Хирургическое лечение шейки матки
Мое знакомство с 1 роддомом началось с прекрасного врача Лукьянчук О. Когда я пришла к нему на прием (консультация с кистой яичника), он тут же позвонил Екатерине Петровне Головатюк, и попросил что б она взял.
На протяжении всего срока беременности будущим мамам необходимо наблюдаться у акушера-гинеколога. На приеме у врача они могут услышать, что шейка матки у них слишком короткая или длина ее едва достигает нормы, при этом показано хирургическое лечение шейки матки в Одессе.
При нормальной беременности шейка матки остается плотно закрытой до конца периода вынашивания плода и начинает укорачиваться и постепенно смягчаться только в процессе подготовки организма матери к родам. Однако в некоторых случаях укорачивание и расширение шейки матки происходит слишком рано, результатом чего может стать выкидыш на позднем сроке или преждевременные роды.
Наиболее распространенные факторы развития очень ранних преждевременных родов — проявления инфекционно-воспалительного процесса и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), часто сопутствующие друг другу.
Цервикальный серкляж может снизить вероятность выкидыша на поздних сроках или преждевременных родов.
Серкляж – минимальное хирургическое вмешательство, при котором на шейку матки накладывается шов. Он обычно убирается к концу беременности, чтобы обеспечить успешные роды. Иногда, в зависимости от условий беременности, серкляж оставляют на месте и в момент родов, а женщине назначают кесарево сечение.
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
Какие показания к хирургическому лечению шейки матки во время беременности?
Получив диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» беременные начинают переживать, а ведь волнения их часто излишни, ведь хирургическое лечение («серкляж») во время беременности показано далеко не всегда.
Вот основные показания для проведения цервикального серкляжа:
Если длина шейки матки 25 мм и более во время беременности является абсолютной нормой и никаких вмешательств не требует.
Международная федерация акушеров-гинекологов рекомендует измерять длину шейки матки у всех женщин с 19 по 24 недели беременности. Классика жанра — укорочение длины шейки матки на сроке беременности 16-24 недели. Если шейка матки равна или более 30 мм, то до 24 недель беременности проводится контроль измерений один раз в две недели; если 26-29 мм — один раз в неделю.
Если шейка матки 25 мм и менее, показано наложение шва на шейку матки.
Противопоказания к наложению шва на шейку матки следующие:
Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению шейки матки, если не выделяется патогенная микрофлора.
Как проходит хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности
По срокам выполнения выделяют следцющие виды серкляжа:
Также серкляжи разделяются по доступу через который они выполняются: вагинальный или лапароскопический (который сейчас заменил лапаротомный). На сегодняшний день в мире выполняется в основом три вида серкляжа:
В зависимости от метода, выбранного врачом, продолжительность серкляжа может составлять от 10 до 20 минут. Серкляж проводят исключительно в стационаре. После операции женщина может находиться в стационаре от 2-3 суток до 1-2 недель.
На рисунке ниже схематически изображен наложенный серкляж (справа):
Серкляж выполняют специальными нитями или лентами – их вшивают вокруг цервикса и затягивают. Возникает механическое препятствие раскрытию шейки. Перед родами швы удаляют, но у женщин, планирующих повторные беременности, шовный материал сохраняют. Ребенка в этом случае извлекают путем кесарева сечения.
Анализы, которые необходимы для проведения (приказ №620 МОЗ Украины):
Если имеются отклонения от нормы, необходима их коррекция в короткие сроки. Лейкоциты в мазке говорят о воспалительном процессе во влагалище, поэтому беременной назначается местная противовоспалительная терапия. Во время операции возможно назначение профилактических доз антибиотиков.
Женщинам с резус-отрицательной группой крови, которые беременны от резус-положительного мужчины, необходима профилактика конфликта с плодом. При отсутствии у пациентки антител для сенсибилизации внутримышечно вводится антирезус-иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ.
Какие бывают последствия хирургического вмешательства на шейке матки?
Вероятность возникновения осложнений после серкляжа и их характер зависит от срока беременности и акушерской ситуации. Индикаторами неблагоприятного исхода являются:
Чаще всего присоединяется инфекция, которая может локализоваться во влагалище, распространиться на амнион (хориоамнионит), в тяжелых случаях перейти в сепсис.
Воспаление плодных оболочек вызывает их преждевременный разрыв. Нет точных связи наложения швов и риска инфекционных осложнений, т. к. у женщин с ИЦН часто встречается хроническое воспаление половых органов.
Нити изготавливаются из инертных материалов, но это не предотвращает развитие дисбиоза влагалища или кольпита. Инородное тело всегда становится фактором, увеличивающим риск инфицирования.
