Цитокиновый шторм при коронавирусе
Цитокины — биологически активные вещества, выделяющиеся в организме лейкоцитами (макрофагами, лимфоцитами), клетками внутренней сосудистой выстилки, фибробластами. Разные их виды могут:
Начало
В раннем периоде пневмонии, связанной с коронавирусом, идет местное легочное воспаление, усиливающее тромбоз мелких сосудов и небольшие кровоизлияния в ткань органа. У больного имеет место:
В финале легкие больше не функционируют и не могут освоить даже аппаратно подаваемый (респираторной маской из баллона или аппаратом искусственной вентиляции) кислород. Дополнительно тромбозы могут приводить к инфарктам внутренних органов (миокарда, селезенки). Больной может погибнуть и без присоединения бактериальной инфекции (см. Реальная статистика смертности от ковид по данным Росстата).
Симптомы
Как проявляется цитокиновый шторм? По сути это — клиника острой дыхательной недостаточности. На какой день она разовьется от начала ковидной пневмонии и разовьется ли вообще, зависит от индивидуальных особенностей организма, сопутствующих патологий, принимаемых препаратов.
Чаще это 8-14 сутки от начала клиники. У больных бронхиальной астмой на поддерживающей терапии ингаляционными глюкокортикоидами такой вариант ковида встречается статистически реже. Молодые здоровые мужчины страдают от него чаще.
У детей аналогом цитокинового шторма взрослых является мультисистемный воспалительный синдром (см. симптомы ковида у ребенка).
Лабораторные показатели
Сколько длится такой сбой, зависит от успешности терапии. При развитии острого респираторного дистрес-синдрома каждые 2-3 суток до получения стойких стабильных уровней необходимо контролировать D-димер, ферритин, фибриноген, СРБ, ЛДГ.
Терапия
Как избежать цитокинового шторма? Не заниматься самолечением на дому, при подозрении на ковид или его симптомах, обратиться за квалифицированной медицинской помощью, выполнять рекомендации лечащего врача (см. последствия ковида для организма после болезни и реабилитация после ковида).
Видео: Главврач Коммунарки Денис Проценко о второй волне / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским. Новый сезон
ЕСЛИ ЕСТЬ ПРОГРАММА, ТО НЕ МОЖЕТ НЕ БЫТЬ ПРОГРАММИСТА
Кто же программист, кто программирует цитокины?
Да кто ж его знает?!
Важна суть: вовсе не мы сами залезаем внутрь своих клеток и терпеливо программируем цитокины, чтобы они сделали нас здоровыми и веселыми.
Есть внутри нас некий программист, который может направить армию цитокинов на уничтожение ставших вредоносными клеток организма.
И вот этот программист вдруг командует цитокинам: «Уничтожить все клетки печени, почек, легких!».
Как это возможно, зачем он это делает?!
Цитокины на многое способны: регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействия, определяют выживаемость клеток, стимуляцию или подавление их роста, меру активности и апоптоз (самоуничтожение).
Они обеспечивают согласованность действия иммунной, эндокринной и нервной систем в нормальных условиях и в ответ на патологические воздействия.
Цитокины определяют выживаемость клеток, а значит и всего организма.
Термин «цитокины» предложен англ. S. Cohen в 1974 г.
То, что цитокины – это проявление неких глубинных сил организма и даже его воли, видно из того, что применение термина «цитокиновый шторм» было впервые зафиксировано при описании реакции трансплантата против хозяина.
Цитокины «заявили бурный протест» против присоединения к организму части другого организма.
Именно их решение, а точнее их «программиста» приводит к отторжению трансплантата.
Термин «шторм» был применен из-за хаотического патофизиологического состояния, сопровождавшего пересадку органов.
Организм не понимал, что с ним творят (приживляют нечто чужеродное и живое), он «сходил с ума» и протестовал против «варварства» с помощью соответствующих цитокинов, а точнее программ, на них записанных.
Для иллюстрации: как бы вы отнеслись к тому, если бы к вам начали пришивать третью руку, не спрашивая при этом вашего согласия?
Термин «цитокиновый шторм» часто используется взаимозаменяемо с «синдромом высвобождения цитокинов».
По словам медиков, больных коронавирусной пневмонией часто убивает именно этот синдром.
Причины цитокинового шторма?
Они точно не установлены.
Они глубинны.
Но некоторые версии имеются.
Коротко о них: штормит, когда не лечим, а калечим.
Подробнее:
1. Синдром может явиться реакцией организма на различные терапии (т.е. на лечение), при которых происходит чрезмерная активация иммунной системы.
2. Цитокиновый шторм может быть реакцией на яды и лекарства.
Еще версии:
3. Японские исследователи заявили, проникновение SARS-CoV-2 в клетку организма вызывает повышенную выработку особого гормона, который и вызывает мощное воспаление в кровеносных сосудах и других тканях.
