включают:
Принадлежность к старшим возрастным группам (старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин)
Высокое артериальное давление
Высокий уровень холестерина в крови
Недостаток физической активности
Боли в груди, болезни сердца или инсульты у близких родственников. Для женщин также перенесенные во время беременности повышение артериального давления, преэклампсия или сахарный диабет.
Перед обращением к врачу:
Острый коронарный синдром часто диагностируется в неотложных ситуациях, и в этих случаях врач проведет несколько анализов и исследований, чтобы найти причину ваших симптомов.
Если у вас регулярно бывают боли или давящие ощущения в груди, расскажите об этом врачу. Вероятно, ваш врач назначит ряд обследований, чтобы найти причину этих ощущений. В их число, вероятно, будут входить анализы крови для определения уровней холестерина и сахара в крови. Если вам будут назначены эти анализы, вам надо будет перед этим воздерживаться от приема пищи, чтобы получить более точные результаты. Врач скажет вам, нужно ли воздерживаться от еды перед сдачей анализов в вашем случае, и как долго.
Врачу также могут потребоваться визуализирующие исследования для оценки состояния сердца и поиска сужений в кровоснабжающих его артериях.
Диагностика острого коронарного синдрома
Если ваши симптомы позволяют заподозрить у вас ОКС, врач проведет несколько исследований, которые позволят выяснить, связаны ли ваши симптомы с сердцем или другими причинами дискомфорта в груди. Если врач считает, что у вас имеет место сердечный приступ, первыми двумя исследованиями, которые будут выполнены, будут:
На основании результатов этих анализов врач определит серьезность вашего состояния. Если анализы крови не покажут признаков инфаркта миокарда, а ваши болевые ощущения в груди уже пройдут, вам, скорее всего, проведут исследования, которые направлены на проверку состояния кровотока в сосудах сердца. Если же обследование покажет, что у вас произошел инфаркт миокарда или высок риск его развития, вас госпитализируют. Затем вам, возможно, будут выполнены более инвазивные исследования, такие как коронароангиография.
Врач также может назначить вам дополнительные обследования, целью которых может или быть уточнение степени повреждения сердца, или поиск альтернативных причин для ваших симптомов:
Лечение ОКС
Лечение острого коронарного синдрома может быть различным в зависимости от имеющихся симптомов и степени поражения ваших артерий.
Лекарственные препараты
Вероятно, ваш доктор назначит вам препараты, которые могут снимать боли в груди и улучшать кровоток в сердце. В их число могут входить:
Операции и другие процедуры.
Если лекарств будет недостаточно для восстановления кровотока в вашем сердце, врач может порекомендовать вам проведение одной из следующих процедур:
Образ жизни после ОКС
Чтобы предотвратить развитие острого коронарного синдрома или облегчить имеющиеся у вас симптомы, вы можете сделать следующее:
Профилактика острого коронарного синдрома
Те же самые меры по коррекции образа жизни, которые могут помочь уменьшить обусловленные ОКС симптомы, также могут помочь предотвратить его развитие. Придерживайтесь здоровой диеты, занимайтесь физическими упражнениями в течение не менее чем 30 минут ежедневно, регулярно посещайте врача с целью контроля уровня артериального давления и холестерина и не курите.
Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): инфаркт миокарда и другие заболевания коронарной артерии
ВВЕДЕНИЕ Пациенты, инфицированные вирусом SARS-CoV-2 и его клиническим заболеванием COVID-19, часто имеют минимальные симптомы или бессимптомны. Более серьезные проявления включают пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром.
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией, ожирением и диабетом подвержены повышенному риску плохого прогноза. Кроме того, пациенты с повреждением миокарда, независимо от причины, имеют худший прогноз.