Шейка матки содержит большое количество сосудов, поэтому всегда есть риск кровотечения или формирования гематомы.
Другими осложнениями являются:
Также следует помнить о том, что даже успешно проведенная операция не застраховывает от повторного возникновения истмико-цервикальной недостаточности в будущем. Именно поэтому требуется внимательно следить за состоянием здоровья при планировании очередной беременности и вовремя обращаться за медицинской помощью в случае появления неприятных симптомов в области промежности или брюшной полости.
Эффективность и безопасность цервикального серкляжа, выполненного во втором триместре беременности
Цель исследования:
Оценить безопасность и эффективность цервикального серкляжа, выполненного в сроке более 17 недель беременности. Интерес представляли результаты оценки эффективности серкляжа в пролонгировании беременности и оценки исхода беременности, включая осложнения со стороны матери и плода.
Дизайн исследования:
В общей сложности в исследование было включено 30 пациенток, которым был выполнен цервикальный серкляж в течение периода исследования. Из них – у двух пациенток была беременность двойней. 20 пациенткам серкляж был выполнен после диагностирования укорочения шейки матки или дилатации внутреннего зева. Был выполнен ретроспективный обзор клинических случаев. Одна пациентка была потеряна для последующего наблюдения (родоразрешение в другом медицинском учреждении). Медицинская информация была получена по всем клиническим случаям пациенток, которым был выполнен цервикальный серкляж между 2010 и 2016 годами в клинической больнице Университета Сорока (Израиль) – третичное медицинское учреждение. Непрерывные переменные были представлены как среднее±стандартное отклонение. Категориальные переменные были выражены в виде пропорций.
Результаты:
Средний срок гестации на момент родов составил 35±5,1 нед. беременности. Средний интервал между выполнением серкляжа и родоразрешением в исследуемой популяции составил 17±5,62 нед. В 32,1% (n=9) случаев были преждевременные родам, в трех случаях – роды в сроке менее 34 недель беременности (одна беременность двойней и две беременности с диагностированной дилатацией внутреннего зева до выполнения серкляжа). Среди всех случаев преждевременных родов было четыре случая преждевременного разрыва плодных оболочек (13,3%). Из 28 родов у 24 женщин (85,7%) роды были влагалищными, а у четырех женщин (14,3%) – путем операции кесарево сечение. Случаев разрыва шейки матки не было описано. Шовный материал серкляжа после удаления был отправлен на бактериологическое исследование. В 31% (n=9) случаев был получен положительный анализ на Candida.
Заключение:
В нашем исследовании было установлено, что выполнение серкляжа после 17 нед. беременности является безопасной процедурой, приводящей к почти 90% успешных влагалищных родов без осложнений со стороны матери или плода. Эта процедура может быть эффективна для пролонгирования беременности у женщин с изменениями шейки матки во втором триместре беременности.
Ключевые слова:
Цервикальная недостаточность; поздний аборт; преждевременные роды; преждевременный разрыв плодных оболочек
Экстренный серкляж: показания, противопоказания, возможности медикаментозного лечения
Цель исследования: оценить эффективность использования экстренного серкляжа у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и/или верхнюю треть влагалища.
Дизайн: проспективное исследование.
Материалы и методы. Изложены результаты лечения 62 беременных женщин в сроках от 24 до 26 недель беременности, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал или верхнюю треть влагалища. До экстренного серкляжа проводились токолиз препаратом атозибан, антибактериальная терапия, после чего наложение 2 циркулярных швов на шейку матки с «заправлением» плодного пузыря за область внутреннего зева. Токолиз атозибаном продолжен в течение 48 ч, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома.
Результаты. В 52 (83,9%) из 62 случаев беременность завершилась своевременными родами в сроках 37–39 недель. В 10 случаях произошли преждевременные роды (от 29 до 35 недели), дети прошли курс лечения и реабилитации, выписаны домой после терапии.
Заключение. Экстренный серкляж на фоне введения атозибана и антибактериальной терапии может стать одной из возможностей снижения частоты очень ранних преждевременных родов.
Агаджанова Анна Арамовна — д. м. н., врач 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 3618-7747. E-mail: tetrauly@mail.ru
Милушева Асия Камильевна — врач 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 3496-4346. E-mail: tetrauly@mail.ru
Тетруашвили Нана Картлосовна — д. м. н., заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 3803-7764. E-mail: tetrauly@mail.ru
Вклад авторов: Тетруашвили Н.К. — разработка дизайна исследования, проведение серкляжа и терапии, направленной на пролонгирование беременности; Агаджанова А.А. — сбор клинического материала, динамическое наблюдение женщин в течение беременности, статистическая обработка полученных результатов; Милушева А.К. — сбор клинического материала, описание группы исследуемых женщин.
