Кандидоз кишечника. Терапия и профилактика
Кандидоз кишечника находится на вершине пирамиды, обусловленной нарушением микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Вотчал Б.Е. писал: «Кандидомикоз – это не грибки, а болезнь, при которой должны быть не только грибки в мазке, но и симптомы кандидомикоза». В списке возбудителей кандидоза лидирующее место занимает Candida albicans. Этим видом грибов вызывается более 80% кандидозов. Но существуют и другие виды кандид: Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis и другие.
Кандидоз кишечника. Причины
Считается общепризнанным, что желудочно-кишечный тракт является основным эндогенным резервуаром Candida, откуда происходит последующее распространение инфекции по организму. Candida albicans относится к условно-патогенной флоре и является компонентом нормальной микрофлоры кишечника. Определение в бактериологическом анализе кала наличия Candida albicans в 10х4 степени по официальным требованиям не является показанием для выставления диагноза «кишечный кандидоз» и тем более для противогрибковой терапии. На практике клиницисту приходится сталкиваться с кандидоносительством, которое наблюдается в кишечнике до 80 % и лучше, чтобы Candida находилась ниже уровня определения в анализе (0).
Факторы риска развития кандидозной инфекции разнообразны, они обусловлены и различными заболеваниями органов и систем организма, при которых развиваются признаки нарушенной микрофлоры кишечника, в частности при сахарном диабете, онкопатологии, воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), синдроме раздраженной кишки, анемии, СПИДе, снижении иммунной защиты, стрессах. Проводимая терапия по поводу основных заболеваний также может способствовать развитию нарушений микробиоценоза кишечника и избыточному росту кандид – это применение в лечении цитостатиков, иммуносупрессоров, лучевой терапии, антибиотиков, хирургических вмешательств.
Имеют значение в возникновении избыточного роста грибов рода кандид и физиологические периоды жизни человека, период новорожденности, беременности, менопаузы, старческий возраст, и ухудшение экологических условий, которые снижают антиинфекционную резистентность человека, что приводит к нарушению баланса между нормальной флорой и иммунным ответом организма. (Бурова С.А.,Курбатова И.В.,2006). Все причины, которые были описаны выше, при которых развивается нарушение микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, могут привести к кандидозу. Следует выделить наиболее значимые состояния – это операции на желудке, нарушения секреторной и моторных функций желудка и кишечника, дивертикулез тостой кишки, цирроз печени.
Важным представляется для развития дисбиоза желудочно-кишечного тракта нерациональное питание и, в частности, содержащиеся в пище и добавках стероиды, пищевая непереносимость.
Кандидоз кишечника. Показания к обследованию
Показаниями к проведению обследования желудочно-кишечного тракта для исключения грибковой инфекции должны быть следующие:
Алгоритм диагностики нарушений микрофлоры кишечника с избыточным ростом Candida flbicans:
Все лабораторные данные должны оцениваться и анализироваться в совокупности с клинической текущей ситуацией пациента.
Кандидоз кишечника. Симптомы
Нарушения микробиоценоза кишечника с избыточным ростом грибов рода кандид или кандидозный дисбактериоз клинически проявляется бродильной диспепсией, болями в животе, больше в области сигмы, метеоризмом, отмечается частый обильный пенистый жидкий стул со слизью до 6-10 раз в сутки, сопровождается нарушениями витаминного обмена, субфебрильной температурой, выраженной слабостью, головной болью. Нередко наблюдаются симптомы поражения слизистых оболочек в виде стоматита, глоссита, вульвовагинальной молочницы. Грибковая инфекция резко снижает иммунитет, что приводить к более глубокому процессу развития висцерального кандидомикоза с поражением верхних дыхательных путей, легких, мочеполовой и пищеварительной систем. В крови – умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, при сигмоскопии – катаральный геморрагический проктосигмоидит.
Показания к терапии при условии клинического, микробиологического, серологического или гистологического подтверждения кандидозной инфекции, обнаружение кандид с клиническими проявлениями с двух и более поверхностей колонизации грибов.
Локализация Candida
Кандидоз кишечника. Терапия
Терапевтические подходы к лечению дисбиоза желудочно-кишечного тракта с избыточным ростом грибов рода Candida включают в себя следующие моменты:
2.1.Полиеновые антибиотики (нистатин, натамицин, леворин).
