Диагностика и лечение взрослых больных с долихоколон
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ С ДОЛИХОКОЛОН (Москва, 2013)
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению пациентов с долихоколон служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Осложнениями долихоколон являются заворот кишки, инвагинация и узлообразование (УД 5, СР D, [2, 4, 7, 12, 17, 24, 33, 35, 40]).
Диагностика
Осложненный долихоколон характеризуется периодическим развитием заворота кишки, инвагинацией или узлообразованием, что проявляется клинической картиной острой странгуляционной кишечной непроходимости [2, 7, 22, 24, 35, 40, 41]. Наиболее часто в клинической практике встречаются завороты сигмовидной кишки, реже – поперечной ободочной и слепой кишок. Завороты других отделов ободочной кишки описываются как казуистические случаи.
В 2003 году в Государственном научном центре колопроктологии С.И. Ачкасовым было проведено исследование, в котором определены нормальные параметрические характеристики длины различных отделов ободочной кишки (УД 5, СР D [2]), на основании анализа данных 160 наблюдений (Таблица 2).
Таблица 2. Нормальные показатели длины отделов ободочной кишки
Диагноз «осложненный долихоколон» может быть установлен при удлиненной ободочной кишке и развитии, по меньшей мере, одного подтвержденного эпизода заворота кишки, инвагинации или узлообразования.
Следует выяснить, есть ли у пациента опыт приема слабительных средств, выполнения очистительных клизм и какова их эффективность. Кроме того, в беседе с больным выясняют наличие сопутствующих заболеваний и признаки болезней, с которыми проводится дифференциальный диагноз. Эпизоды кишечной непроходимости в анамнезе позволяют заподозрить осложненный долихоколон.
При осмотре больного оценивается общее состояние, тип телосложения, наличие признаков врожденных аномалий и сопутствующих заболеваний. При осмотре живота может определяться вздутие, при перкуссии – звук тимпанита, а при пальпации – умеренная болезненность в околопупочной области, левых и нижних отделах живота. При развитии осложнения долихоколон может определяться асимметричное вздутие живота, ограничение участия живота в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины. В случае инвагинации может пальпироваться головка инвагината. Вагинальное и ректальное исследования позволяют выявить наличие факторов, предрасполагающих к проктогенным запорам, такие как выпадение матки и стенок влагалища, ректоцеле, выпадение прямой кишки, анальная трещина.
Исследование проводится по методике двойного контрастирования – бариевой взвесью и воздухом. Ирригоскопия наиболее информативный диагностический метод, позволяющий определить форму, размеры и положение всех отделов толстой кишки, оценить их подвижность в брюшной полости.
Контроль продвижения контраста проводится в течение 5 суток после его приема внутрь, позволяя оценить время прохождения кишечного содержимого по разным отделам тонкой и толстой кишки. В норме общее время транзита по ЖКТ не превышает 48 часов. При сохранении контраста в толстой кишке через 72 часа после приема внутрь констатируют задержку пассажа по ЖКТ.
Методики позволяют определить положение промежности, изменение ректоанального угла, состояние пубо-ректальной петли, наличие переднего или заднего ректоцеле, внутренней инвагинации прямой кишки при моделировании акта дефекации, что способствует выявлению проктогенного характера запоров в рамках дифферециальной диагностики.
В ходе эндоскопического исследования толстой кишки определяют тонус, складчатость, выраженность сосудистого рисунка, цвет и контактную кровоточивость слизистой оболочки, а кроме того оценивают длину и ширину различных отделов толстой кишки, их петлистость, фиксацию и число гаустр. Колоноскопия имеет важное значение в дифференциальной диагностике долихоколон.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить сопутствующие заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, а также определить наличие гастроптоза у больных с множественными аномалиями ЖКТ.
Методы лучевой диагностики позволяют выявить сопутствующие заболевания, а также получить дополнительную информацию о состоянии стенки толстой кишки. Виртуальная компьютерная колонография может быть альтернативой выполнению ирригоскопии, с ее помощью измеряют длину и ширину отделов толстой кишки, определяют их положение в брюшной полости.