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
В 2018 г. приняты Клинические рекомендации (протокол лечения) «Истмико-цервикальная недостаточность». Впервые дано определение понятия «экстренный серкляж» и перечислены показания для его проведения:
В протоколе обозначена необходимость контроля характера выделений из влагалища (исключение преждевременного разрыва плодных оболочек, воспаления и отслойки плаценты) и проявлений хориоамнионита, так как риск осложнений в данной ситуации повышен. Подчеркнута обязательность подписания пациенткой формы информированного согласия.
Сокращенно его можно изложить следующим образом.
При лейкоцитозе выше 15 000 × 106/мл и уровне СРБ выше 10 до хирургической коррекции ИЦН необходимо начать антибактериальную терапию, так как вышеуказанные показатели могут быть признаками хориоамнионита, когда хирургическая коррекция ИЦН противопоказана. При нормализации показателей тактика может быть пересмотрена и хирургическое вмешательство проведено.
Экстренный серкляж отличается от аналогичного вмешательства при наличии закрытой порции шейки матки большей травматичностью и худшими перинатальными исходами. Прогноз вынашивания беременности зависит от нескольких факторов, среди которых хирургическая техника, наличие или отсутствие субклинического хориоамнионита, сократительная активность матки.
Цель исследования: оценить эффективность использования экстренного серкляжа у беременных с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и/или верхнюю треть влагалища.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 62 женщины с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря. Проведены экстренный серкляж, токолиз, антибактериальная терапия, анализ течения и исходов беременностей.
Критерии включения: одноплодная беременность, срок беременности от 24 до 26 недель, целый плодный пузырь, пролабирование плодного пузыря до уровня наружного зева или верхней трети влагалища, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. В 46 наблюдениях имело место пролабирование плодного пузыря до наружного зева, в 16 случаях — в верхнюю треть влагалища. Во всех наблюдениях плодный пузырь был без налета, не было подтекания околоплодных вод и других противопоказаний для экстренного серкляжа.
Возраст женщин колебался от 25 до 40 лет, в среднем составил 34,3 ± 4,6 года.
В анамнезе у 44 (70,9%) женщин отмечены привычные ранние выкидыши, в 8 (12,9%) наблюдениях — 1 и более очень ранние преждевременные роды, в 5 (8,1%) — своевременные роды с разрывами шейки матки (посттравматическая ИЦН); у 5 женщин (8,1%) беременность была первой.
До экстренного серкляжа болюсно вводили 6,75 мг атозибана, затем начали инфузию со скоростью 24 мл/ч = 18 мг/ч, на фоне которой и проводилось хирургическое вмешательство. Такую скорость введения поддерживали в течение 3 ч, затем ее снизили до 8 мл/ч, что составляет 6 мг/ч, и сохраняли в течение последующих 45 ч. Параллельно с токолизом проводили профилактику респираторного дистресс-синдрома плода по стандартным схемам.
Хирургическая операция состояла из нескольких этапов: промывание влагалища раствором антисептика, наложение двух пулевых щипцов раздельно на переднюю и заднюю губы шейки матки, аккуратное, медленное заправление нижнего полюса плодного пузыря при помощи тупфера или катетера Фолея за область внутреннего зева. Наложение двух циркулярных швов на шейку матки проводилось на уровне области предполагаемого внутреннего зева, обычно это было технически возможно на расстоянии 2 см от наружного зева. Затем затягивали и завязывали лигатуры при одновременном извлечении предварительно опорожненного катетера Фолея или тупфера из цервикального канала. До операции, на фоне и после хирургической коррекции ИЦН токолиз атозибаном был продолжен (полный курс — 48 ч), антибактериальная терапия продолжалась в течение 7 дней, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома.
После хирургической коррекции ИЦН не было осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: кровотечения, излития вод, спонтанного развития родовой деятельности. Назначался микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг/сут в постоянном режиме до родоразрешения при преждевременных родах либо до 36 недель беременности. После выписки из стационара проводили мониторинг состояния влагалищного биотопа (метод количественной ПЦР Фемофлор-16), контроль уровней лейкоцитов, СРБ. При возникновении дисбиотических изменений влагалища производилось местное лечение вагинальными препаратами метронидазола, клиндамицина, аскорбиновой кислоты для поддержания оптимального pH вагинального биотопа.
Среднее время пролонгирования беременности после хирургической коррекции составило 12,6 ± 3,1 недели (от 5 до 15 недель). Снятие швов с шейки матки осуществлялось в сроке 37 недель либо при возникновении осложнений (преждевременного излития околоплодных вод в 6 случаях — от 29 до 35 недель, спонтанного развития родовой деятельности в 4 случаях — в сроках 33–35 недель).