4. Кушаем разную ядовитую дрянь из магазинов: сахар, изделия из белой муки высшего сорта (снижается иммунитет и вредоносные бактерии кричат нам: «Аллилуйя!»), принимаем много антибиотиков (они дают место плесени), в результате чего возникает генерализация бактериальных, грибковых инфекций – стафилококковых, стрептококковых, кандидозных, отсюда возрастает уровень цитокинов – начинает штормить.
Характерный, то есть специфический, уникальный симптом?
Увеличение размеров шеи за счет отека подкожной жировой клетчатки, который связан с резким повышением сосудистой проницаемости.
ОФИЦИАЛЬНАЯ СУТЬ ЯВЛЕНИЯ
КОРОТКО: наш безмозглый организм от страха сходит с ума, и уже не может провести нормально мобилизацию своих воинов на борьбу с врагом, более того, по каким-то причинам даже и перестает различать друзей от врагов, и атакует все, что может, в том числе самого себя.
Что же версия понятна, но нуждается в уточнении.
Итак, организм перестает различать врагов от друзей и не может определить их число.
Затем уже вынужден проводить чересчур широкую и хаотичную мобилизацию, при этом войска начинают уничтожать все вокруг, в том числе и сам организм.
Вопрос: а с какой стати организм перестает отличать друзей от врагов?
Что именно сводит его с ума?
И еще вопрос: а не может ли случиться так, что все клетки некоторых его органов (почек, печени, альвеолы) включили в себя то, что сделало их врагами организма?
Например, частицы некоего лекарства или еды?
Известный науке вариант: молекулы свободного железа.
БОЛЕЗНЬ ИЛИ СИМПТОМ?
Вспомним принцип Ницше: «Толкни падающего!».
Он вполне применим к современной медицине, управляемой товарищами глобалистами, если заменить термины на медицинские: «Лечение и лекарства должны добивать заболевших!»
ЧТО ГОВОРИТ «ТЕОРИЯ ЗАГОВОРОВ»?
Существуют меморандумы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) еще от 1972 года, которые «объясняют, как превратить вакцину в средство убийства».
Они были обнаружены американским исследователем Патриком Джорданом.
Меморандумы ВОЗ называются 1972 WHO Bulletin 47, № 2 Memordanda #1 and #2 Virus-associated immunopathology.
Исследования Патрика Джордана раскрывают систему из вакцинаций как форму сокращения населения.
Вот ее суть.
Первая укол снижает иммунный ответ в отношении некоего вируса и/или вещества.
Вторым уколом организм загружается этим вирусом и/или опасным веществом (например, свободным железом), именно в отношении которых выключена иммунная система организма. На этом этапе вирусы или вещество разносятся по телу, но субъект не чувствует себя больным, потому что иммунная система не борется с ними.
Третий укол подстегивает иммунитет, чтобы создать цитокиновую «взрывную» атаку на вирусы и/или вещество.
Главный ответ нашего иммунитета на внедрение в клетки организма вируса или отравы заключается во включении механизма самоуничтожения живых клеток, в которых поселился вирус и/или занесена отрава.
Подстегивание иммунной системы организма провоцирует его мощнейшую атаку на самого себя.
Эта благотворная с виду атака убивает человека, потому что живых зараженных или отравленных клеток чересчур много (почти полностью поражены почки, печенью легкие).
Потрясенная вдруг обнаруженной в теле смертельной опасностью, иммунная система посылает чересчур много антител к чересчур многочисленным зараженным или отравленным участкам тела.
Слишком много наших клеток превращается в камикадзе.
Наше тело убивает само себя.
Этот эффект вполне можно назвать цитокиновым штормом.
ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ЦИТОКИНОВОГО ШТОРМА
***
Есть специфичные детоксы от свободного железа и других металлов, весьма эффективные.
Но они дорогие (2-5 тыс. руб.)
***
Все перечисленное прекрасно и давным-давно работает, это безопасно и вполне может спасти вашу жизнь и жизни ваших детей.
Все это в меру можно применять при любом воспалительном процессе, при любой болезни.
А также для профилактики.
А также для купирования старческих процессов в организме.
Цитокиновый шторм при коронавирусе
Важное о коронавирусе
Коронавирусная инфекция в первую очередь опасна своими осложнениями. Вирус агрессивно действует на ткани, негативно влияет на работу иммунной системы, провоцирует сердечно-сосудистые и неврологические нарушения. Одним из грозных последствий заболевания врачи называют цитокиновый шторм при ковиде, который протекает очень тяжело и может быть потенциально смертельным.
Что такое цитокиновый шторм при коронавирусе
Медики описывают это состояние как системную воспалительную реакцию, которая протекает бесконтрольно и характеризуется чрезмерной выработкой воспалительных цитокинов. Если объяснять простыми словами, цитокиновый шторм — слишком активная работа иммунной системы, когда организм начинает атаковать сам себя.
Чтобы было понятнее, стоит поговорить о том, что такое цитокины. Так называются регуляторные белковые молекулы, которые вырабатываются иммунными клетками, контролируют процессы воспаления и клеточной защиты от чужеродных веществ и патогенных возбудителей. В норме они синтезируются в умеренном количестве, помогают организму справляться с болезнями.
