цистэктомия мочевого пузыря у мужчин что это такое
Современные концепции ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Часть II
Реконструкция нижних мочевых путей после цистэктомии с созданием резервуара низкого давления с изоперистальтическим мочеточнику афферентным подвздошно-кишечным тубулярным сегментом позволяет выполнять резекцию мочеточников, пересекающих подвздошные сосуд
Реконструкция нижних мочевых путей после цистэктомии с созданием резервуара низкого давления с изоперистальтическим мочеточнику афферентным подвздошно-кишечным тубулярным сегментом позволяет выполнять резекцию мочеточников, пересекающих подвздошные сосуды, и минимизировать риск стеноза, а также обеспечить защиту от рефлюкса. Результаты наблюдения за 100 больными в сроки от 3 до 96 месяцев показали, что увеличение функциональной емкости достигается спустя 3-12 месяцев и происходит параллельно с улучшением удержания мочи (к году дневное — 92%, ночное — 80%). Рефлюксов в верхние мочевые пути и рецидивов опухоли не наблюдалось [99].
После операций транспростатической цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря Hayakawa M., Hatano T. с соавт. (1994) конструировали удерживающий мочевой резервуар по модифицированной технике Стьюдера и производили анастомозирование нижнего отверстия чаши с оставшейся простатической капсулой или остатком простатической части уретры [67]. Эта техника считается простой, с низким риском кровопотери из центральной вены верхушки простаты. Мочеиспускание осуществляется по уретре, а не по кожным отверстиям, ни у одного из семи оперированных не было диагностировано пиелонефрита.
Применение хирургической техники создания оптимальной сферической конфигурации ортотопического мочевого резервуара из сигмовидной кишки после радикальной цистэктомии по поводу локально распространяющегося или поверхностного рецидивирующего рака мочевого пузыря имело успех у 24 пациентов при наблюдении до 6 лет [53]. Дневное удержание мочи отмечено у 95%, а ночное у 29-43% в различные сроки после операции. Емкость мочевого резервуара была 414-492 мл, а диапазон давления при максимальной емкости — 23-54 мл. Остаточный объем мочи после мочеиспускания был минимальным. Cheng C., Whitfield H. N. (1990) исследовали тубуляризированные и детубуляризированные кишечные сегменты подвздошной кишки. Различий не обнаружено: сокращения, свойственные кишке, появлялись несколько позже при ДТ, частота и амплитуда была одинаковой и не зависела от размера сегмента. Экскреторная урография не выявляла нарушений анатомии верхних мочевых путей. Однако изотопные исследования обнаруживали функциональные нарушения независимо от хирургической техники. Предотвратить эти изменения можно, не допуская чрезмерных увеличений объема пузыря [48]. С использованием техники Camey type 2 (создание артифициального пузыря из подвздошой кишки низкого давления) удалось добиться менее благоприятных результатов: восстановление дневного удержания у всех больных достигалось через 3 месяца, а ночного лишь у 75% оперированных, часто с применением оксибутинина для удержания мочи. Отмечались высокие подъемы давления [61].
Обследование условий мочеиспускания у 12 больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию и формирование нового пузыря из сегмента подвздошной кишки, по Studer показало, что пациенты с искусственным или вновь созданным мочевым пузырем мочатся напряжением брюшного пресса и расслаблением мышц тазового дна [87; 105]. Для достижения у таких пациентов мочеиспускания с участием гладкомышечных элементов важно, чтобы резервуар был открыт в каудальной части, сохранив эластичность выхода резервуара. Обследования были проведены во время мочеиспускания по схеме “давление–объем” и цистоуретрография. В группе с хорошим мочеиспусканием (максимальная скорость 15 мл/с и более) устье мочевого резервуара было воронкообразным, у пациентов с частым и плохим мочеиспусканием (максимальная скорость 9 мл/с) устье не образовывало воронки даже при напряжении мышц живота.
