Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.
Забота о здоровье
Еще китайские врачи сообщали, что у пациентов, перенесших COVID-пневмонию, может развиться фиброз легких. Что это такое, чем грозит?
Ольга Богуш: COVID-19 протекает по-разному. У пациентов, которые болели в легкой или скрытой, бессимптомной форме, последствий чаще всего не возникает. Если же больному ставился диагноз двусторонней пневмонии, вызванной коронавирусом, тем более, если было поражено более 25 процентов легких, есть риск возникновения осложнений, в том числе и фиброза.
Есть ли возможность предотвратить развитие таких осложнений?
Ольга Богуш: Развитие осложнений зависит от многих причин, от тяжести перенесенного заболевания, в первую очередь. Но бороться за возвращение здоровья легких можно и нужно. В основе лежит физическая реабилитация. Кстати, минздрав недавно выпустил большой документ с рекомендациями по реабилитации после COVID-19.
Прежде всего, это дыхательная гимнастика. Она имеет особенности. Нужно выполнять упражнения, направленные на восстановление дыхательной мускулатуры, развивать мышцы, которые отвечают за вдох и выдох.
Дыхательных практик много. Своим пациентам я рекомендую гимнастику Александры Стрельниковой, она очень хорошо работает практически при любых хронических заболеваниях легких. В рекомендациях минздрава указано, что можно практиковать йоговское дыхание. Интересно, что эти дыхательные практики очень отличаются, но на состоянии легких хорошо сказываются и та и другая.
Какие упражнения вы рекомендуете?
Какие есть дополнительные рекомендации?
Ольга Богуш: Нужно обратить внимание на сон. Нарушения сна у пациентов мы наблюдаем очень часто.
И еще я всем своим пациентам, в том числе и старшего возраста, рекомендую для профилактики сделать вакцинацию против пневмококка. Такая прививка защитит от возникновения вторичной бактериальной пневмонии. Вакцины давно известны. Они проверены временем. Безопасны, и работают очень хорошо.
Многие, боясь COVID, купили себе пульсоксиметры. После выздоровления они уже не нужны или могут пригодиться?
Что еще помогает, кроме гимнастики и ингаляций?
Ольга Богуш: Хорошо выполнять вибрационный массаж. Это совсем не сложно: попросите кого-нибудь легко похлопать ладошками по спине несколько минут, аккуратно и не сильно «простукать», «прошлепать» всю спину. Помогает очистить дыхательные пути от слизи, работает как профилактика застойных явлений в легких.
Наталья Эсаулова, пульмонолог: «Курс реабилитации после коронавируса может длиться до года»
Чаще всего COVID-19 «бьет» по легким, сердцу, мускулатуре и ЦНС.
О том, как не пропустить возможные осложнения, как с ними справиться, зачем для этого нужен психолог и диетолог, а также о том, почему у человека есть коронавирус, но мазок его не показывает, JustMedia.ru поговорил с доктором-пульмонологом «Новой больницы», к.м.н. Натальей Эсауловой.
—Наталья Александровна, понимаю, что вопрос мало изучен, но какие осложнения может получить человек, уже переболевший коронавирусом? Через какое время они могут проявиться?
—Через какой период нужно прийти к терапевту или пульмонологу, после того как ты выздоровел?
—В течение первых 10 дней после выписки пациент должен сообщить терапевту по месту жительства о том, что он находится дома и выписан из стационара и больничного листа. Очень часто пациентов выписывают с открытым больничным листом для амбулаторного наблюдения участкового терапевта или пульмонолога. Если у пациента после выписки сохраняются респираторные жалобы, что бывает достаточно часто: кашлевой синдром, одышка, боли в грудной клетке различной локализации, то ему в течение первых 14 дней после выписки показана консультация пульмонолога для решения вопроса о проведение реабилитационных мероприятий и их объеме.
Что характерно для коронавируса, боли не имеют четкой конкретной локализации и пациенты описывают их как мигрирующие. Связно это с тем, что повреждается не столько легочная ткань, сколько скелетная мускулатур, за счет потери белка.
—Если человек чувствует себя хорошо после выписки месяц-два, то все равно надо показаться специалистам, сдать какие-то анализы, чтобы исключить вероятность осложнений, или уже можно расслабиться?
—Через два месяца после перенесенной инфекции уже, конечно, можно спокойно спать, если нет никаких симптомов. Даже если после самой выписки не осталось никаких симптомов, то надо обязательно показаться терапевту, сдать общеклинические исследования: общий анализ крови, биохимию, чтобы убедиться, что патологических отклонений нет.
