hbsag положительный чем лечить
Гепатит B
Структура статьи
В гепатологии, занимающейся изучением и разработкой новых методов лечения заболеваний печени, за прошедшие два десятилетия произошел невероятный прогресс. Разработаны и внедрены методы точной вирусологической оценки активности в организме человека вирусов гепатита «С» и «В», которые являются наиболее частыми причинами хронического гепатита, цирроза, а также рака печени. Разработаны и широко применяются методы так называемой «неинвазивной», то есть без применения биопсии печени, диагностики степени поражения печени, установления стадии цирроза. Еще более впечатляющий прогресс достигнут в лечении этих заболеваний. Проблему гепатита «С» мы неоднократно обсуждали. Стоит только добавить, что открывается новая эпоха в лечении гепатита «С» – разработаны и уже начинают применяться препараты с прямым противовирусным действием, благодаря которым, как полагают, в течение десятилетия удастся достичь стопроцентной эффективности лечения. В этой статье мы расскажем о гепатите «В» и новых успехах в его лечении.
Вирус гепатита «В» в 100 раз заразнее ВИЧ (вируса иммунодефицита человека).
Несмотря на широкое внедрение вакцинации против гепатита «В», распространенность заболевания остается высокой. В разных регионах России распространенность носительства вируса составляет от 1,5% до 11,5%. Как и при гепатите «C», источником заражения является кровь инфицированного человека. Пути инфицирования аналогичны: использование нестерильных игл, инструментов при различных медицинских и немедицинских (пирсинг, татуировки, маникюр/педикюр) манипуляциях, использование в быту предметов личной гигиены инфицированного человека (бритва, ножницы, зубная щетка и др.) незащищенные половые контакты, передача вируса от инфицированной матери ребенку. Вирус гепатита «В» более устойчив во внешней среде и заразнее вирусов гепатита «С» и иммунодефицита человека. Поэтому естественные пути передачи вируса «В» (половой путь и передача от матери ребенку) для этого вируса более значимы.
Как защититься от гепатита «B»?
Скрытая болезнь
Как и при гепатите «С», острая фаза инфекции часто протекает без желтухи. В подавляющем большинстве случаев больные острым гепатитом «B» выздоравливают и приобретают пожизненный иммунитет к повторному заражению (в сыворотке крови у них обнаруживаются защитные антитела к белкам вируса). У части людей после инфицирования формируется носительство белка вируса HBsAg, носящего также название « австралийский антиген». Носительство наиболее часто формируется при инфицировании в детском возрасте. У небольшой части больных острый гепатит затягивается и переходит в хроническую форму. Хронический гепатит «В», как и хронический гепатит «С», часто длительно протекает скрыто, незаметно. На протяжении многих лет человек может чувствовать себя абсолютно здоровым, а первые симптомы заболевания проявляются лишь на поздней стадии цирроза печени, когда болезнь труднее поддается лечению и общий прогноз неблагоприятен.
Что важно знать о формах инфекции вируса гепатита «В»?
Хроническая инфекция может протекать в виде двух основных форм:
Первая форма – неактивное носительство HBsAg. Она характеризуется отсутствием вирусных частиц в сыворотке крови или выявлением их в низком титре, отсутствием воспаления в печени и, как правило, не прогрессирующим течением. При снижении иммунитета неактивное носительство HBsAg может перейти в активную форму гепатита «В».
Различить эти две формы на основании самочувствия больного, только клинических признаков болезни (которые, как и при неактивном носительстве, могут полностью отсутствовать у больного хроническим гепатитом В) невозможно.
Что делать, если диагностировано неактивное носительство HBsAg?
Пациенты, у которых диагностировано неактивное носительство HBsAg, должны регулярно наблюдаться, так как в некоторых случаях, особенно при снижении иммунитета, возможна активизация инфекции и развитие активного гепатита, что может потребовать специального лечения. Поэтому особенно тщательного контроля требует динамика вирусной нагрузки. Ваш врач определит интервалы между контрольными анализами и визитами, а также объем необходимых исследований.
Если у Вас все-таки, диагностирован хронический гепатит В, необходимо назначение противовирусного лечения, то есть лечения с использованием препаратов, способных блокировать размножение вируса.
