какой механизм лежит в основе большинства поражений печени тесты с ответами
Тест с ответами: “Болезни печени”
1. Наиболее частая причина развития хронических диффузных заболеваний печени:
а) гепатотропные вирусы +
б) токсические гепатотропные агенты
в) алкоголь
2. Что является наиболее распространенной гепатотропной вирусной инфекцией, формирующей хронические диффузные заболевания печени:
а) HCV-инфекция
б) HBV-инфекция +
в) HAV-инфекция
3. Какая из форм хронических диффузных заболеваний печени отдельно не выделяется экспертами Лос-Анджелеской классификации хронических гепатитов:
а) токсические гепатиты
б) вирусные гепатиты
в) алкогольный гепатит +
4. Какие из перечисленных клинических синдромов свойственны неалкогольному стеатогепатиту:
а) гиперлипидемия, преимущественно за счет триглицеридов
б) отсутствие маркеров вирусной инфекции
в) оба варианта верны +
5. Морфологическими критериями неалкогольного стеатогепатита являются:
а) наличие жировой дистрофии гепатоцитов в сочетании с некрозами и лимфогистиоцитарной инфильтрацией
б) наличие изолированной жировой дистрофии гепатоцитов
в) оба варианта верны +
6. Что является “эталонным” лабораторным маркером алкогольного гепатита:
а) повышение трансаминаз
б) десахарированный трансферрин +
в) повышение γ-глутаминтранспептидазы
7. Наиболее быстрые сроки прогрессирования хронического гепатита В в цирроз, рак печени ассоциированы с:
а) мужским полом пациентов
б) оба варианта верны +
в) злоупотреблением алкоголем
8. Наиболее частая мутация HBV ассоциирована с:
а) мутацией в рге-сог-зоне +
б) мутацией в s-зоне
в) мутацией в зоне ДНК-полимеразы
9. Какие из перечисленных морфологических признаков определяют неспецифический индекс гистологической активности гепатита по Knodell-Ischak:
а) активация сателлитных клеток печени
б) лимфогистиоцитарная инфильтрация паренхимы
в) оба варианта верны +
10. Индекс фиброза 2 по Desmeth соответствует морфологическим критериям:
а) минимальному фиброзу
б) умеренному фиброзу +
в) выраженному фиброзу
11. Что является наиболее типичными морфологическими признаками хронического гепатита В:
а) наличие фоновой гиалиновой и/или белковой дистрофии в сочетании с наличием матово-стекловидных гепатоцитов и ядер гепатоцитов в виде “песочных часов” +
б) наличие фоновой жировой дистрофии в сочетании с формированием лимфоидных фолликулов, скоплением цепочек лимфоцитов в перисинусоидальных пространствах
в) нет правильного ответа
12. Что является наиболее типичными морфологическими признаками хронического гепатита С:
а) наличие фоновой гиалиновой и/или белковой дистрофии в сочетании с наличием матово-стекловидных гепатоцитов и ядер гепатоцитов в виде “песочных часов”
б) наличие фоновой жировой дистрофии в сочетании с формированием лимфоидных фолликулов, скоплением цепочек лимфоцитов в перисинусоидальных пространствах +
в) нет правильного ответа
13. Укажите основные ферменты репликации HCV:
а) геликаза, металлопротеаза, РНК-зависимая РНК-полимераза, сериновая протеаза +
б) ДНК-полимераза, протеаза
в) геликаза, РНК-зависимая РНК-полимераза
14. Правильно ли утверждение, что вакцинопрофилактика в отношении вируса гепатита В снижает частоту заболеваемости вирусным гепатитом С:
а) да
б) не всегда
в) нет +
15. Какой из перечисленных интерферонов обладает преимущественно иммуномодулирующей активностью:
а) γ-IFN +
б) в-IFN
в) а-IFN
16. Этот интерферон обладает преимущественно противовирусной активностью:
а) β-IFN
б) α-IFN +
в) γ-IFN
17. Выберите коммерческие аналоги γ-IFN:
а) ребиф, бетаферон
б) роферон-А, интрон-А, реаферон, риальдирон, эгиферон
в) имукин +
18. Выберите коммерческие аналоги α-IFN:
а) ребиф, бетаферон
б) роферон-А, интрон-А, реаферон, риальдирон, эгиферон +
в) имукин
19. Выберите коммерческие аналоги β-IFN:
а) роферон-А, интрон-А, реаферон
б) имукин, эгиферон
в) ребиф, бетаферон +
20. Фармакологическое действие α-IFN ассоциировано с:
а) активацией сателлитных клеток
б) специфической возможностью терминации внутриклеточных и вирусных ДНК и РНК
в) оба варианта верны +