2.2. Производные триазола (флюканазол, Дифлазон, Дифлюкан, Микосист, Флюкостат, румикоз, интраконазол, тербизил и др.), производные каспофунгина – Кансидас (для введения препарата), Ноксафил (позаконазол) суспензия для приема внутрь.
2.3. МПХ (медьпроизводное хлорофилла) – растительный антисептик из бурых водорослей, природный иммуномодулятор за счет стимуляции фагоцитоза и активности катионов меди, усиленных влиянием спирта, обладает бактерицидным действием в отношении стафилококков, стрептококков, пневмококков, грибов, гнилостных бактерий и кишечной палочки и противовирусным действием. МПХ защищает и стимулирует кроветворение, противовоспалительное действие обусловлено превосходным комплексом микроэлементов. Назначается врачом внутрь по 1 капле на 5 кг массы тела ежедневно в небольшом количестве воды. Курс лечения 30 дней,
2.4. Цитросепт — растительное противомикробное средство из экстракта семян грейпфрукта, обладающее бактерициднм действием в т.ч. и против грибов рода кандид и хеликобактериоза желудка, способствует усвоению витамина С, содержит биофлавоноиды, укрепляющие сосудистую стенку капилляров и предотвращая тромбообразование и холестериновых бляшек, стимулирует естественную сопротивляемость организма. Назначается каплями, разведенными в воде или соке разными схемами приема в зависимости от заболевания.
2.5. Самоэлиминирующиеся бациллярные препараты (В subtilis, L.bulgaricus) — Флонивин-ИС, Бактисубтил, Споробактерин, биоспорин, Бактиспорин, Гастрофарм и др.
2.7. Пробиотики – лактосодержащие препараты (Лактобактерин, Гастрофарм, Примадофиллюс, Ацидофиллюс, Нарине и др.)
Кандидоз кишечника. Пролонгированное лечение
Продолжительность лечения не менее 6 недель, а затем пролонгированная пульс-терапия короткими курсами в индивидуальным подбором препаратов в течение 6 месяцев., но соблюдением принципов пролонгированного лечения дисбиоза желудочно-кишечного тракта с избыточным ростом грибов рода Candida.
Оценка эффекта лечения по клиническим и лабораторным данным, о которых говорилось выше, в ходе лечения и через 6 месяцев.
«Молочница»: частая проблема с неправильным лечением
Что такое кандидоз («молочница») знает каждая женщина. И у каждой есть «проверенное» средство. Но что делать, если симптомы возвращаются? Почему кандидоз может «упорствовать»? И как найти индивидуально эффективное лекарство?
Почему «растет» грибок кандида?
1. Дефицит лактобактерий
Основой женской микрофлоры, как известно, служат лактобактерии. Доля которых, в идеале, составляет не менее 85%.
А скорость обновления эпителия, то есть «пополнения продовольственных запасов», в свою очередь, зависит от баланса эстрогенов.
Таким образом, снижение лактобактерий и «разрастание» на этом фоне грибов и прочих возбудителей, часто связано с дисбалансом эстрогенов и наблюдается при:
Механически спровоцировать нарушения могут частые спринцевания и прочие подобные процедуры, «смывающие» поверхностный слой клеток и некоторое количество полезной флоры.
Ну а среди иных причин:
2. Недостаточность иммунитета
«Молочница» может быть связана и с нарушениями иммунитета, поскольку Candida находится «под присмотром» местных защитных сил.
И еще одним фактором риска кандидоза являются:
3. Бытовые причины
Кандидоз или «другое»
Если заподозрить риск кандидоза можно уже по наличию перечисленных факторов. То отличить кандидоз от вагиноза на первый взгляд – непросто.
При этом, лечение одной и другой патологии – принципиально различно. А применение нецелевой терапии ведет к хронизации процесса и развитию осложнений, вплоть до бесплодия.
«На глаз» определить кандидоз может помочь характер выделений – белые, творожистые, с кислым запахом, сопровождаемые сильным зудом. Однако такие «классические» признаки бывают не у всех и не всегда.