Целью современной противовирусной терапии хронического гепатита В является стойкое подавление размножения вируса, достижение ремиссии заболевания, то есть перевод процесса в неактивное состояние. При достижении такого результата предотвращается развитие цирроза печени и его осложнений (таких как асцит, внутренние кровотечения, печеночная недостаточность), а также многократно снижается риск развития рака печени.
Для лечения хронического гепатита «В» в настоящее время зарегистрирован целый ряд лекарственных препаратов с противовирусным действием. Среди препаратов нового поколения есть безопасные лекарства, которые можно применять в течение нескольких лет, лекарства, к которым не развивается устойчивости вируса. Ваш лечащий врач поможет выбрать Вам лечение, соответствующее стадии и форме Вашего заболевания.
Необходимо ли соблюдать диету больным хроническим гепатитом «В»?
Никакой особой диеты при хроническом вирусном гепатите не требуется, однако, Вам следует избегать употребления алкоголя даже в незначительных дозах, так как совместное действие алкоголя и вируса на печень значительно повышает риск развития цирроза и рака печени. Если у Вас избыточный вес, то следует ограничит употребление жиров, калорийной пищи, так как отложение жира в печени ускоряет развитие цирроза. Следует избегать факторов, снижающих иммунитет, в частности инсоляцию, то есть Вам не следует пользоваться солярием и загорать на пляже. Целесообразно отказаться от курения. Вы можете продолжать заниматься физическими упражнениями. Полезны плавание и закаливающие процедуры, поддерживающие состояние Вашего иммунитета.
Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит В (HBV) – воспалительное заболевание печени, которое вызывается ДНК-содержащим вирусом гепатита В. Ежегодно в мире регистрируется около 58 миллионов больных только острой формой инфекции. Всего же, по оценке экспертов ВОЗ, в разных странах мира общая численность больных гепатитом В и носителей превышает 1млрд. А по данным Центра по изучению клиники и болезней, предающихся, половым путем (Франция), в настоящее время в мире гепатитом В заражено более 2 млрд. человек.
В подавляющем большинстве случаев при условии своевременной диагностики и адекватного лечения больные острым гепатитом B успешно выздоравливают и приобретают пожизненный иммунитет к повторному заражению. Но если же у инфицированного человека снижен иммунитет, острый период болезни проходит незамеченным, то постепенно течение инфекции затягивается и становится хроническим. В этом случае заболевание медленно прогрессирует и может в дальнейшем перейти в цирроз печени (риск 10-20%) и даже рак печени.
Источником инфекции при гепатите В является больной человек или вирусоноситель. Передается вирус с любой биологической жидкостью организма, но в первую очередь с кровью. Передача вируса происходит через нарушенные кожные и слизистые покровы, при гемотрансфузиях инфицированной кровью, использовании препаратов из зараженной крови и плохо стерилизованного инструментария. Возможна также передача гепатита В новорожденному от инфицированной матери при родах или после. HBV отличается исключительно высокой инфекционностью.
В организме больного вирусом гепатита В обнаруживаются лабораторным методом маркеры – антигены и антитела, определение которых дает разную информацию, в том числе диагностическую и прогностическую. В зависимости от сочетания этих маркеров можно судить об активности и опасности процесса. При активном вирусном процессе естественное течение заболевания, чаще всего, приводит к формированию в печени фиброза с переходом в цирроз или первичный рак печени.
Маркеры гепатита В
Поверхностный антиген (HBsAg, австралийский антиген) является основным серологическим маркером BГВ. Он может быть обнаружен в крови при остром или хроническом гепатите. Этот антиген, чаще всего, вызывает образование антител к HBsAg, как часть нормальной иммунной реакции на инфекцию.
Положительный анализ крови на HBs антиген означает наличие острой или хронической HBV-инфекции (носительство HBs антигена) и возможность передачи вируса здоровым людям.
Отрицательный тест означает с большой долей вероятности отсутствие вируса гепатита В в крови.
Антитела к поверхностному антигену (анти-HBsAg) представляют собой протекционные антитела, которые вырабатываются в ответ на попадание в организм поверхностного антигена гепатита B.