При необходимости дифференциальной диагностики с болезнью Гиршпрунга проводится аноректальная манометрия – исследование ректоанального ингибиторного рефлекса (рефлекторного расслабления внутреннего сфинктера в ответ на повышение давления в прямой кишке). При болезни Гиршпрунга в 70 – 95% случаев ректоанальный ингибиторный рефлекс не определяется.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Бессимптомный долихоколон не требует консервативного или хирургического лечения, однако пациенты должны быть предупреждены о возможном развитии в дальнейшем медленно транзитных запоров и потенциальной угрозе осложнений (УД 5, СР D [2]). У таких пациентов необходима первичная профилактика запоров (см. раздел «ПРОФИЛАКТИКА»).
Лечение долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке должно проводиться в соответствии с принципами лечения медленно-транзитных запоров.
• медикаментозную терапию
Предпочтение отдается комплексному поэтапному лечению (УД 4 СР С [10]) (Рисунок 1.) 
Рисунок 1. Алгоритм комплексного поэтапного консервативного лечения запоров
Альтернативой хирургическому лечению рефрактерных к терапии запоров является сакральная нейромодуляция (УД 3b СР C [25, 28, 42]), роль которой изучена недостаточно. Метод подразумевает имплантацию подкожного программируемого стимулятора, обеспечивающего постоянное воздействие низкочастотного электрического тока на крестцовые нервы посредством электрода, проведенного, как правило, через 3-е крестцовое отверстие. Механизм действия сакральной нейромодуляции достоверно неизвестен, однако в ряде исследований отмечено учащение числа дефекаций и снижение потребности в слабительных средствах у больных с медленно-транзитными запорами на фоне применения данного метода лечения (УД 3b СР C [25, 28, 42]).
При сочетании осложненного долихоколон с запорами должна быть предложена субтотальная резекция ободочной кишки или колэктомия (УД 5 СР D [2,22]).
Нет достаточных данных об отдаленных результатах хирургического лечения долихоколон.
Информация
Источники и литература
Информация
| 1 | Шелыгин Юрий Анатольевич | Москва |
| 2 | Алешин Денис Викторович | Москва |
| 3 | Ачкасов Сергей Иванович | Москва |
| 4 | Васильев Сергей Васильевич | Санкт-Петербург |
| 5 | Веселов Виктор Владимирович | Москва |
| 6 | Григорьев Евгений Георгиевич | Иркутск |
| 7 | Дудка Виктор Васильевич | Санкт-Петербург |
| 8 | Жуков Борис Николаевич | Самара |
| 9 | Кашников Владимир Николаевич | Москва |
| 10 | Куликовский Владимир Федорович | Белгород |
| 11 | Лахин Александр Владимирович | Липецк |
| 12 | Муравьев Александр Васильевич | Ставрополь |
| 13 | Пак Владислав Евгеньевич | Иркутск |
| 14 | Стойко Юрий Михайлович | Москва |
| 15 | Тимербулатов Виль Мамилович | Уфа |
| 16 | Тихонов Андрей Александрович | Москва |
| 17 | Тотиков Валерий Зелимханович | Владикавказ |
| 18 | Фролов Сергей Алексеевич | Москва |
| 19 | Хубезов Дмитрий Анатольевич | Рязань |
| 20 | Черкасов Михаил Федорович | Ростов-на-Дону |
| 21 | Чибисов Геннадий Иванович | Калуга |
| 22 | Шахматов Дмитрий Геннадьевич | Москва |
| 23 | Яновой Валерий Владимирович | Благовещенск |
УД – уровень доказательности.
В настоящих клинических рекомендациях применяется общепринятая система оценки уровней доказательности и степеней рекомендации, основанная на разработках Оксфордского центра доказательной медицины (Таблица 1) [37].
