Первая помощь при Диабетической Коме: будьте готовы!
К диагнозу сахарный диабет нельзя относиться халатно, так как это может привести к развитию различных осложнений, лечение которых не только займет много времени, но и потребует много денег. Ведь для того чтобы вести «нормальный» образ жизни достаточно соблюдать рекомендации врача и следить за уровнем глюкозы в крови. Если же этого не делать, то может наступить состояние комы при сахарном диабете и тогда, чтобы спасти человека, придется вызывать скорую помощь.
Существует несколько разновидностей сахарных ком, а именно:
Причиной развития этих состояний становиться не вовремя поставленный диагноз, неправильное лечение или его отсутствие. Развиваются они не сразу, происходит этов несколько этапов. Если вовремя заметить тревожные симптомы, то процесс будет обратимым. К сожалению, невнимательность и халатное отношение к своему или чужому здоровью становятся причиной летального исхода, при данном диагнозе это случается часто. Поэтому и больной, и его родственники должны знать симптомы развития каждой из этих ком.
Симптомы
Кома не наступает мгновенно, обычно все происходит постепенно и есть время все изменить. В среднем проходит от 1 до 3-х дней, прежде чем больной потеряет сознание и уснет «глубоким сном». Накопление кетоновых тел и лактозы, тоже процесс не быстрый. Для большинства диабетических ком симптомы будут схожими, кроме гипогликемического состояния.
Первые признаки приближающейся комы это увеличение потребности в жидкости (человек постоянно хочет пить) и учащенное мочеиспускание. Обнаруживается общая слабость, ухудшение самочувствия, головные боли. Нервное возбуждение сменяется сонливостью, появляется тошнота, аппетит отсутствует. Это начальная стадия развития данного состояния.
Через 12-24 часа, без получения адекватного лечения, состояние начнет ухудшаться. Появится безразличие ко всему происходящему вокруг, будет наблюдаться временная потеря рассудка. Последней стадией станет отсутствие реакции на внешние раздражители и полная потеря сознания.
На этом фоне происходят изменения в организме,заметитькоторые может не только врач. К ним относятся: снижение артериального давления и слабый пульс, кожа на ощупь теплая, глаза «мягкие». При гипогликемической или кетоацидотической комах изо рта больного будет пахнуть ацетоном или забродившими яблоками.
При лактоацидозе проявится сердечно-сосудистая недостаточность, появляются боли за грудиной и в мышцах, могут появиться боли в животе и рвота. Гиперосмолярная кома развивается медленнее остальных (5-14 дней), на последней стадии развития дыхание становиться прерывистым, с отдышкой, но какие-либо запахи изо рта отсутствуют, кожа и слизистые становятся сухими, черты лица заостряются.
Гипогликемическая кома развивается стремительно, и действовать надо сразу же после установки диагноза. На начальной стадии появляется резкое чувство голода. У человека за считанные минуты развивается общая слабость, появляется чувство страха и необъяснимого беспокойства. Появляется дрожь во всем теле и повышенная потливость.
Если в этот период больному не поднять уровень глюкозы, достаточно небольшого кусочка сахара или конфеты, то следом наступит полная потеря сознания и в некоторых случаях могут появиться судороги. Внешние признаки: кожа влажная на ощупь, глаза остаются твердыми, тонус мышц повышен, но через некоторое время кожа высохнет и станет сухой, что может затруднить постановку диагноза.
Это основные признаки наступления коматозного состояния, но не всегда можно точно поставить диагноз самостоятельно, поэтому не стоит спешить кормить больного сахаром или делать укол инсулина, последствия могут быть необратимы.
Диагностика и первая помощь
При появлении первых симптомов одного из коматозных состояний следует немедленно вызвать скорую помощь. Для начала неплохо было бы измерить уровень сахара в крови. Для состояний причинами которых стало повышенное содержание глюкозы этот показатель будет выше 33 ммоль/л. При гипогликемии значение сахара будет ниже 1,5 ммоль/л, для гиперосмолярного состояния характерно повышение осмолярности плазмы крови – более 350 мосм/л.
