malassezia spp чем лечить

Аллергия на дрожжи рода Malassezia у больных атопическим дерматитом

Липофильные дрожжи рода Malassezia, обитающие на коже человека, обладают уникальными свойствами, особо выделяющими их из царства грибов. Уникальность состоит в том, что они представляют собой яркий пример способности микроорганизма в зависимости от условий окружающей среды и иммунитета хозяина проявлять свойства комменсала или патогена. Кроме того, это единственный представитель микрофлоры человека, для жизнедеятельности которого необходимы жиры. Ни один из других видов грибов не обладает качеством облигатной липофильности.

История вопроса. Практически у каждого человека кожа, особенно верхней части тела, колонизирована грибами рода Malassezia. Казалось бы, именно поэтому исследование физиологии этого постоянного спутника человеческого организма должно быть всесторонним. Между тем эволюция изучения особенностей сожительства хозяина и грибка в течение более чем столетия сопровождалась множеством ошибок и неточностей. Впервые их описал в 1846 году микробиолог Eichstedt [1]. После этого долгое время исследование физиологических свойств этих грибов было затруднено в связи с тем, что не удавалось их культивировать. Не приживались эти дрожжи на средах, которые обычно использовались для культур других грибов. И только когда в 1939 году доктор Benham догадалась, что для жизнедеятельности этих грибов необходимы жиры, появилась возможность получить культуру Malassezia spp. [2]. Сложность идентификации видов состояла еще и в том, что для грибов рода Malassezia типичен диморфизм, то есть способность пребывания как в дрожжевой, так и в мицелиальной фазе. Поэтому многие исследователи предполагали, что эти фазы не что иное, как различные представители дрожжевой флоры: род Pityrosporum — дрожжевая форма, а Malassezia — мицелиальная. Кроме того, вариабельность формы дрожжей принималась микробиологами за разные виды: круглая форма клетки — Pityrosporum orbiculare, а овальная — Pityrosporum ovale. Таким образом, таксономия и номенклатура рода Malassezia до последнего времени была запутана и хаотична [3, 4]. В связи с тем, что так и не было доказано наличие двух фаз жизнедеятельности дрожжей, в классификации присутствовали оба рода. Эта ситуация прояснилась только в 1977 году, когда три независимые группы микологов опубликовали данные о том, что им удалось создать условия, при которых дрожжевые клетки продуцировали гифы in vitro. Используя различные вариации культуральных условий, им удалось получить гифы, отличные от штаммов, изолированных от пациентов с разноцветным лишаем. Было показано, что гифы способны образовывать как круглые, так и овальные формы дрожжевых клеток, поэтому было сделано предположение, что форма клетки — это фаза жизненного цикла микроорганизма.

Таким образом, прогресс в познании грибов рода Malassezia лишь к 1996 году позволил авторам Guillot и Gueho установить порядок в таксономии [5]. Они зарегистрировали 104 штамма Malassezia spр., идентифицированных характеристикой ДНК, определяемой методами полимеразной цепной реакции. На основании этих данных они определили и назвали 7 видов рода Malassezia: M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae и M. pachydermatis [6].

Биология, физиология, экология Malassezia spp. В связи с проблемами культивирования биология, физиология, экология Malassezia spр. исследована плохо. Основной отличительной особенностью этих дрожжей является их неспособность к ферментации сахаров. Главный источник углерода для них — жиры. Несмотря на то, что микроорганизм можно вырастить в аэробных условиях, он выживает и в анаэробных условиях. Предполагается, что жирные кислоты не являются источником энергии и не участвуют в метаболизме, но представляют собой неотъемлемую составную часть клетки. Обнаруженные липиды внутри клеток эпидермиса имеют состав, необходимый для питания дрожжевых клеток [7]. Сложность получения культуральных экстрактов до последнего времени не позволяла проводить исследования IgE опосредованной реактивности in vivo и in vitro. И только в последние 20 лет появилась возможность определения роли грибов Malassezia spр. в патогенезе атопического дерматита (АД).