Рассматривая вопрос об удержании мочи после формирования удерживающих отведений, некоторые авторы придают большое значение следующим основным параметрам: 1) давлению, развиваемому в резервуаре, 2) сопротивлению оттоку и 3) детубуляризации, которая способна значительно уменьшить непроизвольные сокращения кишки. Наиболее физиологичным механизмом удержания мочи является наружный сфинктер у мужчин. Другие факторы – сокращение резервуара, недержание от переполнения, уменьшение тонуса сфинктера, потеря нормального пузырно-уретрального рефлекса — имеют важное значение для ночного недержания. Благодаря пониманию этих элементов становится возможно усовершенствование конструкции удерживающего физиологичого заместителя мочевого пузыря [105].
Формирование искусственного пузыря у женщин с достижением эффекта удержания мочи является серьезной проблемой. У них возможно сохранить нормальное мочеиспускание в условиях сохранения уретры после радикальной цистэктомии, что улучшает качество жизни. При выборе типа операции ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин следует стремиться к тому, чтобы эта процедура не увеличивала риск локальных рецидивов. В противном случае должно быть отдано предпочтение периодическим катетеризациям удерживающей подкожной стомы [47; 49; 64; 84; 112].
Тем не менее, по данным Stein J. P. с соавт. (1994), реконструкция нижних мочевых путей у женщин была очень успешной с использованием подвздошного резервуара Коха и двухсторонней уретероподвздошной уретростомией (показаниями для цистэктомии были переходноклеточный рак и аденокарцинома мочевого тракта). Достигнуто 100%-ное дневное и ночное удержание мочи: 12 из 14 оперированных мочились произвольно, а две нуждались в прерывистой катетеризации [102].
Рецидив опухоли наблюдали лишь у одной пациентки с обширной мезенхимальной опухолью, потребовавшей операции создания удерживающего кожного резервуара Коха, остальные живы в течение 4 лет наблюдений и полностью удовлетворены лечением.
Возможно, отличные клинические и функциональные результаты, полученные при ортотопическом отведении мочи у женщин Stein J. P. (1997), объясняются тщательным отбором больных для этих операций с обязательной предоперационной оценкой состояния шейки мочевого пузыря и интраоперационным анализом замороженных срезов дистального края при цистэктомии. Авторы считают, что точное мониторирование остающейся части уретры обязательно у всех женщин, направляемых на удерживающее отведение [102].
Осложнения после радикальной цистэктомии и отведений мочи наблюдаются у 25-35% больных: инфицирование раны (10%), обструкция кишки (10%), кровотечения и стенозы анастомозов наблюдаются, по данным различных авторов, в диапазоне 1,5-29% [47].
Lugagne P. M. с соавт. (1997) считают, что в течение первого года после операции сложно отличить истинный стеноз от отека, и называют U-образный пузырь фактором, уменьшающим риск обструкции. Эта техника требует минимальной диссекции подвздошной части мочеточника [83].
Анализ различных видов отведений мочи после цистэктомии позволил Kakizoe T. (1990) сделать следующие заключения.
1. Отведение мочи после цистэктомии в проводник из подвздошной кишки требует ношения внешнего приспособления.
2. Удерживающий подвздошно-кишечный резервуар (Kock pouch) связан с наличием стомы, которая периодически катетеризируется, имеет технические сложности операции и возможные осложнения функционирования эфферентного ниппельного сосцевидного клапана.
3. Уретеросигмостомия является безопасной и простой операцией, обеспечивающей удержание мочи, но сопряжена с нарушением электролитного баланса, мочевой инфекцией, образованием камней почек и др., что ограничивает показания к ее проведению.
4. Создание искусственного мочевого пузыря из детубулиризированного сегмента толстой, подвздошной, либо сигмовидной кишки обеспечивает достижение дневного к 3 месяцам и ночного к 6 месяцам удержания мочи без нарушений баланса электролитов сыворотки, за исключением единственного случая умеренной гиперхлоремии (кислотный баланс и функцию почки наблюдали до 27 месяцев) [75].
