Болезнь Паркинсона: симптомы, формы, терапия
Болезнь Паркинсона – хроническое расстройство нервной системы, а точнее, ее экстрапирамидного отдела. Патология проявляется нарушением двигательных функций, развитием тремора, тиков. В настоящее время болезнь Паркинсона считается неизлечимой, но обращение к врачу-неврологу на ранней стадии позволяет значительно замедлить или полностью остановить ее прогрессирование, максимально долго сохранять качество жизни пациента.
Распространенность патологии составляет 150-200 случаев на 100 тыс. населения. В группе риска пожилые люди старше 60 лет, причем мужчины страдают в два раза чаще, чем женщины. В 5 случаях из 100 болезнь Паркинсона диагностируется в молодом возрасте.
Причины патологии
Механизм возникновения болезни Паркинсона не изучен. Учеными установлено, что патология прогрессирует по причине дегенеративных изменений в черной субстанции головного мозга. В этом отделе вырабатывается дофамин – вещество, ответственное за передачу электрических импульсов между нейронами. При недостатке медиатора нарушаются внутриклеточные связи, функциональные клетки отмирают и на их месте образуются тельца Леви – скопления белка. Сигналы от головного мозга не доходят до мышц: человек не может полноценно управлять своим телом.
Выделяют несколько факторов, повышающих риск возникновения болезни Паркинсона:
Симптомы патологии
Существует 4 основных признака болезни Паркинсона:
На первых стадиях болезни симптомы слабо выражены. Пациенты жалуются в основном на затрудненное жевание, глотание, нарушенную речь, депрессию. Близкие люди могут заметить изменение характера и привычек человека. Если патология прогрессирует медленно, нарастание симптомов болезни Паркинсона часто принимают за естественные последствия старения организма. Например, человек не может сразу встать с кресла, речь его становится тихой, а почерк неразборчивым – это не специфические признаки нейродегенерации. До появления контрактур отмечают снижение обоняния. Патология становится заметной, когда исчезает мимика лица, а подергивания конечностей мешают в повседневных делах и не позволяют нормально выспаться.
Определить болезнь Паркинсона на ранних стадиях можно по изменению походки. Человек наклоняет тело вперед, передвигается мелкими шагами. Руки при ходьбе раскачиваются все меньше. Трудности с началом и окончанием движения – важный признак патологии.
Симптоматика болезни Паркинсона нарастает неуклонно. Каждый 4-й пациент становится инвалидом или погибает в течение 5 лет после постановки диагноза. Более 80 % больных, перешедших порог 15 лет, имеют тяжелые расстройства и не способны к самостоятельному передвижению. Увеличить продолжительность жизни при болезни Паркинсона может только своевременное и адекватное лечение.
Стадии болезни Паркинсона
В клинической практике используют классификацию по Хен и Яру. Система определяет следующие стадии болезни Паркинсона:
Диагностика болезни Паркинсона
Оценить наличие и степень выраженности нейродегенеративных процессов может только квалифицированный невролог. Врач на приеме оценивает мимику пациента, определяет величину тремора конечностей в состоянии покоя. Пациента могут попросить самостоятельно встать со стула и сделать несколько шагов по кабинету.
На ранних стадиях, до наступления выраженного дрожательного синдрома, болезнь Паркинсона часто путают с другими неврологическими нарушениями. К тому времени как двигательные симптомы становятся специфическими, степень поражения дофаминовых нейронов достигает 60 %. Поэтому важно обращаться за диагностикой к опытному врачу. Специалист сможет увидеть ранние проявления и заподозрить болезнь Паркинсона. При наличии сомнений пациента направляют на комплексное обследование.
Лечение болезни Паркинсона
Лечение болезни Паркинсона направлено на уменьшение выраженности симптомов, на замедление нейродегенеративных процессов. Задача врача – помочь пациенту вести полноценный образ жизни как можно дольше.