Если таких молекул образуется слишком много, вместо реакции с вирусами или бактериями, они начинают взаимодействовать с собственными тканями организма, вызывая ухудшение здоровья и отягощая симптомы коронавируса.
Кандидат биологических наук, врач-иммунолог Борис Донской для описания гиперцитокинемии приводит метафору с физической нагрузкой: “Вы требуете от сердца «обслужить» дополнительную нагрузку? Оно будет пытаться выполнить ваше требование, запустив «режим» высокого пульса в 200 ударов в минуту и высокого давления. Но не каждое сердце может это выдержать и на определенном этапе функционирования в таком режиме оно само себя и убьет. Примерно то же происходит и при цитокиновом шторме”.
Причины шторма
Гиперцитокинемия возникает не только при коронавирусной инфекции. Она сопровождает многие тяжелые заболевания, которые приводят к нарушениям защитных сил организма и развитию аутоагрессии. Ученые предполагают, что провоцирующим фактором шторма является недостаток отдельных фракций Т-лимфоцитов, отвечающих за регуляцию иммунного ответа, на фоне чего формируется неконтролируемый выброс провоспалительных агентов.
Причины неадекватного цитокинового выброса:
Недавно американские ученые установили еще одно возможное звено патогенеза выброса цитокинов. Врачи выявили, что увеличение уровня молекул микроРНК miR-155 повышает риск развития синдрома, причем такая особенность более характерна для мужчин.
Кто в группе риска
Чаще всего патология возникает у пожилых пациентов, у которых нарушен нормальный иммунный ответ и не хватает Т-лимфоцитов, которые могли бы регулировать образование цитокинов. В такой ситуации формируется “порочный круг”, когда повышенное количество цитокинов стимулирует новые клетки иммунные системы, которые в свою очередь продуцируют очередные порции провоспалительных молекул.
Парадоксально, что в группе риска также находятся молодые люди спортивного телосложения. Врач Олег Назар поясняет ситуацию: “Кстати, у спортсменов тоже может не хватать иммунных клеток, потому что белок, из которого они строятся, идет на постройку мышечной массы”. Вероятность развития шторма в этой группе еще больше повышается, если человек недополучает белок, придерживается вегетарианского рациона.
Выделяют и другие факторы риска:
Симптомы цитокинового шторма
Патологическая иммунная реакция негативно влияет на все органы и системы, но первыми повреждаются легкие — развивается острый респираторный дистресс-синдром. Как объясняет медицинский директор “СберЗдоровье” Владислав Мохаммед Али: “Цитокиновый шторм — это каскад биохимических реакций, в котором задействованы факторы, «отвечающие» за воспалительные процессы в организме. При цитокиновом шторме поражаются в первую очередь легкие, но также страдают и другие органы”.
У человека с гиперцитокинемией на фоне КОВИД-19 могут быть такие клинические проявления:
Как выявляют
По клиническим проявлениям невозможно с точностью определить заболевание, поэтому пациенту назначают лабораторное тестирование. Результаты анализов крови при цитокиновом шторме:
Дополнительно при гиперцитокинемии проводится КТ легких, в котором обнаруживают очаговые инфильтраты или тотальное поражение паренхимы по типу “матового стекла”.
На какой день начинается
Чаще всего выброс цитокинов происходит на фоне пневмонии при коронавирусе, но может возникать и при легком течении КОВИД-19. Самым опасным считается период с 8 по 10 день заболевания. В это время при положительном сценарии происходит регресс симптоматики, а в случае неблагоприятного течения возникают осложнения.
Обратите внимание! Зачастую перед появлением признаков цитокинового шторма при коронавирусе возникает временное улучшение состояния, что вводит пациента в заблуждение.
Сколько длится
Продолжительность нарушений зависит от своевременности и полноты терапии, исходного состояния иммунной системы, наличия сопутствующих болезней у коронавирусного пациента. Если проявления замечены на ранней стадии, комплексной терапией их удается купировать за 2-3 суток, а в тяжелых случаях пациенты лечатся в течение 3-4 недель.
Что происходит в результате цитокинового шторма?
При гиперцитокинемии симптомы вызваны не самим вирусом, а вторичными реакциями, которые он запустил при взаимодействии с иммунными клетками. В результате накопления большого количества провоспалительных агентов поражается ткань альвеол, наблюдается интерстициальное воспаление и пропотевание жидкости из сосудов в ткани, из-за чего нарушается газообмен.
Цитокиновый синдром при коронавирусной инфекции всегда сопровождается тяжелыми нарушениями дыхания и гипоксией, что приводит к неврологическим и полиорганным нарушениям.
Еще один механизм негативного влияния гиперцитокинемии — повреждение тромбоцитов и эритроцитов. При этом нарушается свертываемость крови, могут возникать тромбозы или спонтанные кровотечения.
Лечение цитокинового шторма при ковиде
При наличии хотя бы одного настораживающего признака и подозрении на гиперцитокинемию пациента немедленно госпитализируют в стационар. Терапию начинают после сокращенного обследования, врачи стараются как можно раньше начать патогенетические препараты.