В этой теме будет рассмотрен наш подход к диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом или стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), которые подозреваются или имеют подтвержденную инфекцию COVID-19. Наш подход и рекомендации применимы только во время пандемии и заменяются обычным уходом после этого.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность ИБС в частности и сердечно-сосудистых заболеваний в целом варьируется от популяции к популяции. Таким образом, среди пациентов, у которых диагностирован COVID-19, существует широкий диапазон распространенной ИБС. Сообщалось о показателях от 4,2 до 25 процентов, при этом большинство серий из Китая [ 1-5 ]. Среди пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии или умерших [ 5 ], процент выше.
● В крупном исследовании базы данных, проведенном в Англии, сравнивалось количество госпитализаций по поводу острых коронарных синдромов (ОКС) в период с середины февраля по конец марта 2020 г., а также сравнивалось их со средним недельным значением в 2019 г. (3017 в неделю) [ 11 ]. К концу марта 2020 года произошло существенное сокращение еженедельного числа пациентов с ОКС, госпитализированных в больницы в Англии (1813 в неделю; снижение на 40 процентов) по сравнению со средним недельным значением 2019 года. К концу мая 2020 года тенденция частично изменилась (2522 в неделю; снижение на 16 процентов). Хотя снижение количества госпитализаций наблюдалось при всех типах ОКС (например, ИМпST, ИМбпST, нестабильная стенокардия и ИМ неизвестного типа), оно было наиболее выражено для пациентов с ИМБПST. Было отмечено аналогичное снижение количества чрескожных коронарных вмешательств.
Возможные объяснения снижения частоты госпитализаций включают страх пациента заразиться в случае госпитализации (уклонение от медицинской помощи) и перераспределение медицинской помощи.
Клинические последствия инфекции SARS-CoV-2 для населения будут сильнее у людей с предшествующим заболеванием и с возрастом. В одном исследовании пациенты с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями составили 22,7 процента всех случаев со смертельным исходом, а уровень летальности составил 10,5 процента [ 16 ].
Следующие два наблюдательных исследования иллюстрируют масштабы взаимосвязи:
● Другое исследование показало, что наличие острого повреждения, определяемого повышением уровня тропонина, было значимым фактором в ассоциации сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [ 22 ] (см. «Тропонин»).ниже). Среди 187 пациентов с подтвержденным COVID-19 в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания (определяемые как ИБС, артериальная гипертензия или кардиомиопатия) присутствовали у 66 (35 процентов), а уровень тропонина был повышен у 52 (28 процентов). Повышение тропонина чаще встречалось у пациентов с ССЗ (55 процентов, 36 из 66). Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенным тропонином уровень смертности составил 69 процентов (25 из 36). Уровень смертности составил 7,6 процента среди пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний и нормального тропонина, 13,3 процента среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нормальным тропонином, 37,5 процента среди пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний и повышенным тропонином и 69,4 процента среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенным тропонином. Кроме того, повышение уровня тропонина коррелировало с повышением уровня С-реактивного белка, а более высокое повышение уровня тропонина предсказывало более высокую смертность. Хотя количество пациентов включало ограничения на интерпретацию, есть предположение, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая гипертонию) подвергаются как повышенному риску острой травмы, так и ухудшенной выживаемости в условиях травмы. Причина этой связи и указывает, указывает ли травма на повышенный риск ИМ или миокардита, потребуют дополнительного исследования.
Пока не будет доступно больше данных с большим количеством пациентов, представляется разумным рассматривать всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией или диабетом в анамнезе как группу повышенного риска. Мы считаем, что этот риск, вероятно, будет самым высоким для пациентов с этими факторами риска, пожилого возраста, известной истории сердечной недостаточности или клинически значимого порока клапана. На данный момент нет конкретных мер, основанных на этой стратификации риска, но мы советуем всем нашим пациентам с этими факторами риска быть особенно осторожными в отношении мер общественного здравоохранения по социальному дистанцированию, в том числе с близкими членами семьи. Кроме того, учитывая связь с более тяжелым заболеванием и повышенным риском острого повреждения миокарда, мы рекомендуем раннюю клиническую оценку любых подозрительных симптомов.
