Редукция эмбрионов: что это такое и когда проводят?
Экстракорпоральное оплодотворение направлено на максимальное повышение шансов женщины на успешное зачатие. Одна из мер для достижения этой цели – подсадка большего (3 вместо 1-2) числа эмбрионов. Статистически в подавляющем большинстве случаев успешно приживается только 1 зародыш, который и дает начало новой жизни. Однако, бывают и такие ситуации, когда в матке успешно имплантируются все или большая часть подсаженных эмбрионов. В таких случаях врачи могут назначить проведение редукции эмбрионов – процедуру умерщвления и удаления лишних из них. Есть ли в ней необходимость, какие именно медицинские показания для нее существуют и несет ли она какие-либо риски для здоровья будущей матери? Эти вопросы часто волнуют женщин, решившихся на ЭКО, поэтому в данной статье рассмотрим их подробнее.
Что представляет собой редукция эмбрионов
Современной медициной многоплодная беременность рассматривается как аномалия и осложнение. Даже для здоровой женщины она означает повышенную нагрузку на организм, а при наличии у будущей матери каких-либо заболеваний такое состояние может нести серьезную угрозу здоровью и жизни. Многоплодная беременность может привести к следующим негативным последствиям:
Многоплодная беременность не обязательно сопровождается такими осложнениями, но их риск в таком состоянии существенно возрастает. Связано это с тем, что эволюционно женская репродуктивная система предназначена для вынашивания 1 ребенка, поэтому наличие сразу 2 и более эмбрионов чревато негативными последствиями. Из-за ограниченности ресурсов материнского организма вероятно неравномерное развитие одного из плодов (вплоть до его абсолютной нежизнеспособности после рождения) или недоразвитие всех эмбрионов до нормального физиологического состояния.
Редукция эмбрионов – процедура искусственного умерщвления и извлечения «лишних» зародышей с целью создания благоприятных условий для развития 1 оставшегося и снижения рисков для будущей матери. Показаниями к ее проведению являются:
Дополнительным показанием к проведению этой процедуры является наличие у женщины различных заболеваний – в частности, расстройств сердечно-сосудистой системы, патологий половых органов, эндокринных нарушений. Также существенной причиной к назначению редукции эмбрионов являются имевшиеся ранее неудачные беременности, закончившиеся выкидышем, преждевременными родами или рождением ребенка с аномалиями развития.
Как проводят редукцию эмбрионов?
Данная процедура является добровольной – для ее проведения необходимо письменное согласие женщины. При отсутствии такового врачи обязаны сделать все необходимое для сохранения жизни самой матери и всех эмбрионов, но ответственность за риски при многоплодной беременности она в этом случае несет сама.
Редукция эмбрионов возможна на сроке от 2 до 13 недели (оптимальный вариант – до 8-9 недели) беременности. Перед процедурой пациентка проходит комплексное медобследование, включающее:
При наличии у женщины каких-либо патологий ей назначаются дополнительные обследования, цель которых – минимизировать риски для ее здоровья и жизни при проведении редукции эмбрионов. После этого врач приступает к выявлению зародышей, подлежащих удалению, для чего выполняет их картирование (выявление расположения в матке). В зависимости от способа проведения редукция эмбрионов может быть:
Важной особенностью первых двух способов является то, что умерщвленные зародыши остаются внутри маточной полости и постепенно растворяются в ней под действием ферментов. Именно поэтому важно соблюдать сроки редукции эмбрионов – ткани могут просто не рассосаться, если она проводится позже 8-9 недели.
Осложнения после проведенной редукции эмбрионов
Несмотря на развитие медицинских технологий, после этой процедуры у примерно 60% женщин возрастает риск самопроизвольного прерывания беременности. Из этого числа у около половины женщин случается выкидыш с гибелью всех эмбрионов. Такие осложнения возможны в следующих случаях:
Беременность после редукции эмбрионов также может вызвать тяжелый психологический стресс у матери. Поэтому перед принятием решения о ее проведении пациентка должна вместе с врачом взвесить преимущества и риски этой процедуры.