В протоколах по ведению цитокинового шторма при коронавирусе указаны такие группы медикаментов:
Помимо этих лекарств, пациенту могут назначать противовирусные, кардиотропные, общеукрепляющие препараты. Для предупреждения вторичной бактериальной инфекции используются антибиотики пенициллинового ряда или макролида.
Сосудистые нарушения при выбросе цитокинов зачастую сопровождаются снижением артериального давления и шоковым состоянием. Для его коррекции вводятся вазопрессоры (Норадреналин, Добутамин).
Можно ли остановить цитокиновый шторм
С гиперцитокинемией возможно бороться в условиях интенсивной терапии с применением большого количества специфических медикаментов. Чем раньше будет диагностирована болезнь и чем быстрее начнется лечение, тем больше у человека шансов полностью выздороветь.
К сожалению, цитокиновый синдром не всегда поддается лечению. Это патологическое состояние составляет до 70% причин смерти коронавирусных пациентов.
Последствия цитокинового шторма
Цитокиновая буря негативно влияет на весь организм, вызывая такие патологические состояния:
Все указанные последствия при гиперцитокинемии могут возникать в короткие сроки, поэтому очень важно знать, как проявляется цитокиновый шторм при коронавирусе, чтобы вовремя обратиться к врачу.
Как предотвратить цитокиновый шторм при COVID-19
Учитывая сложные патогенетические механизмы и множество провоцирующих факторов, специфические профилактические меры при гиперцитокинемии отсутствуют. Чтобы минимизировать риски для пациента, необходимо проводить правильное и комплексное лечение типичного сценария коронавируса, выполняя все предписания клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Профессор Медицинской школы Университета Кейс Вестерн (США) Майкл Ледерман обращает внимание на раннюю диагностику иммунных нарушений, которая поможет избежать развернутой клинической картины цитокиновой бури. Врач указывает на решающее значение уровней Д-димера, СРБ интерлейкинов, который нужно оценивать в динамике. Это позволяет с высокой точностью спрогнозировать начало гиперцитокинемии и вовремя предпринять меры.
Советы врачей при цитокиновом шторме
Врач-терапевт Людмила Лапа предостерегает пациентов, что в список лекарств, которые нельзя принимать при COVID-19, входят витамины. Эти на первый взгляд безобидные препараты могут вызывать нарушения в иммунном ответе и запустить каскад патологических реакций.
Профессор МГМСУ им. Евдокимова Андрей Мальвин напоминает о важности регулярного контроля сатурации у пациентов, которые лечатся дома. По словам специалиста, снижение показателя менее 95% — фактор риска развития цитокинового шторма, поэтому такому больному нужно немедленно связаться с врачом для принятия решения о госпитализации.
Кандидат медицинских наук, аллерголог-иммунолог Дарья Фомина на онлайн-конференции, посвященной гиперцитокинемии при ковиде. подчеркнула важность раннего назначения иммуносупрессивной терапии. Врач пояснила, что в таком случае появляется шанс на более быстрое выздоровление пациентов и снижается вероятность жизнеугрожающих осложнений.
Отзывы переболевших с цитокиновым штормом
Я раньше в эту заразу не особо верил, думал, что это обычный грипп, как мы каждый год болеем. Но теперь, когда пролежал 3 недели в больнице, понимаю, что все намного страшнее. У меня сначала была пневмония, но без сильной одышки и кислород в крови в норме, поэтом лечился дома. Через неделю резко подскочила температура, стала сильно болеть грудь и был постоянный кашель. Меня забрали в больницу, там сделали анализы и выяснили, что кроме воспаления легких есть цитокиновая буря. Мне уже было так плохо, что почти все время лежал под кислородной маской, постоянно кололи лекарства. Через неделю полегчало, но выписался только через 3 недели.
Валерий, 48 лет
Я переболела в средней форме, все время была дома. Купила себе пульсоксиметр, постоянно следила за кислородом и была на связи с врачом по вайберу. А вот мужу моему не повезло. Его забрали в стационар с двусторонней пневмонией, потом сказали, что начался шторм и нужно давать гормоны. Он был сначала на кислороде, а потом несколько дней на ИВЛ. Всего лечение заняло более 1,5 месяцев. Сейчас муж уже дома, но очень слабый, у него обострились проблемы с почками.
Ольга, 57 лет
Вот уж не думала, что у меня будет ковид, да еще и в тяжелой форме, поскольку я вообще редко болею, несколько лет закаляюсь и занимаюсь спортом. Но болезнь оказалась очень коварной. Меня из дома забрали на скорой с температурой под 40 градусов и сильной одышкой. В больнице лечили противовирусными и гормонами. На фоне цитокинового шторма были сильно повреждены легкие, поэтому я неделю лежала с кислородной маской. К счастью, вроде бы все обошлось, после выздоровления никаких осложнений у меня не нашли.