21. Стандартом стартового лечения хронического гепатита В в настоящее время является:
а) монотерапия нуклеозидными аналогами (зеффикс, эпивир, ламивудин, адефовир – депивоксил) +
б) комбинированное лечение нуклеозидными аналогами в сочетании с α-IFN
в) монотерапия α-IFN
22. Что является показаниями к этиотропному лечению хронических вирусных гепатитов:
а) повышение уровня билирубина, позитивные значения полимеразной цепной реакции на детекцию генетического материала вируса, позитивные результаты детекции суммарных антивирусных антител
б) повышение уровня аланиновой трансаминазы, позитивные значения полимеразной цепной реакции на детекцию генетического материала вирусов, позитивные результаты детекции суммарных антивирусных антител, морфологическое исследование, подтверждающее хронический гепатит +
в) повышение уровня билирубина, повышение уровня трансаминаз, отрицательные значения полимеразной цепной реакции на детекцию генетического материала, позитивные результаты детекции суммарных антивирусных антител, морфологическое исследование, подтверждающее хронический гепатит
23. Что является стандартом стартового лечения хронического гепатита С в настоящее время:
а) монотерапия α-IFN
б) монотерапия рибавирином (ребетолом)
в) комбинированное лечение ребетолом в сочетании с α-IFN +
24. Выберите наиболее часто встречающиеся побочные эффекты интерферонотерапии:
а) ожирение, дисменорея, артериальная гипертензия, диарея
б) гриппоподобный синдром, депрессивный синдром, цитопенический синдром (гранулоцито и тромбоцитопения), алопеция +
в) кардиопатия, депрессивный синдром, гиперурикемия, гипергликемия, фотосенсибилизация
25. Что из перечисленного является безоговорочным условием прекращения лечения α-интерфероном:
а) афтозный стоматит
б) гриппоподобный синдром
в) тяжелые депрессии +
26. Чем обычно лимитировано применение рибавирина у пациентов с хроническим гепатитом С:
а) тромбоцитопенией
б) гемолизом +
в) гранулоцитопенией
27. Обязательное условие, вносимое в информированное согласие пациента перед началом лечения рибавирином при хроническом гепатите С:
а) двойная контрацепция +
б) резкое ограничение физических нагрузок
в) категорический отказ от алкоголя
28. Что из перечисленного является наиболее значимым для диагностики первичного гемохроматоза:
а) повышение уровня экскреции железа с мочой
б) повышение уровня гемоглобина и сывороточного железа
в) насыщение трансферрина железом более 70% +
29. Что является оптимальным сочетанием при лечении портальной гипертензии у больных с циррозом печени:
а) назначение комбинированной салуретической терапии с обязательным включением верошпирона, ограничение потребления поваренной соли, β-блокаторов +
б) ограничение физической нагрузки, снижение потребления поваренной соли, назначение салуретиков
в) назначение салуретиков в сочетании с β-блокаторами
30. Методом выбора при определении лечебной тактики у пациентов с прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточностью любого генеза является:
а) массивная кортикостероидная терапия в сочетании с цитостатиками
б) временная заместительная терапия (искусственная печень) с проведением трансплантации печени +
в) массивная кортикостероидная терапия
Поражения печени при болезнях, классифицированных в других рубриках (K77)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Поражения печени, описанные в данной рубрике, являются проявлениями основного заболевания, а не самим заболеванием, то есть описывает одно из проявлений болезни, демонстрируя и раскрывая один из характерных признаков или симптомов основной болезни, а не саму болезнь.
Таким образом, код K77 является дополнительным кодом и может быть использован только после кода основного заболевания, например, после:
— Шистосомоз [бильгарциоз] (B65.0-B65.9).
Из данной подрубрики исключены:
— Алкогольный гепатит (K70.1);
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Амилоидоз
1. Выделяют 4 основные формы амилоидоза:
— амилоидоз, связанный с изменениями иммуноцитов;
— реактивный системный;
— наследственный;
— локализованный.