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины
| Уровень | Диагностическое исследование | Терапевтическое исследование |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1b | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
| 1с | Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз | Исследование «Все или ничего» |
| 2а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
| 2b | Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с |
| 2с | нет | Исследование «исходов»; экологические исследования |
| 3а | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| 3b | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых | Отдельное исследование «случай-контроль» |
| 4 | Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
| Степени рекомендаций А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня | ||
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Опущение кишечника (колоноптоз)
В тибетской медицине такой проблеме как опущение органов уделяется значительно больше внимания, нежели в аллопатической (официальной) медицине. Связано это с тем, что западные диагностические методики не способны выявить опущение на ранних стадиях, этот диагноз ставится преимущественно в запущенных случаях, когда не заметить опущение уже невозможно. Кроме того, в арсенале аллопатов нет эффективных способов борьбы с опущением внутренних органов. А между тем, именно этой патологией обусловлены многие хронические заболевания.
Нарушение нормального расположения кишечника меняет активность кровотока: опустившийся орган создает непривычное давление на мочевой пузырь, яичники и матку у женщин, простату у мужчин. В результате постоянного аномального прессинга связки спазмируются, некоторые сосуды оказываются пережаты, возникают застойные явления.
Колоноптоз может вызывать следующие проблемы:
· варикозное расширения вен
· трудности с вынашиванием ребенка
· аденому предстательной железы
· расстройство месячного цикла у женщин
· поллакиурию и другие патологии
Симптомы колоноптоза
Врачи тибетской медицины считают, что нижеописанные симптомы свидетельствуют об опущении кишечника:
· ноющая боль в области малого таза, внизу живота
· у людей, чья природная «доша» «слизь» может присутствовать отечность лица, ног, хронический или аллергический ринит
· у больных с природной «доша» «желчь» часть проявляется изжога, повышение артериального давления, нестабильный стул, нарастает раздражительность
· у худощавых беспокойных астеников с природной «доша» «ветер» наблюдаются боли в районе желудка, особенно после стрессовых ситуаций, регулярные запоры, отрыжка, геморрой и варикоз
Причины опущения органов малого таза, как их рассматривает тибетская медицина
Наиболее часто колоноптоз появляется у пожилых людей: мышечный тонус и сила связок с течением жизни ослабевают, и все внутренние органы немного проседают вниз. Однако даже незначительное, на несколько сантиметров, изменение анатомически правильного положения органа в любом направлении может серьезно ухудшить функционирование желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.
Среди других причин птоза кишечника в тибетской медицине издавна выделяли:
· искривление позвоночника, кифоз, когда кишечник вынужден почти вплотную прилегать к задней части туловища
· слишком резкий сброс веса
· опущение желудка. Нередко бывает, что опустившийся желудок давит на кишечник, вызывая и его птоз. Подобные сочетающиеся патологии еще больше опасны своими осложнениями
· чрезмерные физические нагрузки. Не случайно еще сто лет назад птоз органов называли «надсадой»
· низкая стрессоустойчивость. Негативные эмоции (тревожность, агрессия, страх, уныние, печаль и другие) способны нарушить энергетическое равновесие в организме и спровоцировать развитие множества болезней
· врожденная предрасположенность. У некоторых людей мышцы и связки, необходимые для поддерживания внутренних органов, очень слабы от рождения, и любая провоцирующая ситуация, будь то голодание, стресс или поднятие слишком тяжелого предмета, может вызвать опущение кишечника
Опущение кишечника. Как проходит лечение в клинике тибетской медицины «Наран»?
Благодаря древним медицинским знаниям, которые на Востоке передаются от учителя ученику, тибетские лекари умеют излечивать колоноптоз и возвращать толстый кишечник в правильное положение. При этом не потребуется ни медикаментов в привычном западным людям значении этого слова, ни хирургического вмешательства.