У 52 (83,9%) из 62 женщин произошли своевременные роды в сроках от 37 до 39 недель после снятия швов с шейки матки, у 10 пациенток — преждевременные роды в сроках от 29 до 35 недель. Все доношенные новорожденные были выписаны домой на 5–6-е сутки после наблюдения в физиологическом детском отделении. Недоношенные новорожденные потребовали лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с переходом на второй этап выхаживания, в настоящее время выписаны и развиваются согласно возрасту.
Экстренный серкляж на фоне введения атозибана и антибактериальной терапии может стать одной из возможностей снижения частоты очень ранних преждевременных родов. Мы полагаем, что проведение экстренного серкляжа в учреждениях 3-й группы позволит пролонгировать беременность и способствовать рождению детей на более поздних гестационных сроках.
Цервикальный серкляж что такое
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии; кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Репродуктивные результаты циркляжа матки
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6): 43-50
Федоров А. А., Попов А. А., Вроцкая В. С., Петрухин В. А., Краснопольская К. В., Чечнева М. А., Магилевская Е. В. Репродуктивные результаты циркляжа матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):43-50.
Fedorov A A, Popov A A, Vrotskaya V S, Petrukhin V A, Krasnopol’skaia K V, Chechneva M A, Magilevskaya E V. Reproductive outcomes cervical cerclage. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(6):43-50.
https://doi.org/10.17116/rosakush20191906143
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Цель исследования — определение показаний к операции и изучение исходов беременности у пациенток после выполнения циркляжа матки с ранее оперированной шейкой матки и привычным невынашиванием беременности с перинатальными потерями в анамнезе. Материал и методы. На базе отделения эндоскопической хирургии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии с 2011 г. выполняется операция циркляжа матки. Необходимость создания условий для вынашивания беременности у пациенток с высоким риском развития анатомической и функциональной несостоятельности шейки матки, культи шейки матки или маточно-влагалищного соустья стала показанием к оперативному лечению. Для установления сетчатого протеза нами использовались различные оперативные доступы: трансабдоминальный (лапаротомия, лапароскопия, робот-ассистированная лапароскопия) или трансвагинальный. Пациентки, включенные в исследование, были разделены на три группы: 1-ю группу составили 22 пациентки после радикальной абдоминальной (20) или вагинальной (2) трахелэктомии, 2-ю группу — 62 пациентки после высокой ампутации и/или неоднократной конизации шейки матки с длиной сомкнутой части цервикального канала менее 25 мм, 3-ю группу — 54 пациентки с привычным невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе. Результаты. Нами получены следующие репродуктивные исходы: 4 пациентки после абдоминальной трахелэктомии родоразрешены оперативным путем на 27—35-й неделе гестации. Во 2-й группе пациенток после ампутации и/или конизации шейки матки родоразрешены 25 пациенток, одна из них 2 раза, со средним сроком гестации 37,4 нед. Среди пациенток 3-й группы родоразрешены 28 пациенток со средним гестационным сроком 37,2 нед, а также 2 в настоящее время беременны. Заключение. Исходя из полученных нами результатов, циркляж позволяет предотвратить перинатальные потери у пациенток с оперированной шейкой матки и привычным невынашиванием беременности в анамнезе. В настоящее время успешно родоразрешены 56 пациенток.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии; кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Введение
Одна из актуальных проблем современного акушерства — невынашивание беременности. Необходимость решения этой задачи объясняется тем, что недоношенность является основной причиной смертности среди новорожденных, а в перинатальном периоде служит причиной смерти детей в 2 случаях из 3 [1]. Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии, по мнению В.М. Сидельниковой [2], приходится от 30 до 40% потерь беременности во II триместре, в III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз. Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1,5—8,7%, по данным K. Nicolaides и соавт. [3], до 7,2—13,5%, по данным Н.Г. Кошелевой и соавт. [4].
В Российской Федерации проблема истмико-цервикальной недостаточности приобретает большое значение. Ее успешное лечение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.
Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивания и своевременных родов. Относительная доступность шейки матки для гинекологического, ультразвукового, гистологического и цитологического исследований открывает универсальные возможности для своевременной диагностики, профилактики ИЦН и полноценного лечения пациенток с цервикальной патологией.
История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик.
Впервые вагинальный циркляж, т. е. наложение шва на шейку матки, был предложен в 1950 г. А. Lash [5] для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методика V. Shirodkar [6], предложенная в 1955 г., а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I. McDonald в 1957 г. [7]. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности. Исследования, сравнивающие данные пособия, отмечают практически равнозначную эффективность этих методик, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по McDonald, однако отмечая при этом бóльшую среднюю массу новорожденных при выполнении технологии V. Shirodkar, что свидетельствует о высокой частоте большего календарного пролонгирования гестации у больных данной группы [8] (рис. 1).
