какой материал используют для микробиологического исследования при подозрении на сепсис и эндокардит
Правила микробиологического обследования больных
Микробиологическое обследование больных должно производиться правильно. Если, например, посев мокроты берется в отсутствие пневмонии, «на всякий случай», то получаемый при этом результат, априори будет интерпретирован неверно, что приведет лишь к перерасходу дорогостоящих препаратов и селекции резистентности.
В таблице приведен перечень материалов для микробиологического исследования при различной инфекционной патологии. При наличии системных проявлений инфекции посев из очага дополняют посевом крови на стерильность.
Нозология
Основной материал
Мокрота или бронхоальвеолярный лаваж (предпочтительно)
Катетер-ассоциированная инфекция кровотока
Посев крови синхронно из катетера и периферической вены
Посев крови, посев из очага(ов)
Выполнение надписей на флаконах с гемокультурой должно производиться только в специальном поле. Избегайте любых пометок в области штрих-кода, это приведет к невозможности выполнения анализа!
Техника взятия и транспортировки материала для исследования
Материал
Техника забора
Примечания
Отделяемое зева
Отделяемое с задней стенки глотки, миндалин собирают с помощью стерильного тампона, не касаясь слизистых щек и языка. Материал необходимо доставить в лабораторию в течение 1 часа, при больших сроках следует использовать транспортные среды.
Не следует полоскать рот или использовать местные дезинфицирующие средства как минимум за 6 часов до забора.
Мокрота
Утреннюю мокроту, выделяющуюся во время приступа кашля, собирают в стерильную чашку Петри. Перед откашливанием больной чистит зубы и полощет рот теплой кипяченой водой. Мокроту следует доставить в лабораторию сразу же, но не позднее чем через 2 часа.
Отделение мокроты можно стимулировать ингаляцией изотонического раствора хлорида натрия или муколитическими средствами.
Бронхиальный секрет
Секрет аспирируют через эндотрахеальный катетер или получают при бронхоскопии
Рекомендовано использовать специальные одноразовые «ловушки»
Область промежности и гениталии следует тщательно промыть теплой водой с мылом.
В стерильную посуду собирают 5-10 мл средней порции утренней мочи и доставляют в лабораторию в течение 1 часа.
К забору мочи с помощью катетера прибегают в некоторых случаях при наличии постоянного катетера.
Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи; в противном случае забор следует осуществлять не ранее 4 часов после последнего мочеиспускания.
Кровь
Пробы крови забирают из кубитальной вены после антисептической обработки кожных покровов. При проведении венепункции используют стерильные перчатки, иглу и шприц. Берут 5-10 мл крови (у детей 2 мл). Полученную пробу вносят в специальный флакон с питательной средой
Следует избегать забора крови из катетеров (кроме случаев, когда необходимо исключить катетер-ассоциированную инфекцию).
Кровь забирается до назначения антибиотиков, в крайнем случае – непосредственно перед введением очередной дозы препарата.
Для получения оптимальных результатов следует забирать как минимум 3 пробы в течение 24 часов, а лучше 5-6 раз в течение 48 часов.
Ликвор
После антисептической обработки отбирают 2 мл спинномозговой жидкости. Ликвор вносят над спиртовкой в стерильную пробирку с герметичной крышкой из шприца без иглы. Пробы в лабораторию доставляют немедленно (в течение 5-10 мин).
Не допускать охлаждения проб.
Плевральная, перитонеальная, перикардиальная жидкость
После обработки кожи в области пункции отбирают 5 мл жидкости. Пробы жидкости доставляются в шприце, надев на наконечник стерильную иглу, закрытую колпачком. При большом количестве жидкости можно производить посев непосредственно во флаконы со средой для гемокультур (в объемном соотношении 1:10). Пробы доставляются в лабораторию незамедлительно.
Избегать охлаждения проб до посева.
Раневое отделяемое
Кожу вокруг раны предварительно обрабатывают стерильным тампоном, смоченным в спирте или антисептике. Некротические массы, детрит, гной удаляют стерильной салфеткой. Взятие материала производят стерильным тампоном круговыми вращательными движениями от центра к периферии раны. При наличии дренажей раневое отделяемое аспирируют шприцем. Материал для микроскопии берут отдельным тампоном.
Запрещается доставка материала в открытом виде.
Отделяемое конъюнктивы
Образцы берут кончиком стерильного, предварительно увлажненного ватного тампона вращательными движениями со всей поверхности конъюнктивы.
Для каждого глаза используют отдельный тампон.
Отделяемое из наружного слухового прохода
При поражении наружного уха проводят обработку кожи 70% спиртом с последующим промыванием физиологическим раствором. Отделяемое из очага собирают стерильным ватным тампоном.
