Ребенок родился мертвым какие действия
Статья 20. Государственная регистрация рождения ребенка, родившегося мертвым или умершего на первой неделе жизни
1. Государственная регистрация рождения ребенка, родившегося мертвым, производится на основании документа о перинатальной смерти, выданного медицинской организацией или индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность, по форме и в порядке, которые установлены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Свидетельство о рождении ребенка, родившегося мертвым, не выдается. По просьбе родителей (одного из родителей) выдается документ, подтверждающий факт государственной регистрации рождения мертвого ребенка.
Государственная регистрация смерти ребенка, родившегося мертвым, не производится.
2. В случае, если ребенок умер на первой неделе жизни, производится государственная регистрация его рождения и смерти.
Государственная регистрация рождения и смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни, производится на основании документов установленной формы о рождении и о перинатальной смерти, выданных медицинской организацией или индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(см. текст в предыдущей редакции)
3. Обязанность заявить в орган записи актов гражданского состояния о рождении мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни, возлагается на:
руководителя медицинской организации, в которой происходили роды или в которой ребенок умер;
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4. Заявление о рождении мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни, должно быть сделано не позднее чем через три дня со дня установления факта рождения мертвого ребенка или факта смерти ребенка, умершего на первой неделе жизни.
Что такое антенатальная гибель плода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кондратенко Юлии Николаевны, гинеколога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Опосредованные причины антенатальной гибели плода :
Инфекция может быть вирусной (цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, краснухи, Коксаки, ВИЧ), бактериальной (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки группы В, энтеробактерии, кишечная палочка) и грибковой (кандидоз).
Симптомы антенатальной гибели плода
В течение первых трёх дней гибели малыша пациентка может обратить внимание на изменения своего состояния:
Если с момента гибели плода в утробе матери прошло несколько недель, могут присоединяться признаки воспалительной реакции:
Патогенез антенатальной гибели плода
Суть патогенеза заключается в нарушении функции плаценты, развитии хронической плацентарной недостаточности, нарушении кровоснабжения плода, его росте и развитии. Поражаются внутренние органы плода — развивается внутриутробная пневмония, менингит и др. В какой-то момент происходит нарушение нормального функционирования плаценты, развивается острая плацентарная недостаточность и плод погибает.
Профессором И. В. Бариновой в 2015 году были представлены два типа плодовых потерь при внутриутробной гипоксии. Каждому из них характерно своеобразное сочетание патогенетических факторов, связанных с матерью, плацентой и плодом.
Патогенез второго типа обусловлен нарушением циркуляции в плодовой части плаценты, незрелостью ворсин относительно срока беременности, а также васкулопатией сосудов плода и тромбозом ворсин.
Классификация и стадии развития антенатальной гибели плода
Пока не существует общепринятой классификации внутриутробной гибели плода. Однако изучение причин перинатальной смертности привело к появлению двух понятий:
Осложнения антенатальной гибели плода
При своевременном обращении к доктору антенатальная гибель плода не приводит к осложнениям. Если же пациентка обратилась за медицинской помощью спустя больше двух недель после смерти ребёнка, то у неё с большой вероятностью могут развиваться такие осложнения, как:
Чтобы избежать их, необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентки и выполнять профилактические мероприятия:
Диагностика антенатальной гибели плода
После того как женщина обращается к врачу с жалобами на недомогание и отсутствие шевеления плода, врач направляет пациентку на диагностическое обследование. Оно позволяет поставить точный диагноз.
Постановка диагноза внутриутробной гибели плода включает следующие этапы обследования:
Анализы для диагностики внутриутробной гибели плода на позднем сроке беременности не так важны. Отсутствия шевелений плода в течение нескольких дней и сердцебиения по данным УЗИ достаточно для правильной постановки диагноза.
Лечение антенатальной гибели плода
При подтверждённом диагнозе антенатальной гибели плода показана экстренная госпитализация и принятие решения о методе и сроке родоразрешения. Чем меньше интервал между установленным диагнозом и родоразрешением, тем меньше риск возникновения осложнений во время и после родов.