Рис. 1. Схема расположения шва на шейке метки при хирургической коррекции ИЦН.
Помимо предложенных методик, существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы.
1-я — механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;
2-я — зашивание наружного зева шейки матки;
3-я — сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.
Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН — предотвратить преждевременное расширение шейки матки и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 нед беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [9, 10]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [11].
Как хирургические, так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик, по данным J. Harger [12], превосходит 70%, создает условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен, чем операция по McDonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Учитывая процент неэффективности методики, у отдельных больных повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь выполнять нецелесообразно.
Еще одной причиной поиска новых технологий коррекции ИЦН стал неуклонный рост числа пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, вследствие чего она значительно укорочена или даже отсутствует. В подобной ситуации выполнение вагинальных пособий во время беременности технически затруднено и сопряжено с высоким риском.
В России заболеваемость предраком и раком шейки матки (РШМ) не имеет тенденции к снижению. В общей структуре онкологической заболеваемости, по данным Министерства здравоохранения РФ, РШМ составляет 5,3%, занимая 6-е место, а среди органов репродуктивной системы — 3-е (14%) после рака молочной железы (54,5%) и эндометрия (19,3%) [13].
Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления РШМ у молодых женщин; особенно заметно повышение заболеваемости в возрасте до 29 лет, составляющее ежегодный прирост около 7% в данной возрастной группе, при этом многие из пациенток данной группы не успели реализовать генеративную функцию [14].
Эффективными методами лечения больных с предраковыми заболеваниями, преинвазивным и микроинвазивным РШМ (без вовлечения лимфоваскулярного пространства, что соответствует стадии Ia1) являются высокая конизация и ампутация шейки матки, обеспечивающие высокие безрецидивные показатели [15].
Стандартом оперативного лечения инвазивного РШМ до недавнего времени была операция Вертгейма и/или лучевая терапия. Данный факт послужил поводом к разработке новых вариантов органосохраняющих операций, особенно для женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Впервые радикальную влагалищную трахелэктомию (РВТ) с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией выполнили французский хирург D. Dargent и соавт. [16] в декабре 1987 г. Суммарно частота рецидивов, по данным немногочисленных исследований, не превышает 5%, что свидетельствует о высокой онкологической эффективности метода, не уступающей классической радикальной гистерэктомии [17]. Суть данного вмешательства заключается в удалении шейки матки с влагалищной манжетой, параметрэктомией, тазовой лимфодиссекцией с сохранением тела матки, придатков и формировании маточно-влагалищного анастомоза. Альтернативным вариантом является использование абдоминального доступа. Впервые радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ) была описана коллективом авторов из Великобритании, Венгрии и США в 1997 г. [18]. В последнее время все больше исследований направлено на изучение не только отдаленных онкологических результатов, но и репродуктивных исходов, показывающих наибольшую эффективность и безопасность влагалищной трахелэктомии с лапароскопической лимфаденэктомией [19]. В России данная операции выполняется с 2005 г. По данным Московского научно-исследовательского института им. П.А. Герцена [20, 21], использование РАТ в качестве нового варианта хирургического лечения начального инвазивного РШМ позволяет сохранить репродуктивный потенциал в среднем у 85% пациенток, показания к данной операции ограничиваются стадиями ІА2—ІВ1 РШМ.
Основными осложнениями гестации у женщин после инвазивного лечения при дисплазиях шейки матки, по данным ретроспективного анализа, проведенного в 2009 г. в нашем институте, являются угроза прерывания беременности в разные сроки гестации (62—72%), ранние репродуктивные потери (12%) и преждевременные роды (16%), что обусловливает необходимость оптимизации тактики ведения пациенток, включающей комплексную оценку состояния шейки матки в динамике [15].
В результате нашего исследования при анализе репродуктивных исходов среди пациенток после ампутации и высокой конизации шейки матки с длиной цервикального канала менее 25 мм установлено, что все беременности осложнились развитием органической формы ИЦН, при этом в 25% наблюдений они завершились преждевременными оперативными родами, в 62,5% — поздними выкидышами до 22 нед, живых детей получено не было [22].
Частота наступления беременности у женщин, желающих забеременеть после перенесенной трахелэктомии, даже с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), составляет не более 37%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики остается открытым [8].