Вагиноз (бактериальный вагиноз) чаще «имеет» обильные бело-серые, иногда пенистые, выделения, с щелочным («рыбным») запахом, усиливающимся после полового контакта. Иногда с зудом. Однако и здесь характер симптомов сильно варьирует. А, помимо прочего, нарушения могут быть комбинированными.
Таким образом, чтобы наверняка отличить кандидоз от других форм влагалищного дисбиоза потребуется анализ флоры.
И наиболее полную картину позволяет получить анализ «Флороценоз».
Исследование включает подсчет:
что позволяет дифференцировать сразу несколько видов дисбиозов за «один раз» и применить правильное лечение.
Типирование грибов рода Candida позволяет подобрать эффективный противогрибковый препарат. Ведь не всем известно, но некоторые из перечисленных типов обладают выраженной устойчивостью к популярным средствам. Можно получить результат типирования в тесте «Флороценоз» или сдать вагинальный мазок на отдельный тест типирование грибов, чтобы точно определить вид возбудителя молочницы и подобрать нужный противогрибковый препарат.
Профилактика кандидоза
Резюмируя все вышесказанное и придерживаясь национальных клинических рекомендаций, можно заключить, что профилактика «молочницы», как у женщин, так и у мужчин сводится к:
Женщинам, кроме того, стоит:
И особого внимания требуют беременные, ввиду физиологического ослабления иммунитета, изменения гормонального фона и застоя лимфы в малом тазу из-за повышения внутрибрюшного давления. Что создает «благоприятные» условия для развития влагалищного дисбиоза.
Candida kefyr что это
К оплате принимаются наличные и карты. 
Кандидозы: клиника и лабораторная диагностика
Доктор медицинских наук, профессор Селькова Е.П.
Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в последнее десятилетние около 20% населения мира страдает микозами.
Возбудители кандидоза. Поражения у человека вызывают С. albicans (более 90% поражений), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. В начале XX в. кандидозы наблюдали сравнительно редко. С началом применения антибиотиков и по настоящее время заболеваемость кандидозами значительно возросла и продолжает расти. Немаловажное значение в развитии кандидозов имеет неблагоприятная экологическая обстановка, оказывающая отрицательное воздействие на иммунную систему организма человека. Кандидоз обычно возникает эндогенно в результате дисфункций иммунной системы и дисметаболических расстройств организме. В последние годы кандиды являются наиболее распространёнными возбудителями оппортунистических микозов. При поражении организма кандидами возможно развитие тяжёлых висцеральных форм, чаще с вовлечением лёгких и органов пищеварения и других систем организма.
Во многих исследованиях показано, что любые нарушения резистентности организма или изменения нормального микробного ценоза могут приводить к развитию заболеванияКандидоза..
Мочеполовой кандидоз передаётся половым путём.
Первичное инфицирование организма человека кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери, о чем свидетельствует высокая частота выделения Candida у новорожденных (до 58%), и почти полное совпадение видового состава Candida у ребенка и матери. Инфицированию способствует увеличенная частота носительства и кандидоза влагалища в последней трети беременности. Имеются сведения о передаче грибов рода кандида при кормлении грудью.
Описан трансплацентарный путь заражения при кандидозе, прогноз которого зависит от степени доношенности: при рождении ребенка после 36 недель беременности заболевание, как правило, протекает в виде легко купируемых поверхностных поражений, а при рождении в более ранние сроки микоз принимает системный характер с высокой летальностью.
Поражение слизистых кандидами обусловлено тем, что C. albicans на слизистых обладает свойством активно прилипать к эпителию. Это свойство наиболее интенсивно выражено при 37 о и рН 7,3; довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рН 6,0). Таким образом, условия организма способствуют активной колонизации слизистых C. albicans, где этот гриб на поверхности клеток размножается в виде дрожжевой фазы.
Патогенез. В патогенезе микозов наиболее важными факторами являются:
— нарушение целостности кожи и слизистых (ожоги, лучевая терапия, потертость и т.п.);
— длительное применение антибиотиков;
— нарушении гормонального баланса (сахарный диабет);
Резорбция в кишечнике продуктов метаболизма грибов рода Candida его плазмокоагулаза, протеазы, липофосфорилазы гемолизин и эндотоксины могут вызвать специфическую интоксикацию и вторичный иммунодефицит.