ПАЦИЕНТЫ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Определения – термин острый коронарный синдром (ОКС) применяется к пациентам, у которых есть подозрение или подтверждение повреждения миокарда. Пациенты с ОКС могут иметь либо ИМпST, либо ОКС без подъема сегмента ST, включая ИМбпST или нестабильную стенокардию. Согласно Четвертому универсальному определению ИМ (см. «Диагностика острого инфаркта миокарда», раздел «Определения» ), термин острый ИМ следует использовать, когда имеется острое повреждение миокарда с клиническими признаками острой ишемии миокарда и с обнаружением повышение и / или падение значений сердечного тропонина, по крайней мере, на одно значение, превышающее верхний референсный предел 99- го процентиля, и, по крайней мере, одно из следующих значений [ 23 ]:
● Симптомы ишемии миокарда.
● Новые ишемические изменения ЭКГ. (См. Раздел «Диагностика и дифференциальный диагноз» ниже.)
● Развитие патологических зубцов Q.
● Визуализирующие доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новой аномалии движения регионарной стенки по типу, соответствующему ишемической этиологии.
● Выявление коронарного тромба с помощью ангиографии или вскрытия (не для ИМ 2 или 3 типа).
Четвертое универсальное определение ИМ включает клиническую классификацию в соответствии с предполагаемой непосредственной причиной ишемии миокарда:
● Тип 1: ИМ, вызванный острой атеротромботической ИБС и обычно спровоцированный разрушением атеросклеротической бляшки (разрывом или эрозией).
● Тип 2: ИМ вследствие несоответствия между поставкой и потреблением кислорода.
Некоторые пациенты, госпитализированные с COVID-19, жаловались на боль в груди при поступлении, но истинная распространенность и характеристики боли в груди среди пациентов с COVID-19 неизвестны [ 1,24 ].
Пандемия различается по интенсивности в зависимости от региона. Есть эпицентры с чрезвычайно тяжелым бременем заболеваний, связанных с COVID-19, тогда как в других регионах по-прежнему наблюдается более регулярный ОКС и лишь изредка пациенты с COVID-19.
Оценка статуса COVID-19 – пациенты с ОКС с неизвестным статусом COVID-19 рассматриваются как потенциальные пациенты с COVID-19, поскольку возможна аэрозолизация во время интубации или сердечно-легочной реанимации в лаборатории катетеризации.
Тестирование на COVID-19 рекомендуется для пациентов с ИМбпST, которые находятся в стабильном состоянии до перевода на катетеризацию.
Факторы, связанные с пациентом и системой здравоохранения, привели к задержкам в представлении пациентов с ИМпST. Более поздняя презентация, вероятно, привела к худшим результатам [ 25 ].
Следующие ниже маркеры обобщают информацию, содержащуюся в следующих двух разделах. (См. «Диагностика и дифференциальная диагностика» ниже и «Ведение» ниже.)
Для пациентов с COVID-19 или под наблюдением [ 27 ]:
● У пациентов, которые находятся в критическом состоянии из-за инфекции COVID-19 (например, с острым респираторным дистресс-синдромом или полиорганной недостаточностью), решение о реперфузии (с первичным ЧКВ или фибринолизом) следует принимать в индивидуальном порядке.
В некоторых случаях также необходимо учитывать доступные местные ресурсы и способность защитить персонал от заражения. Некоторые центры решили проводить фибринолитическую терапию подходящим пациентам [ 25 ].
● Независимо от статуса COVID-19 мы маскируем всех пациентов и используем средства индивидуальной защиты для всего персонала.
Диагноз и дифференциальный диагноз – Тем не менее, во время пандемии, альтернативных причин повреждения миокарда (например, стресс [Takotsubo] кардиомиопатии или миокардит) важно учитывать ( таблица 2 ).