При этом исследователями отмечаются высокая частота перинатальных потерь в I и II триместрах гестации (до 75%) и высокая частота преждевременных родов. Подобные исходы авторы связывают с высокой частотой органической несостоятельности маточно-влагалищного соустья и, как следствие, увеличивающимся риском развития инфекционных осложнений, приводящих к преждевременному излитию околоплодных вод и перинатальным потерям. Наложение циркулярного синтетического протеза, снижающего нагрузку на дистальные отделы культи шейки матки или маточно-влагалищного соустья, позволяет снизить риск потерь беременности у больных данной группы (рис. 2).
Рис. 2. Схема радикальной трахелэктомии с наложением циркляжа матки.
Выполнение радикальной трахелэктомии оставляет пациенткам условия для реализации фертильной функции, однако создает группу высокого риска потерь беременности. Так, исследование C. Kim и соавт. [23] из Нью-Йоркского онкологического центра свидетельствует о необходимости с целью улучшения репродуктивного прогноза одномоментного выполнения РАТ и циркляжа матки.
Исходя из изложенного, учитывая невозможность или неэффективность выполнения классических хирургических пособий при развитии ИЦН, R. Benson и R. Durfee [24] в 1965 г. предложили и выполнили трансабдоминальный циркляж матки (TAC). Кроме того, разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа (TVCIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение процедуры вагинальным доступом, при этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок.
В систематическом обзоре V. Zaveri и соавт. [25] проведено сравнение эффективности выполненного TVCIC и TAC у пациенток с неэффективной предшествующей коррекцией ИЦН швами по методике V. Shirodkar или J. McDonald, осложнившейся перинатальными потерями. Частота прерывания беременности после лапаротомического циркляжа составляет 6% против 12,5% при трансвагинальном цервико-истмическом, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза [25]. Однако частота развития интраоперационных осложнений в группе абдоминального циркляжа составляет 3,4% при полном их отсутствии в вагинальной группе. В связи с этим при наличии технических возможностей, по нашему мнению, операцией выбора у пациенток с частично сохраненной влагалищной порцией шейки матки является трансвагинальный цервико-истмический циркляж.
При наличии показаний к применению абдоминальной методики циркляжа матки методом выбора является лапароскопический доступ в связи с рядом преимуществ: детальной визуализацией, уменьшением болевого синдрома, кровопотерей, краткосрочной госпитализацией, быстрым восстановлением. Эффективность данного доступа подтверждена группой исследователей Медицинского университета Гонконга, на протяжении 5 лет оценивавших репродуктивные исходы после прегравидарного лапароскопического циркляжа матки среди пациенток с некомпетентностью наложенных швов и перинатальными потерями в анамнезе. Авторы сообщают о 93,6% родов со средним гестационным сроком 37,5±1,8 нед беременности [26].
Результаты когортного проспективного исследования сотрудников Мельбурнского университета не выявили статистической разницы в эффективности между циркляжем матки, выполненным лапароскопическим и лапаротомным доступами [27]. Другое исследование, проводимое этими же авторами на протяжении 6 лет, показало высокий коэффициент (95,8%) перинатальной выживаемости, при этом средний гестационный возраст на момент родов составил 35,8 нед у пациенток, перенесших лапароскопический циркляж матки, интраоперационные осложнения в данной группе наблюдались лишь в 1,6% наблюдений [28].
Трансабдоминальный циркляж, выполненный лапароскопически, — эффективный метод в тех случаях, когда трансвагинальный невозможен, и является хорошей альтернативой лапаротомному доступу. Предпочтительным является проведение операции на этапе планирования беременности в связи с меньшим риском развития осложнений, таких как прерывание беременности, кровотечение, ранение смежных органов [29].
Цель исследования — определение показаний к операции и изучение исходов беременности у пациенток после выполнения циркляжа матки с ранее оперированной шейкой матки и привычным невынашиванием беременности с перинатальными потерями в анамнезе.
Материал и методы
С 2011 г. в эндоскопическом отделении Московского областного НИИ акушерства и гинекологии было выполнено 150 операций циркляжа матки. Общими для всех пациенток критериями включения стали: 1) репродуктивный возраст; 2) настойчивое желание пациентки реализовать репродуктивную функцию. Критериями включения для пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки по поводу рака либо предраковых процессов, дополнительно стали: 1) репродуктивный возраст; 2) отсутствие шейки матки или ее значительное укорочение после оперативных вмешательств — менее 25 мм; 3) консультация онкогинеколога для исключения рецидива заболевания и возможности проведения вспомогательных репродуктивных технологий в последующем. Критериями включения для пациенток с невынашиванием беременности дополнительно стали подтвержденная неэффективность применения классических вагинальных пособий во время предыдущих беременностей и, как следствие, перинатальные потери.