Антигенный состав Malassezia spp. Богатой антигенной структуре липофильных грибов приписывают свойство высокой иммуногенной активности, которая значительно превышает таковую у других представителей дрожжевой флоры, таких как, например, Candida albicans. Способность антигена вызывать индукцию антител в организме человека имеет чрезвычайно широкий полиморфизм. Она зависит как от состояния иммунной системы хозяина, от антигенного состава грибов, так и от особенностей окружающей человека среды (климата, состава воды, моющих средств, инсоляции, температуры, качественного состава сального секрета желез кожи). В настоящее время описано большинство известных антигенов основных видов рода Malassezia, исследована их биохимическая структура, способность к индукции IgE-антител в крови больных атопическим дерматитом, а также получено 13 основных рекомбинантных аллергенов [8, 9].

На высвобождение аллергенов на коже влияет, прежде всего, рН на поверхности кожи, которая у пациентов с АД выше, чем у здоровых. Оказалось, клетки M. sympodialis продуцируют, экспрессируют и высвобождают в большом количестве аллергены при наиболее высоких значениях pH. Это особенно характерно для главного аллергена с весом 67-kDa, обозначаемым как Mala s 12 [12].

Иммунный ответ на Malassezia spp. Существует две противоречивых точки зрения на феномен индукции IgE-антител к антигенам дрожжей, в связи с доказанным фактом о том, что уровни специфических IgE к Malassezia коррелируют с уровнем общего иммуноглобулина Е, но не зависят от тяжести течения АД. Ряд авторов считает, что индукция антител к маннану липофилов — это лишь проявление атопического статуса, так как у 85% больных АД значительно повышен уровень общего IgE, и не является доказательством роли этих микроорганизмов в патогенезе АД. Другие, наоборот, считают, что это наиболее важный триггерный фактор АД.

Предполагается, что аутореактивность к собственным белкам человека у пациентов с АД играет роль одного из наиболее значимых патогенетических факторов при АД. Один из таких белков, фермент супероксид дисмутазы марганца (СДМ) — MnSOD, индуцируется при стрессовых ситуациях, как клетками организма человека, так и клетками грибов. Доказано, что фермент обладает свойством аллергенной активности (аутоаллерген при АД). Молекулярная мимикрия, приводящая к перекрестной реактивности, такой как сенсибилизация, к MnSOD, может быть первично обусловлена колонизацией кожи больных липофильными грибами [13].

Таким образом, липофильные дрожжи рода Malassezia, постоянно обитающие на коже человека, у больных АД начинают играть роль сильнейшего антигенного стимула. Если заселение поверхности кожи грибами происходит в первые годы жизни человека, то при наличии атопической предрасположенности оно является одним из первых аллергенов, вызывающих немедленный тип аллергической реакции. Учитывая перекрестную реактивность с другими дрожжеподобными грибами, которые постоянно присутствуют на слизистых оболочках, поступают каждый день с едой, с идентичными ферментами, вырабатываемыми кератиноцитами кожи, продуценты липофилов становятся главными триггерными и патогенетическими факторами АД на протяжении всей жизни.

Диагностика. Для диагностики АД, отягощенного колонизацией кожи Malassezia spp., используют микологические, иммунохимические, аллергологические методы.

Микологическое исследование с целью выделения и идентификации липофильных дрожжей рода Malassezia проводят методом соскоба и сбора с поверхности кожи на участке 1 см2 на ватный тампон. Далее производят пересев в трехкратной повторности на элективной среде Notman-агар (LNA): (10,0 г полипептона, 5,0 г глюкозы, 0,1 г дрожжевого экстракта, 8,0 г бычьей желчи, 1,0 мг глицерола, 0,5 г глицеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока и 12,0 г агара на литр). Чашки с посевом инкубируют в термостате при температуре 32 °C в течение двух недель. Видовую идентификацию представителей рода Malassezia проводят по морфологическим (морфология колоний, размер и форма клеток), физиологическим (рост при 37 °C, 40 °C) и хемотаксономическим (каталазная реакция, утилизация Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) признакам. Подсчет средних значений КОЕ/см2 осуществляют в соответствии с количеством колоний, выросших на плашке с пробы, взятой с участка кожи в 1 см2.