Для восстановления правильного расположения кишечника обычно применяют комплекс следующих процедур, длительность и количество сеансов которых назначается строго индивидуально, в зависимости от течения болезни и особенностей самого пациента:
· Иглотерапия способствует общему оздоровлению организма, настраивает его на самовосстановление, укрепляет мышечный тонус
·Точечный энергетический массаж воздействует на биологически активные точки, способствует укреплению мышечно-связочного аппарата, гармонизирует энергетические конституции. Для того, ч тобы вернуть гладкой мускулатуре здоровый тонус, специалист использует особые движения, основное внимание направляется на живот и паховую область
· рогревание полынными сигарами стимулирует кровоток и снимает спазмы
· Вакуум-терапия в области пупка активизирует питание тканей, прохождение нервных импульсов, оживляет моторную функцию кишечника
· Стоун-терапия, литотерапия (прогревание горячими полудрагоценными минералами и байкальскими камнями) благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему, артериальное давление, снимает мышечные спазмы, восстанавливает сон, активизирует внутренние резервы организма, нормализует обменные процессы и тонус, повышает иммунитет человека
· Фитотерапия способствуют восстановлению активной перистальтики, выводу шлаков и токсинов, накопившихся за время «застоя», оказывают седативное действие на нервную систему. В состав тибетских препаратов входят э кологически чистые травы, мельчайшие элементы минералов, драгоценных камней и т. д.
Важное условие, которое всегда соблюдают врачи тибетской медицины – это комплексный подход. Сама по себе отдельная процедура не будет слишком действенной, но сочетание проведенных курсом различных методов, взаимодополняющих и усиливающих эффективность друг друга, с переходом на правильное питание и разумный образ жизни способно творить чудеса. Врачи клиники «Наран» успешно борются даже с теми болезнями, которые на Западе считают неизлечимыми.
Рак прямой кишки
Рак прямой кишки – что это такое?
Это злокачественное онкологическое заболевание происходит из эпителия прямой кишки. Этой опухоли присущи характерные черты любого злокачественного образования – быстрый рост, прорастание в соседние ткани, метастазирование.
Подвержены болезни мужчины и женщины в равной степени. Рост числа заболевших отмечается с 45 лет, а пик заболеваемости приходится на 75-летних.
О заболевании
Слизистая оболочки конечного участка толстой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством желез. Их клетки продуцируют слизь. Под влиянием факторов риска появляются патологические клетки с бесконтрольным делением и утратой механизма апоптоза – запрограммированной гибели. Постепенно из них формируется опухоль прямой кишки.
Предположительно установлены причины рака прямой кишки:
Виды рака прямой кишки
Тип опухоли определяется ее локализацией:
Характер роста опухоли может быть:
По гистологической картине новообразование бывает:
Симптомы рака прямой кишки, первые признаки
Обсуждение проблем прямой кишки для многих людей является чем-то постыдным. Поэтому первые признаки патологии часто остаются без должного внимания. Начальные симптомы рака прямой кишки – изменения характера стула. Появляется частая смена запора и диареи, меняется форма кала. Он становится значительно тоньше, чем раньше. Беспокоят чувство неполной дефекации, неприятные ощущения, повышенное образование газов.
Развитие опухолевого процесса вызывает отдаленные признаки рака прямой кишки:
На начальных стадиях проявления болезни может не быть. При выявлении анемии неизвестного происхождения стоит искать причину скрытого кровотечения. Возможно, это рак.
Поздние стадии характеризуются поражением других органов:
Как выглядит рак прямой кишки – фото
На фото рака прямой кишки можно заметить, что он значительно сужает просвет кишечника. Это является причиной запоров, переполненного живота, метеоризма.
На этом фото карцинома растет инфильтративно, охватывая стенку.
Диагностика
После обращения к врачу, определяют симптомы, которые беспокоят пациента и позволяют предположить болезнь ректального отдела.
Стадии рака прямой кишки
Течение ракового процесса при отсутствии должного лечения прогрессирует. Стадия определяется по степени поражения самого кишечника, прорастанием ее через стенку, наличием метастазов в лимфоузлах, отдаленных поражениях других органов.
В связи с этим опухоли делят на 4 стадии. Такое распределение универсально для любых злокачественных опухолей.
1 стадия – опухоль небольших размеров, растет на слизистом слое, не поражает соседние органы и лимфоузлы.
2 стадия делится на А и Б. 2А – это поражение от трети до половины окружности кишечной трубки, но растет строго в стенке или просвете, метастазов нет. 2Б – размер очага такой же, но есть метастазы в околокишечных лимфоузлах.