Медикаментозное лечение
Основным препаратом в терапии болезни Паркинсона является Леводопа. Лекарство стимулирует выработку дофамина, но имеет множество побочных эффектов: снижение артериального давления, повышенная возбудимость, тошнота. Для уменьшения нежелательных проявлений Леводопу принимают совместно с Карбидопой. Дозировку рассчитывают индивидуально. Положительный эффект от приема лекарства – это еще одно подтверждение правильного диагноза. Леводопа не облегчает другие неврологические расстройства, кроме болезни Паркинсона.
Комплексная терапия включает следующие лекарства:
Лечебная физкультура
Регулярные занятия ЛФК необходимы для поддержания хорошей физической формы больного, для сохранения способности к самообслуживанию. Врач подбирает комплекс упражнений для улучшения ходьбы, гибкости, для тренировки равновесия, выносливости. Самые простые манипуляции, если их проводить регулярно, значительно замедлят прогресс болезни.
Основные упражнения на баланс при болезни Паркинсона:
Полезны занятия с профессиональными реабилитологами. Хороший эффект дает сочетание ЛФК с курсом массажа.
Хирургическое лечение
Больному проводят операцию, в ходе которого в головной мозг вживляют электроды. Глубокая стимуляция помогает частично восстановить утраченные функции, уменьшить тремор, улучшить походку пациента.
Диагностика и лечение болезни Паркинсона в Нижнем Новгороде
Клиника «Альфа-Центр Здоровья» приглашает пройти комплексное обследование у врача-невролога. Мы занимаемся диагностикой болезни Паркинсона, разрабатываем индивидуальные планы лечения. Чтобы записаться на прием, позвоните нам по телефону, указанному на сайте.
Болезнь Паркинсона
Болезнь Паркинсона – название медленно развивающейся патологии центральной нервной системы. Основные симптомы заболевания включают двигательные нарушения, мышечную ригидность (повышенный тонус), тремор в состоянии покоя.
Носители патологии переживают не только вегетативные, но и аффективные расстройства. Врачи-неврологи диагностируют у пациентов истинный паркинсонизм – болезнь Паркинсона – и синдром паркинсонизма. Последний становится осложнением иных неврологических заболеваний: злокачественных образований головного мозга, инсультов, энцефалитов и т.д.
Классификация патологии
Наибольшее распространение в неврологии получил подход, основанный на возрасте пациента в момент обнаружения первых симптомов болезни Паркинсона. На основании этих данных выделяют:
В основе альтернативного подхода к классификации болезни Паркинсона лежит характер изменений в кинематике движений верхних и нижних конечностей пациентов. В этом случае синдромы паркинсонизма разделяются на дрожательные, дрожательно-ригидные, ригидно-дрожательные, акинетико-ригидные и смешанные.
Обе приведенных классификации условны. Неврологи по-прежнему не выработали единого подхода к видам и формам болезни Паркинсона.
Симптоматика патологии
Деструктивные процессы в центральной нервной системе провоцируют развитие основных симптомов:
Истинный паркинсонизм характеризуется повторяющимися или постоянными приступами тремора. Для патологии характерно зацикленное движение конечностей пациента в состоянии покоя.
На ранних стадиях развития синдрома относительно незаметной остается мышечная ригидность. По мере развития остальных симптомов постоянный мышечный тонус причиняет все больше дискомфорта пациенту. Асимметрия в напряжении мышц остается одним из основных диагностических маркеров на ранних стадиях развития болезни Паркинсона.
Неврологи различают несколько этапов в развитии патологии. В учебной литературе для медицинских университетов часто приводится классификация Хена и Яра. Ее базовые положения представлены в таблице.
Двигательные симптомы паркинсонизма отсутствуют
Патология проявляется в одностороннем режиме
Формируется комплекс двусторонних симптомов
Развивается заметная поступательная неустойчивость, но пациент сохраняет возможность самостоятельно обслуживать себя
Стремительная деградация двигательной активности, пациент может только стоять и передвигаться на небольшие расстояния без посторонней помощи
Пациент не может покинуть кресло или постель без помощи врачей или родственников
Симптомы и признаки болезни Паркинсона у женщин и мужчин совпадают. Половозрастные различия при диагностике патологии оказываются малозначительными.