Пациентки были разделены на три группы. 1-ю группу составили 22 пациентки после радикальной трахелэктомии по поводу РШМ следующих стадий: T1a1N0M0 стадии — 1, T1a2N0M0 стадии — 8, T1b1N0M0 стадии — 12, T1b2N0M0 стадии — 1, из них ранее абдоминальным доступом прооперированы 20 пациенток и вагинальным с лапароскопически ассистированной лимфаденэктомией — 2 пациентки; 2-ю группу составили 62 пациентки после ампутации и/или конизации шейки матки в анамнезе со следующими гистологическими диагнозами: РШМ T1a2N0M0 стадии — в 1 наблюдении и T1a1N0M0 стадии — в 7 наблюдениях, карцинома in situ и CIN III — в 38 наблюдениях, карцинома in situ и CIN II—III — в 7 наблюдениях, CIN I — в 2 и с хроническим цервицитом — у 7 пациенток.
В 3-ю группу вошли 54 пациентки с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.
Среди пациенток после трахелэктомии частота сопутствующего бесплодия достигала 95,4% (n=21). Среди пациенток после ампутации или конизации шейки матки в анамнезе частота сопутствующего бесплодия достигала 69,6% (43 пациентки), что потребовало дальнейшего наблюдения репродуктологами и применения ВРТ.
Хирургическое лечение. Из 150 операций 141 была выполнена трансабдоминальным доступом: лапароскопическим, лапаротомным и робот-ассистированным. Для проведения циркляжа матки применялись полипропиленовый протез Gynemesh Soft или мерсиленовая лента. Девять операций были выполнены путем наложения трансвагинального цервико-истмического циркляжа матки, причем 4 из них во время беременности в сроки от 12 до 15 нед гестации после проведения скринингового обследования в связи с невозможностью коррекции прогрессирующей ИЦН путем наложения П-образных или швов по J. McDonald. Впоследствии все 4 беременности успешно прогрессировали, пациентки родоразрешены оперативным путем в плановом порядке в сроки гестации 37—38 нед.
Особенности техники выполнения операции циркляжа матки трансабдоминальным доступом: производилась мобилизация мочевого пузыря, шейки матки или зоны маточно-влагалищного анастомоза (рис. 3).
Рис. 3. Вид матки спереди при проведении мерсиленовой ленты. 1 — левая маточная артерия, 2 — пузырно-маточная складка, 3 — мерсиленовая лента, 4 — область предполагаемого внутреннего зева, 5 — тело матки, 6 — культя шейки матки. Затем вокруг выделенной области на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез, располагая его медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. Фиксация протеза осуществлялась по задней стенке матки, на уровне крестцово-маточных связок (рис. 4). 
Рис. 4. Вид матки сзади после проведения мерсиленовой ленты. 1 — область перфоративных отверстий, 2 — крестцово-маточные связки с обеих сторон, 3 — мерсиленовая лента. Следует отметить, что у пациенток после трахелэктомии проведение циркляжа матки представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза.
Нами не зафиксировано ни одного осложнения, связанного с ходом самой операции либо с осуществлением анестезиологического пособия. Средний срок пребывания в стационаре составил 3 дня.
Достижение беременности рекомендовано через 2 мес после проведения контрольного УЗИ, при исследовании оценивают расположение сетчатого протеза относительно внутреннего зева или маточно-влагалищного анастомоза, а также проводят измерение скорости кровотока в восходящих ветвях маточной артерии.
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде проводилось определение допплерометрических показателей кровотока в восходящей ветви маточной артерии для оценки степени влияния на эти показатели синтетического протеза относительно нормативных данных, соответствующих дню менструального цикла. В нашей работе при проведении допплерометрии кровоток в маточной артерии измерялся по следующим параметрам: Vmax, Vmin, Vmed, систолодиастолическое отношение, индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс.
Еще одним наиболее важным этапом при проведении УЗИ на 2-е сутки после операции являются оценка изменения длины сомкнутой части цервикального канала или маточно-влагалищного соустья, отношения расположения протеза к области внутреннего зева и определение расстояния от области внутреннего зева до синтетического протеза.
При математической обработке данных, полученных при УЗИ, выявлено статистически достоверное увеличение длины неоцервикса либо сомкнутой части цервикального канала после выполнения циркляжа матки (для 1-й группы p=0,014, для 2-й группы p=0,001), при этом полученная разница для 1-й группы составила 1,18 мм, для 2-й группы — 2,09 мм. Согласно полученным данным, не выявлено статистической разницы между ИР в восходящей ветви левой и правой маточных артерий после наложения циркляжа матки по сравнению с нормальными среднепопуляционными показателями (p=0,00177 для ЛМА, и p=0,000182 для ПМА).