Нам удалось выделить четыре вида рода Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia restricta. Доминирующим во всех исследованных образцах был вид Malassezia sympodialis. Его мы регулярно выделяли с кожи как больных, так и здоровых. Второе место по встречаемости занимают Malassezia globosa и Malassezia furfur.

Выявление IgE-антител к Malassezia spp. в сыворотке крови пациентов рекомендуется осуществлять иммунохемилюминесцентным методом на приборе UniCAP 100 (Phadia, Швеция) с применением соответствующих реагентов. Мы выявляли IgE-антитела к Malassezia spp. почти у 40% больных и ни у одного из здоровых пациентов (Рис.).

Средние значения концентрации IgE-АТ в сыворотке крови варьировали от 0,36 kU/l (1 класс) до 68,8 kU/l (5 класс). Наиболее часто их выявляли у больных старше 7 лет, у трех больных в возрасте 5 лет они уже присутствовали в значительной концентрации (более 0,36 kU/l ). Тем не менее, концентрация IgE-антител в группе детей была достоверно ниже (от 0,36 kU/l до 32,0 kU/l, среднее значение 8,06 ± 7,9 kU/l), чем в группе взрослых (от 0,39 kU/l до 68,8 kU/l, среднее значение 19,42 ± 16,7 kU/l) (р

М. А. Мокроносова, доктор медицинских наук, профессор ГУ НИИВС им И. И. Мечникова, РАМН, Москва

Источник

Malassezia spp чем лечить

а) Пример из истории болезни. Молодой темнокожий мужчина обратился к врачу по поводу белых пятен на туловище, наблюдающихся у нею в течение пяти лет. Несмотря на то, что другие симптомы отсутствуют, пациент обеспокоен тем, что может заразить свою девушку. Он сообщил, что пятна никогда не исчезают полностью, и их состояние ухудшается в летние месяцы. После осмотра был установлен диагноз отрубевидного лишая, и назначено соответствующее лечение. Пациент успокоился, узнав, что данное заболевание редко передается контактным путем.

Отрубевидный лишай с участками гипопигментации

б) Распространенность (эпидемиология):

• Распространенная поверхностная кожная инфекция, которую вызывает диморфный липофильный дрожжеподобный организм Pityrosporum (Malassezia furfur).

• Как и другие дерматофитные инфекции, заболевание чаще наблюдается у мужчин.

• Наиболее часто возникает в летние месяцы.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• Отрубевидный лишай вызывается организмом Pityrosporum (Malassezia furfur), который является липофильным дрожжевым грибом и может быть составной частью нормальной кожной флоры.

• Pityrosporum существует в двух формах: Pityrosporum ovale (овальной) и Pityrosporum orbiculare (округлой).

• Отрубевидный лишай развивается, если дрожжевой гриб, в норме колонизирующий кожу, меняет свою округлую форму на патологическую мицелиальную, внедряясь в роговой слой1.

• Pityrosporum также сопутствует себорее и Pityrosporum-фолликулиту.

• Белый и коричневый цвета пораженной кожи обусловлены повреждением меланоцитов микроорганизмом Pityrosporum, в то время как розовый цвет указывает на воспалительную реакцию организма.

• Pityrosporum предпочитает развиваться во влажной среде при наличии кожного сала, размножаясь на участках кожи, содержащих сальные фолликулы, выделяющие сальный секрет.

Пятна гипопигментации на спине у молодого латиноамериканца, вызванные отрубевидным лишаем Розовые шелушащиеся бляшки, вызванные отрубевидным лишаем. Хотя себорея может наблюдаться на этих участках кожи, наиболее сильно она выражена в парастернальной области Обширные розовые участки отрубевидного лишая на плече, по форме напоминающие пелерину

г) Клиника. Чередование па туловище гипопигментированных и коричневых пятен с мелким шелушением указывает на отрубевидный лишай. Латинский термин Tinea versicolor, который применяется для обозначения отрубевидного лишая, буквально означает «разноцветная дерматофития», причем использование определения «versicolor» или «разноцветный» связано с вариабельностью цветовых оттенков пятен в картине отрубевидного лишая, которые могут быть белыми, розовыми и коричневыми.