Положительный тест означает, что человек защищен иммунитетом от попадания вируса гепатита В по одной из двух причин:
Ядерный «е» антиген гепатита B (HBeAg) является белком, который свидетельствует об активной репликации HBV в тканях печени.
Положительный тест означает высокую инфекционность крови и высокий риск передачи вируса другим людям. Так, его обнаружение в крови беременной указывает на высокую опасность инфицирования новорожденного HBV. Этот маркер используется также для контроля эффективности лечения хронического гепатита В. У большинства больных хроническим гепатитом с высокой активностью процесса HBeAg сохраняется на длительный срок (до нескольких лет).
Антитела к HBeAg (анти-HBe) представляют собой белки, которые образуются в организме в ответ на «e» антиген гепатита B.
В случае благоприятного развития вируса гепатита В у больных постепенно происходит замещение в крови HBеAg на антитела к нему (сероконверсия HBеAg – анти-HBе). На ранней стадии сероконверсии оба эти маркёра могут обнаруживаться одновременно.
Исчезновение HBeAg и быстрое нарастание титра анти-HBе у больного практически исключает угрозу хронизации HBV. Отсутствие такой динамики и выявление монотонно низких концентраций анти-НВе, наоборот, может свидетельствовать о развитии хронического HBV с невысокой репликативной активностью (HBeAg-негативный хронический HBV).
Длительное сохранение HBеAg в крови больного и отсутствие анти-HBе может быть показателем угрозы развития хронического гепатита с высокой репликативной активностью HBV (HBеAg-позитивный хронический ГВ). Таким образом, динамический контроль за системой HBeAg – антиНВе позволяет уже в острую стадию гепатита В надежно прогнозировать его исход.
Антитела к сердцевинному антигену (анти-HBcоr) представляет собой антитела, которые вырабатываются в организме в ответ на присутствие в организме части вируса гепатита, называемого «основной антиген» или «сердцевинный антиген». Смысл этого теста часто зависит от результатов двух других тестов: анти-HBs и HBsAg.
IgM антитела к сердцевинному антигену (анти-HBcorM) используется для выявления острой инфекции.
Положительный тест означает инфицированность вирусом гепатита В в течение последних 6-12 месяцев или обострение хронической инфекции.
Описанные маркеры HBV определяются в клинической практике методом ИФА и позволяют правильно определить тактику лечения острого и хронического гепатита В.
Определение ДНК вирусного гепатита В
Определение ДНК HBV – тест на присутствие ДНК вируса гепатита В у пациента в крови методом ПЦР.
Положительный тест означает, что вирус активно размножается в организме человека и такой человек несет потенциальную опасность заражения вирусом гепатита В.
Количественное определение ДНК HBV (вирусная нагрузка) – это тест на определение количества единиц ДНК вируса гепатита В, которые присутствуют в определенном объеме крови.
Количественный метод определения содержания ДНК вируса в плазме дает важную информацию об интенсивности развития заболевания, об эффективности лекарственной терапии и о развитии резистентности к антивирусным препаратам. От вирусной нагрузки зависят не только дозы препаратов, но и длительность лечения и прогнозы.
Лечение вирусного гепатита В
Основу лечения вирусного гепатита В составляют противовирусные препараты. Цель этого лечения – подавление размножения вируса, снижение воспаления и регресс фиброзного процесса, профилактика цирроза и рака.
Для лечения хронического гепатита В используются препараты интерферона и аналоги нуклеозидов. Тактику лечения теми или иными препаратами определяет лечащий врач в зависимости от целого ряда обстоятельств, в первую очередь, активности вирусного процесса, а также состояния печени по данным биохимических анализов, УЗИ и степени фиброза. Для определения степени фиброза существуют безопасные и информативные методы – эластометерия (на специальном аппарате) и фибротест (по маркерам фиброза в крови).
В настоящее время в клиническую практику внедрены современные противовирусные препараты прямого антивирусного действия – аналоги нуклеозидов, которые вводятся в виде таблеток, быстро и эффективно подавляют размножение вируса. Большинство из них не имеет выраженных побочных действий, что выгодно отличает их от интерферонов.