Выбор метода определяется индивидуально, на основании клинических данных и особенностей акушерской ситуации. Оптимальным вариантом родоразрешения при антенатальной гибели плода являются роды через родовые пути. Но иногда выполняется кесарево сечение, например при раннем отделении плаценты от стенок матки, обильном или продолжающемся кровотечении из половых путей.
При родоразрешении беременных с антенатальной гибелью плода, осложнившейся септическим состоянием, показано экстренное оперативное вмешательство. Объём операции решается индивидуально, возможна удаление матки с плодом (экстирпация).
После родов важно тщательно наблюдать за состоянием роженицы, провести профилактику послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений. Необходимо обратить внимание на выделения из половых путей (гнойные или кровянистые ), температуру тела, появление озноба, слабости, тянущих болей внизу живота.
Прогноз. Профилактика
Потеря беременности является показанием к проведению медицинской, психологической и социальной реабилитации пациенток. Необходим полный комплекс диагностических исследований для выяснения причины гибели плода. Выбор алгоритма обследования базируется на данных анамнеза, особенностях течения беременности и результатах патологоанатомического исследования плода и последа.
При неустановленной причине гибели плода в анамнезе необходимо учитывать данный факт при выработке тактики родоразрешения последующих беременностей.
Профилактика антенатальной гибели плода предполагает:
Как похоронить мертворожденного
Российское законодательство определяет границу в 196 дней (28 недель) беременности, до которой ребенок считается плодом. Начиная со 197-го дня, ребенка, умершего в утробе матери, а также в момент родов или в послеродовой период, хоронят как любого другого человека и на тех же законных основаниях. На мертворожденных детей от 196 дней беременности распространяются те же гарантии, что и на других умерших граждан РФ, более того, они относятся к их льготной категории и в связи с этим имеют право на социальное пособие для погребения. Особых норм и правил для захоронения детей, умерших в перинатальный период, в российском законодательстве не существует; порядок действий в этом случае регламентируется федеральным законом «О погребении и похоронном деле», основным в этой сфере правоустанавливающим документом для всех граждан РФ.
На практике это выглядит таким образом: в первую очередь о мертворожденном ребенке или ребенке, умершем после родов, сотрудники родильного дома обязаны сообщить его родственникам. Дальнейшее развитие событий имеет два варианта. Первый: родственники забирают тело ребенка для самостоятельной организации похорон. Сделать это желательно в течение двух дней после проведения вскрытия или предъявить объективные основания для отсрочки. По закону тело мертворожденного ребенка, поскольку родственники в известность уже поставлены, может храниться в морге бесплатно до 7-ми суток. Похороны могут быть организованы специализированной городской службой по гарантированному перечню услуг (на безвозмездной основе). Или за собственный счет родственников с дальнейшим возмещением расходов при получении социального пособия. В роддоме следует получить медицинскую справку о смерти, она понадобится для организации похорон и получения гербового свидетельства о смерти в органах ЗАГС.
Второй вариант: родственники не могут или не хотят взять на себя ответственность за захоронение. Тогда мертворожденного ребенка хоронят от медучреждения в общем установленном порядке. Захоронение (или кремация) осуществляется специализированной городской службой, оказывающей ритуальные услуги по федеральной программе, в течение 3-х суток после установления причины смерти. Для этого родителей просят подписать согласие на вскрытие ребенка. Если тело ребенка кремируется, его прах можно востребовать в крематории в течение года с момента кремации, в противном случае он будет захоронен в общей могиле с невостребованными прахами.
470-граммовый малыш — не ребенок? Почему иногда родители не могут похоронить умершего новорожденного
— Имена для детей есть уже? Думаете? Ну, как же так думаете?
Разрез, операция началась. Сложное кесарево. Двойня, одна плацента на двоих, пуповины переплелись и стали развиваться аномально. У этих малышей уже была внутриутробная операция на 20-й неделе. И вот сейчас — на сроке 31 неделя, им пора, пока ситуация не ухудшилась.