В задачи реконструкции нижних мочевых путей входит не только отведение мочи и защита ВМП, но и обеспечение самопроизвольного мочеиспускания [102; 103]. Уродинамические исследования после операций цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря и его замещения детубуляризированным подвздошно-кишечным сегментом по Studer-Zingg показали, что для достижения полной реабилитации после операции больные должны быть хорошо инструктированы в плане тренировки для предотвращения перерастяжения нового резервуара путем регулярного мочеиспускания для достижения удержания. Емкость пузырей была нормальной у всех оперированных, давление обычно 15 см вод. ст., за исключением одного, у которого превышало 35 см и наблюдалось дневное и ночное недержание мочи [95].
Замещение мочевого пузыря после радикальной цистэктомии по поводу рака резервуаром Hautmann обеспечило хорошие результаты спустя 6-24 месяцев [57].
Удержание мочи достигается хорошей тренировкой и зависит от содействия пациента, что позволяет обеспечить удовлетворительное дневное и ночное удержание. Неблагоприятные последствия этого вида пластики, по мнению Gattegno B. (1990), состоят в отдаленном будущем в риске неполного опорожнения и чрезмерного растяжения искусственного пузыря [61].
Качественные характеристики жизни у пациентов с различными формами отведения мочи после цистэктомии, по мнению Gerharz E. W. (1997), изменяются существенно. Удерживающий стомальный и выбранный ортотопический мочевой резервуары – прогрессивный шаг, заменивший традиционное отведение мочи. Многие технические проблемы могут быть сегодня решены, что способствует также снижению частоты специфических ранних и поздних осложнений [62].
Урологи имеют дело с психологическими и социальными последствиями лечения, а люди хотят жить полноценной общественной, личной и профессиональной жизнью в обществе. Поэтому не только фактор выживаемости играет роль в оценке результатов операции. Анкетирование пациентов в плане оценки ими качества жизни показало, что удерживающее отведение по всем пунктам оказывается предпочтительнее цистостомии.
Таким образом, по данным литературы, на выбор способа пластики после цистэктомии влияют:
1) объем оставшейся ткани мочевых путей и ее функциональная полноценность;
2) общее физическое и психологическое состояние пациента;
3) технические навыки хирурга.
После пластической операции большое значение имеет поведение больного. У пациентов с одинаковыми физиологическими характеристиками успех операции может определяться отношением каждого пациента, его обязательностью в выполнении послеоперационных рекомендаций и мануальной сноровкой. При оценке функции мочеиспускания у пациентов с артифициальным мочевым пузырем следует принимать во внимание:
1) функцию нижних мочевых путей (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала), согласованность или разобщенность их деятельности);
2) функцию верхних мочевых путей.
Методы оценки функционального состояния мочевых путей целесообразно подразделить на субъективные и объективные.
К субъективным относятся самочувствие больного (дневное и ночное удержание мочи, полноценность ощущения опорожнения мочевого пузыря) согласно индивидуальной оценке больного и врача (анамнез), полноценность его жизни, психологическая и социальная адаптация.
Объективными методами являются результаты общеклинических анализов крови и мочи, расширенных биохимических и других лабораторных исследований, функциональные методы оценки уродинамики (ультразвуковая, рентгенологическая и радиоизотопная диагностика, цистометрия, флоуметрия).
Эти методы характеризуют состояние анастомозов и емкость резервуара, состояние верхних мочевых путей.
Ультразвуковые методы в комплексной диагностике функционального состояния артифициального мочевого пузыря позволяют определить объем V-образного резервуара и остаточной мочи. Способ прост, неинвазивен, не имеет противопоказаний и не дает осложнений. Он позволяет получать данные об анатомо-функциональном состоянии исследуемого органа [31].
Для выявления функциональной полноценности почек у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника предпочтение следует отдавать радиоизотопной ренографии, так как биохимические исследования, направленные на определение степени почечной недостаточности, и экскреторная урография не обнаруживают отклонений от нормы у большинства больных [31].