д) Типичная локализация на теле. Отрубевидный лишай локализуется на груди, животе, плечах и спине, в то время как себорейный дерматит наблюдается на волосистой части кожи головы, лице и передней слепке грудной клетки.

е) Анализы при заболевании. Кожные соскобы с участка шелушения берутся с помощью предметного стекла или скальпеля на другое предметное стекло, куда добавляется КОН в сочетании с ДМСО (ДМСО ускоряет растворение кератина КОН и уменьшает потребность в нагревании предметного стекла). Готовый препарат накрывается покровным стеклом и исследуется под микроскопом, при этом выявляется типичная картина разноцветного лишая, имеющая характерный вид «макарон по-флотски», где в роли «макарон» выступает мицелий в укороченной форме, а «мясные фрикадельки» представлены круглыми дрожжами. Идентифицировать элементы гриба помогает грибковый краситель, например, Swarz-Lamkins.

ж) Дифференциация разноцветного лишая:

• Очаги розового лишая имеют воротничок мелких чешуек по периферии и часто наблюдаются в сочетании с материнской бляшкой. Тест с КОН отрицательный.

• Очаги вторичного сифилиса обычно не шелушатся, а пятна наблюдаются на ладонях и подошвах. Тест с КОН отрицательный.

• Дерматофития гладкой кожи редко бывает такой распространенной, как отрубевидный лишай, причем каждый отдельный очаг имеет разрешение в центре и четкий приподнятый шелушащийся край. В препарате с КОН при дерматофитии гладкой кожи наблюдаются гифы с многочисленными точками ответвлений, а не картина «макарон по-флотски», как при отрубевидном лишае.

• При белом лишае отмечаются слегка гипопигментированные участки с незначительным шелушением на лице и туловище, обычно у детей с атопией. Такие бляшки часто меньшего размера и более округлые, чем очаги отрубевидного лишая.

• Pityrosporum-фолликулит вызывается тем же микроорганизмом, но проявляется розовыми или коричневыми папулами на спине. Пациент жалуется на зуд и шершавость кожи, при этом тест с КОН положительный.

з) Лечение отрубевидного лишая (разноцветный лишай):

• Поскольку отрубевидный лишай протекает бессимптомно, лечение проводится, в основном, по косметическим соображениям.

• Основным методом лечения является местная терапия с использованием шампуня против перхоти, поскольку отрубевидный лишай вызывают микроорганизмы, являющиеся также причиной себореи и перхоти.

• Пациенты могут применять на пораженные участки лосьон или шампунь с 2% сульфида селена или шампунь с питирионом цинка ежедневно в течение 1-2 недель. Для достижения эффекта требуется раз личное время, однако исследования, позволяющие установить необходимое для действия препарата минимальное время, не проводились. Лосьон или шампунь обычно наносится на пораженные участки на 10 минут, затем препарат смывается под душем.

• В одном исследовании была подтверждена безопасность и высокая эффективность шампуня кетоконазола 2% (низорала) как метода лечения отрубевидного лишая при однократном или ежедневном применении в течение трех дней.

Отрубевидный лишай (разноцветный лишай) Отрубевидный лишай (разноцветный лишай) Отрубевидный лишай (разноцветный лишай)

2. Системное лечение отрубевидного лишая:

• Однократный пероральный прием 400 мг флюконазола давал наилучшие показатели клинического и микологического излечения с отсутствием рецидивов в течение 12 месяцев.

• Однократная доза флюконазола 300 мг в неделю в течение двух недель равна по эффективности однократному приему 400 мг кетоконазола в неделю в течение двух недель. Различий в эффективности, безопасности и переносимости лекарственного средства между этими двумя схемами лечения не обнаружено.