При потере сознания следует уложить больного в удобную позу и проследить, чтобы голова не была закинута, ничто не затрудняло дыхание, язык не западал. Если возникла необходимость надо ввести воздуховод. После этого измеряют артериальное давление и проводят корректировку состояния. Если АД низкое надо его поднять, сердечная недостаточность или другое похожее состояние — надо нормализовать.
Для постановки диагноза потребуется не только анализ крови, но и мочи. Так при резком повышении сахара в крови он обнаруживается и в моче, тоже касается кетоновых тел и молочной кислоты. При заниженных показателях уровня глюкозы, анализ мочи будет бесполезен.
К лечению стоит подходить осторожно, но есть универсальный метод. Надо ввести больному внутривенно 10-20 кубиков 40% глюкозы. При повышенном уровне сахара это не вызовет особых изменений в состоянии больного, а при заниженной глюкозе спасет жизнь.
Лечение
При гипогликемии проводится интенсивная терапия. Во-первых, вводят внутривенно 20-80 кубиков 40% глюкозы. При возможности регулярного контроля количества глюкозы его поддерживают в пределах 8-10 ммоль/л, для этого вводиться 10% раствор глюкозы с инсулином. Если врач считает нужным, то могут понадобиться адреналин, глюкагон, кокарбоксилаза, гидрокортизон и витамин С. Для профилактики появления отека головного мозга назначается ИВЛ (искусственная вентиляция легких) в режиме гипервентиляция и капельницы с 20% осмотический диуретик маннитол.
Гипергликемические комы лечат при помощи инсулина. Для этого подойдут препараты короткого действия. Эффективно вводить их внутривенно через капельницу используя дозаторы со скоростью 6-10 ЕД/ч, при этом должен осуществляться постоянный контроль уровня глюкозы в крови. Если доктор посчитает нужным, то первую дозу лекарства могут увеличить до 20 ЕД. Регулировка доз проводиться таким образом, что снижение сахара осуществляется постепенно, по 3-4 ммоль/ч. Постепенно результат доводят до 8-10 ммоль/л.
Также необходимо восстановить водный баланс и нормализовать объем циркулирующей крови (ОЦК). Все действия должны проводиться при постоянном контроле за артериальным и венозным давлением, уровнем глюкозы и натрия, состояния состава плазмы крови и ОЦК. Скорость, количество и состав водимой жидкости будет зависеть от общего состояния больного, работы почек и сердечно-сосудистой системы. Вбольшинстве случаев используется следующая схема:
В течение первых суток таким образом вводиться около 4-7 л жидкости.
Чтобы наладить работу обменных процессов и ускорить процесс выведения кетоновых тел и молочной кислоты требуется ускорить очистку крови и наладить работу сердечно-сосудистой системы, восстановить нормальное дыхание. Последнее позволит насытить организм кислородом, а значит, ускорит циркуляцию в крови и в мышечных тканях. Как следствие, токсичные вещества быстрее выведутся из тела.
Сахарная (диабетическая) кома это очень серьезное осложнение. Здесь надо действовать быстро и решительно. Правильно поставленный диагноз это 50% положительного исхода. Прогнозы ставить тяжело, но если начать лечение при появлении первых признаков, то все закончиться благополучно.
Кома при сахарном диабете
Данный вид осложнения развивается при абсолютной или относительной недостаточности инсулина в организме, а также при нарушении утилизации глюкозы тканями, которое развивается у больных с тяжелой формой инсулинзависимого сахарного диабета. Кетоацидотическое состояние развивается неожиданно, но обычно ему предшествует ряд провоцирующих стресс-факторов, таких как неверно подобранная доза инсулина, смена препарата, прекращение введения инсулина по какой-либо причине, грубое нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, нарушение техники введения инсулина, повышение потребности в инсулине из-за особенностей состояния организма (беременность, отравление, хирургическое вмешательство, инфекции и др.).
Концентрация кетоновых тел в крови у здоровых людей находится в диапазоне до 100 мкмоль/л, тогда как в моче можно обнаружить лишь следы ацетона. Если течение сахарного диабета переходит в стадию декомпенсации, в печени из-за метаболических изменений образуется большое количество кетоновых тел (до 1000 ммоль/л за сутки). Такое количество кетоновых тел не может быть выведено из организма мышцами и почками, поэтому их скопление приводит к кетоацидозу. Усугубляет состояние образование порочного круга, когда в результате развития кетоацидоза в крови отмечается снижение уровня иммунореактивного инсулина, относительная или абсолютная недостаточность инсулина только нарастает.