Диагностические мероприятия
Постановка диагноза осуществляется неврологом. Врачу может потребоваться значительное количество времени для дифференциации диагноза и проведения различных функциональных тестов.
Паркинсонизм с ранним началом характеризуется выраженной ограниченностью в движении при регулярных приступах тремора (частота колебаний конечностей пациентов составляет 4-6 Гц). Клиническая картина дополняется постуральной неустойчивостью, которая не связана с мозжечковыми нарушениями или полученными пациентом травмами.
Диагностические процедуры включают:
Лечение патологии
Стратегии лечения болезни Паркинсона зависят от стадии, на которой пациент начал получать необходимую терапию. По этой причине неврологи предпочитают разделять терапевтические подходы, направленные на купировании ранней и поздней симптоматики.
Лечение на ранних стадиях предполагает применение медикаментов, стимулирующих синтез дофамина в головном мозге. Терапевтический эффект достигается за счет стимуляции дофаминовых выбросов и блокировании из обратного поглощения. Благодаря этому удается добиться снижения скорости гибели нейронов. Базовые препараты могут применяться в составе комплексного лечения или в качестве монотерапии. Сочетание необходимых веществ подбирается неврологом на основании клинической картины паркинсонизма и индивидуальных характеристик пациентов.
Лечение болезни Паркинсона на поздних стадиях остается неизбежным этапом, поскольку медикаментозная терапия позволяет лишь замедлить деструктивные процессы. Прогрессирующая патология дополняется новыми симптомами, которые с трудом купируются. В определенный момент привычная эффективность лекарственных средств снижается. Пациент сталкивается с гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов и своеобразным синдромом отмены из-за резистентности организма к принимаемым длительное время веществам.
На фоне этого врачи вынуждены назначать пациентам постоянно растущие дозы медикаментов за счет сокращения интервалов между приемами. Альтернативным решением становится переход на комбинированную схему лечения, при которой используются препараты нескольких групп. В отдельных случаях допустимо хирургическое вмешательство для имплантации пациенту электрода, обеспечивающего глубокую стимуляцию мозга. Этот метод позволяет купировать тремор покоя и восстановить двигательную активность лиц, страдающих от болезни Паркинсона.
Статистические данные
Паркинсонизм характеризуется неуклонным нарастанием симптомов. Четверть пациентов в Москве и Московской области получают инвалидность в течение первых 5 лет после подтверждения истинного паркинсонизма. До 15% пациентов умирают в течение этого периода. Более 90% лиц с диагнозом «болезнь Паркинсона» достигают инвалидности в течение 15 лет с момента выявления ригидности мышц и тремора в состоянии покоя – первых признаков патологии.
Вопросы и ответы
Излечим ли истинный паркинсонизм?
Современная фармакология и медицина не располагают средствами для полного излечения болезни Паркинсона. Используемые схемы лечения направлены на замедление деструктивных изменений, купирование основных симптомов и улучшение качества жизни лиц, страдающих от паркинсонизма. Методы лечения болезни Паркинсона и причины возникновения этой патологии по-прежнему пристально изучаются ведущими учеными мира. Возможно, что в обозримом будущем случится прорыв в медицине.
Как спрогнозировать продолжительность жизни пациента с болезнью Паркинсона?
Прогноз формируется лечащим врачом на основании клинической картины, хронических патологий пациента и результатах диагностических процедур. Оценка перспектив лечения – сложная задача, поскольку неврологи не могут заранее оценить реакцию человеческого организма на медикаментозную терапию.
Можно ли устранить возможные причины болезни Паркинсона в юности и избежать развития патологии в зрелые годы?
Невропатологи полагают, что паркинсонизм относится к генетически обусловленным патологиям. По этой причине разработка действенного комплекса профилактических мер не представляется возможной. Отметим, что симптомы и признаки болезни Паркинсона на ранних стадиях остаются недостаточно выраженными для принятия экстренных мер.
Не нашли ответа на свой вопрос?
Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:
Болезнь Паркинсона
Что такое болезнь Паркинсона
Болезнь Паркинсона – прогрессирующее заболевание нервной системы, которое главным образом характеризуется двигательными расстройствами.
Симптомы нарастают медленно, иногда с едва заметного тремора одной руки. Тремор является ключевым симптомом, но зачастую заболевание приводит к скованности и замедлению движений.
Следует отметить, что болезнь Паркинсона приводит не только к двигательным нарушениям, но и расстройствам в когнитивной, вегетативной, чувствительной сферах.
Причины развития болезни Паркинсона
При болезни Паркинсона нервные структуры, ответственные за синтез химического посредника дофамина, подвергаются разрушению. Когда уровень дофамина снижается, происходит учащение несогласованной активности головного мозга, что приводит к нарушению движений и другим проявлениям болезни.
В развитии болезни Паркинсона имеют роль следующие факторы:
Симптомы болезни Паркинсона
Ранние симптомы болезни Паркинсона могут быть незначительными и оставаться незамеченными. Зачастую симптомы начинаются с одной стороны тела, в дальнейшем прогрессируют и всегда будут выражены сильнее, чем на второй стороне тела.
Двигательные симптомы болезни включают следующее:
Не двигательные проявления болезни:
Диагностика болезни Паркинсона
Диагноз «Болезнь Паркинсона» устанавливается врачом-неврологом главным образом на основании клинической картины.
В настоящее время диагностическим методом с очень высокой специфичностью является сопоставление клинической картины пациента с критериями Банка. Определены критерии, исключающие БП, и критерии, подтверждающие БП.
Для того, чтобы поставить достоверный диагноз, необходимо провести патоморфологическое исследование, подтверждающее наличие телец Леви в сохранившихся нейронах.
МРТ и КТ исследования как правило проводятся с целью исключения иных причин развития симптомов поражение нервной системы, а не для подтверждения диагноза.
Лечение болезни Паркинсона
В лечении БП определены три направления:
Сроки начала медикаментозной терапии зависят от тяжести, длительности заболевания, возраста пациента, сопутствующей патологии.
Важное значение имеет сохранение адекватной физической активности. На ранних стадиях пациенту могут быть рекомендованы аэробика, плавание, игры с мячом. На поздних стадиях физическая активность должна быть дозированной.
Паркинсонолог
Паркинсонолог — это врач-невролог, который диагностирует и лечит различные расстройства движения, в частности болезнь Паркинсона.
Паркинсонолог работает в тесном сотрудничестве с терапевтами, логопедами, психологами, психотерапевтами, хирургами.
Основная группа пациентов паркинсонолога — люди старшего возраста.
Паркинсонолог лечит расстройства движения, вызванные поражениями экстрапирамидной системы головного мозга, отвечающей за поддержание равновесия и позы, координацию и точность осуществляемых движений, регуляцию мышечного тонуса.
Если вы замечаете ухудшение привычного качества жизни, тремор, ригидность мышц, изменения позы и осанки, снижение двигательной активности с ограничением темпа и объема движений, вам сложно выполнять повседневные действия (чистить зубы, одеваться, застегивать пуговицы, вставать, поворачиваться), появились непроизвольные неконтролируемые движения, наблюдаете неустойчивость и изменения походки или позы, участились падения, — обязательно обратитесь к паркинсонологу.
Если вам уже поставлен диагноз расстройства движения, и вы не знаете, какое лечение необходимо, вам также может понадобиться консультация этого специалиста.
Прием паркинсонолога в клинике Рассвет состоит из нескольких этапов:
Консультация паркинсонолога необходима для определения беспокоящих симптомов как признаков нейродегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич); наследственных заболеваний нервной системы (болезнь Гентингтона, болезнь Вильсона); вторичных поражений головного мозга (инфекционного, токсического, лекарственного, сосудистого, атипичного паркинсонизма), а также оценки их влияния на повседневную деятельность пациента.
Для уточнения диагноза врач может назначить ряд анализов и диагностических исследований.