Редукция эмбрионов при многоплодной беременности
В последние годы количество многоплодных беременностей растет: специалисты объясняют это широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В процессе применения ВРТ, и в частности в рамках ЭКО, врачи нередко переносят в матку несколько эмбрионов, чтобы повысить шансы на наступление беременности.
По данным специалистов, в настоящее время соотношение естественных и индуцированных многоплодных беременностей составляет примерно 30:70. Однако многоплодная беременность не всегда желательна для женщины с разных точек зрения. Более того, именно при многоплодных беременностях чаще встречаются осложнения, заболеваемость близнецов в среднем выше, чем в случае рождения одного ребенка, а после рождения близнецы обычно имеют признаки морфо-функциональной незрелости. Кроме того, многоплодная беременность дает повышенную нагрузку на все органы и системы матери.
В связи с этим почти 40 лет назад врачи стали выполнять процедуру редукции эмбрионов при многоплодной беременности.
Показания для проведения редукции плода
Надо отметить, что достаточно часто происходят случаи самопроизвольной редукции: примерно в 20% случаев беременности двойней на раннем сроке одно из плодных яиц перестает развиваться. Редукция эмбрионов, которая осуществляется в отделении акушерства и гинекологии Клинического госпиталя на Яузе, производится по следующим показаниям:
Условия проведения редукции
Редукция плода производится на сроке не более 11 недель (от 7 до 11 недель), иногда до 13 недель. Критерии, по которым определяется плод для операции, – наименьший копчиково-теменной размер, наличие явных признаков патологии, наиболее легкая доступность для редукции, наименьший контакт с другими зародышами. Пациентка должна дать юридически оформленное согласие на проведение редукции.
Методы осуществления редукции
Редукция эмбрионов осуществляется разными способами:
Все виды редукции выполняются под постоянным контролем УЗИ.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Редукция плода при двойне до какой недели
Редукцией многоплодной беременности называется операция избирательного прерывания развития различного числа плодов для улучшения перинатального исхода для оставшихся, которую предпочтительно проводить в сроки от 10-й до 13-й нед гестации. Хорошо известно, что при многоплодных беременностях с большим количеством плодов увеличивается риск осложнений как со стороны матери, так и со стороны детей.
Наиболее частым из них являются прерывание беременности, повышение артериального давления у матери, ЗВРП, преждевременное излитие вод и преждевременные роды. Возникновение любого из них увеличивает риск перинатальной смертности и таких последствий, как внутрижелудочковые кровоизлияния, церебральный паралич, ретинопатии и респираторные заболевания у детей.
Данная операция может улучшить состояние матери и плодов, снижая тем самым риск преждевременных родов и связанных с ним осложнений. Несмотря на то что при успешном выполнении она приносит несомненные преимущества, редукция плодов сама по себе характеризуется определенным риском. Именно этот аспект, связанный с вероятностью прерывания всей беременности, является основным поводом для озабоченности и, по данным разных авторов, наблюдается приблизительно в 12% случаев.
По существу, данная манипуляция представляет собой введение хлорида калия в грудную полость плода с помощью иглы путем пункции через переднюю брюшную стенку матери. Если возникает необходимость редуцировать оба плода при монохориальной двойне, то эта манипуляция может быть успешно выполнена путем всего одной инъекции одному из плодов. Особое внимание следует уделять правильному использованию терминов «селективное прерывание» и «избирательная редукция плодов».
Несмотря на то что обе эти манипуляции выполняются только при многоплодной беременности, между ними существуют некоторые отличия.
Селективное прерывание представляет собой манипуляцию, во время которой при многоплодной беременности прерывается развитие плода с аномалиями в целях улучшения прогноза для здорового близнеца. Обычно это инвазивное вмешательство выполняется во втором триместре беременности и представляет собой процедуру аналогичную редукции плодов в первом триместре.
Избирательной редукцией плодов называется операция прерывания развития плодов при тройне или беременности с еще большим числом плодов для уменьшения их количества (обычно до двойни) по медицинским, психологическим и социально-экономическим причинам, улучшая, таким образом, прогноз для остающихся плодов и снижая риск материнских осложнений. До настоящего времени дискутируется вопрос о последствиях, возникающих при редукции тройни до двойни.