Вирус гепатита В может сопровождаться вирусом D, который попадает в организм человека только вместе с вирусом В. Этот вирус быстро и часто вызывает в печени необратимые изменения и требует назначения противовирусной терапии как можно раньше для предотвращения формирования цирроза.
Лечение вирусного гепатита В длительное, повторяющимися курсами, если вирус активируется после успешно проведенного курса противовирусного лечения. Вирус гепатита В требует пожизненного контроля. Только в этом случае можно сохранить навсегда нормальную здоровую печень без цирроза или рака печени. С вирусным гепатитом В можно успешно бороться.
В медицинском центре «Биомедика» нашим пациентам могут быть выполнены все необходимые лабораторные исследования на определение вируса гепатита В, сделаны УЗИ органов брюшной полости и проведена консультация врача-инфекциониста (гепатолога). Наши специалисты имеют высшую квалификационную категорию, регулярно участвуют в международных конференциях гепатологов и имеют клинический опыт современной терапии хронического гепатита В.
Гепатит В
Сегодня в группе инфекционных гепатитов выделяют, по меньшей мере, шесть самостоятельных болезней, отличающихся по свойствам их возбудителей, причинам возникновения, клиническим проявлениям и исходам. В настоящее время их называют по возбудителям, обозначенным, как вирусы гепатита, латинскими буквами А, В, С, D, E, G.
Гепатит В — потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание печени, возбудителем которого является вирус гепатита В (HBV). Это заболевание представляет собой серьезную проблему здравоохранения во всем мире. Инфекция может переходить в хроническую форму с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Передача вируса от человека к человеку происходит через кровь, сперму, вагинальные выделения. Небольшое количество вируса может содержаться в слюне, моче, кале больного. Для заражения необходимо попадание вируса в кровь.
Для гепатита B очень характерно вирусоносительство. Оно может развиваться как после острого заболевания, так и после бессимптомного инфицирования. Инкубационный период до 180 дней. Порой человек даже не подозревает, что в его организме находится возбудитель гепатита B. Это выявляется лишь при лабораторном исследовании.
Попадание вируса гепатита B в организм человека приводит к развитию инфекций с острым или хроническим течением. Острый гепатит протекает в желтушной, безжелтушной или стертой, слабо выраженной форме. В большинстве случаев острый гепатит B заканчивается выздоровлением. У незначительной части заболевших (менее 10%) болезнь может принять тяжелое течение.
Симптомы гепатита В
В течении острого гепатита В выделяют три периода: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный. Продолжительность инкубационного периода составляет в среднем от 30 до 180 дней. В течение этого времени пациент может предъявлять жалобы на головную боль, тошноту, хроническую усталость, ухудшение памяти и снижение аппетита. Вечером может повышаться температура тела.
В дожелтушном периоде возможно появление рвоты, изжоги, отрыжки, вздутие живота, боли в суставах и в мышцах, температура тела может быть субфебрильной. С развитием желтухи наблюдаются кожный зуд, изменение цвета кожи, кровоизлияния на коже и кровоточивость десен, потемнение мочи и обесцвечивание кала, увеличение печени, нарушения сна, сильные головные боли, снижение артериального давления, учащение сердцебиения, отеки ног.
В целом, симптомы хронического гепатита В чащего всего включают слабость, повышенную утомляемость, потерю аппетита. По мере развития заболевания могут возникнуть симптомы цирроза печени и печеночной недостаточности. Важно помнить, что нелеченный гепатит B вызывает широкий спектр болезней печени вплоть до тяжелого гепатита или острой печеночной недостаточности (фульминантный гепатит), в частности у пожилых людей, у которых смертность достигает 10–15% случаев.
Диагностика
На основе только клинической картины отличить гепатит В от других вирусных гепатитов невозможно, потому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Косвенно о заболевании может говорить повышение лейкоцитов (более 9-11*109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) более 30-40 мм/ч. Лабораторные маркеры вирусного гепатита В появляются в среднем через 4 недели после заражения. Отдельно необходимо провести оценку состояния печени. Для этого выполняют биохимический анализ крови с показателями АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, общего белка и белковых фракций, билирубина, проводят УЗИ органов брюшной полости.
Лечение гепатита В и профилактика
Специфических методов лечения не существует, поэтому большинству больных проводится базисное лечение, постельный режим не является обязательным. Показано тщательное соблюдение личной гигиены, госпитализация необходима только при тяжёлом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях.