При подозрении на развитие кетоацидотической комы больного следует незамедлительно госпитализировать с целью проведения необходимого комплекса реанимационных мероприятий.
Лактатацидотическая кома чаще развивается на фоне шокового состояния, интоксикации, сепсиса, обширной кровопотери, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Несмотря на то, что печень в норме способна перерабатывать более 3 тысяч ммоль молочной кислоты, из-за состояния тканевой гипоксии, сопровождающей вышеперечисленные патологические процессы, способность к переработке молочной кислоты становится значительно меньше образующегося лактата. Если больным производится внутривенное введение растворов, содержащих ксилит, сорбит, фруктозу и другие сахара, это также является провоцирующим моментом для развития лактатацидотической комы.
Начало этого вида комы обычно внезапное, характеризующееся признаками угнетения сознания (апатией, сонливостью, бредом), а также стремительной потерей аппетита, тошнотой, рвотой, мышечными болями. При осмотре кожные покровы больного бледные, холодные. Воздействие молочной кислоты на сердечно-сосудистую систему проявляется учащенным пульсом, снижением артериального давления, нарушением возбудимости и сократительной способности миокарда, парезом периферических сосудов, коллапсом.
Больные с первыми признаками комы нуждаются в скорейшей госпитализации. Подтверждение диагноза лактатацидотической комы проводят, опираясь на данные лабораторных исследований, а именно на высокую концентрацию молочной кислоты и пирувата в крови, а также нарушение кислотно-щелочного баланса в сторону закисления.
Гиперосмолярная кома развивается обычно у больных, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом легкой и средней степени тяжести, в качестве лечебных мероприятий у которых проводится диетотерапия и прием лекарственных средств, понижающих уровень сахара в крови. Это осложнение часто развивается у больных пожилого возраста, ограниченных в движении, а также при таких сопутствующих патологических процессах, как ожоги, переохлаждения, инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей, легких, поджелудочной железы, инфаркт миокарда и пр., которые усугубляют процесс нарушения кровоснабжения. При высокой концентрации сахара в крови отмечается усиление выведения мочи из организма почками, в результате чего развивается обезвоживание, приводящее в свою очередь к сгущению крови и затруднению её движения по мелким сосудам. Следствием таких микроциркуляторных нарушений становится дефицит мозгового кровоснабжения.
Развитие гиперосмолярной комы растянуто по времени. Первыми признаками являются постоянное чувство жажды, увеличение объема мочи, общая слабость. Нарастание обезвоживания приводит к заторможенности и помутнению сознания, галлюцинациям, судорогам, парезам рук и ног. При первых же признаках надвигающегося осложнения больных следует госпитализировать с целью незамедлительного восстановления водно-солевого метаболизма посредством введения инфузионных растворов.
Развивается данное осложнение сахарного диабета из-за стремительного снижения уровня глюкозы в крови, причиной которому может стать передозировка инсулина или других препаратов, снижающих уровень сахара, либо чрезмерные физические нагрузки, приводящие к резкому расходу глюкозы. Если больной не принял пищу после инъекции инсулина, это тоже может стать причиной развития гипогликемии.
Развитие гипогликемической комы всегда внезапное. Предвестниками надвигающейся комы являются повышенная тревожность, дрожь, потливость, мелькание «мушек» перед глазами, чувство онемения языка и губ, резкое чувство голода. При отсутствии коррекции состояния на этом этапе у больного отмечается появление судорог, возбуждение, повышение артериального давления. В дальнейшем можно наблюдать угнетение сознания, усиленную потливость, замедление дыхания и постепенное исчезновение рефлексов.