Терапевт проведет осмотр, послушает пациента, посмотрит его анализы, определит уровень кислорода в крови и составит план допобследования, если оно необходимо. Нельзя сказать, что каждому пациенту, перенесшему коронавирус, показано КТ органов грудной клетки. По российской статистике, 60-70% случаев протекают в легкой форме без развития пневмонии, либо последняя носит характер приходящих и уходящих изменений, которые соответствует не более 5-10% по современной классификации. Такие изменения уходят сами по себе и не требуют КТ-контроля.
—Допустим, человек за всю жизнь болел только ОРВИ, а потом перенес коронавирус. Можно ли сказать, что теперь каждый раз простуда будет перетекать в грипп или что-то подобное, что будет давать осложнения на легкие?
—Возбудителей ОРВИ большое разнообразие, и они как в сочетании друг с другом, так и по отдельности вызывают определенные заболевания с конкретной клинической симптоматикой. Вопрос влияния короновирусной инфекции на тяжесть течения последующих ОРВИ и ОРЗ мало изучен, но, по тем мировым наблюдениям, которые есть сегодня, можно сказать, что теоретически сочетание вируса гриппа и SARS-COV2 может привести к развитию тяжелого течения у пациента.
Если мы говорим о системных осложнениях короновирусной инфекции, то, прежде всего, имеем ввиду развитие изменений со стороны органов сердечно-сосудистой системы. Но это опять же, при правильном динамическом наблюдении таких пациентов, обследовании и реабилитации, справиться с ними не сложно. Если после того, как человек перенес коронавирус, появилось учащенное сердцебиение, болевые ощущения в области сердца, то здесь показаны УЗИ сердца и ЭКГ с последующей коррекцией у врача кардиолога.
Поэтому сказать, что если был коронавирус, то обязательно будут какие-то изменения в будущем, нельзя. Потому как, повторюсь, в большинстве случаев инфекция протекает в легкой и среднетяжелой формах. Восстановление после них происходит практически на 99,0%.
—Влияет ли на тяжесть заболевания на степень осложнений? То есть человек, перенесший легкую форму, имеет меньше шансов на них или здесь все равны?
—Последствия могут быть при любой форме. Вопрос в другом: насколько длительный сформируется иммунитет после различных форм? Допустим, по той же статистике можно сказать, что у людей с легким течением иммунитет менее напряжен и IG G начинают снижаться уже в первый месяц после перенесенного заболевания, чем у тех, кто перенес более тяжелые формы.
—Если лечение начато как можно раньше, то снижается ли вероятность возможных осложнений или все зависит от организма человека?
—Наши читатели рассказывали, что по госпрограмме сдать мазок ПЦР на коронавирус им не удалось, а платные результаты даже положительные, но не подтвержденные Роспотребнадзором, для врачей фактически не действительны. Получалось так, что у человека коронавирус, но так как он подтвержден неофициально, то лечат его как ОРВИ, чаще всего антибиотиками. Можно ли последними победить коронавирус или, напротив, может быть хуже?
—Существуют утвержденные Минздавом РФ схемы, по которым, в зависимости от степени тяжести, проводится терапия коронавирусной инфекции. При вирусной инфекции антибактериальные препараты показа только в случае развития осложнений или в сочетании с противовирсной терапией. В частности, антибиотик «Азитромицин», входит в схемы, и уже доказал свою эффективность в сочетании с другими препаратами. Но все эти данные не носят абсолютный характер, потому как доказательной базы, основанной на многолетних рандомизированных клинических исследованиях, нет. Назначать антибиотики, как монотерапию при коронавирусной инфекции не всегда правильно. SARS-COV2– это вирус, поэтому здесь нужна группа противовирусных препаратов. Бессистемного назначения группы антибактериальных препаратов, конечно, не должно быть.
—Симптомы у всех разные или их совсем нет, но бывают случаи, когда вся семья переболела, а один человек, который все это время был рядом, здоров: мазки отрицательные и кровь на антитела тоже. У него такой сильный иммунитет?
—Здесь, конечно, имеют значение особенности организма человека. Мы нередко видели, когда человек ухаживал за родственниками с подтвержденной короновирусной инфекцией, но сам не имел никаких симптомов. Однако потом анализ на антитела показывал высокий титр иммуноглобулина G. Это говорит о том, что человек перенес коронавирус, но клинических проявлений у него не было. Хотя были и случаи, когда человек действительно не болел. Однозначного ответа на вопрос: «Почему?» пока нет.