Некоторые исследователи утверждают, что это достоверно снижает риск преждевременных родов, риск рождения плодов с низкой массой тела и может даже снижать показатели общей частоты прерывания беременностей, поэтому данная операция является оправданной с медицинской точки зрения и должна предлагаться беременным с тройнями.
Другие специалисты, которые рекомендуют консервативно-выжидательную тактику ведения беременности с сохранением всех трех плодов, утверждают, что назначение постельного режима начиная с 20-й нед беременности в сочетании со специальной диетой и тщательным наблюдением в пренатальном периоде позволяет снизить частоту преждевременных родов и создать оптимальные условия для развития плодов, повышая тем самым показатели благоприятных исходов до уровня таковых при двойнях.
Селективное прерывание развития плода (при наличии у него аномалий) может быть произведено в любое время в течение беременности с благоприятным исходом приблизительно в 90% случаев и частотой прерывания всей беременности на уровне 11,7%.
Редукция эмбриона
Одним из нежелательных осложнений классической процедуры ЭКО является многоплодие, которое увеличивает нагрузку на женский организм и ухудшает прогноз вынашивания беременности. Поскольку для повышения эффективности ЭКО даже сегодня часто переносят 2-3 эмбриона, а возможность их развития тяжело предсказуема, многоплодие сопровождает беременность не реже, чем в 30% случаев, а по некоторым данным и чаще. При этом, если с двойней, серьезные проблемы возникают относительно редко, то три или даже четыре плода вынашивать не просто тяжело, но и очень опасно.
В 1978 году была осуществлена первая редукция эмбриона — манипуляция, останавливающая его развитие. Изначально процедура применялась при обнаружении патологии у плода, чтобы позволить женщине родить здорового ребенка. Некоторое время спустя редукцию стали применять при многоплодной беременности в рамках ЭКО, тем самым увеличивая шансы на вынашивание.
Показания к редукции эмбриона
По мере накопления медицинских данных стало понятно, что сама процедура редукции может нанести вред женскому здоровью, поэтому не должна проводиться рутинно. В современная репродуктологии наблюдаются тенденции, аправлнные на сниждение вероятности многоплодной беременности в принципе, например, селективный перенос одного эмбриона. Тем не менее, проблема многоплодия, как фактора, сопутствующего ЭКО, имеет место и сегодня, поэтому редукция эмбриона применяется и в современной практике и осуществляется при наличии более, чем трех жизнеспособных эмбрионов. Кроме того, по желанию женщина, редукция может быть проведена при двойне или тройне.
Методы проведения редукции
Существует несколько техник выполнения процедуры:
Споры об оптимальном количестве плодных яиц для переноса не утихают в современной репродуктологии и по сей день, однако, очевидно, что женщина сама должна решать судьбу перенесенных эмбрионов, получив полную информацию о редукции и рисках, связанных с многоплодием.
Редукция плода при двойне до какой недели
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск
Акушерская тактика и перинатальные исходы при многоплодной беременности: критерии отбора плодов для редукции
Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(5): 94-99
Прибушеня О. В. Акушерская тактика и перинатальные исходы при многоплодной беременности: критерии отбора плодов для редукции. Проблемы репродукции. 2013;(5):94-99.
Pribushenia O V. Obstetric management and outcome of multifetal pregnancy: fetus selection for reduction. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(5):94-99.
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск
Рассматриваются тактические подходы к ведению многоплодных беременностей, включающие проведение процедуры редукции при многоплодии в качестве альтернативы продолжению беременности тройней и четверней.
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск
Беременность тройней и четверней встречается в 3 и 0,04% случаев экстракорпорального оплодотворения и относится к осложнениям ВРТ [1—3]. В связи с этим особое значение имеет квалифицированная пренатальная помощь специалистов разного профиля, таких как акушер-гинеколог, врач пренатальной ультразвуковой (УЗ) диагностики, генетический консультант, неонатолог и др. Медико-генетическое консультирование и определение тактики ведения таких пациентов очень важны и многие вопросы остаются дискутабельными и на сегодняшний день.