Лечебные мероприятия, направленные на профилактику и устранение коматозного состояния у больных сахарным диабетом
Схема лечения диабетической комы складывается главным образом из ряда ключевых принципов:
1. ликвидация недостатка инсулина и нормализация углеводного метаболизма;
2. максимально скорое восстановление запасов жидкости в организме;
3. восстановление баланса электролитов внутри клеток и в межклеточных средах и кислотно-щелочного гомеостаза;
4. нормализация уровня глюкозы и её запасов в организме;
5. коррекция патологических состояний и заболеваний, спровоцировавших развитие диабетической комы;
6. восстановительные лечебные мероприятия, направленные на поддержание функционирования всех жизненно важных органов.
Ряд из вышеперечисленных мероприятий следует начать проводить при первых признаках надвигающейся комы до госпитализации больного. К ним можно отнести устранение обезвоживания и нормализацию гемодинамики путем внутривенного введения изотонического раствора хлорида натрия, а также инсулинотерапию при кетоацидотической коме, предполагающую введение физиологических доз инсулина, подавляющих процессы расщепления жиров, образования глюкозы альтернативным путем, образования кетоновых тел.
Введение инсулина в такой ситуации возможно в двух вариантах:
1. Вводят больному 20 Ед инсулина внутримышечно в область плеча (дельтовидную мышцу), а после каждый час по 5-10 Ед под контролем уровня глюкозы и кетоновых тел в крови и моче. При снижении уровня сахара до уровня 11-13 ммоль/л, введение инсулина продолжают подкожно. Если же в течение двух часов с момента начала внутримышечного введения инсулина уровень глюкозы не снижается, переходят к внутривенному введению инсулина, причем капельное введение более целесообразно, так как позволяет вводить одновременно и жидкости, восстанавливающие электролитный баланс.
Независимо от того, какой из вышеперечисленных методов инсулинотерапии для предупреждения развития комы был использован, после снижения уровня глюкозы в крови до 11-13 ммоль/л физиологический раствор для инфузии заменяют на 5% раствор глюкозы, чтобы восстановить запасы гликогена и профилактировать состояние, характеризующееся понижением уровня глюкозы в крови ниже нормы. Когда больной начинает самостоятельно принимать жидкость и пищу, требуемую дозу инсулина вводят дробно, а через несколько дней, если причина развития диабетической комы устранена, больному вводят обычные для него дозы инсулина.
Основным преимуществом инфузионного введения инсулина малыми дозами, бесспорно, является отсутствие процесса накопления его в тканях, что заметно сокращает вероятность передозировки в условиях постоянного контроля за уровнем сахара в крови.
Восстановление электролитного баланса зависит также от срочного устранения дефицита ионов калия, так как недостаток калия влечет за собой развитие таких серьезных осложнений, как сердечные блокады, паралич интеркостальных мышц с развитием удушения, атония желудочно-кишечного тракта с непроходимостью кишечника. Следует помнить, что даже при незначительной нехватке калия для его возмещения требуется перелить калийсодержащий раствор, содержание калия в котором будет в два раза выше недостачи, так как больше половины его теряется в первые сутки с мочой.
Необходимость введения калия может возникнуть не сразу, а через несколько часов от начала регидратации, поэтому уровень калия в крови больного следует держать под постоянным контролем. Специалисты считают, что даже в случае нормального или незначительно сниженного уровня калия в крови больного, поступившего в стационар, следует вместе с началом инсулинотерапии и терапии по восстановлению объема жидкости включать и введение хлорида калия, так как оба процесса способствуют развитию гипокалиемии. Часть дефицита калия может восполняться посредством калийсодержащих пищевых продуктов (мясных бульонов, фруктовых соков).
Помимо всего прочего, диабетическая кома характеризуется снижением уровня органических и неорганических соединений фосфора в крови, которое усугубляется из-за введения инсулина. Восстановление запасов фосфора является одним из неотложных мероприятий при коррекции диабетической комы, так как ионы фосфора выполняют такие важные функции, как утилизация глюкозы, доставка кислорода к тканям, установление макроэргических связей. В качестве заместительной терапии используют введение комплексного препарата моно- или бифосфата калия, совмещая процесс устранения дефицита фосфора с калиевой терапией.