Токсоплазмоз
Выделяют острую, хроническую, латентную и резидуальную формы врожденного токсоплазмоза. Поражение печени наиболее актуально при острой форме.
Различают также церебральные и висцеральные формы врожденного токсоплазмоза. Поражения печени характерны для висцеральной формы.
Этиология и патогенез
Сифилис плода. Ранний врожденный сифилис (сифилис грудного возраста и сифилис раннего детского возраста).
Поражение плода сифилисом происходит на 5-м месяце беременности и сопровождается изменениями внутренних органов, а несколько позднее и костной системы.
Первичное и преимущественное поражение печени у таких плодов является подтверждением плацентарной теории передачи сифилиса потомству. Специфические признаки врожденного сифилиса внутренних органов плода носят большей частью диффузный воспалительный характер и проявляются мелкоклеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани. Распространенные и тяжелые поражения висцеральных органов плода часто делают его нежизнеспособным, что приводит к поздним выкидышам и мертворождениям.
Изменения в печени связаны с тем, что спирохета проникает в организм плода через пупочную вену. Макроскопически печень увеличенная, очень плотная, желто-коричневого или белесовато-коричневого цвета (так называемая «кремневая» печень).
Шистосомоз
Поражение печени часто вызывается шистосомами S. mansoni и S. japonicum. Основной локализацией паразитов являются венозные сплетения брюшной полости, что может обусловить кишечный или мочеполовой шистосомоз. Однако нередко эти проявления клинически не выражены, и изменения печени являются ведущими в картине болезни.
Патология печени развивается при попадании в нее яиц гельминтов через воротную вену. Тяжесть поражения печени в результате инвазии S. japonicum связана с большим количеством яиц, откладываемых этим гельминтом. Попав в мелкие разветвления воротной вены, яйца шистосом задерживаются в них и вызывают иммунологические и клеточные реакции в печени. Вокруг соответствующих участков портальной вены возникают инфильтраты из гистиоцитов и эозинофилов, замещающихся впоследствии фибробластами. Одновременно имеется гиперплазия купферовских клеток с расширением синусоидов. Пигмент шистосом поглощается клетками ретикулоэндотелия. При этом сами гепатоциты на ранней стадии болезни чаще остаются неизмененными, хотя и возможны небольшие участки их некроза.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Токсоплазмоз
Частота врожденного токсоплазмоза, в зависимости от климато-географических и социальных условий жизни населения, значительно колеблется в пределах 1-8 на 1000-10000 живорожденных. Ориентировочная европейская статистика показывает частоту 1-6 на 1000 живорожденных. Наименьшая частота зарегистрирована в отдельных штатах США и странах Скандинавии.
Частота врожденного токсоплазмоза зависит от частоты первичной инфекции у женщин детородного возраста. Чем раньше женщина приобретает первичную инфекцию, тем менее вероятно, что она является передатчиком паразита своему потомству.
Распространенность увеличивается с возрастом. В Нью-Йорке, распространенность антител составляет 16% у женщин в возрасте 15-19 лет, 27% у женщин в возрасте 20-24 лет, 33% у женщин в возрасте 25-29 лет, 40% у женщин в возрасте 30-34 лет, 50% у женщин старше 35 лет.
Острые поражения печени при врожденном токсоплазмозе развиваются реже, чем поражения центральной нервной системы.
Шистосомоз
В зависимости от вида возбудителя, шистосомоз распространен в различных эндемических регионах (Африка, Ближний Восток, Дальний Восток, Южная Америка, Карибский бассейн, Индия, Турция).
Интенсивность и распространенность инфекции, в среднем, увеличиваются с возрастом и достигают пика обычно в возрасте от 10 до 20. лет. Несколько чаще поражаются мужчины (возможно, в связи с хозяйственной деятельностью).
Какой механизм лежит в основе большинства поражений печени тесты с ответами
Работа печени может быть нарушена при множестве патологий. Всего известно более ста заболеваний печени, вызванных разными причинами и имеющих разные механизмы развития, разное течение и прогноз. Они встречаются у людей любого возраста и могут быть как врождёнными, наследственными, так и приобретенными.