Цель настоящего исследования — оценка перинатальных исходов при беременности тремя и четырьмя плодами в различных вариантах плацентации при применении инвазивных процедур, направленных на уменьшение количества плодов, и при пролонгировании беременности без каких-либо вмешательств.
Материал и методы
Группу исследования составили пациентки, у которых была диагностирована многоплодная беременность с тремя и более плодами в матке. Все УЗ-осмотры были выполнены на аппарате MEDISON XP с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц.
Первый осмотр выполнялся в сроке беременности 8—10 нед. Повторное исследование проводилось в сроке 11—13 нед при копчико-теменном размере (КТР) плода 38—80 мм. Выполнялся общий протокол осмотра, включающий помимо измерения по общепринятым правилам КТР и толщины воротникового пространства (ТВП, NT) [4] оценку анатомии плода, носовой кости без ее измерения, оценку количества хорионов и амниотических мешков, особенностей анатомии матки и малого таза. При выявлении антенатальной гибели хотя бы одного из плодов беременные исключались из группы исследования. Дихориальность (ДХ) и монохориальность (МХ) устанавливались по общепринятым правилам [5, 6].
Всем пациенткам проводилось медико-генетическое консультирование при первом (8—10 нед) и втором (11—13 нед) УЗ-осмотрах, в ходе которого оценивались прогноз потомства в каждой конкретной клинической ситуации, риск самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, синдрома задержки развития плода, предполагаемая масса новорожденных, риск по смертности и инвалидизации детей, как при пролонгировании многоплодной беременности, так и при применении процедуры редукции плода при многоплодии (РПМ). В последнем случае подробно излагалась методика проведения РПМ, а также связанные с ней осложнения. После первого медико-генетического консультирования семье предлагалось обдумать полученную информацию и рассмотреть медицинскую и психологическую возможность проведения РПМ. Окончательное решение как в пользу проведения РПМ, так и при отказе от процедуры принималось только после анализа результатов УЗ-осмотра на предмет выявления врожденных пороков развития плода, согласно описанному выше протоколу.
Все процедуры РПМ были выполнены при УЗ-контроле на аппарате MEDISON 8000 EX с использованием конвексного датчика 5 МГц, трансабдоминально, методом свободной руки, спинальной иглой YALE со срезом Qinke, 20 G, длиной 9 и 15 см. Кожа и подкожная клетчатка беременной обезболивались 1% раствором лидокаина или 0,5% раствором новокаина. В грудную клетку плода вводился 4% KCl до остановки сердцебиения. По возможности удалялись амниотические воды у редуцированного плода. После завершения процедуры всем пациенткам, не имеющим противопоказаний, проводилась профилактика гнойно-септических осложнений внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия. УЗ-контроль итогов процедуры выполнялся через 1 нед.
Срок родоразрешения и масса новорожденного рассчитывались на завершенные беременности. Расчет массы производился только на живорожденных детей отдельно при завершении беременности двумя плодами (после РПМ или саморедукции одного из плодов), тремя плодами (при продолжении беременности тройней, при редукции четверни до тройни), одним плодом (при РПМ до одного плода или РПМ одного + внутриутробная гибель второго плода). Мертворожденные с зафиксированной массой тела исключались из группы подсчета. Срок завершения беременности также рассчитывался раздельно сопоставимо количеству живорожденных детей.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Statistica. Для проверки характера распределения полученных данных использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Для сравнения количественных данных использовали критерии Манна—Уитни, Фишера. Различия считали достоверными при р 
В группе беременных тройней без РПМ известны исходы беременности у 69 женщин (у 67 — после ВРТ, у 2 — спонтанная беременность).
Всего из 120 известных исходов тройней МХ-пара была в 11 (9,2%) случаях. Среди троен после ВРТ частота ДХТА составила 6,0%.