—Сейчас появляются целые программы реабилитации после COVID-19. Знаю, что вы занимаетесь этой темой. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее. Это один курс для всех, независимо от возраста и тяжести заболевания, или есть различия?
Наш курс реабилитации – это не непрерывный курс занятий. Основная его цель – научить пациента правильно выполнять упражнения, которые потом он будет делать самостоятельно дома в течение полугода-года.
Курс реабилитации не ограничивается 10-14 днями, это непрерывный и последовательный процесс восстановления. И в этом вопросе очень важна работа мультидисциплинарной команды специалистов и самого пациента, его интерес и желание восстановиться.
Для того, чтобы получить доступ к респираторной программе и выяснить, нет ли к ним противопоказаний, пациенту необходимо пройти комплекс лабораторных и инструментальных обследований, так называемый диагностический чек апп. Электрокардиография, общий анализ и биохимия помогут понять врачу, насколько человек готов к данному курсу и каков будет его объем и нагрузка. После консультации пульмонолога мультидисциплинарная бригада определяет объем, наполнение и реабилитационный потенциал каждого конкретного пациента, определит необходимость в дополнительных специалистах, таких как: психолог, диетолог, терапевт, какой объем физиотерапии показан и нужна ли она вообще. Пациенту определяется индекс одышки по Боргу и только затем происходит распределение в определенные группы реабилитации.
После курса реабилитации вновь оцениваются основные параметры, такие, как насыщение крови кислородом, степень выраженности одышки, проводим оценку по спецшкалам. Это нужно для понимания того, насколько улучшилось функциональное состояние легких и организма в целом. Конечно, нельзя говорить, что однократный курс реабилитации панацея и 100% избавляет от всех возможных последствий. Но у большинства пациентов, особенно тех, кто перенес легкую форму, за 14 дней симптоматика исчезает и наступает полное восстановление. Остаются и те, у кого симптоматика сохраняется. И таким людям показано дальнейшее диспансерное наблюдение по месту жительства, либо у пульмонолога.
—Вы упомянули психолога и диетолога. Чем они занимаются во время реабилитации?
—Многим пациентам необходимо психологическое восстановление. Они долго не общались с родственниками и друзьями, и после выписки многие еще 14 дней находились на изоляции, что сказывается на психологическом состоянии. Кроме того, у многих появляется страх заразиться коронавирусом повторно. Хотя реинфицирование очень маловероятно, от этого человека защищает появление иммуноглобулин G. Не пожизненно, конечно. Хотя здесь надо смотреть титр. Если через 2-3 месяца после выписки он нарастает, то можно говорить о том, что у человека вырабатывается стойкий иммунитет на несколько месяцев. Если он, напротив, снижается, то реинфицирование через какой-то период возможно.
Боязнь повторного заражения и длительная изоляция могут привести к гипервентиляционному синдрома, который имитирует одышку. Когда человек начинает паниковать, то у него активируются определенные системы и процессы, возникает ощущение нехватки воздуха, совершенно не связанные с истинной одышкой, которая бывает при коронавирусе. Пациенту сложно отличить одно от другого. В этом поможет психолог.
Что касается диетолога, то при коронавирусе организм человека теряет белок – основу структуры мышц, в том числе миокарда, скелетной и обычной мускулатуры. Специалист подберет сбалансированный рацион, который позволит восстановить утерянные ресурсы.
—Достаточно ли один раз пройти 14-дневный курс, а потом продолжаться заниматься дома?
—Курсы реабилитации уже идут? И если да, то каков портрет их участников? Это чаще пожилые люди или не обязательно?
—Реабилитация платная или за счет средств ОМС?
—Есть оба варианта. За счет средств ОМС проводятся групповые занятия в зависимости от характера и степени изменений легких. За допсредства – индивидуальные занятия с инструктором.
—Были ли подобные программы реабилитации после других заболеваний, например, свиного гриппа, первого коронавируса? Или это что-то новое для медицины?
—Да, такие программы существуют. Для пациентов перенесших пневмонию, Грипп, для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями (ХОБЛ, Бронхиальная астма, хронический бронхит). Вирус гриппа при его тяжелоем течении, вызывает по изменениям в легочной ткани схожие с коронавирусом последствия, которые требуют реабилитации. Но это не было настолько массово. Пациенты, у которых после гриппа были серьезные последствия, проходили реабилитацию сразу в стационарах, где лежали. Те, у кого проблемы сохранялись и после выписки, единично приходили к пульмонологу и индивидуально занимались. Массовой реабилитации не требовалось. Коронавирусная инфекция, в отличие от гриппа, очень контагиозная, охватывает огромное число людей. Поэтому процент тех, кому нужна реабилитация, значительно выше, чем при гриппе.