Наконец, за счет взаимодействия с представителями облигатной нормобиоты и условно-патогенными микроорганизмами Candida spp. могут индуцировать дисбиоз и микст-инфекцию слизистых оболочек.
Ключевым фактором начала инфекционного кандидозного процесса является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма, как на местном, так и на общем уровне.
К факторам неспецифической резистентности традиционно относят адекватный баланс десквамации и регенерации эпителиоцитов, мукополисахариды слизи, нормальную микробиоту слизистых оболочек, (Bifidumbacterium spp., Lactobacillus spp., Escherihia coli, Peptostreptococus spp.,), перистальтическую активность и кислотно-ферментативный барьер пищеварительного тракта. Показано например, что лечение больных препаратами, содержащими бифидобактерии, значительно снижает содержание грибов рода Candida в кале больных.
К неспецифическим факторам относят так же секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Однако наиболее важны число и функция полиморфно-ядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена. Именно в условиях нейтропении развиваются жизнеугрожающие формы кандидоза, включая висцеральные поражения (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).
Специфический иммунный ответ при кандидозе представлен наработкой специфических противокандидозных антител классов IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменты инвазии и эндотоксины гриба, а также вместе с компонентами комплемента участвующими в опсонизации.
Конфликт между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза. Механизмы патогенеза двух принципиально различных форм кандидоза (инвазивного и неинвазивного) легли в основу классификации кандидоза кишечника. Для практических целей необходимо выделять три формы поражения.
Клинические проявления микозов (кандидозов) могут быть различными в зависимости от их локализации.
Симптомокомплекс, развившийся на фоне применения антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и колита. Клинически выделяют три основных варианта заболевания:
Колонизации кишечника Candida spp. способствует лечение широкоспектральными антибиотиками с анаэробной активностью, применение третьей генерации цефалоспоринов, а так же антибиотиков с интенсивной концентрацией в кишечнике. Колонизация кишечника микромицетами может привести к кандидемии при наличии следующих факторов риска: массивная колонизация кишечника Candida spp., первичное повреждение кишечника, гипохлоргидрия желудка, снижение кишечной перистальтики, цитотоксическая химиотерапия.
Клинически поражение грибами кишечника может представлять собой носительство, неинвазивный микотический процесс и инвазивный кандидоз.
Клинические проявления роста микромицетов
ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ
За последние 20 лет количество грибковых инфекций (микозов) резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека.
Клинические проявления инфекций, обусловленных грибами, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы.
В данной главе представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения.
Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратов и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.
КАНДИДОЗ
Основные возбудители
Основными возбудителями кандидоза являются C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei. Значительно реже встречаются C.lusitaniae, C.guillermondii, C.rugosa и др. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C.albicans, за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемых C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei.
Таблица. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам
На практике определение вида возбудителя рекомендуется проводить при инвазивном кандидозе, а также при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной терапии.
Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30-50% здоровых людей и со слизистой оболочки гениталий у 20-30% здоровых женщин. Поэтому важно уметь различать кандидоз и колонизацию слизистых оболочек или кожи.
Факторы риска
Факторами риска развития кандидоза являются уменьшение числа и нарушение функции нейтрофилов и Т-лимфоцитов различного генеза; эндокринопатии; злокачественные новообразования; использование катетеров (сосудистых, мочевых, перитонеальных и др.); травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства; применение АМП широкого спектра действия, глюкокортикоидов, иммуносупрессантов и инфузионной терапии; преждевременные роды; трансплантация органов и тканей.
Классификация
Спектр заболеваний, вызываемых Candida spp., очень широк. Проявления этой инфекции варьируют от поверхностного кандидоза с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей до инвазивного и диссеминированного поражения различных органов и тканей.
ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ
Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и высокой (30-70%) летальностью. В связи с этим адекватность противогрибковой терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение. Основными антимикотиками для лечения инвазивного кандидоза являются амфотерицин В и флуконазол. Роль других азолов менее значима в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь и относительно небольшом опыте в лечении. При выборе препарата следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам.
Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление в/в или мочевых катетеров, компенсация сахарного диабета и др.).