Дневное и ночное удержание мочи зависят от вида операции (тотальная или субтотальная резекция мочевого пузыря) и конечного объема сформированного кишечного резервуара, который определяется формой этого резервуара и тканью использованного отдела желудочно-кишечного тракта, а также временем, прошедшим после операции. По мнению различных авторов, удержание мочи днем и ночью может достигать 60-97% в разные сроки после операций.
У всех больных, перенесших энтероцистопластику, сохранялось удержание мочи в дневное время. Ночное недержание мочи было свойственно больным, которым кишечная пластика производится после экстирпации мочевого пузыря с резекцией либо с удалением всей предстательной железы. При сохранении шейки мочевого пузыря ночное недержание мочи не наблюдается. Урофлоуметрические исследования показали, что функциональная длина уретры у больных после цистэктомии с резекцией простаты уменьшается (40-50 мм) при сохраненном отрицательном пузырно-уретральном давлении. Замыкательная функция уретры у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем оказывается вполне удовлетворительной, а причиной недержания мочи в ночное время считают гипорефлексию кишечного мочевого резервуара [31].
Согласно данным Французской ассоциации урологов (1987), удержание мочи в дневное время было отличным после операций тубуляризированной илеоцистопластики или удовлетворительным (умеренное недержание напряжения) у 91% пациентов, ночное удержание было отличным (без прокладок, без утечки) или приемлемым (одна прокладка/менее трех подъемов ночью) у 44% пациентов, остальные пользовались специальными приспособлениями. Начиная с 1985 года благодаря детубуляризации улучшились показатели удержания мочи: частота ночного мочеиспускания снизилась с 44-60 до 20% среди оперированных. Замещение мочевого пузыря оказывается предпочтительнее удерживающего отведения мочи у пациентов с сохраненным уретральным и наружным сфинктерами. Дневное удержание различно в де- и недетубуляризированных кишечных резервуарах.
Сообщение о хорошем удержании мочи в ночное время оптимистично, но скорее свидетельствует об отсутствии чувствительности нового пузыря, потере рефлекторного увеличения сфинктерной активности во время наполнения мочевого пузыря, а также — о низком тонусе мочевого пузыря во время сна. Эти оптимистичные результаты свидетельствуют о недостатке унифицированных критериев для оценки удержания мочи после замещения мочевого пузыря, так как во внимание не принимается обильное, хоть и не частое недержание в ночное время, которое характеризуется как недостаточное удержание.
Объем сформированного мочевого резервуара определяется размером взятого для пластики отдела желудочно-кишечного тракта, вида ткани, “жизнеспособностью” трансплантата и временем после пластики. Объем и форма артифициального мочевого пузыря являются анатомическим (структурным) показателем, определяющим такой важный функциональный критерий, как внутрипузырное давление.
Создание нового пузыря низкого давления из детубуляризированного сегмента тазового отдела толстой кишки при раке мочевого пузыря после радикальной цистпростатэктомии является приемлемой процедурой для сохранения комфортности жизни и обеспечивает защиту верхних мочевых путей от повреждений из-за рефлюксов.
Период адаптации толстокишечного трансплантата, при наблюдении за динамикой нормализации накопительной функции артифициального мочевого пузыря, — более короткий, чем тонкокишечного. Уже через 6 месяцев максимальная емкость артифициального мочевого резервуара составляет 226-334 мл, тонкокишечного через год – 320 мл. Чем раньше восстановлено уретральное мочеиспускание, тем быстрее происходит адаптация кишечного мочевого пузыря к новым условиям [31].