Исходы при беременности тройней с РПМ. Средний возраст беременных в группе троен с РПМ был 30,5±0,63 года, средний срок продолжительности бесплодия — 9,75±4,8 года, среднее число беременностей на 1 пациентку — 1,9±0,23. Средний КТР плода на момент проведения РПМ был 50,06±0,49 мм, средняя ТВП — 1,01±0,088 мм.
Саморедукция в 13 нед диагностирована у 1 (2,0%) пациентки у плода с мегалоцистиком, который манифестировал в 12 нед уже после выполнения РПМ другому плоду. Выкидыш произошел в 2 (3,9%) наблюдениях, в обоих случаях в гестационный срок 21—22 нед беременности и клинически проявлялся сглаживанием шейки матки и пролабированием плодного пузыря.
В 3 случаях беременность завершилась рождением двух детей, один из которых был мертворожденным. Среди живорожденных детей в перинатальный период умерших не было. Таким образом, перинатальная смертность составила 32,6‰. Средний срок родоразрешения двойней после РПМ составил 35,98±0,34 нед при средней массе новорожденных 2357±0,55 г (см. таблицу). Среди осложнений со стороны матери отмечались гестоз в 2 случаях, преждевременное излитие околоплодных вод — в 3, отслойка нормально и низкорасположенной плаценты —в 2.
Исходы при беременности тройней без РПМ. Средний возраст беременных в группе троен, пролонгировавших беременность, составил 30,4±0,42 года, средняя масса тела — 66,5±2,66 кг, средний рост — 166,6±1,5 см. Средний КТР и средняя ТВП плодов достоверно не различались с группой РПМ, что естественно, поскольку скрининговый срок УЗ-осмотра в I триместре един для обеих групп [18].
Самопроизвольный выкидыш в этой группе произошел у 5 (7,2%) женщин. При сравнении с частотой выкидыша в группе беременных (3,9%) после РПМ не получены достоверные различия (p=0,44). Таким образом, риск выкидыша при проведении РПМ не превышает риск выкидыша при пролонгировании беременности тройней и не ухудшает акушерский прогноз на вынашивание беременности. По данным литературы, ряд авторов, в частности L. Evans и соавт. [10], пришли к выводу, что частота выкидыша при продолжении беременности тройней выше по сравнению с группой РПМ. Исследование, выполненное авторами, включало большое число наблюдений и, возможно, этим объясняются различия результатов.
В 5 (7,2%) случаях произошла внутриутробная гибель одного из плодов во II триместре. Частота внутриутробной гибели одного из плодов во II триместре в этой группе беременных достоверно не отличалась от таковой в группе беременных после РПМ (p=0,18). Следовательно, у этих 5 женщин беременность завершилась рождением двух живых детей в сроке 34,2±1,6 нед с массой 2005±168,2 г (см. таблицу). При сравнении массы плодов в группе беременных тройней, пролонгировавших беременность, но с двумя живорожденными, и в группе после РПМ до двойни получены достоверные различия (z=–2,11; p=0,035). При сопоставлении сроков родоразрешения в этих же группах беременных различия также достоверны (z=–2,92; p=0,003). Таким образом, несмотря на то что беременность завершилась рождением двух живых детей как при РПМ до двойни, так и у пациенток, пролонгировавших беременность тройней с внутриутробной гибелью одного из плодов во II триместре, средняя масса новорожденных в группе РПМ достоверно выше, равно как и срок родоразрешения. Вероятно, факт внутриутробной гибели плода в более поздние по сравнению с РПМ сроки неблагоприятно влияет как на общую акушерскую ситуацию, так и на фетоплацентарное кровообращение, что приводит к более низкой массе новорожденных. Кроме того, по мнению других авторов [11], и средний срок родоразрешения, и средняя масса новорожденных зависят от начального количества плодов перед РПМ и прогрессивно уменьшается при их увеличении.
При рождении трех детей срок родоразрешения составил 32,5±0,48 нед, масса новорожденных — 1667,7±48,2 г (см. таблицу). Средний срок родоразрешения и масса новорожденных в нашем исследовании согласуются с данными литературы [12, 13]. При сравнении с группой РПМ до двойни получены достоверные различия (z=8,24; p=0,0000), что однозначно говорит о значительном снижении массы новорожденных при пролонгировании беременности тройней.