3А – опухоль занимает более половины окружности кишки, прорастает через все слои и околокишечную клетчатку. Могут быть единичные метастазы в ближайших лимфоузлах.
3Б – любой размер опухоли, метастазы в отдаленных лимфоузлах, принимающих лимфу от ректальной области.
4 стадия – метастазы распространяются по внутренним органам и отдаленным лимфатическим узлам. Размер первичной опухоли может быть любой.
Методы лечения рака прямой кишки
Небольшой размер опухоли и ее прорастание только через слизистый и подслизистый слой прямой кишки, не затрагивая мышечный и серозный, позволяет выполнить хирургическое удаление самой опухоли. Иногда возможно проведение операции через кишку с помощью колоноскопа.
Если она проросла в мышечный слой, то показана резекция прямой кишки или экстирпация (полное удаление органа). Также удаляется параректальная клетчатка и лимфоузлы, в которых в 20% случаев уже обнаруживаются метастазы. Для проведения операции используют два доступа – лапаротомия (рассечение брюшной стенки) и лапароскопия (операция с помощью видеооборудования через несколько проколов на животе).
Тип операции выбирается исходя из локализации опухоли. Высокое расположение позволяет провести удаление новообразования и временно вывести конец кишки на брюшную стенку – сформировать колостому для дефекации. Такая манипуляция нужна, если пока сшить между собой концы кишки невозможно. Вторым этапом через некоторое время восстанавливают целостность кишечника.
При низком расположении опухолевого процесса, если ниже ее не осталось здоровых тканей, проводят удаление пораженного участка и анального отверстия, накладывают колостому на брюшную стенку.
Прогноз выживаемости
После проведения радикальной операции выживаемость в течение 5 лет колеблется в пределах 34-68%. На исход лечения влияет стадия, на которой была диагностировна опухоль, состояние самого пациента, его возраст, сопутствующие заболевания.
В зависимости от стадии опухолевого процесса, пятилетняя выживаемость определена следующими цифрами:
4 стадия не рассматривается в данной статистике. Радикальные операции зачастую провести невозможно, т.к. метастазы опухоли диссеминрованы по всему организму. Летальный исход зависит от общего состояния больного.
Противопоказания
Операция противопоказана при следующих условиях:
При распространенном процессе с метастазированием во многие органы применяют паллиативные резекции, направленные на облегчение состояния больного. Симптоматические операции – наложение обходных анастомозов, чтобы разгрузить кишечник и избежать осложнений на последних стадиях рака.
Лечение до и после операции
Химиотерапия и лучевая терапия показаны для больных с опухолями 2 и выше стадиями.
Если до операции были выявлены метастазы в нескольких лимфоузлах, а опухоль проросла мышечный слой, то на этапе подготовки к операции проводят лучевую терапию коротким курсом в течение 5 дней. Это позволяет уничтожить ранние метастазы, уменьшить размер самого образования.
Лечение рака прямой кишки после хирургического вмешательства проводится после получения патоморфологических данных об удаленных тканях. Решается вопрос о проведении облучения или его сочетании с химиотерапией. Лучевая терапия после операции уничтожает оставшиеся клетки в зоне первичной опухоли и предупреждает ее рецидив. У неоперабельных больных она облегчает состояние.
Чувствительность к химиотерапии выявляется у 30% больных. Ее назначают с лечебной целью для уничтожения метастазов.
Также химиотерапию проводят адьювантно – для предупреждения распространения карциномы, если выявлялось поражение нескольких лимфоузлов. Этот способ терапии улучшает качество и продолжительность жизни пациентов с метастазами. Применяют препараты платины, 5-фторурацил, лейковарин, фолинат кальция. Лекарства вводятся внутривенно капельно, курсами по несколько дней. Также применяют химиотерапию в сочетании с лучевой до проведения операции при местнораспространенной форме рака. Такое комбинированное лечение проводят в течение 1-1,5 месяца, а после окончания облучения через 6 месяцев выполняют операцию.