ИМпST обычно требует, чтобы у пациента была боль в груди или эквивалентная стенокардия симптоматика и характеристики ЭКГ, которые включают подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях (см. «Диагностика острого инфаркта миокарда», раздел «Повышение ST» ):
● Новый подъем сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях с точками отсечения: ≥0,1 мВ во всех отведениях, кроме отведений V2 – V3.
● Для отведений V2 – V3: ≥2 мм у мужчин ≥40 лет, ≥2,5 мм у мужчин
● При отсутствии элевации ST на ЭКГ, новая блокада левой ножки пучка Гиса с симптомами стенокардии считается эквивалентом ИМпST.
Для пациентов с повышенным тропонином и подозрением на ИМпST, эхокардиография обычно не используется для определения пациентов, нуждающихся в экстренной ангиографии, поскольку мы считаем, что подавляющему большинству пациентов требуется ангиография независимо от результатов эхокардиографии. (См. «Эхокардиография» ниже.)
Ведение – для пациентов с ИМпST, которые, как известно, не инфицированы этим вирусом, мы ведем их с помощью обычного подхода первичного ЧКВ, за исключением того, что мы маскируем всех пациентов. Если миокардит более вероятен, чем ИМпST (см. «Диагностика и дифференциальный диагноз» выше), мы предлагаем консервативный подход с введением аспирина и гепарина до тех пор, пока диагноз не станет более четким.
В отношении подтвержденных случаев заболевания или статуса COVID-19 у пациентов с ИМпST, есть два важных вопроса раннего ведения:
● Есть ли у пациента опасное для жизни (критическое) заболевание, такое как дыхательная недостаточность из-за COVID-19, которое делает его менее чем идеальным кандидатом на реперфузию? Практикующие обычно задавали этот вопрос перед реваскуляризацией всем пациентам до пандемии. Во время пандемии это существенный вопрос.
● Следует ли во время пандемии более широко использовать фибринолитическую терапию как средство выбора для ранней реперфузии?
Что касается первой проблемы, вред, связанный с проведением реперфузионной терапии, может превышать ожидаемый выигрыш у некоторых пациентов с COVID-19, особенно если основное конкурирующее заболевание предвещает плохой исход. Как и для всех пациентов с ИМпST, при определении того, будет ли использоваться реперфузионная терапия, необходимо учитывать сопутствующие заболевания, размер инфаркта, задержку до его проявления и гемодинамический статус.
Частично аргумент заключается в том, что персонал лаборатории катетеризации будет меньше подвергаться воздействию вирусов. Однако следует признать, что фибринолиз не может снижать использование ресурсов во время пандемии, поскольку большинству пациентов, получающих фибринолитическую терапию, все равно потребуется коронарная ангиография в какой-то момент во время госпитализации, обычно в течение 3–24 часов в рамках фармакоинвазивной стратегии или стратегии спасения. при недостаточности фибринолиза (см. «Чрескожное коронарное вмешательство после фибринолиза по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST»)). Этим пациентам потребуется наблюдение в отделении интенсивной терапии, что позволит использовать ограниченные ресурсы и увеличить продолжительность пребывания в больнице. Кроме того, некоторые пациенты могут подвергаться риску кровотечения из-за фибринолиза, особенно внутричерепного кровоизлияния, на фоне миокардита, а некоторые могут не осознавать преимущества спасения миокарда в контексте конкурирующего опасного для жизни заболевания или незначительного территория в зоне риска. Таким образом, мы по-прежнему предпочитаем ЧКВ в качестве стратегии реперфузии во время пандемии COVID-19. Тем не менее, решение следует рассматривать в более широком контексте доступности ресурсов в системе, а также важных факторов пациента, включая возраст, расположение инфаркта и продолжительность симптомов, которые влияют на эффективность фибринолиза, риск кровотечения и шансы значительного миокардиального поражения. спасение.