Тест на прокальцитонин
В пробирку с EDTA или литиевым гепарином набрать не менее 1 мл венозной крови. Образец стабилен при комнетной температуре в течение 12 часов.
Возможно взятие образцов как из венозного катетера, так и пункционно.
Ориентировочные сроки исследования до получения результата
Вид исследования
Предварительный результат
Окончательный результат
Посев на флору (мокрота, раневое отделяемое, моча и др.)
Рост может быть зафиксирован уже через 6-8 час. после взятия образца
Скрининг сравнительной активности антибиотиков
Микробиологическая диагностика и профилактика инфекций, вызванных патогенными кокками.
Ищем педагогов в команду «Инфоурок»
Севастопольское государственное бюджетное образовательное учреждение
«Севастопольский медицинский колледж имени Жени Дерюгиной»
протокол методической цикловой комиссии
от ______________20__г №___
Зам. директора по учебной работе
«_____» _______________ 201__ г.
ТЕМА: «Микробиологическая диагностика и профилактика инфекций, вызванных патогенными кокками».
Дисциплина ОП. 09 «Основы микробиологии и иммунологии».
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело
Составила Олейник Наталья Васильевна
Методическая разработка предназначена для преподавателей медицинских училищ и колледжей для проведения практического занятия по теме «Микробиологическая диагностика и профилактика инфекций, вызванных патогенными кокками» по учебной дисциплине ОП. 09 Основы микробиологии и иммунологии специальность: 31.02.01 Лечебное дело.
Методической целью практического занятия является формирование профессиональных компетенций, соответствующих основным видам профессиональной деятельности в рамках темы данного практического занятия.
Методическая разработка содержит информацию об основных этапах, методах и формах обучения, методах контроля знаний, необходимых для изучения данной темы. Кроме того, представлены приложения, с помощью которых осуществляется контроль исходного уровня знаний, закрепление изученного материала, указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной работы с эталонами ответов.
I . Методический блок
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Количество учебных часов : 2
I . Тема: «Микробиологическая диагностика и профилактика инфекций, вызванных патогенными кокками».
Патогенные кокки (в основном стафилококки и стрептококки) вызывают различные по своим проявлениям гнойно-воспалительные процессы, обладая способностью поражать любой орган и любую ткань. Стафилококковые инфекции занимают одно из первых мест среди бактериальных инфекций, что связано с развитием у возбудителей устойчивости к антибиотикам. Значительную роль стафилококки играют в развитии внутри больничных инфекций. Зачастую постановку диагноза заболевания значительно облегчают лабораторные методы исследования. В связи с этим, каждая медсестра должна в совершенстве овладеть методикой забора материала для лабораторного исследования от больных и контактных.
II . Дисциплина ОП. 09 «Основы микробиологии и иммунологии».
III . Цель: Определить основные характеристики патогенных кокков. Ознакомиться со схемой лабораторного исследования при кокковых инфекциях. Изучить основные методики исследования при данных инфекциях и методы профилактики.
Учебные цели занятия:
Студент должен знать:
роль микроорганизмов в жизни человека и общества;
морфологию, физиологию и экологию микроорганизмов, методы их изучения;
основные методы асептики и антисептики;
основы эпидемиологии инфекционных болезней, пути заражения, локализацию микроорганизмов в организме человека,
основы химиотерапии и химиопрофилактики инфекционных заболеваний;
факторы иммунитета, его значение для человека и общества, принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии болезней человека, применение иммунологических реакций в медицинской практике.
Студент должен уметь:
проводить забор, транспортировку и хранение материала для микробиологических исследований;
проводить простейшие микробиологические исследования;
дифференцировать разные группы микроорганизмов по их основным свойствам;
осуществлять профилактику распространения инфекции.
Воспитать у студентов аккуратность и прилежание в процессе выполнения самостоятельной работы,
Привить чувство ответственности при выполнении самостоятельной работы.
Повышение мотивации к учебе.
Развитие устойчивого интереса к дисциплине, активация познавательной деятельности по овладению программным учебным материалом.
Развитие творческих подходов в выполнении поставленных задач.
Тип занятия : практическое занятие
Время проведения : 90 мин
ІV. Формирование общих компетенций:
Формирование профессиональных компетенций:
ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводить транспортировку пациента в стационар.
ПК 4.2. Проводить санитарно-противоэпидемические мероприятия на закрепленном участке.
ПК 4.3. Проводить санитарно-гигиеническое просвещение населения.
ПК 4.5. Проводить иммунопрофилактику.
ПК 4.7. Организовывать здоровье сберегающую среду.
ПК 4.8. Организовывать и проводить работу Школ здоровья для пациентов и их окружения.