Диагностика расстройств движения
Диагностика расстройств движения включает полноценный неврологический осмотр, сбор анамнеза, оценку проявляющихся признаков и симптомов.
Лабораторная диагностика (анализы крови) и визуализация (УЗИ, МРТ, КТ головного мозга) может назначаться для исключения других заболеваний, вызывающих симптомы.
Лечение у паркинсонолога
Лечение расстройства движения зависит от первопричины заболевания (инфекции, лекарства, генетика, сосудистые патологии, метаболические нарушения, повреждения головного и спинного мозга или периферических нервов).
Например, в лечении болезни Паркинсона применяют препараты предшественники дофамина (леводопа), агонисты дофаминовых рецепторов и холинолитические средства. При отсутствии ответа на лекарственную терапию может проводиться глубокая стимуляция мозга (имплантация электродов в глубокие отделы мозга) или лазерная абляция мозга. Также ведутся разработки в области клеточной терапии этого заболевания.
При лечении изолированной (очаговой) дистонии, характеризующейся непроизвольными кратковременными или постоянными мышечными спазмами, используют инъекции ботулотоксина. Пациенты с генерализованной (допазависимой) дистонией хорошо отвечают на медикаментозную терапию (леводопу и связанные с ней препараты, обеспечивающие дополнительную стимуляцию дофаминовых рецепторов или улучшающие доставку леводопы к мозгу) и нейрохирургические манипуляции — отдельно или в комбинации.
Облегчения симптомов эссенциального тремора можно добиться с помощью физиотерапии и изменения образа жизни. Однако если состояние пациента ухудшается до степени неспособности выполнения повседневных задач и серьезно снижается качество его жизни, назначается лекарственная терапия (бета-адреноблокаторы, противосудорожные препараты, бензодиазепины и ингибиторы карбоангидразы), инъекции ботулотоксина. Если тремор выражен настолько, что может привести к инвалидизации, рассматривается вариант хирургического вмешательства (глубокая стимуляция мозга, таламотомия).
Лечение болезни Гентингтона (генетическое заболевание нервной системы) направлено на уменьшение симптомов и предупреждение осложнений. Назначаются антипсихотические препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, стабилизаторы настроения или инъекции ботокса.
Лечение спастичности вследствие травмы спинного мозга, рассеянного склероза, церебрального паралича, инсульта, повреждения головного мозга из-за гипоксии, тяжелой травмы головы или метаболических заболеваний основано на применении миорелаксантов. Для уменьшения выраженности симптомов может быть назначена физиотерапия со специальными упражнениями для мышц.
Что вы получите от паркинсонолога клиники Рассвет
Расстройства движения могут проявляться по-разному — от незначительных симптомов до заметного ухудшения качества жизни и инвалидизации. Очень важно, при первых же признаках заболевания, обратиться к специалистам, получить точный диагноз и эффективный план лечения.
Паркинсонологи клиники Рассвет имеют многолетний опыт диагностики и лечения расстройств движения — болезни Паркинсона, синдромов паркинсонизма, наследственных заболеваний нервной системы, экстрапирамидного гиперкинеза, эссенциального тремора, цервикальной дистонии, непроизвольных движений.
В Рассвете не назначают препараты недоказанной эффективности, для лечения неврологических заболеваний и расстройств движения используют только международные протоколы.
Болезнь Паркинсона: как с ней справляться
Рисунок 1. Применение антихолинергических препаратов, известных с прошлого века, для снятия тремора и ригидности ограничено из-за их побочных эффектов Каковы основные диагностические критерии болезни Паркинсона? Когда пациента необходимо
 |
| Рисунок 1. Применение антихолинергических препаратов, известных с прошлого века, для снятия тремора и ригидности ограничено из-за их побочных эффектов |
Каковы основные диагностические критерии болезни Паркинсона?
Когда пациента необходимо отправить к специалисту?
С каких препаратов начать лекарственную терапию?
Каким образом устранить побочное действие специфической терапии?