—Защищают ли маски от этой заразы?
—Заразиться можно даже в магазине при контакте с инфицированным от 10-15 минут. Но тут имеет значение экспозиция контакта с пациентом, который болен коронавирусом. Риск снижается, если оба человека в масках. Если больной без маски, а здоровый в маске, то риск у последнего заразиться значительно повышается. Здесь защищает исключительно только респиратор со специальными фильтрами, потому что герметично прилегает к лицу. Маску необходимо менять каждые 2 часа, респиратор работает – до 6 часов.
—А перчатки помогают? Или вирус все-таки не передается через предметы?
—Здесь много теорий. Были данные немецких врачей о том, что на предметах вирус не живет. Но потом появились американские данные о том, что вирус сохраняется на предметах и поверхностях до нескольких дней. Поэтому обработка рук и перчатки обезопасят. Но последние тоже надо обрабатывать. Если этого не делается, то в них нет смыслы.
—Еще до появления симптомов коронавируса человек уже заразен. Сколько составляет инкубационный период COVID-19 и как долго в среднем человек болеет?
—Насколько тяжело поддается лечению COVD-19? Появились ли уже какие-то схемы лечения, которые 100% позволяют справиться с ним?
—Таких схем нет, и в ближайшее время они не появятся. Для этого надо время и доказательная база. Уже утвержденные схемы периодически меняются, потому как доказывают эффективность то одного, то другого препарата. Пока работаем с тем, что есть, набираем клинический опыт. Говоря про реабилитацию, в этом вопросе все намного проще. Поскольку изменения легких при коронавирусе похожи на те, что бывают при гриппе, а у нас уже есть опыт ведения таких пациентов: мы знаем, как их наблюдать и чем лечить.
—Переливание плазмы крови от вылечившихся помогает?
—Здесь есть разноречивые данные практические и литературные, но мы с этим не работали. Мы занимаемся реабилитацией, а анной категории пациентов данная методика не показана.
—Есть общепринятая профилактика: ношение масок,избегания мест массового скопления людей, здоровый образ жизни. Но укрепить иммунитет за пару недель невозможно, не существует таких волшебных препаратов. Также нельзя за такой короткий период получить эффект от перехода на внезапный ЗОЖ.
Пульмонолог о поражении легких при COVID-19, реабилитации и антибиотиках
Весной, когда в Гомельскую область пришел COVID-19, первыми принимать тяжелых пациентов стали пульмонологи. Заниматься коронавирусной инфекцией, причем тяжелыми пневмониями, стала и заведующая кафедрой фтизиопульмонологии Гомельского государственного медицинского университета Ирина Буйневич. В интервью корреспонденту БЕЛТА она рассказала об особенностях заболевания, проводимом кафедрой исследовании и эффективных мерах профилактики.
— Ирина Викторовна, как пульмонолог какие особенности коронавирусной инфекции вы бы отметили?
— Органами-мишенями коронавируса являются в том числе легкие. Особенность этой инфекции в том, что даже у пациентов с легкой формой, у которых было незначительное повышение температуры на протяжении дней трех, как правило, будут изменения, визуализируемые при КТ. Но во многих случаях эти процессы не оказывают влияния на состояние пациента, он бы и не догадывался о них, если бы не проведенное обследование. Поэтому пульмонологи призывают без необходимости не назначать КТ, тем более проходить его по собственной инициативе.
К слову, поражение легких, которое развивается при коронавирусной инфекции, называют пневмонией. Хотя морфологически это не та классическая пневмония, с которой работают пульмонологи.
Еще одно интересное наблюдение: иной раз даже при большом объеме поражения легких пациенты чувствуют себя хорошо, они не нуждаются в кислородной поддержке, что удивительно. Также замечено, что симптоматика болезни нарастает достаточно медленно. Дыхательный дискомфорт, одышка усиливаются в среднем на 6-7-й день, а разгар заболевания происходит, как правило, на 10-11-й. Поэтому всех наших пациентов мы предупреждаем, что не стоит ждать быстрого выздоровления, симптомы заболевания могут быть до 20 дней. Некоторые тяжелые пациенты лечатся в стационаре и по два месяца, хотя и здесь все очень индивидуально.
