Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 32 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка лёгочных артерий тромбами различной природы, чаще всего образующихся в крупных венах нижних конечностей или малого таза.
Факторами риска тромбоэмболии лёгочной артерии являются патологические состояния, при которых имеется нарушенный возврат венозной крови, повреждение эндотелия или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляционные нарушения.
В результате тромбоэмболии лёгочных артерий прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.
Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%. [2]
Симптомы ТЭЛА зависят от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстро прогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.
ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.
Этиология
ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который развивается обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии
При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.
К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА. [2]
К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства. [3]
Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.
Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.
Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.
К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, поставить диагноз ТЭЛА.
К признакам ТЭЛА относятся загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.
Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.
Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.
Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию. [1]
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.
Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями. [5]
Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии
Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.
По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:
Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.
По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.
Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).
ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.
Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики ТЭЛА, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности заболевания, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.
Для диагностики ТЭЛА используется следующий алгоритм:
Оценка клинической вероятности
При оценке вероятности ТЭЛА учитывают следующие факторы: операция или перелом в предшествующий месяц, злокачественная опухоль, возраст старше 65 лет, кровохарканье, боль в нижней конечности с одной стороны, высокая частота сердечных сокращений.
Анализы для диагностики ТЭЛА
Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.
В случаях подозрения и при доказанности ТЭЛА дополнительными лабораторными исследованиями являются сердечные маркеры:
Компьютерная томография
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.
При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.
Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения. [6]
К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.
ЭКГ при ТЭЛА
На первом месте по своей диагностической значимости среди инструментальных методов обследования находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.
Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.
УЗИ при ТЭЛА
Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбообразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.
Методы лечения ТЭЛА в острую фазу:
Подбор схем приёма препаратов при системном тромболизисе проводит врач, они могут отличаться в зависимости от состояния пациента.
Хирургические процедуры
Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — хирургическая тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики.
Для определения стратегии лечения и риска смерти в настоящее время предпочтительными шкалами в ранний период ТЭЛА являются шкалы PESI и sPESI, но только при лечении ТЭЛА низкого риска и у пациентов со стабильной гемодинамикой.
Риск тромбоэмболии повышается при каком тромбозе
Информация для пациентов с тромбозом глубокий вен и тромбоэмболией легочной артерии об антитромботической и тромболитической терапии
(Американский Колледж врачей-пульмонологов и торакальных хирургов с правками переводчика от 2019г.)
Что такое кровяной тромб?
— Тромб представляет собой плотную массу, состоящую из клеток крови и прочих структур, которая формируется внутри вены и блокирует ток крови. Медицинский термин, описывающий формирование кровяного тромба – «тромбоз глубоких вен». Медицинский термин, описывающий отрыв фрагмента тромба и перемещение его в легкие – «тромбоэмболия легочной артерии». Примерно 1 человек из 20 в течение всей жизни страдает от венозного тромбоза.
— Большая часть тромбозов происходит в ногах, но часть тромбов может формироваться в других частях тела, таких как руки или живот.
— Кровяные тромбы, которые образуются в поверхностных венах (не глубоких венах) не так опасны и относятся к категории «поверхностного тромбоза» или «флебита». Такие тромбы не фрагментируются, не перемещаются в легкие и не становятся причиной «тромбоэмболии легочной артерии».
— Приблизительно половина случаев тромбоза происходит у пациентов, которые страдают другими заболеваниями, такими как рак, либо недавно перенесли хирургическое вмешательство или серьезную травму. Другие тромбы формируются без явного провоцирующего фактора. Большая часть венозных тромбов не опасна, однако часть из них может опасной и даже становиться причиной смерти. К счастью, используя относительно несложные профилактические меры у пациентов с повышенным риском тромбообразования (например, у тех, кому проводится хирургическое вмешательство) или распознавая самые начальные признаки тромбоза вен нижних конечностей или сосудов легких и незамедлительно начиная их лечить, обычно можно избежать серьезных осложнений.
Как лечат тромбоз?
— Кровяные тромбы лечат с помощью разжижающих кровь препаратов (антикоагулянтов) как минимум 3 месяца, в некоторых ситуациях – в течение более долгого периода времени. В случае очень тяжелого тромбоза может понадобиться использование более сильных разрушающих тромб препаратов (тромболитическая терапия).
— Лечение тромбоза состоит из 2 этапов: 1) неотложное лечение в остром периоде и 2) длительное последующее лечение. Задачами неотложного лечения является предотвращение увеличения в размерах уже имеющегося тромба, предотвращение отрыва тромба и возникновения тромбоэмболии легочных артерий, предотвращение смерти от тромбоэмболии легочной артерии, и, конечно, облегчение симптомов заболевания. Целями длительного лечения является профилактика повторного венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, а также коррекция симптомов, таких как боль в ноге, отек, которые являются следствием поражения вен. Собственно повреждение вены и ее последствия составляют так называемый посттромбофлебитический синдром.