Лоран О. Б., Зайцев А. В. считают, что восстановление эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря происходит быстрее у пациентов с округлой формой резервуара. Через 1-1,5 месяца после операции остаточной мочи практически не определяли, в то время как в “петлевых” пластиках в отдельных случаях ее объем может составить 100 мл. В ранние сроки после операции наблюдается выделение кишечной слизи с мочой, однако ее продукция в тонкой кишке более выраженна, чем в толстой, и в течение первых месяцев практически прекращается. Нейромеханические осложнения илеоцистопластики, проявившиеся нарушением его эвакуаторной функции, имели место у двух пациенток после “петлевых” пластик, и повторные операции с детубуляризацией созданной ранее артифициальной части восстановили у них адекватное произвольное мочеиспускание [24].
Выбор отдела кишечника, используемого для реконструкции мочевого пузыря, имеет чрезвычайно большое значение и определяет функциональные результаты оперативного вмешательства. Предпочтительнее оказывается подвздошная кишка, хирургическая анатомия которой дает возможность выполнять различные варианты цистопластики, так как она имеет хорошо выраженную и мобильную брыжейку, достаточную длину и менее инфицирована по сравнению с толстой кишкой. Тип и размер отдела желудочно-кишечного тракта, взятого для создания нового мочевого резервуара, непосредственно влияет на рН, содержание азота (мочевины) и на бактериурию.
Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря: осложнения, прогноз, история метода
Статья представляет собой обзор отечественных и зарубежных литературных источников, освещающих вопросы развития осложнений и отдаленные прогнозы при проведении радикальной цистэктомии, а также историю развития метода. Радикальная цистэктомия с двусторонней тазовой лимфодиссекцией является золотым стандартом для лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (MIBC). Тем не менее высокая частота интра- и постоперационных осложнений, а также большое количество повторных обращений (до 25 %) в первые 30 дней после проведения открытой радикальной цистэктомии предполагает поиск и внедрение новых методов хирургического лечения, одним из которых является робот-ассистированная радикальная цистэктомия (РАРЦ). Роботизированный подход снижает потребность в интра- и постоперационном переливании крови, но не улучшает значительно качество жизни пациента по сравнению с открытой операцией. Основным недостатком РАРЦ является длительное время проведения операции. Отведение мочи является необходимым компонентом проведения радикальной цистэктомии. Наиболее современными методами деривации являются постановка «сухой» стомы, представляющей собой накожное отведение мочи в континентный резервуар, и ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре. Тем не менее, выбор типа отведения мочи должен осуществляться на основе ряда факторов, включающих сопутствующие заболевания пациента, хирургическую возможность выполнения, послеоперационную способность ухода и предпочтения пациентов.
Radical cystectomy in bladder cancer: complications, prognosis, history of the method
The article is a review of domestic and foreign literature sources covering the development of complications and long-term prognoses during radical cystectomy, as well as the history of the development of the method. The gold standard for the treatment of muscle invasive bladder cancer (MIBC) is radical cystectomy with bilateral pelvic lymph node dissection. The high incidence of intra- and postoperative complications, as well as a large number of repeat visits (up to 25 %) in the first 30 days after open radical cystectomy necessitates a search and implementation of new methods of surgical treatment, one of which is robotic-assisted radical cystectomy (RARC). The robotic method reduces the need for intra- and postoperative blood transfusion, but does not significantly improve the patient’s quality of life compared to open surgery. The main disadvantage of the RARС is the long operation time. Urinary drainage is a necessary component of radical cystectomy. The most modern methods of derivation are «dry» stoma placement and orthotopic bladder surgery with urination along the native urethra. However, the choice of urinary drainage must be made based on a number of factors, including the patient’s comorbidities, surgical feasibility, postoperative care capacity, and patient preference.
В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваний урологического профиля, причем среди заболевших увеличивается доля пациентов среднего и пожилого возраста. Это явление связано как с улучшением диагностики и качества оказания медицинской помощи, так и с устойчивой тенденцией к старению населения. По данным ВОЗ, к 2030 г. количество людей старше 65 лет достигнет 30 %, тогда как в 2000 г. оно составляло 20 % [1, 2]. Основополагающими нозологическими группами в практике урологов являются патологии предстательной железы, злокачественные новообразования, мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит [3, 4].
