Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости.
Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.
Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга.
Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.
Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений.
Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.
В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка — по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.
Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.
Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.
Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.
При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.
В состоянии покоя она содержит 1—2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой — растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.
Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 — 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. sca-leni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади — трахея и пищевод. Pleura costalis — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.
Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.
Из всех методов коллапсотерапии туберкулеза легких искусственный пневмоторакс по справедливости занимает первое место. Все остальные методы коллапсотерапии, за весьма редким исключением, применяются только тогда, когда искусственный пневмоторакс не может быть использован из-за облитерации плевральной полости.
В этих случаях такие вмешательства, как торакопластика, пломбировка, операция на диафрагмальном нерве, являются до известной степени заменой искусственного пневмоторакса; в других же случаях они дополняют искусственный пневмоторакс, усиливая его эффективность, когда по тем или иным причинам он не дает полных результатов.
Если мы проанализируем причины неэффективности искусственного пневмоторакса, процент которой по статистикам различных авторов колеблется в пределах 50—80, то неизбежно придем к выводу, что почти единственной причиной неполноценности его является наличие сращений в плевральной полости. В подавляющем большинстве случаев сращения между легким и грудной стенкой развиваются именно в местах наибольшего поражения легкого, поэтому нет ничего удивительного в том, что при применении искусственного пневмоторакса так часто наблюдаются случаи, когда именно пораженная часть легкого не поддается сжатию из-за плевральных сращений; в результате каверна не спадается, и больной продолжает выделять палочки Коха.
Для иллюстрации того, насколько велико отрицательное влияние плевральных сращений при искусственном пневмотораксе, приведем статистические данные различных авторов.
Из 24 случаев с распространенными сращениями с благоприятными результатами. 2 (8,3%) Статистические данные Метсона. 850 случаев
При полном пневмотораксе: благоприятных результатов. 68% смерть от туберкулеза. 21%
При пневмотораксе со сращениями: благоприятных результатов. 26% смерть от туберкулеза. 60%
Статистические данные Верана (от 1 года до 13 лет) 226 случаев при полном коллапсе длительное излечение. 98% при недостаточном коллапсе длительное излечение. 0%
Приведенные статистики с полной очевидностью показывают влияние сращений на результаты искусственного пневмоторакса. Кроме того, из приведенных цифр видно, что полный пневмоторакс встречается гораздо реже, чем пневмоторакс со сращениями. Безансон отмечает, что сращения встречаются в 96% искусственного пневмоторакса. По данным Стиверса, в 10% всех случаев искусственного пневмоторакса получается полный коллапс, в 10% — удовлетворительные результаты при «селективном» пневмотораксе, а в остальных 80% сжатие легкого недостаточно из-за сращений.
Однако, помимо того что при наличии сращений искусственный пневмоторакс не достигает цели, следует отметить, что большинство осложнений, наблюдающихся в процессе лечения искусственным пневмотораксом, связано с теми сращениями, которые имеются в плевральной полости. По мнению Куло, «отдаленный прогноз туберкулеза зависит от более или менее быстрого исчезновения бациллярных выделений.
Больные с искусственным пневмотораксом, которые, несмотря на общее удовлетворительное состояние, продолжают выделять бациллы, склонны к образованию гнойных плевритов, легочных перфораций и распространению туберкулезного процесса в другом легком, к туберкулезу гортани и кишечника. В огромном большинстве случаев это те больные, легочный коллапс которых недостаточен из-за наличия сращений».
Мисталь следующим образом объясняет вредное влияние сращений: «Сращения, натянутые под влиянием веса и эластичности легкого, имеют губительное влияние на легочную ткань и на местную циркуляцию крови и лимфы. Они препятствуют дыхательной функции легкого и являются причиной серьезных осложнений. Казеозные поражения под спайками остаются активными, потому что они натянуты и травмируются при дыхательных движениях, питание их нарушено из-за плохой васкуляризации. Это вызывает необходимость устранения их».
Особенности вмешательства при плевральных сращениях
Плевральные сращения могут явиться следствием воспалительного или опухолевого процесса. Инфильтраты легкого, воспаление и опухоли, достигая при своем развитии или распространении плевры или приближаясь к ней, вызывают плеврит. То же самое происходит, когда патологический процесс исходит из грудной стенки, т.е. распространяется снаружи внутрь. Возбудители процесса или опухолевые клетки могут также проникнуть к плевре по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.
Плеврит может быть отграниченным или диффузным. Сращения могут быть тонкие и широкие, тяжистые или плоскостные. Если гнойный или фибринозный плеврит существует длительное время, на плевральных листках могут образоваться шварты. Если во время торакотомии обнаруживаются сращения, которые затрудняют ориентацию, вмешательство и обзор, то их следует рассечь. Легкое освобождают от париетальной (медиастинальной, диафрагмальной) плевры.