Основой лечения всех гепатитов считается диетический (стол № 5). Необходим полный отказ от алкоголя и лекарств, которые могут привести к повреждению печени. Больным проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д. Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, гепатопротекторов. В случаях гепатита B с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.).
После выписки проводится диспансерное наблюдение в течение 6–12 месяцев, при необходимости — более. У 10–14% пациентов формируется хронический вирусный гепатит В. При тяжёлом течении гепатита возможна пересадка больному донорской печени. Рекомендуется назначать пожизненное лечение лицам с циррозом и лицам с высоким уровнем ДНК HBV и признаками воспалительного процесса в печени и проводить регулярный мониторинг пациентов, проходящих лечение с целью раннего выявления рака печени.
Каковы прогнозы после постановки диагноза?
Циркуляция ДНК вируса более 5—6 месяцев является неблагоприятным прогностическим признаком и часто свидетельствует о хронизации гепатита В. Перспективы и продолжительность жизни людей с хроническим гепатитом С зависят от того, какая часть их печени повреждена. Это также зависит от того, насколько хорошо человек реагирует на лечение.
Hbsag положительный чем лечить
Больная Е. 36 лет госпитализирована в клинику по поводу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При исследовании показателей крови обнаружен HBsAg. Эпидемиологический анамнез не отягощен, давность и путь инфицирования неизвестны, уровень АЛТ сыворотки крови составляет 14 ед/л (нормальное значение – 20–40 ед/л), функция печени сохранена, признаки портальной гипертензии отсутствуют.
Представленная ситуация часто встречается в клинической практике. Обнаружение HBsAg у пациента требует последовательных действий, в результате которых врач сможет определить форму инфекции вирусом гепатита В (HBV) у конкретного больного и выбрать правильную тактику его ведения.
Клиническое обследование пациента с предполагаемым диагнозом хронического гепатита В включает следующие мероприятия:
В стандартной практике для решения этих задач выполняется физикальное обследование пациента параллельно с анализом истории заболевания и рядом лабораторных и инструментальных тестов. Привычные для нас биохимические показатели, такие как аланинаминотрасфераза (АЛТ), служат суррогатными маркерами активности заболевания (повреждения печени) и обычно хорошо коррелируют с гистологической картиной. Однако эти тесты не всегда надежны, поэтому пациентам рекомендуется выполнение биопсии печени, которая представляет собой полезный вспомогательный диагностический тест. Другие биохимические параметры, такие как сывороточный альбумин, билирубин, протромбиновое время, отражают функциональную активность печени и более четко коррелируют со стадией болезни (т. е. со степенью выраженности фиброза по гистологическим данным).
Исследование серологических тестов для определения антигенов вируса гепатита В (HBsAg и HBeAg) и антител (anti-HBs, anti-HBc IgM и IgG, anti-HВe) к нему представляет собой рутинную лабораторную процедуру в построении диагноза хронического гепатита В (ХГВ). Кроме того, нужно помнить, что для правомочности термина “хронический” необходимо присутствие HBsAg в сыворотке крови не менее 6 месяцев.
Наиболее надежным тестом исследования вирусной репликации является количественное определение ДНК HBV в сыворотке крови пациента методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), предпочтение отдается методу ПЦР в реальном времени (real-time PCR). Нет единогласного соглашения о том, какой уровень вирусной нагрузки служит показанием к назначению противовирусного лечения. Более того, единица измерения вирусной нагрузки должна быть стандартизована и сопоставима при исследовании этого показателя в различных лабораториях. В настоящее время рекомендуется измерять уровень ДНК HBV в международных единицах (МЕ). Одна МЕ эквивалентна приблизительно 5,6 копий/мл.
На основании биохимических, вирусологических и гистологических параметров пациенты с ХГВ распределяются на пять категорий (табл. 1). Представленная классификация является фундаментом для выбора лечебной тактики.
Наиболее серьезным обоснованием необходимости оценки вирусной нагрузки в широкой клинической практике служат полученные к настоящему времени данные о том, что этот показатель представляет собой независимый фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и цирроза печени (ЦП).