Некоторые болезни печени имеют небольшую продолжительность и заканчиваются полным излечением, другие могут беспокоить человека годами и приводить к необратимым изменениям в ткани печени и к серьезным, жизнеугрожающим осложнениям.
Синонимы английские
Liver disease, hepatic disease.
На начальных стадиях симптомы заболеваний печени могут быть неспецифичны. Некоторые болезни протекают бессимптомно. Характерные признаки нарушения работы печени появляются при поражении значительной части печеночной ткани. Основные симптомы заболеваний печени:
Существует также большое количество дополнительных симптомов, наличие и интенсивность которых зависят от формы патологии печени, активности болезни и степени повреждения печеночной ткани.
Общая информация о заболевании
Печень – самая крупная железа в организме человека. Она находится в правом подреберье под диафрагмой, граничит с желудком, правой почкой и петлями кишечника и состоит из двух основных долей и множества долек. Кровь к ней поступает по печеночной артерии и воротной вене (от органов желудочно-кишечного тракта), а оттекает от нее по печеночной вене. Также печень имеет систему желчных протоков, по которым желчь поступает в желчный пузырь и кишечник.
Печень выполняет ряд жизненно важных функций, необходимых для нормального функционирования организма:
При заболеваниях печени она может увеличиваться в размерах, что вызывает ощущение тяжести в животе. Нарушается отток желчи, необходимой для переваривания жиров, в результате появляются тошнота, рвота, повышенное газообразование, вздутие живота, нарушения стула (понос или запоры). Печень не справляется с очистительной функцией, что приводит к проникновению в кровь ядов и токсинов и вызывает недомогание, слабость. Попадание в кровь желчных кислот при разрушении клеток печени может вызывать зуд. Желтушность кожи и слизистых обусловлена увеличением уровня билирубина. Он образуется при разрушении эритроцитов, связывается в печени с глюкуроновой кислотой (образуется прямой, связанный билирубин) и выводится с желчью. При болезнях печени этот процесс нарушается, и прямой билирубин попадает в кровь. Нарушение синтеза белка (альбуминов) приводит к уменьшению осмотического давления крови и выходу жидкости в ткани, как следствие, возникают отеки. Из-за уменьшения количества факторов свертывания повышается кровоточивость.
Причиной повреждения печени могут стать следующие факторы:
Среди множества заболеваний печени чаще всего встречаются:
Реже встречаются наследственные и аутоиммунные болезни печени, опухоли, а также патология печени, связанная с заболеваниями других органов и систем организма. Причины некоторых из них до конца не изучены.
Болезни печени, связанные с другими заболеваниями и состояниями
Кто в группе риска?
Диагностика заболеваний печени направлена на определение непосредственной причины патологического процесса, степени повреждения печеночной ткани. Ряд исследований также необходим для контроля за эффективностью проводимой терапии. Некоторые диагностические методы позволяют выявить болезнь на начальных стадиях, когда симптомы отсутствуют или выражены незначительно.
Лечение болезней печени непосредственно определяется причиной развития патологического процесса. Например, для терапии инфекционных поражений печени могут быть использованы противовирусные и антибактериальные препараты. Схема лечения зависит также от стадии заболевания и степени повреждения ткани печени.
Многие болезни печени требуют длительного, комплексного лечения, которое, помимо терапии непосредственной причины заболевания, включает контроль за основным симптомами патологии печени, диета, общеоздоровительные процедуры. В России также применяются так называемые гепатопротекторы, то есть лекарства, защищающие ткань печени. Однако до сих пор отсутствуют достоверные доказательства эффективности этих препаратов, и в других странах их не используют.
В определенных случаях бывает эффективно хирургическое лечение, например, при желчнокаменной болезни, портальной гипертензии. Некоторым пациентам с тяжелой патологией печени, не поддающейся медикаментозному лечению, может потребоваться пересадка печени.
Рекомендуемые анализы
Лекарственно-индуцированные поражения печени. Диагностика и лечение
Гепатотоксичность является наиболее частым и опасным побочным эффектом лекарственной терапии. Для врача лекарственно индуцируемые поражения печени (ЛИПП) являются сложной клинической проблемой, в связи с тем что спектр клинико-морфологических вариантов чр
Гепатотоксичность является наиболее частым и опасным побочным эффектом лекарственной терапии. Для врача лекарственно индуцируемые поражения печени (ЛИПП) являются сложной клинической проблемой, в связи с тем что спектр клинико-морфологических вариантов чрезвычайно широк, диагноз ставится методом исключения и не разработаны четкие принципы терапии, за исключением отмены лекарственного препарата.