Наряду с тем, что принципы коррекции гиперосмолярной комы аналогичны таковым при кетоацидотической коме, существует ряд отличий, включающих в себя отсутствие необходимости введения щелочных растворов, увеличение общего количества вводимой внутривенно жидкости. Кроме того, введение растворов долджно сопрвоождаться постоянным контролем за венозным давлением. Так как чувствительность к инсулину при гиперосомолярной коме превышает таковую при кетоацидотической коме, количество инсулина, вводимого больному, будет меньше. Несмотря на разработку и внедрение оптимальных схем лечения гиперосомолярной комы, количество летальных исходов достаточно высокое (20-60%), поэтому прогноз в этом случае хуже, чем при кетоацидозе.
Устранение лактатацидоза возможно лишь при диагностировании состояния на ранних стадиях и устранения причин, способствующих его развитию. Так при лактатацидотической коме типа А, развившейся в результате тканевой гипоксии из-за шокового состояния, анемии, левожелудочковой недостаточности, первоочередной задачей является проведение оксигенотерапии, восстановление объема циркулирующей жидкости с помощью вливаний электролитов, коллоидных растворов, плазмы и компонентов крови. с целью расширения стенок сосудистого русла больным назначают изадрин, эуспиран и другие вазодилалаторы. Использование сосудосуживающих средств нежелательно, так как может провоцировать усиление лактатацидоза и приводить к ухудшению состояния больного.
При лактатацидозе типа Б, к которому, наряду с сахарным диабетом, приводит почечная или печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем и врожденные нарушения метаболизма углеводов, корррекционные мероприятия должны быть направлены на устранение причины патологического состояния, для чего проводят длительное введение раствора бикарбоната натрия под контролем ЭКГ, показателей центрального венозного давления, уровня калия, кальция и газов крови. Если лактатацидотическая кома развивается на фоне сердечно-сосудистой недостаточности или инфаркта миокарда, при которых использование растворов бикарбоната натрия противопоказано, для коррекции применяют трисамин или триоламин, который способствует повышению щелочного резерва крови за счет снижения концентрации ионов водорода.
Уровень летальности при лактатацидотической коме самый высокий (70-80%), поэтому важна своевременная диагностика сахарного диабета, предполагающая проведение лечебных мероприятий, обеспечивающих стабильную компенсацию углеводного обмена.
Осложнения сахарного диабета
Основной причиной развития осложнений сахарного диабета является поражение сосудов вследствие длительной декомпенсации сахарного диабета (длительной гипергликемии – высокого сахара крови). Прежде всего страдает микроциркуляция, то есть нарушается кровоснабжение по мельчайшим сосудам
Гипергликемическая и гипогликемическая кома
Кома на русский язык переводится, как глубокий, не естественный сон. Это состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражитель и расстройством регуляции жизненно важных органов организма.
Различают свыше 3-х десятков коматозных состояний в том числе – печеночная (при распространенном поражении ткани печени), травматическая (при ушибе мозга), уремическая (вследствие нарушения функции почек), токсическая (отравление организма различными отравляющими веществами, токсинами), угарная (в результате отравления угарным газом – СО).
Мы с вами несколько подробнее остановимся на гипергликемической и гипогликемической коме. Знать об этих состояниях и уметь оказать доврачебную помощь важно по той причине, что в настоящее время довольно распространено такое заболевание как сахарный диабет. Среди страдающих данным заболеванием немало детей.
Гипергликемическая кома возникает вследствие резкого повышения уровня сахара (глюкозы) в крови. Это связано с отсутствием в организме инсулина, который, как известно, регулирует уровень сахара крови и вырабатывается поджелудочной железой.
Гипергликемическая кома может возникнуть у больных сахарным диабетом в случае грубого нарушения ими диеты или невозможности своевременности ввести инсулин. Постепенно, в течение нескольких часов, у больного возникает и усиливается слабость. Появляются сонливость, головная боль, отвращение к пище, жажда, выделяется большое количество мочи с запахом ацетона. Изо рта также ощущается запах ацетона. Если срочно не оказать помощь, то больной теряет сознание и может погибнуть.
Первая доврачебная помощь.
Срочно вызвать скорую помощь. Если больной еще в сознании и показатели на бытовом глюкометре выше «15», необходимо ввести Инсулин (если ранее препарат был назначен врачом и Вы пропустили его введение). Категорически запрещается прием пищи содержащей углеводы.