• Однократная доза 400 мг кетоконазола для лечения отрубевидного лишая безопасна и экономически эффективна по сравнению с приемом более дорогих противогрибковых препаратов нового поколения, таких как итраконазол’.

• Пероральный прием итраконазола в дозе 200 мг два раза в день в течение одного дня в месяц является эффективным и безопасным профилактическим лечением отрубевидного лишая.

• Данные о том, что для повышения эффективности лечения отрубевидного лишая после приема системных противогрибковых препаратов необходимо пропотеть, отсутствуют.

и) Консультирование врачом пациента. Пациентов следует предупредить о том, что измененный цвет кожи не восстановится сразу. Первым признаком успешного лечения является исчезновение шелушения. Дрожжевой микроорганизм в пятнах гипопигмеитации действует как солнцезащитный экран. Воздействие солнечного облучения ускорит нормализацию цвета кожи у пациентов с гипопигментацией.

к) Наблюдение пациента врачом. >Наблюдение после лечения не требуется за исключением торпидных и рецидивирующих случаев. При рецидивах проводится ежемесячная местная или системная терапия.

л) Список использованной литературы:
1. Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. St. Louis: Mosby, 2003.
2. Lange DS, Richards HM, Guarnieri J, et al. Ketoconazole 2% shampoo in the treatment of tinea versicolor:A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 1998;39(6):944-950.
3. Bhogal CS, Singal A, Baruah МС. Comparative efficacy of ketoconazole and fluconazole in the treatment of pityriasis versicolor: A one year follow-up study. J Dermatol. 2001;28( 10):535—539.
4. Farschian M,Yaghoobi R, Saniadi K. Fluconazole versus ketoconazole in the treatment of tinea versicolor. J Dermatolog Treat. 2002; 13(2):73—76.
5. Gupta, Aditya K, Del Rosso, James Q. An evaluation of intermittent therapies used to treat onychomycosis and other dermatomycoses wilh the oral antifungal agents. Int J Dermatol. 2000;39(6):401—411.
6. Faergemann f, Gupta AK, Mofadi AA, et al. Efficacy of itraconazole in the prophylactic treatment of pityriasis (tinea) versicolor. Arch Dermatol. 2002;138:69-73.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 2.4.2021

Источник

Malassezia spp чем лечить

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина

Тербинафин в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia species

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2010;8(2): 90-95

Котрехова Л. П. Тербинафин в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia species. Клиническая дерматология и венерология. 2010;8(2):90-95.
Kotrekhova L P. Terbinafine for the treatment of dermatoses caused by and associated with Malassezia species. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2010;8(2):90-95.

Несмотря на характерную клиническую картину отрубевидного лишая, относительную простоту лабораторной диагностики заболевания и наличие широкого спектра современных антифунгальных препаратов как системного, так и местного действия, не всегда удается достичь 100% эффективности в его терапии. Некоторые из традиционных методов лечения, все еще часто применяемых отечественными дерматологами (обработка по Демьяновичу, серосодержащие препараты), являются недостаточно эффективными и не всегда хорошо переносятся пациентами, так как используемые средства обладают неприятным запахом и могут вызывать зуд, жжение и раздражение кожи [2]. В то же время современные топические антимикотики (аллиламины, производные азолов), благодаря фунгицидному дествию являются высокоэффективными препаратами. Такие лекарственные основы, как спрей (аэрозоль) и гель, в отличие от крема, имеют высокую гигроскопичность, обладают выраженным противовоспалительным действием, что делает их приемлемыми в ситуациях, когда течение отрубевидного лишая сопровождается выраженной воспалительной реакцией и жалобами больных на зуд, жжение. Хотя последние нетипичны для отрубевидного лишая, они могут встречаться у больных сахарным диабетом, с ожирением, при синдроме Иценко—Кушинга, у пациентов с гипотериозом, гипергидрозом и при присоединении кокковой биоты. Применение лекарственных средств для наружной терапии с тербинафином в комплексной терапии дерматозов, ассоциированных с Malassezia spp. (атопического дерматита, себорейного дерматита, псориаза), позволяет добиться стойкой ремиссии этих заболеваний или уменьшить остроту их проявлений.

В НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в дерматологическом и консультативно-диагностическом отделениях было проведено динамическое проспективное (когортное) пассивное клиническое исследование по оценке эффективности тербинафина в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность Ламизил Спрей и Ламизил Дермгель в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.

Материал и методы

Критериями включения больных в исследование были возраст 12 лет и старше; наличие одного из дерматозов, вызванных или ассоциированных с Malassezia spp. (отрубевидный лишай, малассезия-фолликулит, себорейный дерматит, атопический дерматит, псориаз); обнаружение грибов рода Malassezia при микроскопии кожных чешуек с раствором КОН (гроздья округлых двухконтурных почкующихся клеток до 5—8 мкм и короткие септированные, слегка изогнутые, иногда ветвящиеся гифы шириной 3—4 мкм) и/или посеве.

Критериями исключения были возраст младше 12 лет; беременность; лактация; применение системных антимикотиков менее чем за месяц до начала исследования, применение антимикотиков для местной терапии менее чем за 2 нед до начала исследования, повышенная чувствительность к тербинафину.

Монотерапия препаратами, содержащими тербинафин — Ламизил Спрей или Ламизил Дермгель, была назначена 90 больным отрубевидным лишаем (рис. 1), Рисунок 1. Отрубевидный лишай у девушки 18 лет. а — до применения Геля Ламизил; б — после применения Геля Ламизил в течение 7 дней. 19 больным наружным отитом и 15 больным с малассезия-фолликулитом (рис. 2). Рисунок 2. Малассезия-фолликулит у больной вульгарной пузырчаткой 52 лет, развившийся на фоне приема преднизолона 100 мг/сут в течение 4 нед. а — до лечения Ламизил Кремом; б — после применения Ламизил Кремом в течение 7 дней. В составе комбинированной терапии антифунгальные препараты Ламизил Крем и Ламизил Дермгель назначили 49 больным атопическим дерматитом, 32 больным псориазом, 56 больным себорейным дерматитом.

Ламизил Спрей и Ламизил Дермгель наносили на кожу 2 раза в день с 12-часовым промежутком в течение 7 дней.

Эффективность терапии у больных отрубевидным лишаем, малассезия-фолликулитом, наружным отитом оценивали непосредственно после ее окончания. Критериями клинической излеченности были отсутствие гиперпигментированных пятен или фолликулитов, шелушения; отрицательная проба с йодом. При этом наличие депигментированных пятен на гиперпигментированной коже после ультрафиолетового облучения (вторичная лейкодерма) во внимание не принималось. Критерием микологической излеченности было отсутствие как дрожжевых, так и мицелиальной форм Malassezia spp., а критерием полной излеченности — отсутствие клинической симптоматики и грибов Malassezia spp. в кожных чешуйках, полученных с поверхности кожи на месте разрешившихся очагов поражения. Эффективность терапии у больных псориазом, атопическим дерматитом и себорейным дерматитом оценивали по степени разрешения основных симптомов заболевания (зуда, гиперемии, инфильтрации, шелушения), а также по результатам микологического исследования.