Истинная частота развития ЛИПП не известна, но предположительно она составляет 6–3,9 на 100 000 пациентов [1, 2]. Согласно мировой статистике в структуре острых и хронических заболеваний печени ЛИПП составляют от 0,7% до 20% [3]. В настоящее время в развитых странах прием лекарств является лидирующей причиной развития печеночной недостаточности, требующей пересадки печени [4]. Несмотря на то, что из-за токсичности многие лекарства были изъяты из употребления или имеют существенные ограничения к использованию, в современных литературных источниках описано более 1000 препаратов, вызывающих гепатотоксические реакции.
При этом частота развития ЛИПП существенно возрастает, что связано с увеличением количества производимых лекарств, с одновременным приемом вступающих во взаимодействие нескольких препаратов, ростом популярности не прошедших клинической апробации «натуральных», растительных и других средств альтернативной терапии, включая пищевые добавки, многие из которых, несомненно, оказывают токсическое влияние на печень. В группу гепатотоксических препаратов, прием которых приводит к развитию ЛИПП более чем у 40% пациентов, входят антимикробные и противогрибковые средства, противосудорожные, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики, лекарственные средства, используемые в психиатрии [5].
Известно, что только печень выводит из организма все липофильные субстанции, включая лекарственные препараты, путем биотрансформации их в водорастворимые, которые экскретируются различными органами выделения. Фармакокинетика лекарства включает четыре этапа: связывание препарата с белками плазмы, транспорт с током крови к печени, поглощение его гепатоцитами (печеночный клиренс) и экскреция препарата или его метаболитов с мочой или желчью. Метаболизм лекарств в печеночной клетке является сложным и энергозатратным процессом. При поступлении препарата в гепатоцит в гладкой эндоплазматической сети с участием монооксигеназ, цитохром С-редуктазы и системы ферментов цитохрома Р450 происходит его гидроксилирование или окисление с образованием токсических метаболитов (первая фаза).
Далее включаются механизмы биотрансформации метаболитов, а именно, конъюгация их со многими эндогенными молекулами — глутатионом, глюкуронидами, сульфатами и др., направленные на снижение их токсичности (вторая фаза). Следующим этапом является активный трансцитозольный транспорт и экскреция образованных субстанций из печеночной клетки с участием белков-переносчиков, ферментов и помп, локализованных в цитоплазме, на базолатеральном и каналикулярном полюсе гепатоцита (третья фаза). Нарушение кинетики лекарственного средства на любом этапе его метаболизма может привести к развитию органных поражений и, в первую очередь, печени [6].
При метаболизме лекарств образуются гепатотоксические субстанции, как присущие данному препарату, так и идиосинкразического типа. В зависимости от действия данных токсинов на гепатоцит выделяются две группы патологических процессов: 1) иммунонезависимые токсические, обусловленные повреждающими эффектами лекарственных метаболитов, которые предсказуемы, дозозависимы и возникают в пределах нескольких дней от начала терапии; 2) иммуноопосредованные идиосинкразические, которые развиваются непредсказуемо в различные сроки (от недели до года и более) от начала приема лекарств в обычных терапевтических дозах. Большинство лекарственных средств вызывают идиосинкразические эффекты [7]. К предрасполагающим факторам развития ЛИПП относят: наличие заболеваний печени с признаками печеночно-клеточной недостаточности, снижение печеночного кровотока, женский пол, полипрагмазию (употребление одновременно трех и более препаратов, включая средства альтернативной медицины), пожилой возраст, ожирение, снижение массы тела, прием алкоголя, беременность [8].
Факторы риска развития токсических поражений печени подразделяются на две категории: генетические и связанные с воздействием внешней среды. Установлено, что печеночные клетки повреждаются не столько самим лекарством, сколько его метаболитами, образование и спектр которых генетически детерминированы. Генетическая вариабельность ферментов цитохрома Р450 и приобретенный в результате действия факторов внешней среды полиморфизм состава и активности конъюгационных систем гепатоцита лежит в основе индивидуальной восприимчивости к токсическим и идиосинкратическим реакциям и объясняет тот факт, что определенный препарат у различных пациентов способен вызывать различные ЛИПП.