Гипогликемическая кома связана с резким падением уровня сахара крови. А это возникает чаще всего при избыточном введение в организм (передозировка) инсулина, вследствие опухоли поджелудочной железы (инсулинома), когда инсулина вырабатывается много, а также при значительном недостатке в пище углеводов.
Гипогликемическая кома развивается почти внезапно. У больного появляется слабость, резко выраженный голод, обильное потоотделение, дрожание конечностей. Затем возникает состояние, напоминающее алкогольное опьянение, после чего – судороги, потеря сознания.
Срочно вызвать скорую помощь. Если больной в сознании дать ему выпить стакан сладкого горячего чая с кусочком белого хлеба или дать 1-2 кусочка сахара, конфету или печенья.
Санкт-Петербург,
ул. Генерала Симоняка, 6
Гипергликемическая кома
Введение
Гипергликемическая кома требует экстренной медицинской помощи, включая быструю правильную дифференциальную диагностику и немедленные ответные мероприятия. В противном случае угроза жизни резко возрастает; летальность, связанная с гипергликемическими комами, в настоящее время оценивается на уровне 10-20% и существенно зависит от возраста (среди пожилых больных этот показатель значительно выше).
Причины
Непосредственная причина отражена в формулировке диагноза и указана выше: сверхвысокая концентрация глюкозы в крови, обусловленная недостаточностью инсулина (диабет I типа) или отсутствием тканевой реактивности к нему (диабет II типа). Как следствие – прогрессирующий дефицит клеточного питания, дегидратация, накопление очень токсичных кетоновых соединений и «закисливание» организма (кетоацидоз). У пожилых пациентов с сахарным диабетом II типа чаще развивается другой, некетоацидотический вариант коматозного состояния – т.н. гиперосмолярная кома, которая, помимо собственно гипергликемии, характеризуется очень высоким уровнем натрия в крови, максимальной кетонурией (кетоновые тела выводятся с мочой), выраженной дегидратацией и еще большей, чем при кетоацидотической коме, летальностью. В целом, однако, гиперосмолярная кома встречается примерно вдесятеро реже, чем кетоацидотическая.
Наиболее частые ситуации, приводящие в итоге к гипергликемии и коме:
Симптоматика
Гипергликемическая кома не возникает внезапно – практически всегда отмечаются симптомы-предшественники: прогрессирующая слабость, недомогание, тахипноэ и тахикардия, гипотония, учащенное мочеиспускание, гиперемия кожных покровов. Может появиться ощутимый запах ацетона изо рта. Затем артериальное давление «проваливается», больной теряет сознание, и вслед за сопорозным состоянием наступает коматозное. В некоторых случаях сопору предшествует психомоторное возбуждение, галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Одновременно с сознанием угасают сухожильные рефлексы; резко снижен тургор кожи и тонус глазных яблок. Нередко кома сопровождается судорожным синдромом. Дальнейшее нарастание гипергликемии является фатальным.
Гиперосмолярная кома развивается, как правило, в период от нескольких дней до двух недель, кетоацидотическая – быстрее. Однако в любом случае времени более чем достаточно, чтобы либо сам пациент, либо его ближайшее окружение обратили внимание на специфическое ухудшение самочувствия и общего состояния. Даже если больной ни разу не переносил гипергликемическую кому, зарничный симптомокомплекс должен быть в деталях известен и ему, и родственникам, и сослуживцам. Разумным и зачастую спасительным шагом является постоянное ношение бейджика с диагнозом на шее или в кармане.
Диагностика
На детальное обследование в данном случае времени не остается, действовать надо немедленно. Если ситуация позволяет, производят срочный анализ крови на сахар. В некоторых случаях (например, анамнез совершенно неизвестен) для дифференциации гипогликемической комы от гипергликемической применяется своеобразный разведочный тест: вводят раствор глюкозы в дозировке, которая ничего существенно не изменит при гипергликемии, но сразу улучшит состояние больного при дефиците сахара в крови. Далее действуют по обстоятельствам.
Лечение
Основные направления реанимационных мероприятий при гипергликемической коме – нормализация уровня инсулина и глюкозы (причем инсулин вводят с рядом предосторожностей, по особой безопасной схеме во избежание гипогликемии), а также регидратация и детоксикация.