Результаты

Отрубевидный лишай был диагностирован у 90 больных: у 61 (67,8%) мужчины и 29 (32,2%) женщин в возрасте от 12 до 68 лет (медиана 39 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 5,7±1,2 года. У 20% больных отмечалось рецидивирующее течение заболевания. Факторами риска развития отрубевидного лишая служили гипергидроз, сахарный диабет, прием пероральных контрацептивов, занятия спортом, особенности трудовой деятельности (работа в горячих цехах). У большинства больных отрубевидным лишаем заболевание проявлялось классической клинической картиной. Высыпания были представлены одиночными рассеянными или сливающимися множественными пятнами коричневатого цвета с выраженным отрубевидным шелушением на поверхности. Большая часть высыпаний располагалась на шее, передней поверхности груди, в межлопаточной области. У 15 пациентов высыпания образовывали крупные очаги с мелкофестончатыми краями и локализацией в крупных складках кожи: под молочными железами, в пахово-бедренных складках, межъягодичной складке, в подмышечных впадинах. Характерным являлось наличие сахарного диабета 2-го типа. У 2 пациентов высыпания охватывали более 50% кожного покрова, причем все высыпания у них сливались, напоминая по своему виду географическую карту. У этих пациентов были выявлены также кандидоз слизистых оболочек рта, языка и кандидозный эзофагит. Как впоследствии оказалось, причиной распространенного микотического процесса у этих пациентов был вирус иммунодефицита человека. Они не были включены в исследование, так как их состояние требовало назначения системной антифунгальной терапии.

Себорейный дерматит наблюдали у 56 человек: 42 (75%) мужчин и 14 (25%) мужчин в возрасте от 18 до 65 лет (медиана 41 год). Продолжительность заболевания себорейным дерматитом составила 3,7±0,9 года. У 18% больных отмечалось рецидивирующее течение. Факторами риска развития себорейного дерматита явились расстройства вегетативной нервной системы, гипергидроз, патология органов пищеварительной системы, патология щитовидной железы. Была выявлена связь рецидивов заболевания с эмоциональными стрессами и обострением хронических соматических заболеваний.

Грибы рода Malassezia выделены у 49 больных атопическим дерматитом: 24 (49,0%) мужчин и 25 (51,0%) женщин в возрасте от 21 года до 56 лет (медиана 38 лет). Особенностями течения атопического дерматита у этой группы больных явились выраженный постоянный сильный зуд, преимущественная локализация очагов воспаления на волосистой части головы, лице, шее, передней стенке грудной клетки, в межлопаточной области, экссудация и мокнутие. У всех больных выявлен высокий уровень общего IgE ≥1000 Ед/л. Обнаружена связь обострения атопического дерматита с повышением уровня колонизации Malassezia spp. Отмечено значительное стихание атопического дерматита после применения антифунгальных препаратов в его комплексной терапии.

Наружный отит, обусловленный Malassezia spp., наблюдали у 19 больных. Он развивался остро, в среднем в течение 3,6±0,3 дня. Начало заболевания характеризовалось появлением сильного зуда, жжения, а иногда и боли в наружном слуховом проходе. Отмечалось появление гиперемии, шелушения, экссудата на поверхности кожи наружного слухового прохода и мокнутия. Нами были определены факторы риска развития наружного отита: себорейный дерматит, псориаз, атопический дерматит, хроническая травма кожи наружного слухового прохода, занятия водными видами спорта.

Малассезия-фолликулит был диагностирован у 15 больных. Для него были характерны острое начало, появление большого числа мелких фолликулитов с тонким венчиком гиперемии на передней стенке грудной клетки, спине, реже на лице волосистой части головы. Появлению высыпаний предшествовали прием высоких доз или длительный прием средних и низких доз глюкокортикостероидов, массивная антибактериальная терапия, развитие иммунодефицитных состояний.

В результате лечения в группе 76 больных, которые получали монотерапию препаратами Ламизил (тербинафин), клиническое выздоровление наблюдалось у 74 (97,4%), микологическое — у 73 (96,1%), полное — у 71 (93,4%).

Среди тех, кто получал препараты Ламизил (тербинафин) в составе комплексной терапии, улучшение было отмечено у 19 больных атопическим дерматитом, у 15 больных псориазом и у 15 больных себорейным дерматитом. Положительной динамики не отметили только у 2 больных атопическим дерматитом и у одного больного себорейным дерматитом. Ухудшения в течении процесса не было ни у одного из больных, получивших лечение препаратами тербинафина.

При применении препаратов Ламизил (тербинафин) ни у одного из пациентов не отмечено нежелательных явлений.