В 5 случаях беременность завершилась рождением трех детей, один из которых был мертворожденным. Еще 9 детей умерли в перинатальный период. Таким образом, перинатальная смертность составила 69,3‰. При изучении перинатальной смертности по данным литературы установлено, что частота ее колеблется от 60 [12] до 121‰ [13]. При сопоставлении с группой РПМ установлены достоверные различия (p=0,021).
Среди осложнений со стороны матери отмечались гестоз в 5 (7,2%) случаях, преждевременное излитие околоплодных вод — в 4, отслойка нормально расположенной плаценты — в 1, приращение плаценты с кровотечением и экстирпацией матки — в 1.
Исходы при спонтанной беременности тройней. РПМ выполнено двум пациенткам со спонтанной ДХТА тройней. Средний возраст беременных составил 27,25±5,51 года. Обе беременности завершились рождением одного плода в сроке 38 нед гестации, со средней массой тела — 3100±614,9 г.
В 2 случаях спонтанной ДХТА тройни беременность была пролонгирована. У 1 пациентки в 16 нед гестации развился тяжелый ФФТС. Предпринята неуспешная попытка лазерной коагуляции анастомозов. В 27 нед беременность завершилась рождением двух живых детей массой 740 и 800 г (умерших в течение перинатального периода) и мертворожденного донора массой 350 г. Во втором наблюдении у одного из МХ-близнецов диагностирован тяжелый ВПС (гипоплазия левых отделов сердца, осложненная генерализованной водянкой плода). Родоразрешение произведено в 31 нед гестации. Родились две здоровые девочки массой 900 и 980 г и мертворожденная девочка с ВПС. У всех детей взят биологический материал для проведения ДНК-диагностики биологического родства и установлено монозиготное происхождение всех трех близнецов.
Беременность четырьмя плодами. При четырехплодной беременности тактика ведения зависела от типа плацентации, результатов скрининга I триместра на хромосомные болезни, предполагаемых рисков прерывания беременности и решения, принятого семьей. Среди всех четырехплодных беременностей 10 были тетрахориальными тетраамниотическими (ТеХТеА), 6 — ТХТеА. Таким образом, в 37,5% случаев два из четырех плодов имели общую плаценту и с высокой вероятностью происходили из одной зиготы. Однако при сравнении частоты МХ при тройнях и четвернях после ВРТ достоверных различий не получено (p=0,302). Таким образом, частота МХ при ВРТ является достаточно устойчивой и не зависит от числа перенесенных эмбрионов в матку.
Все 16 беременностей к моменту написания статьи уже завершились. Произошло 2 выкидыша и 1 прерывание беременности по сочетанным показаниям, что составило 18,8%. При сравнении частоты выкидыша при РПМ при тройне и четверне не получены достоверные различия (p=0,11). При сравнении РПМ четверни до тройни и до двойни достоверных различий в частоте выкидышей также не обнаружено (p=0,71). Следует отметить, что и выкидыши, и прерывание беременности произошли между 20-й и 22-й неделей, и в 2 из 3 случаев у одного из оставшихся после РПМ плодов развилось маловодие, что, вероятно, следует считать неблагоприятным прогностическим фактором. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы [14].
При диагностике ТеХТеА четверни 4 пациентки приняли решение о проведении РПМ до тройни. Средний срок завершения беременности составил 33,7±1,86 нед, средняя масса новорожденных — 1797,8±146,0 г (см. таблицу).
Еще в 6 случаях ТеХТеА четверни было принято решение о проведении РПМ до двойни. Средний срок завершения беременности составил 35,8±1,32 нед, средняя масса тела новорожденных — 2165,0±136,51 г. Процедуры РПМ выполнялись как одномоментно с последовательным пунктированием амниотических полостей выбранных плодов, так и поэтапно с интервалом 3—7 дней. Тактика РПМ определялась сроком беременности, техническими особенностями выполнения процедуры и выраженностью тонуса матки на момент проведения первой пункции.