После наступления беременности все пациентки, включенные в исследование, составляют группу высокого риска и нуждаются в наблюдении в акушерском стационаре экспертного уровня ввиду высоких рисков перинатальных потерь. По показаниям осуществляется стационарное лечение в критические сроки гестации. При проведении УЗИ во время беременности в разные сроки гестации не отмечено статистически значимого укорочения шейки матки (рис. 5).
Рис. 5. Пациентка Г. после высокой ножевой ампутации шейки матки. а — в сроке гестации 14 нед. Длина сомкнутой части цервикального канала 27 мм; б — в сроке гестации 19 нед. Длина сомкнутой части цервикального канала остается прежней. Ультрасонограммы.
Среди пациенток после радикальной трахелэктомии нами выявлена высокая частота неэффективности использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, достигающая 47%, во 2-й группе данный показатель составил 20,9%.
За период наблюдения в 1-й группе среди пациенток после трахелэктомии наступили четыре (18,1%) маточные беременности после попыток ВРТ. В настоящее время 3 пациентки были родоразрешены оперативным путем в среднем гестационном сроке 29,7±2,8 нед, при этом max — 35 нед, min — 26,5 нед. Дети родились в состоянии средней степени тяжести с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 5,3±1,2 балла, к 5-й минуте 6,3±1,2 балла. Масса детей при рождении составила 1486,7±453,9 г. Однако у одной из пациенток с минимальным гестационным возрастом (26,5 нед) на 7-е сутки ребенок умер в связи с развитием внутрибольничной пневмонии, данная беременность протекала на фоне хронического хориоамнионита после редукции одного из эмбрионов на 13-й неделе гестации.
Среди 25 развивающихся маточных беременностей во 2-й группе 12 (48%) наступили спонтанно, а 13 (52%) — путем использования ВРТ. В настоящее время родоразрешены 25 (40,3%) пациенток 2-й группы, на момент родов средний гестационный возраст новорожденных составил 37,4±1,7 нед. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7,8±0,4 балла, к 5-й минуте — 8,5±0,7 балла. Масса тела новорожденных составила 3054,2±564,2 г. К неудачным репродуктивным результатам следует отнести один неблагоприятный исход у пациентки с монохориальной двойней. В данном наблюдении в связи с формированием фето-фетального синдрома произведено прерывание беременности в сроке 24—25 нед гестации.
Среди пациенток 3-й группы с привычным невынашиванием беременности наступили 34 (62,9%) беременности, из них 25 (73%) самопроизвольных. У 4 пациенток зарегистрирована неразвивающаяся беременность в I триместре гестации. В настоящий момент родоразрешены 28 из них в среднем гестационном сроке 37,4±1,9 нед, у 2 пациенток беременность прогрессирует. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7,6±0,5 балла, к 5-й минуте 8,4±0,6 балла. Масса тела новорожденных составила 3010,2±654,2 г.
Таким образом, в настоящий момент после выполнения циркляжа матки успешно родоразрешены 56 пациенток.
За время наших наблюдений не отмечалось послеродовых осложнений, связанных с нарушением опорожнения полости матки, что свидетельствует об отсутствии стенозирования цервикального канала синтетическим протезом (рис. 6).
Рис. 6. Расположение синтетического протеза при кесаревом сечении. а — вид сзади; б — вид спереди; 1 — мерсиленовая лента, 2 — тело матки.
Заключение
Анализ полученных нами данных, посвященный проблеме пролонгирования беременности у пациенток с оперированной анатомически несостоятельной шейкой матки, а также среди пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе позволяет сделать следующее заключение:
1. Проблема вынашивания беременности у пациенток с оперированной шейкой матки становится все более актуальной в связи с высокой частотой выявления предраковых и раковых заболеваний у женщин, не реализовавших детородную функцию.
2. Частота неэффективности и, как следствие, перинатальных потерь при применении вагинальных «классических» методик коррекции истмико-цервикальной недостаточности приводит к переосмыслению ведения подобных больных и применению альтернативных методик.
3. Необходимо тщательное обследование подобных пациенток на этапе прегравидарной подготовки для определения групп риска невынашивания беременности.
4. Приоритетным является выполнение циркляжа матки лапароскопическим доступом на этапе планирования беременности, уменьшающим риск возникновения осложнений.
5. Учитывая высокую перинатальную выживаемость (достигающую 100% среди пациенток 2-й и 3-й групп), циркляж матки достоверно увеличивает частоту вынашивания беременности среди женщин с высоким риском развития несостоятельности шейки матки, культи шейки матки или маточно-влагалищного анастомоза.