Все больные, получавшие препараты Ламизил (тербинафин), отмечали при нанесении на кожу хорошую впитываемость средства, отсутствие жирного блеска кожи и ощущения сальности. Применение препаратов Ламизил, благодаря своему выраженному противовоспалительному и охлаждающему эффекту, позволяло в короткие сроки (24—48 ч) уменьшить зуд и жжение при локализации очагов в складках.

Обсуждение

Роль грибов рода Malassezia в развитии отрубевидного лишая и Malassezia-ассоциированных заболеваний кожи известна давно. Однако особое внимание микологов эти микромицеты стали привлекать в связи с тем, что при длительном применении иммуносупрессивных препаратов у онкологических, гематологических больных и пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга и солидных органов, стали развиваться септические состояния, обусловленные Malassezia spp. [3].

Для диагностики заболеваний, вызванных Malassezia spp., в большинстве микологических лабораторий применяют прямую микроскопию патологического материала после его обработки КОН. Определение родовой принадлежности возбудителя не представляет трудности, если тканевые формы гриба имеют характерный вид. Однако в последнее время установлено, что морфология тканевой формы гриба вариабельна. Так как культуральная диагностика для Malassezia spp. является длительным и трудоемким процессом, то существуют проблемы определения видовой принадлежности этого микромицета [3]. Поэтому данный метод диагностики используется редко. Однако за последние годы ситуация изменилась. Были разработаны новые среды для культуральной диагностики и методы определения чувствительности Malassezia spp. к антимикотикам. Это позволило установить существование 13 видов грибов рода Malassezia — M. globosa, M. sympodialis, M. furfur, M. obtusa, M. dermatis, M. restricta, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. yamatoonsin, M. пana, M. coprae, M. eguina [1, 4, 5]. Кроме того, было установлено, что разные виды Malassezia spp. обладают вариабельной чувствительностью к антимикотикам.

В настоящее время продолжаются исследовательские работы по изучению влияния разных видов Malassezia на развитие и характер течения малассезия-ассоциированных заболеваний [6]. Так, установлено, что M. globosa, M. sympodialis вызывают развитие отрубевидного лишая у больных, проживающих в зонах с умеренным климатом (Западная и Восточная Европа), в то время как M. furfur, M. obtusa — у больных, проживающих в условиях жаркого и влажного климата (Таиланд, Малайзия, Иран и т.д.). Развитию наружного отита способствует M. sympodialis, себорейного дерматита — M. globosa, M. restricta. На течение атопического дерматита влияет M. dermatis. При этом было установлено, что виды Malassezia обладают разной чувствительностью к антимикотикам [6—8]. Это необходимо учитывать при выборе антифунгального препарата для лечения заболеваний, вызванных грибами рода Malassezia, и назначать их в соответствии с нозологической формой заболевания.

Для большей части Российской Федерации характерен умеренный климат. Можно предположить, что основными возбудителями отрубевидного лишая на этой территории являются M. sympodialis, M. globosa, которые обладают высокой чувствительностью к тербинафину. Результаты нашего исследования показали высокую эффективность препаратов тербинафина (Ламизил — 93,4% и 93,8%) в терапии отрубевидного лишая, малассезия-фолликулита и наружного отита, а также в комплексной терапии себорейного дерматита, псориаза, атопического дерматита, течение которых было осложнено присоединением грибов Malassezia spp. Однако для небольшого числа пациентов стандартных схем лечения было недостаточно. Одним из факторов неэффективности терапии у этих больных может быть низкая чувствительность к тербинафину видов и штаммов Malassezia spp. Следовательно, можно сделать вывод, что в случаях упорного, рецидивирующего течения отрубевидного лишая необходимо проводить дополнительные диагностические мероприятия, направленные на определение вида возбудителя и его чувствительности к антифунгальным препаратам.

Выводы

1. Препараты Ламизил являются высокоэффективными и безопасными в терапии дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp.

2. В случаях торпидного к антифунгальной терапии течения дерматозов, вызванных и ассоциированных с Malassezia spp., необходимо определение чувствительности микромицетов Malassezia spp. к антимикотикам.

Источник