В этом аспекте следует отметить проспективное когортное исследование, выполненное Chen CJ и соавт. [1], в котором изучалось взаимоотношение между уровнем ДНК HBV в сыворотке крови и риском развития ГЦК. Когорту составили жители семи тайваньских городов. Согласно критериям включения (положительный HBsAg, отсутствие anti-HCV и признаков ГЦК на момент включения в исследование), были отобраны 3653 пациента, не получавших противовирусного лечения в течение периода наблюдения (1991–2004 гг., в среднем – 11,4 года). За это время было зафиксировано всего 164 впервые выявленных случая ГЦК. Методом унивариантного анализа выделены факторы риска развития ГЦК: мужской пол, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, наличие HBeAg-антигена, повышенный уровень АЛТ (более 45 ед/л), цирроз печени, уровень ДНК HBV >= 10 000 копий/мл. При мультивариантном анализе подтверждена достоверность всех указанных факторов риска, за исключением курения и повышения АЛТ.
Важный результат проведенного исследования касается того факта, что сама по себе высокая вирусная нагрузка у HBeAg-негативных пациентов, имеющих нормальный уровень АЛТ, независимо от ЦП служит строгим фактором риска развития ГЦК (рис. 1 а и б).
Другой аспект исследования касается связи между уровнем вирусной нагрузки и риском прогрессирования ХГВ в ЦП. Показано, что риск развития ЦП достоверно увеличивается при повышении уровня циркулирующей ДНК HBV [5] и не зависит от наличия или отсутствия HBeAg, а также значения сывороточной АЛТ (рис. 2).
Мы не можем полностью экстраполировать приведенные данные на европейскую популяцию, тем не менее их необходимо учитывать при разработке рекомендаций практическим врачам, занимающимся ведением пациентов с хронической HBV-инфекцией.
Вирус гепатита В насчитывает восемь генотипов (А–Н). Каждый генотип имеет особенности своего географического распределения: генотип А более характерен для Северной Америки, стран Северо-Западной Европы и Центральной Африки, генотипы В и С распространены в Китае, Японии и Южной Азии, генотип D – в Средиземноморье, России, на Среднем Востоке и в Индии, генотип Е – в Западной Африке, генотип F – на Аляске и в Полинезии. Генотип G независимо регистрируется во Франции и Северной Америке, в то время как генотип Н обнаружен в Центральной Америке. Получены данные о клиническом значении генотипов HBV. Показано, что генотип может коррелировать с ключевыми клиническими особенностями заболевания, например с частотой спонтанной сероконверсии по HBeAg, прогрессированием процесса в печени, ответом на лечение, частотой клинически значимых мутаций вируса (табл. 2). Следует обратить внимание на то, что большинство исследований в этой области выполнено в Азии. Кроме того, необходимо отметить, что эффективность лечения препаратами энтекавир и пегилированный интерферон (ПегИФН) альфа 2а не зависит от генотипа вируса.
В целом можно заключить, что определение генотипа HBV полезно при ведении пациентов с ХГВ, но рекомендовать этот метод исследования в широкую клиническую практику пока рано, в первую очередь потому, что методика генотипирования вируса В еще не стандартизована, а подавляющее большинство нашей популяции инфицировано генотипом D.
Ближайшими целями лечения ХГВ являются снижение вирусной нагрузки, нормализация сывороточной АЛТ и уменьшение некровоспалительной активности в печени. Все это служит инструментом для замедления развития печеночного фиброза. К долгосрочным целям лечения относят предотвращение развития ЦП и ГЦК, что приводит к улучшению показателя выживаемости пациентов. Современные методы лечения делают вполне достижимыми ближайшие цели лечения. Что касается долгосрочных, то их достижению препятствуют развитие вирусной резистентности и побочные эффекты используемых препаратов. Следовательно, терапия должна проводиться пациентам с риском прогрессирования заболевания. Отбор пациентов для лечения осуществляется с учетом полного спектра биохимических и вирусологических исследований, в спорных случаях помощь в решении оказывают результаты биопсии печени. Группой наибольшего риска прогрессирования заболевания считаются пациенты с высокими уровнями АЛТ и вирусной нагрузки, они же служат основными кандидатами для противовирусного лечения. Терапевтические рекомендации, основанные на HBeAg-статусе, уровнях АЛТ и HBV DNA, приведены в табл. 3.