ПК 6.4. Организовывать и контролировать выполнение требований противопожарной безопасности, техники безопасности и охраны труда на ФАПе, в здравпункте промышленных предприятий, детских дошкольных учреждениях, центрах, офисе общей врачебной (семейной) практики.
V. Схема интеграционных связей:
1. Междисциплинарные связи:
Внутри дисциплинарные связи:
Знать виды микроорганизмов
Уметь различать микроорганизмы по их свойствам
Знать специфическую профилактику и специфическое лечение инфекционных заболеваний.
Уметь применять иммунологические препараты для профилактики, лечения и диагностики инфекционных заболеваний
VI. Оснащение занятия:
Методическое: методическая разработка практического занятия, мультимедийная презентация, материалы контроля исходного, промежуточного и конечного уровня знаний, инструкция к практическому занятию, методические рекомендации к выполнению внеаудиторной самостоятельной работы студентов
Техническое: мультимедийный проектор.
VII. Методы и приемы обучения:
Формирование умений и навыков использования и применения полученных знаний.
выполнение практических заданий, работа по алгоритму.
Обогащают знания, формируют умения и навыки, трудолюбие, наблюдательность, систематичность и аккуратность в работе.
2. Проблемное изложение
Раскрытие в изучаемом учебном материале различных проблем и показ способов их разрешения.
Постановка проблемы, анализ, установление причинно-следственных связей.
Развивает самостоятельность мышления, быстроту реакции, способствует развитию творческих решений.
VIII. Перечень обязательной, нормативной и дополнительной литературы:
Наименование учебно-методической литературы (автор(ы), место издания, издательство, год издания, кол-во страниц)
Наличие электронной версии
ОП. 06 «Основы микро-биологии и иммуноло-гии».
Основы микробиологии и иммунологии/К.С. Камышева.- Ростовн/Д: Феникс, 2015.-381с.
Основы микробиологии и иммунологии: учеб.для студ.учреждений сред. Проф. Образования / (А.А.Воробьев, А.С.Быков, Е.П.Пашков и др.); под ред В.В.Зверева, Е.В.Будановой. – 8-е изд.,стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2014. – 288с.
IХ . Организационно-деятельностная структура занятия
Основные этапы занятия, их функции и содержание
Материалы метод. обеспечения: контроля, наглядности, ТСО, инструкции
— проверка внешнего вида, заполнение журнала
— мотивация учебной деятельности
контроль исходного уровня знаний:
Отмечает отсутствующих, выясняет причины, обращает внимание на внешний вид студентов.
Сообщает тему занятия, обращает внимание студентов на актуальность изучаемой темы,
цели и задачи, стоящие перед студентами, важность знания предмета для успешного овладения профессией в целом
Проводит тестирование студентов согласно учебным целям.
Анализирует ответы, корректирует ошибки.
Студенты готовят тетради для записей, ручки, карандаши
Записывают тему и план занятия в тетради.
Отвечают на вопросы тестов
Техническое обеспечение: компьютер, презентация по теме.
Активизация мыслительной деятельности студентов на тему занятия, привлечение внимания и осознание её значимости для будущей работы.
Формирование профессиональ-ных умений и навыков:
1. Изучить методику и призвести забор слизи из з е ва и носа.
2. Изучить методику посева крови на сахарный бульон.
3. Заполнить сопроводительную документацию4. Изучить методику и провести определение чувствительности кокков к антибиотикам.
Создает условия для проведения самостоятельной аудиторной работы студентов, демонстрирует нормативные документы, обращает внимание на основные аспекты, проводит коррекцию ответов.
Оценивает работу студента
Студенты бригады демонстри-руют результаты аудиторной самостоя-тельной работы. Представляют результаты внеаудиторной самостоя-тельной работы
Инструкция к практическому занятию (приложение 2).
Презентация темы занятия.
Техническое обеспечение: компьютер, доска маркерная.
2.Контроль и коррекция уровня умений и навыков.
— Контроль конечного уровня знаний.
2. Подведение итогов занятия.
Проверяет выполненные работы
Проводит итоговый контроль знаний
Оценивает бригаду в целом и каждого студента индивидуально, обращает внимание на сложные моменты темы, выставляет оценку каждому студенту с комментариями.
Систематизируют полученную информа-цию
Отвечают на вопросы ситуацион-ных задач и вопросы индиви-дуального опроса
Соотнесе-ние результатов деятельнос-ти с поставлен-ной целью и задачами, осуществление самооценки
Мотивация следующего занятия, активация самоподготовки.
Даёт указания по уборке рабочего места
Слушают, записывают задание, задают вопросы.