Рак мочевого пузыря является вторым по распространенности злокачественным новообразованием мочевыводящих путей. Частота его встречаемости среди всех онкологических заболеваний достигает 5–8 % [5, 6]. Около 75 % пациентов имеют мышечно-неинвазивный рак (NMIBC), ограниченный слизистым и подслизистым слоем. NMIBC характеризуется склонностью к рецидивам и прогрессированию, несмотря на резекцию и местную терапию, однако имеет лучшие прогнозы по сравнению с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (MIBC) [7].
Частота рецидивов NMIBC достигает 50–70 %, причем они могут возникать как локально, так и в верхних мочевых путях в течение нескольких лет после проведенного лечения. Данный факт требует пристального наблюдения за пациентами в течение всей жизни для максимально ранней диагностики возможных осложнений. Более 15 % случаев NMIBC прогрессируют до мышечно-инвазивной опухоли в течение 5 лет [8]. Среди пациентов с впервые выявленным MIBC в 40 % случаев обнаруживаются отдаленные метастазы через два года, а 50 % случаев завершаются смертельным исходом в течение 5 лет, несмотря на активную терапию. Без лечения в 85 % случаев данный диагноз приводит к смерти в течение двух лет после его постановки [9].
Отмечается, что заболеваемость раком мочевого пузыря выше у мужчин: 7-е место по распространенности среди мужчин, 17-е место — среди женщин. Тем не менее женщины имеют худший исход уже на ранних стадиях [10]. Более высокую подверженность заболеванию мужчин связывают с воздействием канцерогенов окружающей среды (курение, профессиональное воздействие при работе в нефтехимической промышленности и др.), а также с влиянием генетических, анатомических и социальных факторов. Около 80 % пациентов с данной патологией являются активными курильщиками в настоящее время или в прошлом [8].
Цистэктомия при раке мочевого пузыря. Удаление мочевого пузыря.
1. Что такое удаление мочевого пузыря и как проводится операция?
Удаление мочевого пузыря (иногда называемое цистэктомией, однако у этого термина есть и другие значения) – это хирургическая операция, метод радикального лечения рака мочевого пузыря.
Частичная цистэктомия – это удаление части мочевого пузыря. Частичная цистэктомия проводится тогда, когда раком затронута только одна стенка мочевого пузыря. Радикальная цистэктомия – это полное удаление мочевого пузыря на поздних стадиях рака. У мужчин также удаляется простата, семенной пузырёк и протоки, у женщин – шейка матки, матку, яичники, фаллопиевы трубы и частично влагалище.
Как проводится удаление мочевого пузыря?
Хирург делает надрез в низу живота. Операция может делаться с помощью лапароскопии. Специальный скоп позволяет осматривать внутренности и оперировать. Если вы переносите цистэктомию, то доктор сделает новый путь для мочи в вашем теле. Новый путь для мочи может быть сделан несколькими образами, ваш доктор расскажет перед операцией, какой способ выберет он.
2. Чего ждать после удаления мочевого пузыря?
Цистэктомия мочевого пузыря требует остаться в больнице примерно на неделю. Вы можете ощущать некоторый дискомфорт несколько дней после удаления мочевого пузыря. Этот дискомфорт можно убрать с помощью домашнего ухода и медицинских препаратов. Полное восстановление занимает от 6 до 8 недель.
3. Как это работает?
Радикальная цистэктомия – лучшее лечения для рака, который распространился в мышечные слои, а также при рецидиве рака мочевого пузыря.
4. Каковы риски и о чем стоит знать?
Осложнения появляются, как правило, после радикальной цистэктомии. Они включают в себя:
К долгосрочным осложнениям относятся:
О чём стоит знать?
Удаление мочевого пузыря, скорее всего, будет означать бесплодие как для мужчин, так и для женщин, т.к. вместе с мочевым пузырём при цистэктомии удаляются и другие органы, исполняющие половые функции.
Заболевания 
Жалобы и симптомы
Диагностика
Наши цены
Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.
Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.