При ЛИПП в патологический процесс могут вовлекаться гепатоциты, холангиоциты, стеллатные (клетки Ито) и эндотелиальные клетки, что лежит в основе формирования большого разнообразия клинико-морфологических вариантов данных заболеваний [8]. Основные патогенетические механизмы развития лекарственных поражений печени представлены в табл. 1.
При ЛИПП патология гепатоцитов проявляется в трех патоморфологических вариантах: некроз, жировая дистрофия и нарушение функции печеночной клетки при отсутствии ее структурных нарушений. Некрозы гепатоцитов могут быть связаны с прямым токсическим эффектом препарата или иммуноопосредованными. Прямое токсическое повреждение гепатоцитов обусловлено образованием с участием энзиматической системы цитохрома Р450 большого количества токсических субстанций и высокореактивных молекул, усиливающих перекисное окисление липидов (ПОЛ) в мембранах, сопровождающееся повышением их проницаемости, дисбалансом клеточных ионов, снижением уровня АТФ, нарушением жизненно важных функций и развитием некроза клеток. Данный механизм цитолиза гепатоцитов лежит в основе большинства острых и хронических лекарственных гепатитов, включая и стеатогепатиты.
Иммуноиндуцированная гепатотоксичность обусловлена способностью лекарственных метаболитов приобретать свойства гаптенов, связываться с протеинами гепатоцитов и выступать в качестве неоаутоантигенов, презентация которых на наружных клеточных мембранах активизирует Т-клетки и индуцирует продукцию аутоантител. Последние связываются с фиксированными на клеточных мембранах гепатоцитов аутоантигенами, и образованные иммунные комплексы являются пусковым механизмом аутоантителозависимых цитолитических и воспалительных реакций. Иммуноопосредованные острые гепатиты встречаются редко, однако они часто трансформируются в хронические гепатиты и цирроз печени.
В механизмах аккумуляции триглицеридов в гепатоците ведущая роль принадлежит повреждению митохондрий. Лекарства и его метаболиты могут ингибировать митохондриальное бета-окисление и/или дыхательные цепи с развитием оксидативного стресса и переводом процессов метаболизма клетки на анаэробный путь. При этом в условиях лактоацидоза и избыточного количества свободных радикалов нарушается синтез липопротеинов очень низкой плотности и происходит накопление в клетке триглицеридов. Клинически у больных формируется неалкогольная жировая болезнь печени с наличием при гистологическом исследовании микровезикулярной жировой дистрофии, включающая стеатоз (функциональные пробы печени не изменены) или стеатогепатит (повышение уровня аминотрансфераз, возможны и другие отклонения).
Лекарственные препараты и их метаболиты способны нарушать функции ферментов и транспортных белков без существенного органического повреждения гепатоцита. В результате формируется картина печеночно-клеточной дисфункции при отсутствии некрозов гепатоцитов и повреждений других структур печени. Типичными проявлениями данной патологии являются конкурентная неконъюгированная гипербилирубинемия или изолированная конъюгированная гипербилирубинемия, а также повышение уровня гаммаглютамлтрансферазы, обусловленное индукцией энзимов цитохрома Р450, при отсутствии других изменений в функциональных пробах печени.
Блокада ферментов, участвующих в экскреции компонентов желчи, повреждение билиарного полюса гепатоцита, а также холангиоцитов внутри- и внедольковых желчных протоков метаболитами лекарств лежит в основе формирования холестаза. Внутрипеченочный холестаз подразделяется на интралобулярный (гепатоцеллюлярный и/или каналикулярный) и экстралобулярный с поражением эпителия желчных протоков портальных трактов. Лекарственно-индуцированный холестаз может быть самостоятельным процессом или одним из синдромов других ЛИПП.
Прогрессирующий фиброз печени формируется или в результате раздражения стеллатных клеток лекарствами и их метаболитами, или вследствие некрозов гепатоцитов, что сопровождается накоплением компонентов соединительной ткани в пространствах Диссе и капилляризацией синусоидов, с последующим формированием септального фиброза и цирроза печени.