При выборе между первичным ЧКВ и фибринолитической терапией следует принимать во внимание такие факторы, как значимые сопутствующие заболевания и ограничения больничных ресурсов. Например, пациент с пневмонией COVID-19 с дыхательной недостаточностью может не быть оптимальным кандидатом для получения выгоды от реперфузии миокарда, в то время как пациенту с подозрением на COVID-19 и легкой или умеренной инфекцией, вероятно, поможет спасение миокарда, и если Если ресурсы доступны, то следует провести реперфузию, несмотря на риск для поставщиков и требуемые ресурсы.
● Синдром острого респираторного дистресс-синдрома развился у 10%.
● СЛР потребовалось 17 процентов.
● Реперфузия с ЧКВ или фибринолитическая терапия применялась у 24 и 76 процентов соответственно.
● Геморрагический инсульт произошел у 9% пациентов, получавших фибринолиз.
Мы выполняем экстренную катетеризацию пациентов с ИМбпST по таким причинам, как постоянные признаки ишемии миокарда (например, повторяющиеся эпизоды стенокардии или динамические изменения ЭКГ, желудочковые аритмии или сердечная недостаточность).
Другие осложнения включали аритмию и шок. В одном исследовании они были зарегистрированы у 17, 7 и 9 процентов пациентов соответственно [ 1 ]. В серии из 21 тяжелобольного пациента, поступившего в отделение интенсивной терапии в США, у одной трети развилась кардиомиопатия [ 29 ].
Если диагноз остается неопределенным, рекомендуется консультация кардиолога.
Результаты эхокардиограммы, свидетельствующие о наличии другого состояния, кроме ОКС (например, стрессовой кардиомиопатии, миокардита, перикардита или некардиальной причины боли в груди), включают:
● Отсутствие аномалий движения стенок во время боли в груди
● Нарушения движения стенки, не поддерживающие регионарную травму, предполагаемые ЭКГ
● Аномалии движения стенки в некоронарном распределении
● Менее специфические признаки, такие как небольшой выпот в перикард
Признано, что аномалии фокального движения стенки могут присутствовать у пациентов с некоронарным повреждением миокарда и, наоборот, глобальная дисфункция может сопровождать ОКС, и поэтому эхокардиография не может быть единственным фактором, определяющим, проводится ли реперфузионная терапия.
Есть отдельные сообщения о пациентах, выздоравливающих от респираторного заболевания с последующим резким сердечно-сосудистым коллапсом. Связано ли это с воспалительным процессом или каким-либо другим процессом, остается неясным. Остается выяснить, приводит ли неконтролируемая воспалительная реакция к этим поздним гемодинамическим последствиям.
Следует прилагать усилия к тому, чтобы пациент не оставался в зонах ожидания и холлах, особенно там, где персонал будет напрямую взаимодействовать с пациентом. Оборудование для ЧКВ (например, интродьюсер, направляющий катетер и, возможно, «рабочая лошадка» и баллон) следует разместить в палате до прибытия пациента, чтобы избежать повторного входа и выхода персонала.
Мы поощряем обучение и моделирование по надеванию и снятию средств индивидуальной защиты (СИЗ), наблюдению за соблюдением передовых методов и чтению правильных последовательностей ( рисунок 1 и рисунок 2 ) [ 33 ] (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) : Критические состояния и вопросы обеспечения проходимости дыхательных путей », разделы« Меры предосторожности » и « Надевание и снятие средств индивидуальной защиты » ниже). Мы рекомендуем ежедневные проверки, чтобы убедиться в наличии адекватных средств индивидуальной защиты, и стандартные проверки «кодовой» или «аварийной» тележки. Нет единого мнения о том, следует ли преобразовывать комнаты катетеризации с положительным давлением в комнаты без давления или с отрицательным давлением.