Монохориальность. При МХ двух плодов из трех или четырех для редукции выбирались МХ-плоды. Надо отметить, что тактика претерпела значительные изменения в течение последних 2 лет. На начальных этапах проведения РПМ при выполнении этой процедуры производились последовательные пункции обоих МХ-плодов всего 4 беременных. Однократно проводилась РПМ обоих плодов последовательно из одного укола. Затем мы предположили, что в случае гибели одного их МХ-близнецов риск саморедукции второго плода высокий и целесообразно проведение РПМ одного из МХ- близнецов с последующей выжидательной тактикой. При сохранении сердцебиения у второго из МХ-близнецов через 1 нед проводилась повторная пункция. В подтверждение этого предположения сделано 7 процедур РПМ. Еще в одном случае выполнена РПМ при МХ-двойне с анэнцефалией у второго плода. При динамическом контроле в 1, 3, 7-е сутки второй плод из МХ-пары саморедуцировался в 6 случаях в течение 1-х суток. Таким образом, из 8 собственных наблюдений при проведении РПМ одному из МХ-плодов второй плод замер самопроизвольно у 6 (75,0%) пациенток. У незамерших плодов взят биологический материал для проведения ДНК-теста на зиготность.
Преждевременные роды. Для сравнения распределения преждевременных родов в нашей группе исследования мы провели анализ сроков родоразрешения, результаты которого представлены на рисунке. 
Рисунок 1. Частота преждевременных родов в различные сроки гестации при многоплодной беременности. По полученным нами данным, частота преждевременных родов в сроке до 32 нед беременности при РПМ до двойни не превышала 4,7% и была значительно ниже описанной R. Berkowitz и соавт. [14]. Такие расхождения, с одной стороны, могут объясняться как значительными различиями в тактике оказания пренатальной помощи при ведении угрожающих преждевременных родов в наших странах, так и значительной разницей в количестве беременных в группах исследования. При оценке частоты преждевременных родов в различные сроки гестации при собственных наблюдениях трехплодной беременности получены результаты (см. таблицу ирисунок), согласующиеся с результатами R. Berkowitz и соавт. [14].
В нашем исследовании перинатальная смертность при беременности, завершившейся рождением двойни после РПМ, составила 32,6‰. При пролонгировании трехплодной беременности она равнялась 69,3‰. Таким образом, перинатальная смертность после РПМ у нас оказалась несколько выше описанной N. Sebire и соавт. [15]. В то же время аналогичный показатель при тройне значительно ниже, что может быть связано с условиями оказания медицинской помощи новорожденным в нашей стране. В Республике Беларусь роды по нормам ВОЗ с 22 нед при массе плода 500 г регистрируются с 1993 г. Перинатальная смертность в стране за 2011 г. составила 3,6‰: за счет мертворожденных — 2,5‰, ранней неонатальной смертности — 1,1‰. Младенческая смертность в 2011 г. составила 3,9‰, в 2012 г. — 3,4‰ [16].
Таким образом, проведя анализ перинатальных исходов при многоплодии, можно сказать, что процедура РПМ является безопасной, несомненно, оправдана с медицинской точки зрения и может быть альтернативой пролонгированию беременности при многоплодии. Частота выкидыша при проведении РПМ не превышает данный показатель при пролонгировании беременности тройней, а частота внутриутробной гибели плода во II триместре несколько ниже. При рождении двух детей после внутриутробной гибели одного плода из тройни во II триместре беременности масса новорожденных и средний срок родоразрешения достоверно ниже по сравнению с группой РПМ при рождении аналогичной двойни, что говорит о неблагоприятном влиянии саморедукции одного из плодов во II триместре беременности. При диагностике МХ-пары при многоплодной беременности целесообразно проводить РПМ только одного из МХ-близнецов. Риск внутриутробной гибели второго плода составляет 75,0%. Частота самопроизвольного выкидыша, средний срок родоразрешения, масса новорожденных, перинатальная смертность и заболеваемость зависят от изначального числа плодов.