В настоящее время в России зарегистрировано три лекарственных средства (ЛС) для лечения ХГВ. FDA одобрила пять препаратов для использования в США, все они относятся к препаратам 1-й линии при компенсированном заболевании печени (табл. 4). Новые ЛС на данный период времени проходят III фазу клинических испытаний.
Ламивудин был первым пероральным ЛС, одобренным для лечения ХГВ. Основной недостаток этого препарата – высокая частота развития мутаций, что может нивелировать первично достигнутый клинический эффект лечения как у HBeAg-позитивных, так и у HBeAg-негативных пациентов. Еще одним недостатком является высокая частота рецидивов заболевания после окончания лечения.
Энтекавир – наиболее мощный из всех доступных в настоящее время аналогов нуклеозидов, обладающий способностью на 6 log снижать вирусную нагрузку на 48-й неделе лечения у HBeAg-позитивных больных. Данные о частоте развития резистентности при использовании препарата более 2 лет пока отсутствуют. Очень важным является то, что энтекавир активен в отношении ламивудинорезистентных штаммов.
Адефовир по механизму действия сходен с ламивудином. Его главным преимуществом являются низкий уровень резистентности у первично пролеченных пациентов, а также эффективность у пациентов, резистентных к ламивудину. К отрицательным свойствам препарата относится нефротоксичность, поэтому его необходимо с осторожностью применять у пациентов с пограничной функцией почек.
Пегилированный (стандартный) ИФН альфа 2а вызывает высокую частоту HBeAg-сероконверсии при диком штамме вируса, не приводит к развитию резистентности, длительность лечения этим препаратом четко определена. В то же время его нельзя использовать при декомпенсированном заболевании печени.
Решение о назначении противовирусной терапии должно быть очень продуманным и взвешенным из-за ее высокой стоимости, побочных эффектов и (в случае применения аналогов нуклеозидов/нуклеотидов) неопределенной продолжительности курса терапии. Выбор противовирусного препарата проводится индивидуально. При этом принимаются во внимание возраст пациента, HBeAg-статус, стадия заболевания, вероятность противовирусного ответа, возможность развития побочных эффектов и осложнений. Также следует учитывать ранее проведенное лечение, первичный ответ на него и лекарственную резистентность.
Лечение HBeAg-позитивных больных стандартным и ПегИФН альфа 2а продолжается в течение 4–6 и 12 месяцев соответственно. Исчезновение HBeAg – оправданный момент для окончания терапии для пациентов этой группы. Лечение может быть завершено ранее запланированного срока, если исчезновение HBeAg определяется и сохраняется при двух последовательных визитах пациента к врачу, по крайней мере с интервалом в один месяц.
Для аналогов нуклеозидов/нуклеотидов рекомендуемая продолжительность лечения составляет один год, однако только у небольшого процента больных к этому сроку определяется исчезновение HBeAg. Если однажды зафиксировано исчезновение HBeAg, лечение продолжается не менее 6 месяцев для уверенности в стойкости полученного результата. Если HBeAg сохраняется, лечение продолжается неопределенно долго.
Для HBeAg-позитивных пациентов конечной точкой терапии является элиминация HBsAg, что встречается очень редко.
Для HBeAg-негативных пациентов конечная точка терапии заключается в достижении неопределяемого в сыворотке крови уровня ДНК HBV методом ПЦР и нормализации АЛТ. Оптимальная длительность терапии не установлена. Надежной конечной точкой лечения служит только элиминация HBsAg, что и в этой популяции происходит очень редко.
Резистентность к лечению
Лекарственная резистентность – основная причина неудовлетворительных результатов при длительном лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. Рабочей группой Национального института здоровья были сформулированы три определения лекарственной резистентности:
Для подтверждения развития резистентности используются ПЦР в реальном времени, исследование полиморфизма длинных рестрикционных фрагментов или прямое секвенирование. В настоящее время не уточнены преимущества каждого из указанных методов, а само по себе определение вирусной резистентности представляет собой четкое научное направление, которое может оказать помощь клиницисту.