Сращения, возникающие после плеврита или пневмоторакса, нередко покрывают всю поверхность легкого. Если сращения из рыхлой соединительной ткани, то их разъединение проходит с минимальной кровопотерей. Метод разъединения сращений (остро или тупо) зависит от их консистенции. Основным условием при разъединении сращений должно быть предотвращение повреждения легкого. Разъединение спаек тупым путем более быстрое, но и более опасное, так как легко надрывается паренхима легкого. Разъединение спаек ножницами более трудоемко и медленно, зато более надежно. Отдавливая легкое тампоном, натягивают сращения, что позволяет их легко разъединить. Нежные и тонкие сращения легко и тупо разъединяются небольшим давлением. Если обнаружены плотные тяжи, их не следует разрывать, так как у места их прикрепления может надорваться легкое. Тяжи разъединяют ножницами или электроножом вблизи от грудной стенки.
Ограниченные сращения, которые находят в окружении туберкулезного процесса и каверны, всегда ригидны и плотны. Соединяя оба плевральных листка, эти тяжи содержат богатую сосудистую сеть, по которой из межреберных сосудов, как по коллатеральному кругу, кровь проходит к легкому. Их разъединение должно быть проведено, по возможности, под лигатурами.
Торакальная операция чаще всего представляет собой длительное, большое вмешательство, которое сопровождается значительной кровопотерей. Поэтому не безразлично, сколько времени длится торакотомия и выделение легкого и какая кровопотеря возникнет еще до того, как начнется основной этап операции. Если разъединение распространенных плотных сращений между плевральными листками (интраплеврально) предполагает много времени и связано с опасностью повреждения легкого и возникновения кровотечения, то выгоднее избрать экстраплевральный путь. В этих случаях разъединение происходит между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Этот слой длительное время остается не пораженным распространившимся на плевру воспалительным процессом. Часто интраплевральный доступ кажется трудным и длительным, а экстраплевральный является легким и требует мало времени. Экстраплевральное проник новение производится тупфером. Небольшая диффузная кровоточивость при этом вмешательстве возникает из богатой капиллярной сетью внутригрудной фасции. На основании этого же принципа указанная методика применяется при разъединении сращений, связанных с опухолевидными изменениями.
В процессе выделения легкого освобожденная от сращений наружная поверхность грудной клетки в целях гемостаза покрывается салфетками, смоченными в горячем солевом растворе. После окончания выделения легкого надежно останавливают кровотечение из плевры, от верхушки в направлении к диафрагме. Кровотечение из грудной стенки в области разъединения легкого от спаек весьма коварно. Закрывшиеся сгустками крови поврежденные сосуды при повышении артериального давления или при удалении реберного расширителя, сдавливающего эти сосуды, могут вновь открыться, и возобновится кровотечение. Поэтому рекомендуется все кровоточащие места подвергать электрокоагуляции до наступления достаточно надежного гемостаза всего операционного поля.
В интересах тщательности и полноты гемостаза не следует экономить время. Если мероприятия по остановке кровотечения путем электрокоагуляции недостаточно надежны, — как это бывает в области купола плевры, — то применяются другие местные гемостатические методы. Рекомендованы различные гемостатические губки, хорошо приклеивающиеся к кровоточащему месту и со-временем резорбируемые. М.С. Григорьев, В.С. Левит рекомендовали также обшивать кровоточащие места матрацными швами.
Правый и левый плевральные мешки ( полости ) не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков.
Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому на живом) или на 3—4 см выше переднего конца I ребра.
Задняя граница плевральных мешков ( полости ), соответствуя линии перехода реберной плевры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер.
Передняя граница плевральных мешков ( полости ) на обеих сторонах идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI—VII ребер или processus xiphoideus загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка.
На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.
Нижняя граница плевральных мешков ( полости ) представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по linea mammillaris VII ребро, по linea axillaris media — IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр.
Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, по linea mammillaris подходит к нижнему краю VI ребра, по linea axillaris media пересекает VIII ребро, по linea scapularis — X ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра.
Граница левого легкого несколько ниже. В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются ограниченные двумя париетальными листками плевры запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее запасное пространство, recessus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой — здесь нижние края легких не доходят до границы плевры.
Другое, меньших размеров, запасное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pleura costalis и pleura mediastinalis. Оно называется recessus costomediastinalis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. Плевральная полость — это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы — это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры.