Приводят в порядок рабочее место
Рабочая тетрадь Часть 2, СРС №2.
II. Информационный блок
Изучаемые вопросы Уровень усвоения
Изучить методику посева крови на сахарный бульон.
Изучить правила заполнения сопроводительной документации.
Изучить методику и провести определение чувствительности кокков к антибиотикам.
Микроорганизмы, имеющие шарообразную форму, довольно широко распространены в природе. В связи с особенностями морфологической организации они объединяются под принципиальным названием «кокки». Некоторые из кокков патогенны для человека. Их болезнетворная способность проявляется в том, что они вызывают в организме воспалительные процессы, протекающие с активным гное образованием, поэтому их называют гное родными кокками.
Патогенные для человека кокки относятся к трем семействам:
Стафилококки (от греч. stafilos – виноградная гроздь) широко распространены во внешней среде – воздухе, воде, почве. В организме человека стафилококки обитают на кожных покровах, а также на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта.
Внедряясь, стафилококки вызывают гнойные поражения, в том числе сепсис. Практически все органы и ткани организма человека могут быть поражены воспалительными процессами, вызванными стафилококками. В зависимости от локализации развиваются: фурункулез, пиодермия, экземы, абсцессы, пневмонии, аппендициты, холециститы, энтероколиты, сепсис и т.д. Стафилококки часто выступают как возбудители внутри больничных инфекций.
Исследуемый материал – гной, моча, кровь, мокроту, отделяемое слизистых оболочек; при токсикоинфекциях – рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения.
Используют бактериоскопический и бактериологический методы исследования.
При бактериоскопическом методе исследования используют окраску по Граму, определяя в мазке типичные морфологические признаки.
Бактериологический метод: для выделения чистой культуры производят посев на молочно-солевой, желточно-солевой и кровяной агары, кровь при подозрении на сепсис сеют на сахарный бульон.
Идентификацию проводят по гемолитическим свойствам, лецитовителлазной активности, плазмокоагулирующей и гиалуронидазной активности и характеру пигмента. Обязательным тестом на болезнетворность является подтверждение способности расщеплять маннит в анаэробных условиях. Затем проводят фаготипирование, для выявления источника инфекции, определяют чувствительность к антибиотикам.
По признаку выраженности гемолитической активности они подразделяются на три группы: β-гемолитические, ά-зеленящие, γ-негемолитические.
Стрептококки могут поражать любую ткань и любой орган. Входными воротами инфекции могут служить – миндалины, лимфоидная ткань верхних дыхательных путей, поврежденная кожа и т.д. стрептококковые инфекции разделяют на нагноительные (ангины, пневмонии, рожистые воспаления, импетиго, сепсис и др..) и ненагноительные (скарлатина, ревматизм).
Материал для исследования – мокрота, гнойное отделяемое, кровь, моча, испражнения.
Используют бактериоскопический, бактериологический и серологический методы исследования.
Схема микробиологического исследования при стафилококковых инфекциях.
2. Распечатка иллюстративного материала для мультимедийного сопровождения
Микробиологическое исследование при сепсисе
Микробиологическое исследование крови является ведущим при лабораторной диагностике сепсиса. Кроме того, при септикопиэмиях исследуют материал из первичных и вторичных местных очагов и инфекции. Кровь берут в период подъема температуры до начала антибиотикотерапии из локтевой вены в количестве не менее 10 мл у взрослых и 5 мл у детей, так как микроорганизмы находятся в крови в сравнительно небольших количествах.
Посевы делают у постели больного в колбы с 50-100 мл питательной среды. Сравнительно большие объемы питательной среды (в 10 превышающие количество крови) необходимы для устранения бактерицидного действия сывороточных белков. В случае транспортировки крови к ней добавляют антикоогулянты: цитрат или оксалат натрия, декстран сульфат, гепарин.
Посевы производят на сахарный бульон и инкубируют их при 37 °C в течении 10 дней при ежедневном контроле. В случае отсутствия роста микроорганизмов дают отрицательный ответ. При наличии роста делают мазки, которые окрашивают по Граму. Выделенную чистую культуру микроорганизмов идентифицируют и определяют ее чувствительность к антибиотикам.
При оценке результатов необходимо исходить из того, что сепсис является тяжелым общим инфекционным заболеванием, развивающимся в условиях резкого угнетения всех основных механизмов иммунитета. Возбудителями сепсиса являются различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Однократный посев крови при сепсисе не всегда приводит к выделению культуры. Более информативным является трехкратный посев крови с суточным интервалом. На фоне антибиотикотерапии кровь у больных для посева следует брать 5-6 раз.
Самостоятельная работа
Произвести учет результатов посева гнойного отделяемого. Макроскопическая характеристика колоний. Отметить наличие или отсутствие пигмента.