Диана, 25 лет
Мы с мужем оба тяжело переболели, в больнице провели почти месяц, и большую часть времени были на кислороде. Как нам терапевт уже потом объяснил, кроме пневмонии и проблем с сердцем, начался цитокиновый шторм, поэтому были осложнения на все органы. У меня после ковида начались проблемы с почками, и врач сказал, что это тоже из-за цитокинов.
Наталья, 63 года
Цитокиновый шторм после коронавируса — опасное и потенциально смертельное осложнение, возникающее при неадекватной реакции иммунной системы и накоплении в крови провоспалительных веществ. Состояние проявляется фебрильной лихорадкой, дыхательной недостаточностью, нарушениями свертываемости крови, патологиями внутренних органов. При гиперцитокинемии нужно как можно раньше начинать лечение иммуносупрессорами, чтобы сохранить жизнь и здоровье пациенту.
Видео о главных ошибках в лечении ковида
Новости Барнаула
Опросы
Спецпроекты
Прямой эфир
Смертельная опасность. Что такое цитокиновый шторм и как от него спастись?
Пандемия коронавируса пополнила словарный запас людей новыми медицинскими терминами. Один них – цитокиновый шторм. Но на самом деле это понятие связано не только с COVID-19: список причин, которые вызывают это состояние, весьма широк. А врачи называют его «самоубийством организма» и сравнивают с бурей или взрывом. Что такое цитокины и как не умереть во время их шторма, рассказываем в рубрике «Вопрос-ответ».
Цитокины – это так называемые «сигнальные» молекулы, которые выделяют иммунные клетки нашего организма, сражаясь с вирусом. Их предназначение – подавлять инфекцию. К цитокинам в частности относятся интерфероны, интерлейкины, хемокины, факторы некроза опухоли и т. д. Всего сегодня учёным известно более ста цитокинов.
Когда организм находится в опасности, цитокины мобилизуют наш иммунитет на борьбу с угрозой. Начинается процесс, который мы воспринимаем как воспаление. И именно от количества цитокинов зависит, как дальше будет развиваться ситуация. Если цитокинов вырабатывается слишком много, происходит сбой.
В этом случае «взбесившийся» иммунитет перестаёт различать свои и вирусные белки, штурмуя все подряд. Из-за неконтролируемого воспаления повреждаются ткани важнейших органов – это и есть цитокиновый шторм (он же цитокиновый каскад и гиперцитокинемия).
«Цитокиновый шторм в очень упрощенном виде – это избыточно активная реакция организма на заражение, инфицирование. Система иммунитета настолько активно набрасывается на некую постороннюю частицу – в данном случае на вирусную частицу, – что повреждает не только эту вирусную частицу, но и ткани собственного организма», – объясняет доктор Комаровский.
Термин цитокиновый шторм ввёл американский гематолог-онколог Джеймс Феррара в 1993 году при изучении реакции отторжения трансплантата.
На эту тему было проведено много исследований, но однозначного ответа, что именно запускает патологическую реакцию в организме, до сих пор нет. Есть мнение, что свою роль может играть генетическая предрасположенность иммунных клеток.
То, что точно известно, это заболевания и состояния, при которых может возникнуть цитокиновый шторм. Среди них – вирусные инфекции (в том числе грипп и COVID-19), сепсис, рак, аутоиммунные болезни, сепсис, операции по трансплантации органов, тяжёлые черепно-мозговые травмы, экстракорпоральное оплодотворение, острый панкреатит с панкреонекрозом, печёночная энцефалопатия, тяжёлые формы бронхиальной астмы.
Симптомы и лечение цитокинового шторма при коронавирусе
Эксперт сайта, врач общей практики, два высших медицинских образования, стаж работы 37 лет. Реальное лицо, готовое отвечать на поступающие вопросы. Подробнее.
До начала пандемии о цитокиновом шторме знали только медики. Сейчас этот термин регулярно мелькает в СМИ, о нем осведомлены ковидные больные и их родственники. Весь ужас в том, что наибольшее количество летальных исходов у тяжелых больных (по данным ВОЗ более 70%), как раз и является результатом «девятого вала». Что такое цитокиновый шторм (он же цитокиновый каскад или гиперцитокинемия), почему является серьезной проблемой его остановка, можно ли предупредить, разбирается эксперт сайта LechuGuru.com.
Внимание: иногда в публикациях можно встретить название кератиновый (от вида белка) шторм. Это та же самая гиперцитокинемия.
Цитокиновый шторм в коронавирус — что скрывается за термином, его патогенез
У ученых нет пока единого определения «цитокинового шторма». Связано это с тем, что современные методы диагностики не определяют ту грань, где мощная защитная реакция организма против патогена превращается в синдром неконтролируемого высвобождения цитокинов. Поэтому объясним простыми словами, что такое «цитокиновый шторм» — это неконтролируемая реакция иммунной системы человека на проникновение в организм чужого гена. В нашем случае — вируса SARS-CoV-2.
Проявляется в выбросе в кровяной поток огромного количества цитокинов, которые активизируют воспалительный процесс до такой степени, что макрофаги и клетки-киллеры начинают убивать вместе с чужим геном органы и ткани собственного организма.