КАНДИДЕМИЯ И ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ КАНДИДОЗ
Показания к терапии
Острый диссеминированный кандидоз:
Выбор антимикробных препаратов
Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам, а также клинического состояния больного.
| Возбудитель: C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis | флуконазол 6,0 мг/кг/сут амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут |
| Возбудитель: C.glabrata | амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут флуконазол 12 мг/кг/сут |
| Возбудитель: C.krusei | амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут |
| Возбудитель: C.lusitaniae, С.guillermondii | флуконазол 6,0 мг/кг/сут |
| Возбудитель: не определен | амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут |
| Состояние пациента нестабильно (шок, полиорганная недостаточность) | амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут |
Липосомальный амфотерицин В в дозе 3,0 мг/кг/сут рекомендуется применять при почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 25 мл/мин), при неэффективности стандартного амфотерицина В после его применения в суммарной дозе 7,0 мг/кг, а также в случае его нефротоксичности (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более 220 мкмоль/л у взрослых и более 133 мкмоль/л у детей) или выраженных инфузионных реакциях, не купируемых премедикацией.
После стабилизации состояния пациента и уточнения вида возбудителя амфотерицин В (стандартный или липосомальный) может быть заменен флуконазолом.
Всем пациентам с кандидемией показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров.
Длительность терапии: не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ К АНТИБИОТИКАМ НЕЙТРОПЕНИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.
Длительность терапии: не менее 7 дней после нормализации температуры тела и завершение периода нейтропении (менее 1,0 x 10 9 /л).
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО КАНДИДОЗА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ
Показания к терапии
Терапия показана при сочетании следующих признаков:
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.
Длительность терапии: не менее 5 дней после нормализации температуры тела.
ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ (ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ) КАНДИДОЗ
Показания к терапии
«Вероятный» хронический диссеминированный кандидоз (у пациентов с факторами риска):
персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными ультразвуковыми или компьютерно-томографическими или магнитно-резонансно-томографическими признаками поражения печени и/или селезенки.
«Доказанный» хронический диссеминированный кандидоз:
вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени и/или селезенки или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важными условиями успешного лечения являются длительное (3-6 мес) применение антимикотиков, а также антифунгальная профилактика рецидива после достижения ремиссии.
Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 1-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.
КАНДИДОЗНЫЙ МЕНИНГИТ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут.
Длительность терапии: не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции.
Необходимо удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления.
КАНДИДОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
Выбор антимикробных препаратов
Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации: лечить как острый диссеминированный кандидоз (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»)
КАНДИДОЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ И КАНДИДОЗНЫЙ АРТРИТ
Показания к терапии
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»). Важным условием успешного лечения является длительное применение антимикотиков.
Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед (внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомендуется!); флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес; амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.
Проводят хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.
КАНДИДОЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).
Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед.
Проводят хирургическое лечение с дренированием брюшной полости, удаление катетера для перитонеального диализа.
Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.
КАНДИДОЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ПЕРИКАРДИТ, ФЛЕБИТ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение не менее 6 нед после хирургического лечения; флуконазол 10-12 мг/кг/сут в течение 2-6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.
Проводят хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекцию пораженных участков периферических вен и перикарда.
Наблюдение за пациентами в течение не менее 1 года после завершения лечения.
КАНДИДОЗНЫЙ РЕТИНИТ, ЭНДОФТАЛЬМИТ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).
Препараты выбора: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.
Эффективность введения антимикотиков в стекловидное тело не определена.
КАНДИДОЗ ГОРТАНИ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел «Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз»).
Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед.
КАНДИДОЗ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 3,0 мг/кг/сут в течение 1-2 нед.
Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МВП.
Необходимо удаление или замена мочевых катетеров.
При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза применение антимикотиков не рекомендуется, показано устранение или уменьшение влияния факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация АМП, коррекция сахарного диабета и т.д.).
АНТИФУНГАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА
Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким (не менее 15%) риском возникновения этого осложнения. В настоящее время в контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность антифунгальной профилактики инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов костного мозга и печени, а также у хирургических пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Неоправданное профилактическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.
ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ
Показания
Продолжительный агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10 9 /л) у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток.
Профилактика
Флуконазол 0,4 мг/сут в периоде нейтропении.