Причины паркинсонизма до сих пор неизвестны, а лечение остается симптоматическим, несмотря на то, что прошло уже четверть века с тех пор, как леводопа прочно внедрилась в жизнь больных паркинсонизмом.
Но не будем слишком пессимистичны — современные методы лечения продлевают жизнь таким больным и делают ее более или менее нормальной [1]. Один человек из тысячи страдает болезнью Паркинсона. Диагноз ставится на основании клинического синдрома, включающего гипокинезию, ригидность, тремор и нарушенные рефлексы позы. Уровень допамина снижается почти на 80% к моменту появления клинических признаков, поэтому неудивительно, что невозможно точно указать время появления первых симптомов.
Далеко не всегда просто отличить идиопатическую болезнь Паркинсона от других состояний, включая такое часто встречающееся, как эссенциальный тремор, и менее распространенные заболевания, которым присущи иные неврологические симптомы — супрануклеарный паралич, автономные нарушения или мозжечковые симптомы [2].
Патолого-анатомические исследования показывают, что каждый пятый диагноз в данной группе заболеваний ошибочен. Перед тем как поставить диагноз, важно убедиться в наличии по крайней мере двух из четырех основных клинических признаков, помня при этом, что у большинства пациентов симптоматика асимметрична. В сомнительных случаях помогает пробное лечение леводопой или допаминовыми агонистами [3].
 |
| Рисунок 2. Задержка мочи часто сопровождает болезнь Паркинсона |
Основной проблемой в контролировании болезни Паркинсона на сегодняшний день остается поздняя недостаточность допаминергической терапии, проявляющаяся в исчезновении или колебаниях реакции на препарат или в развитии дискинезий и прочих побочных эффектов у 75% пациентов после пяти лет лечения [4].
Расширение спектра препаратов и вновь возросший интерес к хирургическому лечению объясняется стремлением избежать или уменьшить проблемы длительного лечения.
Врач общей практики, подозревающий у пациента болезнь Паркинсона, должен решить, к кому его направить — к невропатологу, гериатру или другим специалистам. Особенно это важно в хронических прогрессирующих случаях у молодых людей, нуждающихся в длительном лечении.
Пациенту крайне необходимо рассказать о его болезни, прогнозе и сути применяемого лечения. Как и при астме, диабете и другом хроническом заболевании, врач и пациент должны действовать сообща, при активном участии последнего в принятии решений, касающихся лечения.
Как правило, с такими пациентами легко договориться, но по мере прогрессирования заболевания их приходится уговаривать принимать различные препараты несколько раз в день.
Контроль за заболеванием не сводится лишь к лекарственной терапии, напротив, психотерапия, трудотерапия, обучение навыкам речи и психологические методы существенно улучшают состояние пациентов [5]. Регулярная физиотерапия, назначаемая до допаминергических препаратов, замедляет прогрессирование заболевания [6], поэтому сразу после установления диагноза нужно советовать пациентам физические упражнения, соблюдение диеты, трудотерапию.
Весьма часто такие методы используются на более поздних стадиях заболевания, когда ничто другое уже не помогает, в то время как их нужно использовать для предупреждения развития болезни. Общество больных болезнью Паркинсона выпускает информационные сборники для персонала больниц и специальный обучающий материал для пациентов.
В ряде центров специально обученные сиделки помогают больным и тем, кто за ними ухаживает. Несмотря на отсутствие конкретных научных данных, многие пациенты признают эффект музыкотерапии, обучения, йоги и прочих дополнительных методов лечения.
Количество доступных препаратов и их новых форм в последние десять лет значительно увеличилось и обещает еще большее увеличение в ближайшем будущем. В табл. 1 приведены основные группы препаратов.
Таблица 1. Лекарственные препараты, применяемые для лечения паркинсонизма
антихолинергические препараты
Антихолинергические средства применялись еще в прошлом веке. Они до сих пор помогают справиться с тремором и, в меньшей степени, с ригидностью, практически не влияя на гипокинезию. Выбор среди них невелик. Все они имеют побочные эффекты: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор и задержка мочи. У пожилых пациентов они склонны вызывать спутанность сознания и прочие психиатрические нарушения.