Немного истории
Само понятие «цитокиновый шторм» появилось в 1993 году, когда американский онколог Джеймс Феррара описал происходящие в организме процессы во время отторжения трансплантата костного мозга. Выяснилось, что иммунная система отреагировала на трансплантацию органа от донора, приняв его за патоген, продуцированием огромного количества провоспалительных цитокинов (концентрация возросла в тысячи раз), которые и спровоцировали разрушительные для пациента последствия.
До этого «цитокиновый шторм» назывался «гриппоподобным синдромом», возникающим на фоне системных инфекций, таких как сепсис и чума. Позднее пришло осознание того факта, что высокая смертность от «испанки» также является результатом сбоя в работе иммунитета. Чрезмерный иммунный ответ затрагивал в основном молодых людей, что объясняется нехваткой белка в организме (нужно помнить, что «испанка свирепствовала в период Первой Мировой войны, когда белки животного происхождения были не доступны для подавляющего большинства жителей Европы).
Образно гиперцитокинемию можно описать так. В организм вторгается коронавирус. Реакция иммунной системы однозначная: сражаться насмерть. Для этого выделяются специальные информационные молекулы — цитокины (о них ниже), которые активируют иммунные клетки. По неизвестным пока причинам у некоторых больных синтез цитокинов превышает норму. Это ведет к повреждению клеток организма (запускается оксидативный стресс), в результате чего в кровяной поток выбрасывается новая порция цитокинов. Оба процесса стимулируют друг друга, образуя порочный круг. Примерно так возникает «цитокиновый шторм».
Что такое цитокины
Цитокины (название образуют два древнегреческих слова «цито» и «кинос», что в переводе звучит как «клетка в движении») — это конгломерат небольших низкомолекулярных белков организма, производимых иммунной (лимфоциты) и кроветворной системами. С их помощью регулируется работа щитовидной железы, всех органов кроветворной и центральной нервной систем. На момент подготовки материала известно более 100 таких белков.
Их основная и единственная задача — координировать реакцию организма на инфекцию и «сообщать» соседним клеткам о заражении, в результате чего одни клетки активируют другие для борьбы с патогеном. Получается, что для запуска воспалительного процесса, например, от занозы, достаточно, чтобы получивший информацию о проникновении чужого гена цитокин добрался до нужной клетки и соединился с определенным рецептором.
В основе классификации цитокинов лежит их роль в запуске иммунного ответа. Поэтому выделяют:
Схематично работа цитокинов представлена на рис. 1.
Патогенез
Роль цитокинов в организме сложно переоценить. Они выполняют несколько важнейших функций:
Так происходит при нормальном уровне этого типа клеток в организме. Их избыток оказывает крайне негативное влияние на все органы и ткани. Как результат — «цитокиновый шторм».
Среди ученых и практикующих врачей нет единого подхода к механизму зарождения и развития заболевания (патогенез).
Одни исследователи считают причиной развития гиперцитокинемии пониженное содержание в сыворотке крови пациентов противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1Ra, ИЛ-10) и активацией, в связи с этим, рецепторов лимфоцитов пероксисом (PPAR). Данное предположение требует экспериментальной и клинической проверки. Если подтвердится — терапия «шторма» будет совершенно другая.
Пока же доминирует точка зрения, где ведущая роль в развитии «цитокинового каскада» у фактора некроза опухолей альфа ФНО-α, гамма-интерферона ИФН-γ, интерлейкина-6 (ИЛ-6).
Сам процесс видится следующим образом: при контакте с вирусом SARS-CoV-2 макрофаги и эндотелиальные клетки дают информацию иммунной системе о чужеродном гене. В ответ начинается производство интерлейкина-6, который активизирует Т-лимфоциты и другие иммунные клетки, направляя их в место встречи молекул-разведчиков с патогеном.
В свою очередь активированные Т-клетки побуждают синтез ФНО и интерферона, а под влиянием интерлейкина 6 начинается образование фермента collagenase, металлопротеиназ и нейтральных протеаз, разрезающих длинные белки на фрагменты.
Причины гиперцитокинемии
Ученые пока не установили механизм запуска цитокинового шторма. Есть несколько версий. По одной из них причиной неконтролируемого выброса цитокинов является чрезмерная активация Toll-подобных рецепторов одноядерных клеток крови.
Ответ иммунной системы на цитокины проявляется в выработке огромного количества провосполительных агентов, которые и провоцируют состояние, названное «цитокиновым штормом».
Причинами неадекватной реакции иммунитета на наличие чужеродного гена в организме могут быть:
Как возникает цитокиновый шторм
Механизм возникновения цитокинового шторма вообще и при коронавирусе в частности, до конца неясен. Как поясняют ученые — это следующая одна за другой биохимические реакции, реагирующие на воспалительный процесс в организме. При этом одна реакция вызывает другую и так далее по цепочке. Но какая из них первичная, запускающая весь каскад, пока точно сказать нельзя.