Из лецитиназно-позитивных колоний на ЖСА приготовить мазок, окрасить по Граму, промикроскопировать.
Пересев на скошенный МПА для выделения чистой культуры. Произвести запись в протоколе (2-й день).
УИРС «Носительство стафилококков среди студентов медакадемии»;
а) просмотреть чашки с посевами и отобрать подозрительные колонии;
б) из отобранных колоний приготовить мазки, окрасить по Граму;
в) материал из колоний пересеять на скошенный МПА. Произвести запись в протоколе.
Микробиологическая диагностика
Бактериоскопическое исследование. Мазки для первичной бактериоскопии готовят из патологического материала, окрашивают по Граму и микроскопируют.
При положительном результате обнаруживают цепочки грамположительных кокков.
Бактериологическое исследование. Исследуемый материал засевают на кровяной агар в чашку Петри. После инкубации при 37 °C в течении 24 ч отмечают характер колоний и наличие вокруг них зон гемолиза. Из части материала, взятого из колоний, готовят мазок, окрашивают по Граму и микроскопируют. Для получения чистой культуры 1-3 подозрительные колонии пересевают в пробирки со скошенным кровяным агаром и сахарным бульоном.
Заключительным этапом бактериологического исследования является идентификация выделенной культуры по антигенным свойствам. По данному признаку все стрептококки делятся на серологические группы (A, B, C, D и т.д.). Серогруппу стрептококков определяют в реакции преципитации с полисахаридным преципитиногеном C, выделенным из исследуемой культуры, и сыворотками (обычно 4 наиболее распространенные серогруппы – A, B, C, D). Большинство патогенных для человека β-гемолитических стрептококков относится к серологической группе A. По содержанию типоспецифических антигенов протеиновой природы β-гемолитические стрептококки подразделяются на серовары, из которых 47 относятся к группе А. Серовар стрептококков определяют в реакции агглютинации. Развернутое серологическое исследование и типирование стрептококков проводят главным образом для эпидемиологического обследования. Выделенную культуру стрептококка проверяют на чувствительность к антибиотикам методом дисков. При подозрении на сепсис делают посевы из крови больного.
Серодиагностика. При отдельных нозологических формах стрептококковой инфекции устанавливают наличие специфических антигенов в крови больного с помощью РСК или реакции преципитации. Антитела к О-стрептолизину определяют главным образом для подтверждения диагноза ревматизма. Реакция основана на подавлении способности О-стрептолизина растворять эритроциты при наличии в крови больного соответствующих антител. Реакцию ставят со стандартным сухим О-стрептолизином.
Молекулярные механизмы болезней и молекулярно-биологические исследования
Лабораторные маркеры сепсиса
1. Хирургический сепсис
СЕПСИС (греч.-гниение) — общее не специфическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.
Такое определение сепсиса дано в последнем /1984 г/ издании ЖЭ. Несмотря на громоздкость такого определения, в нем отражены самые существенные черты заболевания: полиэтиологичность, наличие первичного очага инфекции, нарушение защитных барьеров и реакций, роль микробных токсинов помимо присутствия в кровеносном русле самих микробов.
Классификация сепсиса.
Хирургический сепсис объединяет больных по признаку первичного или метастатического гнойного очага, доступного оперативному вмешательству: им может быть абсцесс или флегмона любой локализации, рана, остеомиелит, перитонит, эмпиема плевры и др. Сюда же относят послеоперационный, а также так называемый катетеризационный сепсис.
По бактериологического признаку различают стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонозный, анаэробный грибковый и др. виды сепсиса. Ввиду заметным отличии по патогенезу и клинике выделяет рамотрицательный (гр/-/ сепсис (кишечная палочка, менингококк, синегнойная палочка, бактероиды, и грамположительный гр/+/ сепсис (стафилококки, стрептококки, клостридии)). Такое разделение имеет важное значение при выборе антибактериальной терапии. Ввиду особой злокачественности течения и особенности терапии выделяют анаэробный сепсис, вызываемый спорообразующими гр/+/ клострцдиями и (или) неспорообразующими гр/-/ бактероидами. И, те и другие является нормальными обитателями кишечной флоры человека.
Сепсис без гнойных метастазов называется септицемией, сепсис с метастазами — септикопиемией. Они могут рассматриваться как различные фазы единого септического процесса.
Разделение сепсиса на первичный (с неустановленным очагом инфекции) и вторичный устарело. В этом смысле сепсис всегда вторичный, и речь может идти только о временно не выясненном очаге инфекции. Понятие «криптогенный сепсис” /т.е. первичный/ не должно применятся, оно архаично (С.Я. Долецкий).