Сужу по личным наблюдениям: многие люди запасаются антибиотиками и, как только появляется симптоматика, начинают сразу их принимать. Но это ошибка, потому что антибиотики при коронавирусе не помогают. Более того, их чрезмерный прием вызывает дисбактериоз, расстройство работы кишечника и т.д. Не должно быть самолечения, не нужно бегать в аптеку и скупать антибиотики тоннами. Кстати как врач я выступаю за то, чтобы все антибиотики продавать по рецепту.
— Выходит, что изменения в легких появляются у большинства пациентов, перенесших COVID-19. Проходят ли они со временем?
— С инфекцией мы работаем только полгода, но на этот счет у нас есть свои наблюдения. Очень часто бывает так: пациент делает КТ, в ходе которого находят изменения в легких, а проведенное через месяц контрольное исследование показывает, что изменения практически бесследно исчезли. Иногда строение легкого после перенесенной инфекции восстанавливается долго.
— Нужна ли человеку реабилитация, если он перенес заболевание в легкой форме? Стоит ли проводить, например, дыхательную гимнастику?
— Если не было одышки и пациент не нуждался в респираторной поддержке, специально ему ничего не нужно делать. Надувать шарики точно не следует, это даже вредно в данной ситуации. К тому же у людей, перенесших болезнь в легкой и среднетяжелой форме, проблем с дыхательной системой, как правило, не возникает. У них возможны астенический синдром, слабость, потливость, приступы тахикардии, сердцебиения. В этом случае важна умеренная, дозированная физическая нагрузка. Хороша ходьба, причем достаточно интенсивная, со скоростью минимум 4 км в час. Можно заниматься той же скандинавской ходьбой, чтобы задействовать и пояс верхних конечностей.
— Если коронавирусом заболевает один человек, обязательно ли заразятся и другие члены его семьи?
— Особенно в первую волну мы наблюдали ситуации, когда болели семьями. Нередко в стационарах были так называемые семейные палаты. Вероятность того, что заболеет вся семья, достаточно высока. Другое дело, кто в какой форме перенесет болезнь. Фактором риска являются солидный возраст, наличие сопутствующих фоновых заболеваний, ожирение. Это нужно учитывать. Поэтому своих пожилых родственников нужно поберечь.
— Ранее в СМИ проходила информация о том, что риск заражения коронавирусом, возможно, связан с группой крови. Так ли это?
— Расскажите подробнее об этом исследовании.
— Это наше кафедральное научное исследование. Мы хотим проанализировать структуру госпитализированных пациентов с коронавирусной инфекцией, эпидемиологический анамнез, социальный портрет, в том числе возраст, пол. Анализируем симптомы заболевания и факторы, которые его утяжеляли. Многие говорят, что в ходе второй волны коронавируса изменился и портрет пациента. Если поначалу факторы риска (ожирение, возраст, сопутствующие болезни) особенно четко прослеживались, то теперь считается, что серьезно переболеть могут все, некоторые переносят COVID-19 повторно.
— На каких принципах, на ваш взгляд, должна строиться профилактика коронавируса?
Первый предполагает раннее выявление, диагностику, изоляцию пациентов и их лечение. Для выявления вируса у нас активно применяются методы ПЦР и серологическая диагностика. Я как врач склоняюсь к тому, чтобы эти обследования назначать по необходимости. В том числе это касается контактов первого уровня. Если нет четкого эпидемического анамнеза, то, наверное, и нет смысла обследоваться лишний раз, тем более, при отсутствии клинических симптомов.
— Хотелось бы услышать ваше мнение насчет масштабности второй волны коронавируса. Она будет более мощной?
— Это трудно предсказать. Надо учитывать, что сейчас мы входим в период сезонного подъема заболеваемости вирусными инфекциями, пневмониями в том числе. Конечно, пациентов станет больше. Будет микст разных вирусных заболеваний. Важна специфическая профилактика в виде вакцинации. Если от коронавируса у нас пока нет вакцины, то от гриппа можно защититься. Сейчас вакцинироваться еще не поздно.
— Есть ли надежды, что коронавирус станет менее агрессивным?
— Однозначно. Инфекционисты прогнозируют, что коронавирус спустя некоторое время станет банальной сезонной инфекцией, как это было, в частности, со свиным гриппом A (H1N1). Осенью 2009 года он вызвал серьезную эпидемию, а теперь регистрируется ежегодно, но в не в таких масштабах. Так будет и с коронавирусом.
— Насколько это далекая перспектива?
— Я не инфекционист, поэтому мне сложно говорить об этих механизмах. Но по ощущению, к весне мы будем видеть уменьшение заболеваемости. Рассчитываем, что к декабрю ситуация стабилизируется, мы выйдем на выраженное плато.