Симптомы и первые признаки цитокинового шторма
Цитокиновый шторм при коронавирусе в первую очередь накрывает дыхательную систему. Поэтому симптоматика яркая, но разнообразная, что, к сожалению, не позволяет поставить сразу точный диагноз. При этом часть симптомов цитокинового шторма при коронавирусе скрывает подача кислорода через маску или аппаратом ИВЛ. Поэтому нужно делать лабораторные исследования.
Из клинической картины могут наблюдаться:
Появление приведенных симптомов нельзя не заметить. Но подтвердить наступление цитокинового шторма могут только общий, биохимический и цитологический анализ крови, а также лабораторные исследования биопроб некоторых органов:
Важно: здесь и далее будут приводиться цифровые значения, показывающие, когда может начинаться наступление шторма.
Что происходит в результате, сколько длится, этапы
Исследователи по-разному описывают механизм развития «цитокинового каскада» Не будем вдаваться в аргументы сторон, а приведем наиболее популярное объяснение происходящих в организме изменений.
«Девять волн» цитокинового шторма
Морякам хорошо известно выражение «девятый вал», обозначающее каждую девятую волну, самую опасную во время бури. Если корабль ее переносит достаточно хорошо, то шансы выстоять в схватке со стихией резко возрастают. По аналогии медики выделили «девять волн» цитокинового шторма.
Первый вал. Характеризуется резким подъемом температуры из-за активизации иммунной системы;
Второй вал. Увеличивается синтез провоспалительных цитокинов;
Третий вал. Из-за резкого возрастания количества цитокинов в кровяном потоке, иммунитет теряет специфичность: запускаются чрезмерные (не соответствующие уровню инфекции) воспалительные реакции для уничтожения патогенов. Активизируется производство интерлейкина 1, 2, 6, 8, гамма-интерферона и других клеток, убивающих чужой ген. Т.к. охранников и защитников становится слишком много, организм теряет над ними контроль.
В результате макрофаги и киллеры набрасываются на все клетки без разбора, свой или чужой. Это как собака, переставшая слушать хозяина. Раньше на команду «фас» набрасывалась на того, на кого указывал хозяин, с потерей контроля кусает всех подряд, даже руку, ее кормящую.
Получается, что иммунитет активируется и против вируса SARS-CoV-2 и против собственных тканей. В медицине такая ситуация называется поликлональная активация клеток иммунной системы.
Четвертый вал. Разрушаются нейтрофилы — клетки неспецифического звена. В результате в кровь попадают протеолитические ферменты — содержимое разрушенных гранул.
Пятый вал. Высвободившиеся ферменты разрушают кровяные тельца: эритроциты и тромбоциты. Начинаются кровотечения и тромбозы.
Шестой вал. Те же ферменты активируют выработку комплекса защитных белков (называется системой комплемента).
Седьмой вал. Синтезированные белки запускают механизм расширения сосудов. Результат: падение артериального давления, выход плазмы за пределы сосудов.
Восьмой вал. Итогом запущенных в организме процессов становится отек легких. Переход болезни в тяжелейшую форму.
Девятый вал. Развивается сердечно-легочная недостаточность — состояние, из которого «выкарабкаться» удается единицам, несмотря на все усилия врачей.
На какой день начинает «штормить»
Ни один медик не возьмется сказать наверняка на какой день пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, начнется неконтролируемый выброс провоспалительных клеток иммунной системы. Ведь процесс может вообще не развиться. Если же гиперцитокинемия настигает больного, то обычно на 8-14 сутки после появления первых симптомов воспаления легких.
Но самыми опасными считаются первые 3 дня (с 8 по 10), во время которых происходит наиболее активный регресс симптоматики. При этом сила шторма не зависит от индивидуальных особенностей пациента. А вот последствия, у выживших, могут быть разными. Здесь все зависит от множества факторов: возраста, степени поражения легочной ткани, наличия патологий, применяемой терапии и т.д.
Меньше всего подвержены «цитокиновому каскаду» инфицированные Ковид-19 с бронхиальной астмой и принимающие глюкокортикоиды.
Важно: врачи отмечают одну особенность: перед началом шторма у большинства больных наступает временное улучшение состояния, что вводит в заблуждение и пациента, и, во многих случаях, медперсонал. Поэтому часто начало выброса цитокинов остается незамеченным.
Сколько длится
Продолжительность гиперцитокинемии зависит от нескольких факторов:
Замеченный своевременно выброс цитокинов можно остановить за 2-3 дня. В остальных случаях лечение может занять 3-4 недели. Больший срок не выдерживает организм и все завершается летальным исходом.
Каких пациентов чаще всего «штормит»
Чаще всего в «цитокиновый шторм» попадают:
Под особым наблюдением врачей должны быть также люди с:
Можно ли остановить цитокиновый шторм
Когда речь заходит о возможности остановить «цитокиновый каскад» имеется в виду два момента:
Профилактика
Профилактические мероприятия против любого заболевания помогают в том случае, если известны точные причины развития болезни. В случае с коронавирусом этиологический фактор не установлен. Следовательно, избежать начала неконтролируемого выброса цитокинов предупреждающей терапией не получится.