По клиническому течение различают сепсис молниеносный, (развивается в течение 1-2 суток, 2% больных), острый (на 5-7 суток 40% больных), одинаковых условиях, не заболел, можно объяснить только разницей реактивности микроорганизмов. В связи с успехами иммунологии и иммуногенетики расплывчатое ранее понятие реактивности всё более наполняется конкретным содержанием.
Увеличение числа септических больных в хирургии часто можно объяснить ростом инвазивых методик лечения и диагностики, резко расширивших контакт сосудистого русла с окружающей средой, расширением объема и сферы применения оперативных вмешательств. Когда больной на время операции получает достаточно надежное анестезиологическое обеспечение, а затем, перенеся острый период, остается с нарушенными тканевыми барьерами в отделении реанимации фактически «один на один» с собственной или госпитальной инфекцией. При этом профилактическая антибиотикотерапия может оказаться несостоятельной именно из-за роста числа патогенных штампов микробов, легко проникающих через уже нарушенные тканевые барьеры.
К изучению реактивности больных призывают и такие факты. Из чистых ран в конце операции микрофлора высевается в 82-98% случаев, а гнойные осложнения возникают у 2-30% больных.
Этиология сепсиса. Эволюция и смена возбудителей.
Потенциально возбудители сепсиса могут быть почти все патогенные и условно-патогенные бактерии. Удельный вес тех или иных возбудителей постоянно меняется. Например, в 30-е гг. основными возбудителями сепсиса были стрептококки (в 50-65% случаев). В 60-е гг. доминирует золотистый стафилококк, удерживаясь в лидерах до начала 80-х. Это объясняется особой агрессивностью и приспособляемостью данного микроба. Его патогенные свойства обусловлены способностью вырабатывать: гемолизины, плазмокоагулазу, лейкотоксин, дермонекротоксин. гиалуроницазу и др. Ввиду этого ткани вокруг стафилококков расплавлены, некротизированы, следовательно, не содержат сосудов, по которым только и может подойти к микробу антибиотик. Вдобавок 99% штаммов стафилококков стали вырабатывать пенициллиназу, разрушающую многие антибиотики еще на подходе к микробу. Врожденного иммунитета к стафилококкам нет, а приобретенный иммунитет нестоек.
В 80-е гг. возрос удельный вес гp/-/ флоры (однако в 40-45% случаев сепсиса возбудителем был все же стафилококк). Представителями гp/-/ флоры были (и есть) синегнойная палочка, протей, кишечные палочки.
Синегнойная палочка часто обитает на ожоговых поверхностях и опытный врач может ее распознать не только по синеватому цвету гноя, но и по специфическому запаху. Синегнойный сепсис нередко протекает по типу молниеносного, с тяжелой шоковой реакцией. Антибиотики, действующие на синегнойную палочку, можно пересчитать по пальцам, иммунитета к синегнойной инфекции не существует.
Считается, что около 80% хирургической инфекции имеет анаэробный компонет. Это обитающие в кишечнике клостридии и бактероиды. И те, и другие могут образовывать ассоциации с патогенными и условно-патогеннымии аэробами. Лабораторно аэробы распознаются гораздо легче, чем анаэробы, для идентификации которых требуются особые среды и выращивание в анаэробных условиях. Поэтому анаэробы при обычной методике бактериального анализа не выявляются, а включение в антибактериального терапию сепсиса агента, действующего на гнилостную к анаэробную флору общепринято.
В настоящее время наиболее частыми возбудителями сепсиса является представители условно-патогенной флоры, составляющее часть нормальной флоры человека, активирующиеся и проникающие в кровяное русло. К этим микробам относятся кишечная палочка (эшерихия), протей, энтерококк, синегнойная палочка, клостридии и др. виды стафилококков. Стафилококки, энтерококки и клостридии грамположительны, остальные – грамотрицательны.
Если бы иммунная система микроорганизма радикально уничтожала нормальную микрофлору, то жизненно важный биоценоз был бы нарушен, организм оказался бы стерильным. (гнотобионтом) а, следовательно, нежизнеспособным. Поэтому гуморальная иммунная реакция на нормальную микрофлору не может быть выражена в здоровом организме. Главная роль в борьбе с условно-патогенными микробами при их попадании в стерильные среды организма. отводится фагоцитозу и факторам естественного иммунитета (лизоцим, комплемент, бета-лизины к др.).
Патогенность микробов зависит от совокупности вырабатываемых ими факиров вирулентности, к которым относятся: адгезины, осуществляющие приклеиванию к клеткам хозяина (в основном эпителиальных); инвазины — позволяют бактерии проникнуть внутрь клетки хозяина, агресеяны – повреждают клетку-мишень, импедины — инактивируют защитные реакции микроорганизма; модулины — индуцируют синтез цитокинов. Роли цитокинов в настоящее время придется особое значение.