Следует отметить, что все антипаркинсонические средства способны вызывать подобные проблемы и любое нарушение ментальной функции требует пересмотра целесообразности применения и адекватности доз препарата. Леводопа, в настоящее время назначаемая вместе с ингибитором периферической декарбоксилазы (ИНД), остается пока самым эффективным лекарственным средством. В начале курса лечения могут возникать тошнота, рвота, поэтому пациенты предпочитают принимать их вместе с пищей или с противорвотными лекарствами — домперидоном и метоклопрамидом.
Необходимо учитывать, что большое потребление белка может мешать всасыванию леводопы.
Кроме психологических расстройств необходимо отметить и другие побочные эффекты — дискинезии или непроизвольные движения. Они бывают различными: движения языка и губ, гримасы, болезненные напряжения мышц, хореоатетоз, двигательное беспокойство. Снижение дозы препарата, как правило, уменьшает и дискинезию, однако пациенты часто предпочитают последнюю невозможности передвигаться вообще.
Другой элемент нарушений, возникающих при длительном лечении, — колебания реакции на препарат. Вначале это проявляется феноменом «выключения» — продолжительность действия леводопы-ИПД все время уменьшается. В тяжелых случаях человек внезапно переключается от движения, обычно с дискинезиями, к полной неподвижности.
 |
| Рисунок 3. Нарушение постуральных рефлексов — одна из составляющих клинического синдрома |
Для преодоления подобных проблем были разработаны формы с дозированным высвобождением препарата, позволяющие избежать колебаний концентраций лекарства в крови, и порошковые формы, обеспечивающие быстрое нарастание уровня лекарства в крови.
Агонисты допамина действуют на различные участки дофаминового рецептора. Соответственно разнится и их действие. Применяемые в одиночку, агонисты допамина менее эффективны, чем леводопа, но и реже приводят к колебаниям и дискинезиям [4]. Желудочно-кишечные побочные эффекты и воздействие на психику у них такие же. Апоморфин отличается от прочих упомянутых средств тем, что вводится путем инъекции.
По данным исследования, проведенного в Соединенных Штатах, селигин отсрочивает необходимость назначения леводопы, имеет нейропротекторные свойства и способен замедлять развитие болезни [7]. С тех пор, однако, было доказано, что селегилин сам по себе обладает умеренным допаминергическим эффектом, а также амфетаминоподобным и антидепрессантным воздействием; его защитные свойства в настоящее время находятся под сомнением [8].
Механизм действие селегилина — блокада моноаминоксидазы В, одного из основных ферментов допаминового метаболизма. Бытует мнение, что он потенциирует действие леводопы.
Ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы (КОМТ) просто замедляют метаболизм допамина. По крайней мере два таких препарата уже готовятся к массовому производству [9, 10].
 |
| Рисунок 4. Инъекции апоморфина применяют в трудно поддающихся лечению случаях |
Допаминергический эффект антивирусного препарата амантадина замечен еще много лет назад, но он менее эффективен, чем леводопы. Точный механизм его действия неизвестен, но все же его пытаются применять в случаях, резистентных к терапии леводопой; кроме того, его назначение совместно с леводопой позволяет уменьшить дозу последней.
Бесспорно, при назначении лекарственных препаратов следует учитывать возраст пациента, степень нарушений и индивидуальные особенности, однако невропатологи, как и другие специалисты, единого подхода к последовательности применения препаратов пока не разработали. Некоторые считают, что откладывать применение леводопы не имеет смысла, и начинают со стандартных схем ее использования.
Еще один подход заключается в использовании сначала пролонгированных форм, применении только дофаминового агониста или в сочетании с низкими дозами леводопы; или же назначают на какое-то время один селегилин, а затем присоединяют леводопу.
Какой бы схеме вы ни следовали, целесообразно начинать с низких доз, осторожно и постепенно подбирая необходимую дневную дозу. По возможности нужно избегать резких изменений в схеме приема или быстрого увеличения дозы.