Поэтому меры по предотвращению выброса цитокинов сводятся, во-первых, к грамотной терапии тех патологий, которые ведут к летальному исходу во время «шторма», во-вторых, к ранней диагностике и правильному лечению пошедшей «вразнос» иммунной системы.
Купирование шторма на ранних стадиях развития
Начавшийся неконтролируемый выброс цитокинов можно купировать только в условиях клиники и то не всегда. Многое зависит от времени обнаружения гиперцитокинемии и применяемых методов лечения.
Статистика показывает, что при первых двух волнах шторма шансы остановить развитие болезни чрезвычайно высокие. На более поздних стадиях сделать это труднее. При этом с ростом количества накрывающих организм волн шансы остановить болезнь стремительно падают. Поэтому важно регулярно делать анализы крови, чтобы видеть происходящие изменения в ее составе.
Остановить выброс цитокинов врачи пытаются различными препаратами, в частности, иммуннодепрессантами («Тоцилизумаб», «Гидроксихлорохин») или цитостатическими препаратами (цитостатики) — тормозят рост, развитие и механизмы деления всех клеток организма, включая иммунные.
Эффективность такой терапии низкая. Поэтому многочисленные научно-исследовательские центры, разбросанные по многим странам мира, ищут способы полностью купировать болезнь на ранней и средней стадии развития. Успехи есть. Рассмотрим более подробно предлагаемые методы.
Лечение цитокинового шторма при коронавирусе
Лечение «штормового» состояния проводится в палатах интенсивной терапии. При низком насыщении крови кислородом подключается аппарат ИВЛ, а больной с помощью седативных лекарственных средств вводится в сонное состояние, которое медики называют искусственной комой (что это такое можно посмотреть здесь). Лечить такого пациента — титанический труд. Ведь медицинская бригада одновременно должна делать множество процедур: следить за состоянием крови, вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, уровнем работоспособности органов и т.д.
Усложняет задачу и отсутствие специальных антицитокиновых препаратов при ковид, купирующих неконтролируемый выброс иммунных белков. Накопленный опыт показывает, что и с лекарственными средствами для других болезней можно снизить уровень смертности попавших в шторм пациентов. В этом плане наиболее эффективно показал себя «Дексаметазон» (дозировку, курс и способы применения можно посмотреть здесь). Результаты его использования позволили ВОЗ назвать лекарство прорывом в лечении цитокинового шторма.
Однако не один «Дексаметазон» помогает врачам бороться с неадекватным состоянием иммунитета. На помощь приходят новые современные направления медикаментозного лечения. Среди них таргетная (в переводе с англ. языка — прицельная), точнее молекулярно-таргетная терапия, позволяющая вмешиваться в механизм роста и деления конкретных молекул иммунной системы, а не просто подавлять синтез всех клеток организма. Для этих целей успешно применяются:
Если перечисленные выше препараты малоэффективны, применяются антагонисты интерлейкинов 1 и 6 — «Олокизумаб», RPH-104.
Дополняют таргетную терапию:
Важно: приведенные схемы лечения показывают возможности медицинских бригад интенсивной терапии, но не являются инструкцией для лечения «цитокинового шторма». Ведь каждый пациент уникален. Это требует индивидуального подхода к выбору тактики лечения, пока не появились специализированные медикаменты.
Последствия цитокинового каскада
Неконтролируемый выброс цитокинов по-разному сказывается на человеке. Если медикам удалось вовремя заметить первые одну-две волны и использовать подходящую для пациента тактику лечения, то все закончится, скорее всего, выздоровлением без особых последствий. Если же на организм обрушились все 9 валов шторма, сценариев развития событий несколько:
1. Летальный исход из-за острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). По статистике 70% смертей после цитокинового шторма приходится на эту причину;
2. Тяжелейшие осложнения, после которых шансы выздороветь и умереть примерно равные:
3. Тяжелых патологий, где шансы выжить очень невысокие:
Перечисленные последствия могут возникнуть в течение 2-3 дней. Поэтому важно при ухудшении состояния амбулаторного больного немедленно обращаться за медицинской помощью, а не ждать, например, утра. В этом случае шансы вовремя заметить первые валы шторма и назначить своевременно лечение очень высокие. А с ними растет вероятность благоприятного исхода в борьбе с накатившим «цитокиновым штормом».
Заключение
Сложности в диагностировании и лечении цитокинового шторма связаны, во-первых, с необходимостью различить начало мощной защитной реакции организма на вторжение патогена и чрезмерным синтезом цитокинов, вызывающих сбой в работе всех органов и систем, во-вторых, с отсутствием общего протокола лечения возникающего состояния. Пока не разработаны лекарства, врачи разных стран используют собственные наработки, с разной степенью эффективности, а это человеческие жизни.
Цитокиновый каскад одна из причин, превращающая самолечение коронавируса в особо опасное занятие. Особенно при употреблении, без консультации с врачом, медикаментов из группы иммуномодуляторов. Ведь они могут быть одновременно и полезными, и смертельно опасными. Эту грань можно обнаружить только в условиях стационара.