Патогенез сепсиса.
Ограничим задачу изложением патогенеза хирургического сепсиса. У любого больного в результате чрезмерной травмы или хирургической операции — развивается стресс, сопровождающийся как минимум «катехол-аминовой бурей» и выбросом больших количеств глюкокортикоидов. Следует отметить, что наркоз в обычном понимании ( т.е. анальгезия + сон +миорелаксация) отнюдь не уменьшает стрессовые реакции, которую идут своим чередом у спящего и аналгезированного больного. Избыточное количество катехоламинов у человека, не имеющего мышечной разрядки, может вызвать опасную для паренхиматозных органов централизацию кровообращения, нарушение в них микроциркуляции, а, следовательно, гипоксию и ацидоз тканей, активации перекисного окисления и повреждение клеточных мембран. Гиперкатехолемия активирует тромбоциты, приводит к образование агрегатов эритроцитов вкапиллярах. Высокая концентрация глюкокортикоидов при стрессе резко стимулирует катаболические процессы, особенно в белковом обмене, нарушает деятельность иммунной системы. Помимо катехоламинов и глюкокортикоидов доказано накопление в крови при стрессе серотонина, гистамина, кинина и др. биологических активных веществ, усиливающих повреждение тканей. Таким образом полезная в начале адаптивная реакция может перейти в свою противоположность Когда в органах, чаще в легких и почках, формируется небактериальное вocпaление, повышается сосудистая проницаемость и формируется ранняя (небактериальная) органная недостаточность (первые 1-3 дня). Это состояние подготавливает условия для так называемой «бактериальной транслокации» т.е. перемещения микробов или их токсинов из нормальной среды обитания в организме — в кровь.
У больных высокого риска всегда имеются те или иные факторы, способствующие транслокации микробов («факторы прорыва»). К ним относят: нарушение гемодинамики, парез кишечника, эндотоксемия, белковое голодание, парентеральное питание, грубые микробиологические сдвиги в результате антибактериальной терапии. У больных, находящихся в критических состояниях, эти факторы суммируются. Одной из многих иллюстрации к роли бактериально-токсиновой транслокации является работа, где показано, что у пациентов с сепсисом, разной этнологии. в 89% случаев обнаружен в плазме эндотоксин кишечной палочкии. Достоверно установлено, что это связано с прорывом бактерий и токсина из ЖKT и кровь.
В настоящее время пусковым механизмом сепсиса считают стимуляцию клеток микроорганизма чрезмерным количеством бактерий и /или/ их: фрагментов и токсинов. Следствием этого является так называемая системная воспалительная реакция (СВР) или системный воспалительный ответ (СВО). Эта реакция развивается однотипно, независимо от того, что попадет в кровь: бактерии, их токсины, фрагменты их тел или медиаторы, вырабатываемые микроорганизмом на их внедрение (цитокины и др.- о них ниже).
Для гр /-/ бактерий наиболее активным и хорошо изученным пусковым антигеном является эндотоксин, для гр /-/ бактерий — компоненты клеточных стенок (комплекс пептидогликан-тейхоевая кислота), целый микроб или фрагмент.
Токсические бактериальные продукты, попавшие в кровоток, активируют какгуморальный, так и клеточный иммунитет. Активированные клетки (нейтрофилы, моноциты, макрофаги, клетки эндотелия) вырабатывают медиаторы, которые, в свою очередь, инициируют и поддерживает СРВ. К этим медиаторам относят цитокины, фактор некроза опухолей — ФНО, интерлейкины — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8.
К продуктам активации гуморальной (неклеточной) иммунной системы относят кинины (брадикини) метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены), комплемент, протеазы, супероксиды (Н202,ОН-), оксид азота (NO), фактор XII свертывания крови (Ф. Хагемана).
Теперь в центре патофизиологии сепсиса находятся уже не возбудитель, а вызванная бактериальным токсином чрезмерная СРВ, которая приводит к повреждению клеток, нарушение перфузии н в итоге к септическому шоку и к полиорганной недостаточности (ПОН). Считается, что поражение при СРВ более 3-х органов заканчивается летально.
IIo современным воззрениям СВР активирует клеточный и гуморальные иммунитет, но должна работать без «перехлеста», т.е. находиться под контролем организма. Как это происходит?