— Лечение поверхностного тромбоза или флебита могут и не потребовать применения разжижающих кровь препаратов, поскольку это состояние менее тяжелое. Могут быть использованы противовоспалительные препараты.
Последующая информация подробно разъясняет, как формируется кровяной тромб, а также каковы пути его профилактики и лечения.
Как кровь циркулирует по телу?
— Сердце как насос прокачивает кровь через кровеносные сосуды организма.
— Обедненная кислородом кровь собирается в крупные вены, которые доставляют ее в сердце, а затем в легкие.
— После обогащения кислородом в легких кровь возвращается в сердце, откуда выталкивается в аорту, самую крупную артерию в организме.
— Аорта делится на более мелкие ветви, которые распределяют кровь, богатую кислородом и питательными веществами, по всем органам и тканям организма.
— Артерии распадаются на мельчайшие капилляры, где и осуществляется обмен кислородом и питательными веществами с тканями. После этого капилляры объединяются в венозную сеть, которая транспортирует кровь обратно к правым отделам сердца.
— Обогащенная кислородом кровь поступает в левые отделы сердца из легких по легочным венам, и цикл кровообращения повторяется.
Что такое нормальный (полезный) кровяной тромб?
— Если сосуд поврежден, кровь вытекает из него и приходит в соприкосновение с субстанциями, которые являются мощными стимуляторами свертывания крови. Таким образом происходит предотвращение потери крови.
— Тромб трансформируется в нечто, напоминающее струп на ране, в это время сосуд заживает.
Что такое не нормальный (вредный) тромб?
-Свертывание крови вредно в том случае, если оно происходит внутри сосуда и нарушает ток крови.
— Свертывание крови может происходить в венах, приводя к венозным тромбозам и тромбоэмболии легочной артерии, или в артериях, являясь причиной инфаркта миокарда или инсульта.
Что является основными («большими») факторами риска формирования тромбов в венах («венозного тромбоза»)?
— хирургические операции большого объема
— тяжелая травма ног или таза
— длительный постельный режим или неподвижность
— онкологические заболевания
— наследственная предрасположенность
— предшествующие венозные тромбозы
Какие еще состояния являются факторами риска венозного тромбоза?
— прием эстрогенов (оральные контрацептивы или гормон-заместительная терапия)
— беременность и послеродовый период
— хронические заболевания
— варикозная болезнь вен нижних конечностей или флебиты
— тяжелое ожирение
Какова связь с авиа-перелетами?
— Авиа-перелеты являются очень слабым фактором риска венозного тромбоза, поскольку множество людей путешествуют на самолетах, и лишь у очень немногих из них развивается венозный тромбоз (менее чем у 1 на 5000). Риск развития венозных тромбозов повышается у тех лиц, которые имеет иные факторы риска, либо в случае длительных перелетов (более 6 часов).
— Доказано, что риск венозных тромбозов в связи с авиа-перелетом повышают следующие факторы:
Как можно предотвратить венозный тромбоз, ассоциированный с авиа-перелетом?
— Необходимо делать упражнения, затрагивающие икроножные мышцы, и часто прогуливаться в течение полета.
— Пациентам высокого риска следует надевать эластические гольфы.
Каковы наиболее частые симптомы тромбоза глубоких вен («венозного тромбоза»)?
— Боль, напряженность и/или отек голени или бедра.
— Покраснение или синюшность кожи голени или бедра.
— Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (тромб в сосудах легких) (смотри нижеследующий раздел о симптомах тромбоэмболии легочной артерии).
— Длительный отек и дискомфорт в ногах.
Что такое тромбоэмболия легочной артерии?
— Это ситуация, когда венозный тромб отрывается и с током крови попадает в легочную артерию. Если эмбол велик, он может заблокировать кровоток в легочных артериях.
— Это состояние может быть причиной серьезных проблем с дыханием, и может стать причиной смерти.
— Со временем тромбы чаще всего разрушаются и исчезают.
Каковы наиболее частые симптомы тромбоэмболии легочной артерии?
— Затрудненное дыхание
— Острая боль в груди, которая усиливается после глубокого вдоха
— Кровохарканье
— В случае очень больших эмболов – головокружение, обморок или отсутствие сознания
Какие основные обследования проводят для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии?
— Сцинтиграфия легких (также известная как вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких).
— Компьютерная томография (КТ) легких (также известная как КТ – ангиопульмонография).
— Исследование в крови уровня Д-димера.
— Компрессионное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
Каковы длительные осложнения венозного тромбоза?
— У основной массы пациентов не развивается длительных осложнений после венозного тромбоза, происходит полное выздоровление в случае применения адекватной разжижающей кровь терапии. Тем не менее, в ряде случаев могут развиться следующие осложнения:
Могут ли тромбы формироваться в других частях тела?
— Да, но чаще все же формируются в венах нижних конечностей.
— Значительно реже тромбы формируются в венах руки, тонкой кишки, мозга и других локализаций.
Какие мероприятия направлены на профилактику венозного тромбоза?