При развитии феномена «выключения» нередко, хотя и на непродолжительное время, может оказаться полезным разделение дневной дозы препарата на несколько более мелких приемов. Можно попробовать присоединить к леводопе селегилин и/или агонист допамина, а также использовать вместо леводопы (или чаще дополнительно к ней) лекарственные формы пролонгированного действия. Биодоступность подобных форм меньше, чем у обычных препаратов, и их доза обычно несколько больше. У отдельных пациентов хороший результат дает прием препарата до, а не после еды или сокращение потребления белка.
В случаях с ярко выраженным феноменом включения-выключения используют те же приемы, в сочетании с индивидуальным подбором наиболее эффективной схемы лечения.
| Не рекомендуется устраивать длительные перерывы между приемами препаратов |
При отсутствии успеха от перорального приема препарата можно использовать такие новые методы, как подкожное введение апоморфина. Правда, для этого требуется обученный персонал, лучше всего — специальная сиделка для больных паркинсонизмом.
Другой подход — нейрохирургия. Проводят стереотоксическую паллидотомию или стимуляцию таламуса при феномене включения-выключения, а также при упорном треморе [11]. Имеющиеся на сегодняшний день данные обнадеживают. Они свидетельствуют об уменьшении дискинезии и удлинении периода включения. Однако, как и трансплантацию фетальных тканей, подобные хирургические методы пока следует считать экспериментальными, требующими дальнейшего изучения и оценки.
Кроме дискинезий и тремора, у многих пациентов при прогрессировании заболевания развиваются когнитивные и психические расстройства. При этом необходимо снижать дозу препарата.
Небольшие перерывы в приеме лекарств, отмена допаминергических препаратов на короткое время — такие «каникулы» (один-два дня каждую неделю) позволяют снизить психотоксичность [10]. Отмена препаратов на длительный срок не рекомендуется, поскольку может повлечь серьезные или даже необратимые нарушения способности двигаться.
Болезнь Паркинсона сопровождается нарушениями сна, депрессией, задержкой мочи, запорами, болями, расстройствами автономной нервной системы и сексуальными отклонениями. Все это поддается лекарственной коррекции. Просто надо дать возможность пациенту подробно описать все, что его беспокоит. Ограниченное время консультации вместе с тяжелыми проблемами общения, от которых страдают многие пациенты, могут быть преодолены посредством заранее подготовленного самим пациентом или сиделкой описания его состояния.
1. Clarke C. E. Mortality from Parkinson’s disease in England and Wales 1921-89. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1993; 56:690-3.
2. Quinn N. Parkinsonism — recognition and differential diagnosis. BMJ 1995; 310:447-52.
3. Hughes A. J., Lees A. J., Stern G. M. Challenge test to predict the dopaminergic response in untreated Parkinson’s disease. Neurology 1991; 41:1723-5.
4. Marsden C. D. Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg Psychiat 1994; 57:672-81.
5. Patti F., Reggio A., Nicoletti F. et al. Effects of rehabilitation therapy on Parkinsonians’ disability and functional independence. J. Neurol. Rehab 1996; 10:223-231.
6. Doshay L. J. Method and value of physiotherapy in Parkinson’s disease. N. Eng. J. Med. 1962; 266:878-80.
7. Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson’s disease. N. Eng. J. Med. 1993; 328:176-83.
8. Jankovic J., Shoulson I., Weiner W. J. Early-stage Parkinson’s disease: to treat or not to treat. Neurology 1994; 44(suppl1):S4-S7.
9. Pouttinen H. M., Rinne U. K. A double-blind pharmocokinetic and clinical dose-response study of entacapone as an adjuvant to levadopa therapy in advanced Parkinson’s disease. Clin. Neuropharmac 1996; 19:283-96.
10. Stocchi F., Nordera G., Marsden C. D. Strategies for treating patients with advanced Parkinson’s disease with disastrous fluctuations and dyskinesias. Clin. Neuropharmac 1997; 20:95-115.
11. Obeso J. A., Guridi J., Delong M. Surgery for Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat 1997; 62:2-8.