В случае обычного течения СРВ провоспалительные медиаторы (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6) вырабатываются до 48 часов, после чего их продукция падает под действием противовоспалительных медиаторов (ИЛ-10. ПГ Е2 и др.). Найдено, что у больных, имевших в дальнейшем летальный исход, высокий уровень провоспалительных медиаторов сохранялся более 48 часов, вызывая «злокачественную» внутрисосудистую воспалительных реакцию, повреждение эндотелия и централизованное увеличение капиллярной проницаемости. Следствием этого является уменьшение ОЦК, развитие интерстициального отека легких, множественные микротромбы, ДВС. Всё это уменьшает доставку кислорода и питательных веществ к клеткам. приводя к анаэробному метаболизму и дисфункция пораженных клеток. Высокие концентрации ФИО, ИИ-1, эндотоксина вызывают усиленное образование окиси азота, что ведет к сосудистой дилатации и гипотонии. Развивается ПОН в результате «цитокиновой бури».
Основными продуцентами цитокинов в имунной системе являются Т-лимфоциты, нейтрофилы и моноциты. Избыток противовоспалительных цитокинов уменьшает продукцию, антител плазматическими клетками.
Исследование иммунитета у больных сепсисом выявило: подъём IgG в предсептическом состоянии и снижение IgG, IgM, IgA на фоне резкого увеличены IgE при сепсисе. IgE имеет прямое отношение к развитию аллергических р акций.
Роль оксида азота (NO): ишемия клеток способствует образованию или так называемых белков теплового шока. Один из них (HSP90) способен быстро образовывать комплекс с эндотелиальной NO-синтетазой и стимулировать образование NO, которая клинически дает гипотонию и гемоди-намическую нестабильность. Количество NO коррелирует с концентрацией про- и противовоспалительных медиаторов. При повторении провоспалительных — N0 нарастает, при увеличении противовоспалительных — NO падает. Изучается вопрос о прогностическом значении концентрации NO при сепсисе.
Постановка диагноза сепсис:
1. Установление первичного очага
2. Отличить сепсис от гнойно-резорбтивной лихорадки
3. Оценить тяжесть сепсиса, есть ли септический шок
Очагом сепсиса может быть:
-пупочная ранка новорожденного
-остеомиелит
-пневмония
-перитонит
-аденофлегмона
-ятрогенный сепсис (например, инфекция из внутрисосудистого катетера)
-и др.
Высокая температура, ознобы, серость кожных покровов, высокий растущий лейкоцитоз могут быть первыми симптомами, которые обнаруживает врач. В этом случае стоит подумать о пнрвичном очаге и начать его поиск.
В поздних случаях наряду с первичным очагом (или вместо него) можно обнаружить вторичные (метастатические) очаги. В случаях их правильной трактовки и диагноз септикопиемии становится ясен. При этом следует помнить, что множественность очагов на коже или в п/ж клетчатке ещё не признах септических мстастазов (вспомним банальный фурункулез).
После выявления гнойного очага, при наличии общей реакции на инфекцию возникает вопрос:
Гнойно-резорбтивная лихорадка или септицемия?
При хирургическом сепсисе и найденном первичном очаге вскрытие и санация очага (очагов) чаще всего радикально разрешает этот вопрос: снижение температуры и улучшение общего состояния — в пользу ГРЛ, сохранение этих признаков указывает на септицемию. Однако далеко ее всегда ответ на «роковой» вопрос — ГРЛ или септицемия — можно решить «одним взмахом скальпеля». Первичные очаги могут быть недоступны для радикального хирургического лечения (пневмония, энтероколит, ожоговая поверхность).
Многие клиницисты пытаются найти ориентиры для дифференциальной диагностики ГРЛ и септицемии. В сомнительных случаях: С.Я. Донецкий ориентирует на «опережающею диагностику терапию» вводя в тактику понятие «пресепсис». Это состояние автор рекомендует выставлять в дневные истории болезни, не вынося на лицевую сторону, т.к. его нет в Международной номенклатуре болезней.
Интенсивная терапия сепсиса.
Терапия хирургического сепсиса складывается из следующих компонентов:
1) вскрытие и санация первичного и доступных метастатических очагов
2) дыхательная поддержка; гипербарическая оксигенация (ГБО)
3) антибактериальная терапия, эубиотики
4) борьба с гиповолемней
6) повышение тонуса сердечно-сосудистой системы
6) подавление повышенной протеологической активности крови
7) антикоагулянтная терапия, борьба с синдромом ДВС;
8) иммунотерапия;
9) действие на цитокиновый механизм СВР
10) экстракорпоральная детоксикация
12) физико-химическое и непрямое химическое окисление крови ДФО, лазерное облучение крови, НЭХОК
13) борьба с гипопротеинемиеи, анемией; энтеральное и вспомогательное парентеральное питание;
14) роль глюкокортикоидов в лечении сепсиса: за и против.