Фото: Анна Данилова
— Предлагаем имена! Игорь и Антон! — операцию ведут Антон Оленев, руководитель Перинатального центра при 24-й городской клинической больнице, и Игорь, врач-акушер-гинеколог. Мама — совершенно спокойная на протяжении всей операции — смеется.
— А что смеетесь? Отличные имена, берите! — Антон Сергеевич достает первого малыша.
— 19:48 время! — громко говорит неонатолог.
Через несколько минут второй — крохотный, синий и очень недовольный. Вес — чуть больше килограмма, кряхтит изо всех сил.
На родах вся бригада реанимации новорожденных — целлофан (чтобы сохранять тепло), маска, трубки. Маме не отдадут, но покажут и все подробно расскажут.
— Молозиво заберем еще обязательно, — командует заведующий реанимацией новорожденных.
Фото: Анна Данилова
Операция завершена, Оленев с коллегами изучают плаценту. Огромные узлы на пуповинах, операцию провели вовремя, опоздать даже на несколько часов — большой риск.
В 24-м Перинатальном центре одно из самых больших отделений для недоношенных детей. Вот лежит малыш весом 600 граммов, этот родился 500. «В от у него, видите, осьминог лежит — игрушка. Правда, они больше с трубочками своими любят играть, все время их выдергивают».
Вот близнецы, тоже маловесные, их уже завтра переведут из реанимации, с ними все хорошо.
Фото: Анна Данилова
Но мы сегодня здесь потому, что на роддом возбуждено уголовное дело после смерти недоношенного ребенка: его тело не отдали родителям для погребения. Что произошло, почему отказали в этой простой просьбе в роддоме, где так бьются за каждого малыша?
Мы попросили главного внештатного акушера-гинеколога Москвы Антона Оленева рассказать об этой истории.
Юридическая точка зрения
— Если ребенок умирает в роддоме, как дальше происходит прощание с ним, похороны?
— Если гибель ребенка происходит до 22 недель гестации, то в соответствии с нормативными документами это называется «поздний самопроизвольный выкидыш», если что-то случается после 22 недель гестации, то это «сверхранние преждевременные роды».
Если ребенок погибает внутриутробно, то в родзале мы стараемся следовать французскому протоколу, когда нужно у женщины несколько раз спросить, хочет ли она посмотреть на ребенка.
И до родов ее тоже об этом спрашиваем, ведь обычно женщина уже знает о замирании беременности…
Обычно перед родами, во время родов мамы не хотят смотреть, а когда малыш появляется, очень многие все-таки просят об этом. Мы даем возможность посмотреть и попрощаться на любом сроке.
Фото: Анна Данилова
— А дальше что происходит? Вот малыш ушел, его тело отдают родителям? Как его можно похоронить, с ним попрощаться?
— К сожалению, у нас по закону можно официально получить тело для захоронения, только когда ребенок рожден в сроке более 22 недель гестации. Если до, к сожалению, нельзя, это закон.
— А почему нельзя? С чем это связано?
— Мы столкнулись с проблемой. Большинство женщин, у которых происходят преждевременные роды — это пациенты, которые до этого пребывают в больнице с угрозой прерывания беременности. И с точки зрения акушерской тактики, с точки зрения лечения от угрозы срок не так уж важен. Но он невероятно важен с юридической точки зрения.
Антон Оленев. Фото: Анна Данилова
У нас есть федеральный приказ — Минздрава 1687 «О критериях живорождения». Там четко прописано, что после 22 недель рождение ребенка считается родами. Ребенок может родиться и раньше 22 недель, или позже 22 недель, но массой менее 500 грамм. Так вот, если он менее 500 грамм, вне зависимости от срока, то ребенком, с юридической точки зрения, он считается, только если прожил 168 часов — семь дней.
У нас был малыш в реанимации — 470 грамм, — который прожил пять дней. Он родился в 26 недель. Так вот, он юридически — не ребенок, и формально родители не имеют права его захоронить именно как ребенка.
Фото: Анна Данилова
— Как тогда называют такого ребенка?
— Для законодательства это абортус или плодный материал. Это действительно большая боль, потому что юридически что 13, что 21 неделя — это одно и то же. И выкидыши в восемь, в девять недель и в 21 юридически, по сути, являются одним и тем же.
Понятно, что для мамы это колоссальное горе.
Мы, как медики, конечно, хотим, чтобы эта женщина смогла принять ребенка, попрощаться, прожить свое горе.
Чтобы она пришла к нам снова беременеть и рожать, чтобы не было никакого насилия в родах. Но получается, что ее мнение в этой ситуации не может быть достойным образом учтено, и, самое главное, нет описанного юридического формата, когда этого малыша ей можно выдать, как ей его можно захоронить.
Самое главное: она не может прийти с ним на кладбище, потому что нет свидетельства о смерти, она не может его похоронить. А объяснить маме это должны врачи. Именно они, по сути, должны отказать ей в ее человеческом праве.
Антон Оленев. Фото: Анна Данилова
Просто отдать им [родителям] тело — это, конечно же, риски, так как официально люди ничего не смогут сделать с ним. Даже если они попытаются захоронить его где-то тайно, [это] захоронение могут раскопать животные, или что-то может не получиться, или во время этого их остановит полиция, ведь официального сопровождения у этого процесса нет. То есть мы им что-то отдали, а какой статус у этого — неясно.
Использовали официальную терминологию
— Можно ли как-то эту ситуацию изменить?
— Можно, если придать этому какой-то законный юридический статус. То есть как-то описать эту проблему. Почему она такая болезненная? Потому что достаточно редкая.
В нашей больнице случаи перинатальной смертности хоть и единичны, но также встречаются. И связано это, в первую очередь, с маршрутизацией беременных. Ведь именно к нам поступают самые сложные пациентки с тяжелым течением беременности. Основная задача при угрозе выкидыша или преждевременных родов — это своевременная эвакуация в стационар третьего уровня — такую клинику, как наш перинатальный центр. На сегодняшний день в мире доказано, что эффективного лечения не существует.
Фото: Анна Данилова
И основная задача — родить там, где есть шанс выходить этого ребенка. Именно поэтому наши акушерки, которых почти 20 в родблоке, имеют опыт ведения таких пациенток. И наша задача в такой ситуации — правильно организовать процедуру прощания… А есть стационары, которые встречаются с этим вообще раз в несколько лет.
— А сейчас, в этой ситуации, в чем конкретно родители обвиняют персонал больницы?
— Заведено уголовное дело. Под тем предлогом, что учреждение не дало захоронить их ребенка. То есть, действуя по закону, мы оказались по сути не правы.
Общественное осуждение связано и с тем, что медики бюрократически назвали останками.
После этого нас обвинили еще и в том, что мы специально неверно указали вес и изменили срок. Это и вызвало бурю негодования.
— Пишут, что ребенка вообще отказались спасать. Как все было, почему так говорят?
— Давайте сначала поясним, как это происходило. Если срок беременности меньше 22 недель, то операция проводится в гинекологическом отделении. И это как раз [была] та ситуация, когда это произошло в пограничные сроки, и ребенок родился без признаков живорождения. То есть он родился мертвым. На этом сроке малыш может родиться и с весом 600 граммов. И в этой ситуации он, теоретически, таких случаев у нас не было, но с юридической точки зрения ему необходимо прожить семь дней и стать ребенком. Но до 22 недель это, по нашему законодательству, не роды, а позднее прерывание беременности, которое должно проходить в гинекологическом отделении.
Фото: Анна Данилова
Пациентка длительное время находилась у нас на сохранении, и ею были высказаны в наш адрес обвинения, что мы ради какой-то статистики, ради показателей и с каким-то умыслом изменили вес [ребенка]. И потом это стало обвинением в том, что мы не оказывали помощь, что на самом деле он родился живым. Но врачи на всех этапах делали все, что от них зависит.
Она попрощалась с ребенком, она его держала на руках. Но потом нас обвинили, что его не выдали и специально не стали спасать.
Фото: Анна Данилова
— Почему обвинения, что роддома делают чего-то в угоду статистике, так распространены? Насколько врачи вообще учитывают статистику при принятии решений?
— При принятии решений врач должен руководствоваться в первую очередь состоянием пациента и стремиться сделать максимум возможного, чтобы сохранить здоровье и жизнь пациентов. Конечно, врачи стремятся, чтобы роды были максимально естественными, без вмешательств, но при этом специалист должен стремиться четко осознавать и видеть ту тонкую грань, когда все протекает хорошо, а с какого момента могут появиться те или иные риски.
Пациент такие риски оценить не может и не должен. Речь не о статистике, речь о жизни и здоровье.
И главное — чтобы пациент верил своему врачу, чтобы понимал, что решение о проведении той или иной манипуляции необходимо.
— А нет какой-то врачебной инстанции, куда можно прийти и сказать: этот врач мне отказывал в кесаревом три дня и ребенок погиб? А врач продолжает работать.
— В каждой медицинской организации работает врачебная комиссия, и она тщательным образом анализирует качество работы и правильность действия персонала.
Фото: Анна Данилова
— А других альтернатив нет?
— Вот сейчас получается, что нет альтернатив. И из-за этого дело Мисюриной, и дело Хориняк, Элины Сушкевич и Елены Белой. Страдают невинные врачи, а другие просто не идут в медицину. А те, кто там работает, наоборот, закрываются настолько, что подход к родам максимально формализован, стараются оперировать, чуть кто-то чихнет.
А те, кто идут навстречу пациентам и ведут так называемые мягкие роды, рискуют оказаться на скамье подсудимых, потому что они идут навстречу пациентам, но вопреки клиническим рекомендациям.
Фото: Анна Данилова
Злиться на весь мир — нормально
— Что происходило дальше в этой истории с мамой? Вас обвиняют в том, что с родителями некорректно поговорили. Как вы это оцениваете?
— Я не имею права оценивать, потому что здесь своя психологическая специфика. Потеря беременности — это всегда внезапно. Даже если женщина лежала в патологии, мало кто готовится к тому, что все закончится плохо.
И это нормальная реакция любой женщины — злиться за то, что так произошло. Это нормально, так должно быть.
— Кто рассказывает семье о том, что у ребенка есть серьезный диагноз или угроза жизни?
— Еженедельно в 24-м Перинатальном центре проходит городской перинатальный консилиум, куда съезжаются и подключаются с помощью телемедицины ведущие специалисты Москвы: хирурги, кардиологи, неврологи, генетики, ортопеды и другие специальности. Все эти специалисты после своего рабочего дня, иногда до ночи, смотрят медицинскую документацию, обсуждают результаты исследований и, конечно же, разговаривают. Разговаривают с теми, ради которых все здесь и собрались: пациентами и их семьями. Врачи и психологи ищут пути помочь семье, когда становится ясно, что беременность протекает с серьезными осложнениями.
Фото: Анна Данилова
В случаях, если ребенок имеет сложные пороки развития, иногда не совместимые с жизнью, но семья хочет пролонгировать беременность и дать ребенку прожить столько, сколько ему отведено, на помощь приходит наша совместная с «Домом с маяком» перинатальная паллиативная программа.
Специалисты паллиативной помощи, психологи и даже фотограф сопровождают не только беременность, но и роды, что в значительной степени облегчает семьям этот непростой путь.
Иногда преждевременные роды, когда дети появляются с низкой или экстремально низкой массой тела, тоже являются большим шоком и горем для семьи, ведь адаптироваться к тому, что все пошло не по плану, и страх за ребенка — непростое испытание. Многое в этот момент решает поддержка со стороны врачей и психологов, родственников. Ведь в конечном итоге вся наша работа ведется для того, чтобы иногда сложный путь к материнству и те препятствия, которые возникают, не останавливали семьи, и они всегда знали, что рядом есть специалисты, которые помогут на этом пути.
Фото: Анна Данилова
«Правмир» не раз писал о необходимости пересмотреть приказ Минздрава о критериях живорождения, чтоб родители детей, рожденных на 20-й или 21-й неделе с весом 490 граммов, могли похоронить своего малыша. Мы очень надеемся на широкое общественное обсуждение и пересмотр приказа.