— Прием разжижающих кровь препаратов (антикоагулянтов) для замедления тромбообразования
— Физические методы, включающие компрессионный трикотаж, который уменьшает боль и отечность, причиной которых является нарушение тока крови тромбом.
Что такое компрессионный трикотаж, и каков механизм его действия?
— Эластические чулки выписываются врачом и подбираются индивидуально по ноге пациента. Чаще это бывают гольфы или чулки до бедра.
— Чулки обеспечивают разную компрессию на разные части ноги – большую на стопы и лодыжки, меньшую на икры и самую малую на колени и бедра. Это способствует возвращению крови в венозное русло и предупреждает отеки.
— Если вам порекомендовали носить компрессионный трикотаж, его следует надевать утром после пробуждения, носить в течение всего дня и снимать на время купания и перед сном.
Все ли пациенты с тромбозом вен ног нуждаются в компрессионном трикотаже?
— Компрессионный трикотаж наиболее полезен пациентам с большими тромбами (распространяющимися на бедро) и пациентам с выраженным отеком ног.
В каком случае проводят профилактические мероприятия?
— Профилактическое лечение, включающее разжижающие кровь препараты или механические средства, воздействующие на ноги (компрессионный трикотаж или компрессионные устройства) показано лицам с высоким риском развития венозного тромбоза.
— Преимущества такого лечения у лиц низкого риска дискутабельны, особенно если такое лечение связано с определенным риском (например, несколько повышенным риском кровотечений на фоне приема разжижающих кровь препаратов).
В каких ситуациях назначают профилактическое лечение?
— обширные хирургические операции
— тяжелая травма грудной клетки, ног и/или таза
— длительное неподвижное состояние
— тяжелые заболевания, требующие госпитализации
Каковы основные типы разжижающих кровь препаратов?
— Гепарин
— Низкомолекулярные гепарины
— Фондапаринокс
— Варфарин
— Дабигатран (Прадакса)
— Ривароксабан (Ксарелто)
— Апиксабан («Эликвис»)
В случае необходимости, могу ли я выбрать, какой из этих препаратов принимать?
— Вы и ваш врач можете обсудить, какой из препаратов для вас предпочтительнее.
Каковы побочные эффекты препаратов, разжижающих кровь?
— Побочным эффектом, свойственным всем разжижающим кровь препаратам, является кровотечение. В большинстве случаев кровотечения не серьезные (синяки или носовые кровотечения, останавливающиеся простым прижатием). Примерно у 1-2% пациентов, принимающих разжижающие кровь препараты, могут развиться более серьезные кровотечения, которые могут потребовать переливания крови и прекращения приема разжижающих кровь препаратов.
— Более редкими побочными эффектами (случающимися менее, чем у 1% пациентов) являются аллергические реакции (гепарин-индуцированная тромбоцитопения) и остеопороз (снижение плотности костной ткани). Большинство этих реакций отмечают у пациентов, получающих гепарин.
— Кожная сыпь на фоне приема разжижающих кровь препаратов возникает крайне редко; в месте инъекций гепарина могут возникнуть небольшие синяки.
— Прочие проблемы, которые характерны для других лекарственных препаратов (такие как головная боль, тошнота, «расстройство желудка»), крайне редко возникают на фоне приема разжижающих кровь препаратов. В случае их возникновения стоит обратиться к врачу для выявления других возможных причин этих состояний.
Как может быть поставлен диагноз венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?
— Наиболее распространенным методом является компрессионная ультрасонография, безболезненный тест, при проведении которого проводят датчиком вдоль ноги, слегка надавливая на кожу.
— У пациентов с подозрением на наличие тромба может быть выполнен анализ уровня Д-димера. В случае отрицательного результата анализа (уровень Д-димера нормальный) вероятность наличия тромба очень мала. Положительный результат теста (уровень Д-димера повышен) не всегда означает, что имеет место тромбоз. Это означает, что необходимо дополнительное обследование для его выявления (такое, как ультразвук).
Как осуществляется лечение венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?
— Неотложное лечение: предотвратить увеличение тромба, предотвратить эмболию в легочные артерии, облегчить симптомы. Обычно лечение проводится с использованием антикоагулянтов (разжижающих кровь препаратов), в экстремальных случаях (очень большой венозный тромб или тромбоэмболия легочной артерии) – с использованием тромболитиков (препаратов, разрушающих тромб).
— Последующее лечение: предотвратить повторные эпизоды венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, облегчить симптомы венозного тромбоза (отек ноги или боль) и тромбоэмболии легочной артерии (затрудненное дыхание, боль в грудной клетке). Чаще применяются пероральные антикоагулянты (варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан).
| НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ПО АТЕРОТРОМБОЗУ WWW.NOAT.RU | |||
| 105082, Москва, а/я 8 | email: info@noat.ru | ||
| © 1997—2017 «НОАТ». Все права защищены. Создание сайта: Ай Ти Легион | |||
Уважаемый посетитель NOAT.RU!
Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.
Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.
Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.
Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.