Другие лекарственные поражения печени, включая поражения сосудов печени, гранулематозный гепатит, доброкачественные опухоли, встречаются редко, и механизмы их развития изучены недостаточно.
Диагноз ЛИПП ставится при наличии в анамнезе указаний на прием любого препарата или альтернативных средств, при исключении других причин и, в первую очередь, вирусных гепатитов (гепатит А, В, С, цитомегаловирусный, Эпштейна–Барр и др.), аутоиммунного гепатита, метаболических и холестатических заболеваний печени и билиарной системы. Для подтверждения этиологической роли лекарственного препарата в поражении печени учитываются следующие параметры [9]:
Развитие патологических изменений в печени считается связанным с приемом препарата при наличии трех первых критериев или двух из первых трех и четвертого критерия.
Клинические проявления лекарственно-индуцированных заболеваний печени, как правило, неспецифичны и могут колебаться от отсутствия или наличия слабо выраженных симптомов, таких как тошнота, потеря аппетита, абдоминальный дискомфорт с незначительными нарушениями результатов лабораторных тестов, до выраженного цитолитического и холестатического синдромов с желтухой и даже развитием острой печеночной недостаточности с печеночной комой и летальным исходом. У ряда больных могут развиваться системные иммуноопосредованные гиперчувствительные реакции, когда наряду с вовлечением в процесс печени появляется лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, эозинофилия. Латентный период, от начала приема лекарств до проявления гепатотоксичности, зависит от механизма влияния лекарственного препарата на печень. При использовании гепатотоксичных дозозависимых препаратов патологические эффекты развиваются в пределах дней или недель от начала их приема. В то же время продолжительность латентного времени при использовании препаратов, оказывающих иммуноопосредованные эффекты, составляет недели и месяцы.
Большая роль в диагностике типа лекарственного поражения печени принадлежит оценке биохимических проб печени, с выделением синдромов цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и печеночно-клеточной недостаточности.
Маркерами цитолиза гепатоцитов (активность процесса) является повышение уровня аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и общего билирубина, с преобладанием конъюгированных фракций. При этом выделяется: низкая активность с повышением уровня АЛТ, АСТ до двух норм и нормальным сывороточным билирубином; умеренная — с уровнем АЛТ, АСТ до пяти норм и нормальным сывороточным билирубином; высокая активность — с содержанием АЛТ, АСТ свыше пяти норм, с повышенным или нормальным уровнем сывороточного билирубина.
Более 30 лет назад Hyman Zimmerman показал, что развитие желтухи при лекарственно-индуцированном гепатоцеллюлярном повреждении является чрезвычайно опасным признаком, увеличивающим вероятность летального исхода на 10%. С этого времени в качестве индикатора тяжелого лекарственного поражения печени был введен термин «Hy’s Rule» или «Hy’s law», который используется для обозначения ситуации, когда при использовании лекарственного препарата отмечается более чем трехкратное повышение уровня АЛТ в сочетании с двукратным и более повышением уровня общего билирубина при отсутствии билиарной обструкции (холестаза) или синдрома Жильбера [10].
В зависимости от ведущего механизма некроза гепатоцитов целесообразно выделять следующие патогенетические варианты цитолитического синдрома, которые учитываются при выборе тактики лечения ЛИПП:
Биохимическими маркерами синдрома холестаза являются повышение в сыворотке крови ГГТП, ЩФ и, в ряде случаев, общего билирубина с преобладанием конъюгированного. При интралобулярном холестазе отмечается или изолированное повышение уровня ГГТП (гепатоцеллюлярный холестаз), или повышение уровня ГГТП в сочетании с увеличением, не превышающим двухкратный уровень, содержания ЩФ (каналикулярный холестаз). Для экстралобулярного (дуктулярного) холестаза характерно повышение уровня ГГТП и содержания ЩФ, превышающее норму в два и более раза.
Для синдрома иммунного воспаления характерно наряду с повышением уровня АЛТ и АСТ увеличение содержания гамма-глобулинов в полтора и более раз, а также ЦИК и иммуноглобулинов.
При наличии синдрома печеночно-клеточной недостаточности отмечается снижение протромбинового индекса или увеличение протромбинового времени и нередко — уровня альбуминов.
На основе анализа содержания в сыворотке крови АЛТ и ЩФ выделяются: