Тошнота и рвота: инфекция или «неврология»?
Откуда «берется» рвота
Итак, в головном мозге есть, как минимум, 2 зоны, раздражение которых провоцирует рвотный рефлекс.
Одна из них, основная – рвотный центр, реагирует только на поступающие сюда нервные импульсы. А последние могут исходить от органов желудочно-кишечного тракта, глотки, брюшины (оболочки внутренних органов, отделяющей их друг от друга), вестибулярного аппарата, таламуса, гипоталамуса и коры головного мозга.
Помимо прочего, рвотный центр провоцирует рвоту при механическом давлении на него извне. А причиной такого «явления» может быть опухоль, повышенное внутричерепное давление, отек и другие патологии головного мозга.
Рецепторы второй «рвотной» зоны раздражаются только под действием химических веществ, как лекарства, токсины, яды, некоторые метаболиты обмена веществ (как например, кетоны при декомпенсации сахарного диабета) и прочие. Однако, импульс от этой зоны, в любом случае сначала поступает в рвотный центр, и лишь отсюда реализуется механизм рвотного рефлекса.
Рвотный центр «посылает» соответствующую команду мышцам диафрагмы, грудной и брюшной стенок, а также желудка, что (не вдаваясь в «детали») провоцирует спастические сокращения последних.
А «эволюционной целью» рвоты является избавление организма от опасного раздражителя, которым чаще всего служит инфекция, химические вещества или избыток собственных пищеварительных ферментов.
«Неврология» или инфекция
Как уже, вероятно, очевидно, причин возникновения рвоты может достаточно много. Однако, «умение» вовремя отличить рвоту центрального генеза (со стороны головного мозга) от других ее вариантов имеет важное прогностическое значение.
В частности, рвота неврологического происхождения:
Помимо прочего, такая рвота нередко связана с головной болью и/или головокружением, а также другими признаками поражения головного мозга. А по мере прогрессирования процесса, очевидно, возникает все чаще и чаще.
Причиной такой рвоты может быть:
Поэтому появление таких симптомов требует обязательного КТ или МРТ головного мозга и консультации невролога.
«Инфекционная» рвота всегда имеет связь с приемом пищи, сопровождается тошнотой и часто нарушениями стула.
Такая рвота часто бывает многократной, может сопровождаться температурой и выраженным обезвоживанием (сильная слабость, бледность, сухость кожи и слизистых, сердцебиение), а также возникать у нескольких членов семьи почти одномоментно.
А среди самых частых возбудителей:
При этом, в зависимости от возбудителя, значимо отличается не только характер лечения, но и риск возможных осложнений. Поэтому, при возникновении таких симптомов следует сдать кал на ПЦР-выявление возбудителей острых кишечных инфекций.
Рвота — симптом и защитный рефлекс организма. Каковы причины рвоты?
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/08/devushke-ploho-rvota.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/08/devushke-ploho-rvota-900×600.jpg» title=»Рвота — симптом и защитный рефлекс организма. Каковы причины рвоты?»>
Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор
Рвота — крайне неприятный симптом — быстрый вывод содержимого желудка через рот. Состоянию обычно предшествуют тошнота, слабость, бледность кожи и повышенное потоотделение.
Рвота может быть вызвана пищевым или алкогольным отравлением, беременностью или конкретным заболеванием. Если это происходит разово, такой симптом не вызывает беспокойства. Частая и изнурительная рвота — показание для посещения врача.
Что такое рвота
Рвота, несмотря на то, что ей предшествует плохое самочувствие, — это симптом, а не болезнь. Появление рвоты часто является предупреждающим сигналом или симптомом определенных заболеваний и состояний.
С другой стороны ее возникновение не всегда указывает на развитие заболевания. Рвота может быть вызвана пищевым или алкогольным отравлением или сопровождать токсикоз в первые недели беременности.
Рвоте обычно предшествуют тошнота и другие неприятные симптомы: повышенное потоотделение, головокружение и слабость, бледность кожи, тахикардия (учащенное сердцебиение), а также рвотные позывы в сочетании с болями в животе.
Состояние связано с серией скоординированных спазмов мышц живота, межреберных мышц и диафрагмы, увеличивающих давление в животе и груди. Все действия координируются центрами, стимулируемыми нервными импульсами и токсическими агентами. Рвотный центр, расположенный в продолговатом мозге, информируется хеморецепторной (хемочувствительной) зоной и после получения соответствующего сигнала вызывает рвотный рефлекс.
Опасна ли рвота?
В результате индуцирования рвотного рефлекса желудочное содержимое выводится наружу. У здоровых и сознательных людей пищевое содержимое не попадает в дыхательные пути, потому что во время рвоты вдох прекращается, а голосовая щель закрывается. Благодаря этому идеально скоординированному действию сама рвота не представляет серьезной угрозы.
Более того, рвотный механизм предназначен для удаления вредного, токсичного содержимого желудочно-кишечного тракта. Вот почему во многих случаях сразу \наступает облегчение.
Но обильная рвота вызывает значительную потерю воды и электролитов, что приводит к обезвоживанию организма и многочисленным нарушениям, например, в работе сердца. Следовательно при повторении приступов, нужно срочно принимать меры от обезвоживания.
Обратитесь к врачу немедленно в следующих случаях:
Причины рвоты
Наиболее распространенные причины рвоты включают:
Эти причины вызывают относительно безвредную, быстро проходящую в виде одного или нескольких эпизодов рвоту.
Однако есть гораздо более серьезные причины, в том числе тяжелые и хронические заболевания.
Диагностика причин рвоты
Диагностика причины рвоты состоит из сбора анамнеза пациента, физического осмотра и дополнительных анализов, назначенных врачом. Во многих случаях причину рвоты можно определить при первом посещении. Это главным образом относится к пищевому отравлению, диагностике беременности или некоторых заболеваний, при которых может возникнуть рвота и тошнота.
Врач назначает дополнительные анализы, когда причина рвоты неясна. Основные тесты в таких случаях, включают:
В относительно редких случаях необходимы более сложные тесты:
Рвота во время беременности
Это явление, возникающее на ранних сроках беременности, во время развития плода, когда различные вещества, попадающие в организм женщины, могут попасть в организм ребенка и нанести ущерб формирующимся тканям и органам.
Система хеморецепторов в это время чрезвычайно чувствительна к раздражителям, содержащимся в крови. Это скорее профилактика, защищающая развивающийся плод от потенциальной опасности.
Облегчение рвоты: нужно ли с ней бороться?
Во многих случаях нет смысла прекращать рвоту, поскольку она предназначены для очищения организма от токсинов. Тем не менее, вы можете попытаться остановить рвоту глубоким, медленным дыханием.
Люди, у которых была диагностирована причина рвоты, должны избегать ситуаций или продуктов, которые могут привести к рвотному рефлексу и желудочному рефлюксу. Если возможно, откажитесь от лекарств, дающих такой побочный эффект.
Чтобы исключить случайные рвотные позывы старайтесь не переедать, избегайте горячей, жирной и острой пищи, откажитесь от физической активности сразу после еды, не доводите себя до изнурения — больше отдыхайте и не нервничайте.
Раздражением какого нерва обусловлен рвотный рефлекс
Рвотный рефлекс включает ряд высококоординированных изменений моторики ЖКТ и дыхательных движений. Рвота начинается с глубокого и быстрого вдоха, за которым сразу же следует рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого нёба. Это предотвращает попадание рвотных масс в легкие и полость носа. Затем мышцы живота ритмически сокращаются, осуществляя движения (позывы к рвоте), сдавливающие желудок между сократившейся диафрагмой и органами брюшной полости. Неизбежное повышение внутрижелудочного давления вызывает эвакуацию содержимого желудка через расслабленный пищевод. Антиперистальтика в самом желудке наблюдается редко.
Этот профиль активности отличается у детей, у которых мышцы живота и диафрагма не играют очевидной роли, например, в регургитации избытка принятой пищи. Вместо этого только за счет сокращения одних мышц желудка возникает обратная перистальтика. Сама обратная перистальтика, возникающая в верхнем отделе кишечника, может стать непосредственной причиной тошноты и рвоты.
Тошнота и/или рвота могут возникать в результате одиночного стимула, но чаще всего они имеют многофакторную природу. Раздражение ЖКТ является частым индуктором тошноты и рвоты и может быть вызвано следующими факторами:
• стимуляцией механорецепторов растяжением или обструкцией кишечника;
• стимуляцией хеморецепторов, чувствительных к бактериальным эндотоксинам;
• случайным или намеренным проглатыванием токсических веществ, например алкоголя или широкого спектра лечебных средств (например, НПВС и антибиотиков).
Неудержимая рвота, необычная рвота значительной интенсивности, может происходить у детей в результате стеноза привратника.
Морская болезнь (воздушная болезнь, укачивание) обусловлена сенсорным конфликтом, возникающим между дискордантными зрительным, вестибулярным (полукружные каналы и отолитовый аппарат внутреннего уха) и проприоцептивным входными сигналами. Существенная функция вестибулярной системы состоит в том, чтобы обеспечить компенсаторные движения глаз для стабилизации на сетчатке изображения фиксированного на земле предмета в присутствии движений головы. Этот рефлекс не срабатывает, когда видимый мир совершает те же самые движения, что и голова, откуда и возникает конфликт восприятия.
Тошнота и рвота во время беременности. Приблизительно 85% беременных испытывают тошноту, и у 52% наблюдается рвота в течение I триместра беременности. Частота появления такой «утренней» тошноты, которая на самом деле может возникнуть в любое время дня, резко уменьшается в ходе беременности. Очень небольшое число женщин, порядка 1 : 1000, страдает неукротимой рвотой беременных. Причины тошноты и рвоты во время беременности неизвестны, но, возможно, связаны с рядом факторов:
• изменением функции желудка (например, его замедленное опорожнение);
• изменением внутрибрюшного давления;
• метаболическими изменениями;
• изменениями гормональной функции;
• психогенными влияниями. Рвота при внутричерепной патологии. Внезапный приступ рвоты, связанный с сильной головной болью, может быть следствием повышенного внутричерепного давления в результате внутричерепного кровоизлияния или тяжелой воспалительной реакции. Приступ рвоты может быть вызван прямым влиянием на центральные структуры, координирующие рвотный рефлекс, с дополнительной импульсацией от ноцицепторов гладких мышц сосудов. Чаще встречается мигрень, характеризующаяся сильной односторонней головной болью, ассоциированной с нарушениями ЖКТ, тошнотой и рвотой.
Рвота при метаболических расстройствах. Самые разнообразные метаболические расстройства способны индуцировать тошноту и рвоту (например, гипогликемия или уремия).
Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты. Психогенные типы тошноты, позывов к рвоте или рвоты включают:
• хроническую психогенную рвоту и позывы к рвоте, которые обычно происходят перед завтраком или сразу после него; это состояние может длиться годами;
• нервную диспепсию с чувством пресыщения, желудочным дискомфортом, тошнотой и рвотой, которые ассоциированы с такими психоневротическими явлениями, как беспокойство, раздражительность и похудание;
• нервную анорексию и булимию, представляющие собой хорошо известные формы психопатологии, при которых позывы к рвоте и/или рвота служат симптомом серьезного психического заболевания;
• некоторые зрительные образы, запахи или ощущения, которые пробуждают какие-то воспоминания или страх и сразу же вызывают тошноту и рвоту;
• упреждающие тошноту и рвоту, наблюдаемые у 30% пациентов с опухолями и возникшие в результате неправильного лечения рвоты, индуцированной химиотерапией. Это приобретенная реакция, и пациенты связывают лечение рвоты с больницей и ее персоналом. Такие «ассоциированные» стимулы способны вызвать рвоту при одном взгляде на больницу или медсестер;
• беспокойство, тревогу, страх, предрасполагающие к тошноте и рвоте.
Болевая рвота. Резкий дискомфорт, возникающий в результате соматических и сердечных болей или сильной боли, вызванной растяжением желчных протоков или уретры, может индуцировать тошноту и рвоту.
Раздражением какого нерва обусловлен рвотный рефлекс
В своей клинической практике врач-стоматолог несомненно более часто, нежели врачи других медицинских специальностей, сталкивается с augeri inclinatio ad vomitum signum («симптом повышенной предрасположенности к рвоте» – лат.) вследствие особенностей и характера проводимых им манипуляций в полости рта пациентов. Та же самая клиническая практика формирует у стоматолога навыки, позволяющие минимизировать воздействие на инспирирующие развитие рвотного рефлекса зоны ротовой полости курируемого пациента, однако, при некоторых видах клинических манипуляций последнее оказывается крайне затруднительным.
В ортопедической стоматологии ситуации, связанные с повышенной предрасположенностью к рвоте, а также с внезапным и спонтанным совершением рвотного акта, очень часто связаны с наложением и выведением слепочной ложки. Необходимые действия с помещением в полость рта инородного материала, его соприкосновение с мягкими – все это может способствовать ускоренному развитию рвотного рефлекса вследствие раздражения соответствующих нервных окончаний блуждающего и языкоглоточного нервов, расположенных на поверхности мягкого неба, глотки и глоточной части корня языка.
Чувствительность мягких тканей ротовой полости к помещению инородных предметов или материалов на эти окончания, проявляющаяся в форме рвотного рефлекса, является нормальной защитной физиологической реакцией человеческого организма. Однако повышенная индивидуальная чувствительность некоторых пациентов, по объективным показаниям нуждающихся как в терапевтической, так и в ортопедической помощи в рамках стоматологического приема, создает для специалиста ситуацию, когда этот нормальный по своей изначальной природе рефлекс должен быть хотя бы временно, на период врачебного вмешательства, ослаблен с целью проведения необходимого обследования, лечения или подготовки к нему. На основе анализа многолетней врачебной практики, на кафедре ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова разработан комплекс целенаправленных доклинических и клинических мер и воздействий [1, 2], направленных на временное подавление повышенной склонности к рвотному рефлексу проблемных пациентов перед проведением необходимых подготовительных или восстановительных процедур:
Кроме того, отмечен и ряд проблем повышенной склонности к возникновению рвотного рефлекса у пациентов в период адаптации к изготовленным съемным протезам. На фоне возникших субъективных жалоб в качестве основных объективных причин, которые в период адаптации наиболее ощутимо влияют на возникновение тошноты и позывов к рвоте, были определены неплотное прилегание изготовленных конструкций к протезному ложу, неполная изоляция костно-челюстных выступов (торусов и экзостозов), неполная или неравномерная окклюзия с включением протезируемых элементов [5]. Данные причины прямо указывают на необходимость проведения процедуры снятия оттисков таким образом, чтобы максимально исключить возможность последующего возникновения вышеперечисленных эффектов в адаптационный период, появление которых потребует повторного обращения и вмешательства.
Путем решения этой проблемы может стать современная технология бесконтактного создания оттисков путем внутриротового оптического сканирования интраоральной камерой, способной создавать оптические оттиски как одного зуба, нуждающегося в реставрации (либо зоны, окружающей утраченный зуб с целью последующего его протезирования), так и нескольких зубов (в этом случае камера скользит по нуждающемуся в протезировании участку верхней или нижней челюсти, создавая до нескольких десятков снимков в секунду). Преимущества технологии создания «оптических оттисков» – отсутствие излишней тревожности у пациента перед посещением кабинета стоматолога-ортопеда, бесконтактность снятия оттиска, отсутствие необходимости применения традиционных стоматологических материалов (альгинатных и силиконовых масс) и фармакологических средств подавления рвотного рефлекса, удобство хранения и пересылки «оптических оттисков», несравнимая с традиционными оттисками точность, почти гарантированно избавляющая протезируемых пациентов от целого ряда проблем с протезами в период адаптации.
Однако помимо описанных выше проблем, которые могут быть успешно решены путем совершенствования подготовительных и восстановительных стоматологических технологий, существует ряд других. Периодически на стоматологическом приеме оказываются пациенты с повышенным рвотных рефлексом, возникшим вследствие наличия в анамнезе патологий различного медицинского профиля.
Это существенно осложняет проводимое стоматологическое лечение, ограничивая имеющиеся возможности и методы диагностики, ухудшая его качество, значительно увеличивая время приема таких пациентов в ущерб остальным, а также создает ситуацию неполноты (вынужденной избирательности) возможных способов лечения или даже невозможности его проведения из-за спонтанно возникающего и устойчивого рвотного рефлекса.
Первые серьезные научные результаты исследований рвотного рефлекса и его причин показали, что этиопатогенез рефлекса лежит в области соматогении и психогении [6]. И, если в отношении первых меры профилактики и предупреждения возникновения рефлекторной рвотной реакции достаточно подробно описаны и изучены, то в отношении психогений как основных или сопутствующих причин возникновения рвотного рефлекса у стоматологических пациентов ситуация остается значительно менее исследованной.
В то же самое время в указанных выше публикациях их авторами отмечается устойчивая связь между повышенным рвотным рефлексом и такими состояниями стоматологических пациентов, как тревожность и стресс, влекущими за собой более или менее выраженные состояния соматической или психосоматической декомпенсации, нейрогуморальной дерегуляции и нарушения гомеостаза организма, что само по себе может вести к возникновению рвотного рефлекса у пациентов, имеющих в анамнезе как соматические, так и психосоматические факторы риска и склонности к возникновению данного типа реагирования на возникшие вследствие тревожности и стресса изменения.
Такие особенности возникающего рвотного рефлекса и возможно следующего за ним рвотного акта, как сложнорефлекторный характер и смешанный характер активации соматической и вегетативной нервной системы в их реализации, сочетанность значительного количества соматических и психосоматических факторов, которые потенциально могут выступать в качестве предикторов состояний тошноты и рвоты, отмечаются в большинстве как отечественных, так и зарубежных публикаций [9, 12]. Авторы этих исследований отмечают, что в качестве психогений как предикторов рвотного рефлекса наиболее часто встречающимися в клинической практике стоматологов являются такие состояния, как:
1) повышенная тревожность (рвота как вегетативная реакция проявления страха на будущие тревожащие либо вызывающие психологический дискомфорт события);
2) психогенная реактивная рвота вследствие возникновения неприятных ассоциаций (вкусовых, обонятельных и т.п.);
3) невротическая рвота (как вегетативная реакция на подавление эмоций, вызывающих тревогу или психологический дискомфорт, либо как вегетативная реакция личности пациента, склонного к истероидным типам реагирования на стрессогенные или конфликтные ситуации);
4) психотическая рвота на фоне манифестирования иных психотических проявлений (реактивные и эндогенные психозы) [4].
В своем исследовании: Mandal A. «VomitingCauses», (2016), автор неоднократно подчеркивает деструктивный характер возникновения и манифестирования рвотного рефлекса как ответной реакции на психотравмирующую ситуацию, присущую именно невротическому типу реагирования («Besides, it’s important to understand that vomiting is only away to add problems to problems instead of a method to solve them» – «Кроме того, важно понимать, что рвота есть только способ добавления одних проблем к другим вместо метода их решения» – (с. 10, пер. с англ.) [8]. Отмечается повышенная склонность невротической личности пациента к преодолению собственной тревоги и страха перед стоматологическим вмешательством, при этом невротик вполне отдает себе отчет в том, что рвотный акт навряд ли сможет повлиять на степень необходимости лечения, однако, само его совершение, во-первых, снимает чувство эмоциональной остроты тревожащих и конфликтных переживаний перед посещением врача, и, во-вторых, вполне может стать для данного типа пациентов привычным способом преодоления («разрешения») стресса и внутреннего дискомфорта.
Тем самым в клинической практике перед врачом-стоматологом встает задача определения личной склонности данного пациента к совершению рвотного акта и возникновению состояний (тошнота, тревога и пр.), которые могут этому совершению непосредственно предшествовать. В исследованиях [7, 10, 13] авторами выделяются следующие личностные особенности психосоматического и психологического склада стоматологических пациентов, на которые врачу следует обратить внимание в процессе предварительной беседы с пациентом или при изучении его анамнеза:
Гипертрофированная или вовсе некритическая «соматизация» измененного или неизмененного восприятия реальности (и своего состояния внутри нее) лежит в основе целого ряда трактовок тошноты и рвоты в качестве самостоятельных патологий в рамках первичных расстройств личности и следующих за ними функциональных психических расстройств. Невротическое или психотическое переживание конфликтных, вызывающих тревогу или беспокойство ситуаций посредством конверсии психопатологических факторов в собственную телесность и предполагаемые соматические расстройства своего организма, часто становятся следствием невозможности какой-либо экспликации возникшего и вызывающего острый психологический дискомфорт конфликта вовне на фоне отрицания его же привязанности к собственной личности и своему внутреннему психическому миру, что приводит к вынужденной ре-атрибуции («соматизации», «конверсии» в терминах психоанализа 20 века), присущей как невротическим, так и психотическим расстройствам с образованием бредовых систем ипохондрического или дисморфофобического содержания, а вслед за тем, – и к переживанию возникшего конфликта несоматического генеза как конфликта телесного, как болезни тела [3, 11].
Именно поэтому практикующий врач-стоматолог в соответствии с требованиями нозологии и медицинской деонтологии всегда обязан поверять субъективно заявляемую симптоматику пациента объективными методами диагностики и их фактическими результатами, а в случае обнаружения существенных расхождений между тем и другим направлять его к специалистам того профиля, где такому пациенту будет оказана действительно необходимая ему медицинская помощь после того, как будет установлена и диагностирована истинная причина его жалоб на свое соматическое состояние. Такие ситуации в клинической стоматологической практике не являются частыми, однако, полностью исключать их также не находится оснований [4].
Исследования повышенного рвотного рефлекса стоматологических пациентов, возникающего вследствие неприятных ассоциаций или реминисценций неприятных сенсорных ощущений, на протяжении нескольких лет проводятся на кафедре ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, и, несмотря на частую неопределенность субъективно заявляемой или наблюдаемой симптоматики, связанной с реализацией рвотного рефлекса, в ряде проводимых в этой сфере исследований [1, 2] было установлено нижеследующее:
Изучение случаев невротической рвоты у пациентов стоматолога позволяет позиционировать как сам рвотный акт, так и предшествующее ему поведение пациента в качестве варианта общего типа реагирования, присущего невротику в ситуации невозможности отрицания необходимости стоматологического лечения и вынужденного подавления желания избегнуть посещения стоматологического кабинета. При этом сам рвотный акт выступает как непродуктивный тип защитной реакции, замещающей вынужденно подавляемое желание. Однако разные типы неврозов могут сопровождать это основное проявление различными дополнительными психосоматическими проявлениями, к которым в первую очередь следует отнести гипергидроз (причем пот чаще всего холодный), гиперемию или, напротив, побледнение кожных покровов лица и рук, астению и психастению на фоне повышенной раздражительности, а также учащение ЧСС, часто парадоксально сочетающееся с гипотензией [4, 12].
Невротическая личность с истероидным типом реагирования на приеме у врача-стоматолога часто обнаруживает склонность к демонстрации тошноты, готовности к совершению рвотного акта («ложной рвоты»), возникающих как патологические защитные механизмы на фоне актуализации диссоциативных или конверсионных составляющих своего невротического расстройства, для которых сама ситуация посещения стоматологического кабинета становится декорацией, облегчающей реализацию присущей невротикам этого типа демонстративности, часто дополняемой аггравацией или элементами установочного поведения, демонстрируемых с целью привлечения к ним внимания и формирования «особого» статуса внутри данной модели взаимодействия в системе «врач – пациент» [5].
В том случае, если демонстрируемая склонность к совершению рвотного акта, возникает как элемент поведения пациента с имеющемся в анамнезе диагнозом истерии страха, или конверсионной истерии, само совершение рвотного акта может быть ускорено целым рядом дополнительных особенностей, присущих поведению именно этого типа пациентов, к числу которых, в первую очередь, следует отнести, с одной стороны, заявляемые и демонстрируемыми пациентом ощущения «дурноты» в степени выраженности, которая граничит с полуобморочным и обморочным состоянием, тогда как, с другой стороны, при тех же расстройствах может наблюдаться и нарочито экзальтированное поведение с необычной, часто дезориентирующей врача мимикой и вычурными позами, которые могут повлиять на перистальтику и привести к забросу содержимого желудка в пищевод и ротовую полость пациента лишь только вследствие сжатия брюшной полости из-за постоянных сгибаний или выворачиваний тела пациента в сторону, а также резких кивков и опусканий головы, внешне сопровождающих демонстрируемую таким пациентом готовность к совершению рвотного акта. Иногда эти фазы истерического обморока и истерической двигательной активности у одного и того же невротика на протяжении времени приема могут неожиданно сменять одна другую несколько раз. Субъективно свидетельства таких состояний часто заявляются как то, что у такого пациента «в горле ком», что такому пациенту «дурно», что его «мутит» и т.п. При этом патологические процессы конверсии или диссоциации могут достигать такой глубины, что у пациентов в течение стоматологического приема возникают реакции, являющиеся результатами интенсивного (ускоренного) протекания этих процессов в условиях психотравмирующей ситуации, а именно: нарушения общей координации и миоспазмы, псевдопарезы и псевдопараличи, нарушения артикуляции и заикание [3, 13].
Особенность этого вида невроза состоит не только в том, что пациент с истероидным типом расстройства привычно конвертирует внутренние несоматические конфликты в телесные псевдонедуги, но и в том, что эти последние в самых разнообразных вариантах используются больным для привлечения к нему внимания окружающих, причем используются им бессознательно. Тем самым складывается парадоксальная ситуация: истерику нравится быть больным или хотя бы казаться больным, но при этом ему же могут не нравится те способы лечения, которые причиняют боль или дискомфорт. К особенностям же профессии врача-стоматолога относится определенная ограниченность выбора возможных методов терапевтического или восстановительного лечения, которое должно быть проведено прежде всего для блага пациента, и в том случае, когда последний ищет способ повлиять на этот фиксированный выбор врача (например, в случае с истерией), таким способом влияния становится демонстрируемая им угроза совершения рвотного акта или же собственно рвота. Проблемы лечения это не решает, но невротик и не ставит себе этой цели, поэтому в таком случае управление всей ситуацией и контроль за ней должны быть всецело отданы в руки специалиста.
Наличие психотического состояния любого генеза у пациента, нуждающегося в неотложной стоматологической помощи, может в значительной степени осложнить работу врача-клинициста. В случае с реактивными психозами в основе наблюдаемого повышенного рвотного рефлекса могут лежать этиологические факторы, связанные с органическими нарушениями, такими, как сотрясение мозга или помрачение сознания в результате травмы головного мозга. Эндогенные психозы (например, шизофрения) могут осложнить работу стоматолога проявлениями рвотного рефлекса, возникшего на почве целого ряда специфических феноменов патологической природы, присущих этому типу патологии (например, деперсонализация или психические автоматизмы). Глубокому расстройству эмоционального состояния психотических больных в продромале и в фазе манифестации продуктивных симптомов (бред и галлюцинации) часто сопутствуют субъективно ощущаемые сильные головные боли, которые повышают склонность к тошноте и рвоте, следующей за ней. Следует иметь в виду, что нарушения липидного обмена относятся к абсолютно коморбидной шизофрении патосоматике, тогда как диабет, метаболический синдром, полидипсия, тиреоидиты – к относительно коморбидной.
Исследователи относят к непосредственным причинам повышенного риска такие изменения, как сопутствующие нейрофизиологическим нарушениям снижение активности окислительных циклов, белкового и ферментного обмена, локальный и генерализованный аминотоксикоз пациентов [13].
Особую сложность для лечения представляют симптоматические психозы с ипохондрической картиной бреда пациента из-за субъективно ощущаемых и порой крайне причудливых сенестопатий, анатомических дисморфопатий, «телесных фантазий», дополнение субъективно ощущаемого наличия которых в теле психотика лечебными или восстановительными действиями врача-стоматолога может внезапно спровоцировать рвоту.
В случаях психогенной рвоты, возникающей на фоне психотических расстройств, в ситуации реактивного психоза следует курировать только неотложные стоматологические состояния, отложив остальные виды лечения на период, когда симптомы реактивного психоза у таких пациентов почти полностью обойдутся, тогда как для длительно сохраняющихся в анамнезе эндогенных психозов, на фоне стойкого негативизма и активного противодействия пациентов стоматологическому лечению, – при необходимости проводить лечение таких пациентов под общей анестезией.