Если позволяют ресурсы, представляется разумным выделить одну палату для пациентов с подозрением на / подтвержденное инфицирование COVID-19, учитывая, что в некоторых ситуациях это может оказаться невозможным. Считается, что оборудование в закрытых шкафах не требует дезинфекции после процедуры, в которой участвует пациент с установленным или подозреваемым COVID-19, но в этой комнате следует хранить лишь минимальное количество принадлежностей и оборудования. Неиспользованное оборудование, на которое не распространяется гарантия, особенно если процедура включала аэрозолизацию (например, интубация, чреспищеводная эхокардиография, сердечно-легочная реанимация [CPR]), следует выбросить или дезинфицировать упаковку перед дополнительным использованием. В комнату должно входить минимальное количество персонала, как минимум оператор или медсестра в комнате и технолог в будке управления.
Надевание и снятие средств индивидуальной защиты – Разумная последовательность надевания и снятия средств индивидуальной защиты следующая (см. «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и в домашних условиях» ):
● Уберите все личные вещи.
● Наденьте свинцовый фартук.
● Наденьте одноразовый халат.
● Соберите необходимые СИЗ и проверьте их целостность.
● Выполните гигиену рук спиртовым гелем для рук / втиркой.
● Наденьте подходящий одноразовый респиратор (стандарт N95 или FFP2; FFP3 доступен для анестезиологов и медсестер, помогающих выполнять маневры дыхательных путей).
● Наденьте покрытие для волос.
● Наденьте защитные очки и / или защитную маску, избегая каких-либо помех для респиратора.
● Соблюдайте гигиену рук.
● Наденьте первую пару перчаток.
● Наденьте второй халат (стерильный или нет, в зависимости от вашей роли в лаборатории катетеризации), не используя внутренний галстук.
● Наденьте вторую пару перчаток (поверх манжеты) (при необходимости стерильные).
В каждой лаборатории катетеризации следует определить безопасную зону для снятия материала, особенно если там нет прихожей. Если нет доступной прихожей, снятие СИЗ может производиться внутри лаборатории, в конце процедуры и после перевода пациента. Только лицевой респиратор должен быть удален за пределы загрязненной зоны. Ниже приведены последовательные шаги:
● Избегайте любого контакта с лицом, волосами и глазами до завершения всего процесса съема.
● Поместите одноразовые СИЗ в мусорное ведро для медицинских отходов.
● Не заполняйте контейнер для медицинских отходов более чем на три четверти, чтобы его можно было безопасно закрыть, не выдавливая загрязненные материалы во избежание образования аэрозолей.
● Обработайте одноразовые СИЗ.
Внутри лаборатории катетеризации:
● Подождите, пока пациент не выйдет из комнаты; закройте дверь.
● Проведите гигиену рук поверх перчаток.
● Снимите халат и перчатки вместе и закатайте внутрь медленно и осторожно, избегая образования аэрозолей.
● Если перчатки снимаются отдельно, касайтесь только внешней части (используйте технику «перчатки в перчатке» или «клюв»).
● Выполните гигиену рук (поверх внутренних перчаток).
● Снимите защитную маску и / или очки, избегая контакта с лицом и глазами, и утилизируйте их безопасным образом или поместите в отдельный контейнер для обработки.
● Выполните гигиену рук (поверх внутренних перчаток).
● Снимите покрытие для волос и утилизируйте его безопасно.
● Снимите бахилы и утилизируйте их безопасно.
● Выполните гигиену рук (поверх внутренних перчаток).
● Снимите внутренние перчатки и утилизируйте их безопасно.
● Соблюдайте гигиену рук.
● Выйдите из лаборатории катетеризации и немедленно закройте дверь.
● Надень еще одну пару перчаток
● Снимите лицевой респиратор, не касаясь передней части респиратора.
● Снимите свинцовый фартук
● Выполните гигиену рук с мылом, водой и спиртовым гелем / втираем.
Не было выпущено никаких руководящих указаний, касающихся того, следует ли управлять медицинскими работниками, контактировавшими с кровью пациентов с COVID-19, иначе, чем обычно.
Прогноз – Прогноз для пациентов с COVID-19 хуже из-за сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания. Согласно раннему отчету из Китая, смертность среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями составила 10,5% [ 34 ].
Показатели смертности значительно возрастают с возрастом; Сообщалось о показателях летальности
Сопутствующие медицинские заболевания, по-видимому, существенно влияют на тяжесть COVID-19 и смертность от него. Сообщалось, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гипертонией имеют значительно более высокие показатели летальности по сравнению с пациентами без этих сопутствующих сопутствующих заболеваний (10,5 и 6 процентов смертности, соответственно, по сравнению с 0,9 процента смертности без сопутствующих сопутствующих заболеваний) [ 17,35 ].
ПАЦИЕНТЫ С СТАБИЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ Мы не меняем своего обычного лечения ИБС у пациентов с инфекцией COVID-19, за одним исключением: мы пытаемся отложить процедуры плановой реваскуляризации у пациентов, показанием для которых является облегчение симптомов. Такой подход защищает пациента и медицинских работников от потенциального воздействия вирусов. Для пациентов, которым необходима реваскуляризация по таким причинам, как крайне низкое качество жизни или продление жизни, как, например, при значительной левой основной ИБС, мы проверяем пациента на инфекцию COVID-19.
Тропонин – повышение сердечного тропонина наблюдается примерно у 10–30% госпитализированных пациентов с COVID-19 и связано с более высокой смертностью [ 3,22,35 ]. Большинство пациентов с повышенным уровнем тропонина и COVID-19 не имеют клинических проявлений, указывающих на ОКС. (См. Раздел «Связь между исходным уровнем ССЗ и COVID-19» выше.)
РЕКОМЕНДАЦИИ ДРУГИХ Наш подход к пациентам с COVID-19 и острым или хроническим заболеванием коронарной артерии в целом соответствует позиции, занятой крупными общественными организациями [ 38-40 ].
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Основы» и «Помимо основ». Пособия по обучению пациентов основам написаны простым языком на уровне чтения с 5- го по 6- й класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента о данном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят пациентам, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Обучающие материалы для пациентов Beyond the Basics длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10- го по 12- й класс и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и хорошо владеют медицинским жаргоном.
Вот статьи по обучению пациентов, относящиеся к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать эти темы или отправить их пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов на самые разные темы, выполнив поиск по «информации о пациенте» и по интересующим ключевым словам.)
РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ
● Относительно высокий процент пациентов, госпитализированных с COVID-19, будет иметь заболевание коронарной артерии (ИБС). В большинстве случаев симптомы ИБС не проявляются при поступлении. (См. «Эпидемиология» выше.)
● Вероятно, что COVID-19 прямо или косвенно влияет на сердечно-сосудистую систему, вызывая или способствуя развитию острого коронарного синдрома (ОКС), миокардита и электрической болезни сердца. (См. «Влияние на сердечно-сосудистую систему» выше.)
● У пациентов с известным или подозреваемым COVID-19 мы подходим к диагностике и лечению инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST так же, как и у пациентов без него. Иногда целесообразно либерализовать использование фибринолитической терапии по сравнению с первичным чрескожным коронарным вмешательством. (См. Раздел «Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» выше.)
● У пациентов с известным или подозреваемым COVID-19 мы подходим к диагностике и лечению ИМ без подъема сегмента ST так же, как и к пациентам без него. (См. Раздел «Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» выше.)
● Мы не меняем нашего обычного ведения ИБС у пациентов с инфекцией COVID-19 за одним исключением: мы пытаемся отложить процедуры плановой реваскуляризации у пациентов, для которых показанием является облегчение симптомов. (См. Раздел «Пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца» выше.)
● Для госпитализированных пациентов с COVID-19 со стабильной ИБС некоторые центры обычно получают базовый сердечный тропонин, а другие нет. (См. «Тропонин» выше.)