Подагрический артрит
В последние годы специалисты отмечают рост заболеваемости подагрой. Лечение далеко не всегда способно предупредить очередной подагрический приступ. Часто это связано с непониманием пациентами необходимости лечения подагрического артрита в состоянии ремиссии, что приводит к хронизации патологического процесса и постепенной утрете функции суставов.
Общие сведения о заболевании
Подагрический артрит – это системное заболевание обмена веществ, связанное с отложением солей мочевой кислоты в суставных и околосуставных тканях. Болеют чаще мужчины после 40 лет. У женщин подагра встречается реже и начинается позже – в постменопаузальном периоде после 50-60 лет. Всего подагрой страдают около 2,5% данных контингентов населения. С возрастом этот процент значительно увеличивается и к 80 годам составляет 9% у мужчин м 6% у женщин. Код по МКБ-10 — М10.
Подагрический артрит коморбиден (часто сочетается) с заболеваниями почек и хронической почечной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями (стенокардией, высоким АД), сахарным диабетом 2-го типа, ожирением.
Несмотря на то, что лечение этого заболевания разработано, держать под контролем атаки подагры удается далеко не всегда. В основном это происходит из-за непонимания пациентами механизма развития (патогенеза) подагры и отказа или нерегулярного проведения поддерживающей терапии.
Подробнее об артрите, его симптомах и лечении в этой статье.
Причина и механизм развития (этиология и патогенез) заболевания
Причиной подагрического артрита является нарушение пуринового обмена. Пурины – это химические соединения, составляющие основу нуклеиновых кислот, необходимых для образования молекул ДНК и РНК. При распаде клеток пурины разлагаются до мочевой кислоты (МК). Последняя попадает в межклеточное пространство и в плазму крови, соединяется там с натрием, образуя соль – моноурат натрия (МУН).
При избытке уратов, когда они уже не могут растворяться в окружающей жидкости (концентрация МУН более 0,4 ммоль/л), соли кристаллизуются, откладываются в суставных и околосуставных тканях и окружаются белковыми кольцами. Такое образование называется тофусом. Высвобождение МУН из тофуса вызывает иммунологическую реакцию: в синовиальной оболочке и суставной жидкости появляется большое количество нейтрофилов (один из видов лейкоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет).
Нейтрофилы заглатывают кристаллы МУН, что вызывает выброс провоспалительных (вызывающих и поддерживающих воспаление) цитокинов и развитие острой воспалительной реакции в синовиальной оболочке. Острые атаки в виде синовитов протекают очень болезненно, но не оставляют после себя каких-либо последствий. Длительное хроническое течение заболевания с частыми повторными атаками приводит к разрушению суставного хряща, разрастанию костной ткани, деформации и нарушению функции сустава. Отложение МУН в почках вызывает снижение их функции.
Факторы, способствующие повышению уратов в крови:
Классификация
По причинам возникновения подагрический артрит делится на формы:
По механизму накопления МУН подагра делится на типы:
По степени тяжести:
Симптомы подагрического артрита
Появлению первых симптомов подагрического артрита предшествует порой длительное увеличение концентрации уратов в крови. Поэтому мужчинам после 40 лет, а женщинам после наступления менопаузы нужно периодически проверять содержание солей мочевой кислоты (МК) в крови. Особенно важно это для тех, у кого близкие родственники страдают подагрой. Подагрический артрит развивается при концентрации в крови уратов свыше 0, 4 ммоль/л. Но при наличии такого показателя артрит проявляется только у пятой части больных, остальные могут не подозревать о наличии у себя риска развития подагры.
Первичные признаки
Первый приступ острого подагрического артрита начинается внезапно. Появляются резкие боли в пораженном суставе, ткани над ним отекают, кожа краснеет. Боли очень сильные. Может повышаться температура тела, нарушаться общее состояние больного.
В половине случаев подагрический артрит начинается с поражения одного сустава. Обычно это первый плюснефаланговый сустав стопы. Могут также поражаться коленный, локтевой, мелкие суставы кисти и др.
Явные симптомы
Атака подагрического артрита продолжается от 2 дней до 2 – 3 недель. Затем наступает полная ремиссия без каких-либо последствий. Следующий приступ обычно развивается в течение года, но иногда ремиссия продолжается несколько лет.
Острый подагрический артрит может рецидивировать в течение ряда лет, но постепенно его течение становится хроническим. Асимметрично поражается несколько суставов, в том числе, обязательно I плюснефаланговый на нижних конечностях.
Под кожей на разгибательной поверхности суставов, а также в области ушных раковин появляются тофусы – мелкие поверхностные узелки или более крупные подкожные узлы, имеющие хрящевую консистенцию. Они безболезненные, но могут воспаляться во время обострения подагрического артрита. В таком случае они становятся болезненными и иногда прорываются на поверхность кожи в виде беловатой массы.
Могут появиться приступы мочекаменной болезни – ураты отлагаются на стенках мочевыводящих путей, а также в почках, что приводит к нарушению их функции.
Когда нужно срочно обращаться к врачу
За медицинской помощью нужно обращаться, если:
Чем опасно заболевание
Подагрический артрит опасен тем, что может осложниться:
Стадии подагрического артрита
Подагрический артрит протекает в 4 стадии:
Если подагрический артрит не лечить
Что делать при обострениях
При появлении сильных суставных болей в сочетании с резким отеком и покраснением тканей, повышением температуры тела, недомоганием, следует:
Локализации
При подагре чаще всего развивается подагрический артрит суставов нижних конечностей. Могут быть и другие локализации, в том числе, поражение суставов верхних конечностей. Для подагры также характерно асимметричные суставные поражения.
Подагрический артрит нижних конечностей
При первичной подагрической атаке в патологический процесс в половине случаев вовлекается 1-ый плюснефаланговый сустав стопы. И даже если этот сустав не поражается самым первым, в дальнейшем в нем все равно развивается подагрический артрит. Околосуставные ткани отекают, кожа краснеет. В дальнейшем на тыльной поверхности стопы появляются мелкие и крупные тофусы.
Подагрический артрит голеностопного сустава встречается реже, в большинстве случаев это происходит при повторных атаках. Голеностоп воспаляется, отекает и краснеет, воспаление переходит на пятку. Возникает сильная боль и невозможность наступить на стопу.
Колено поражается часто, поражения асимметричные, часто сочетаются с поражение м 1-го плюснефалангового и локтевого суставов. Сильные боли, отек и покраснение сочетаются вначале с нарушением функции конечности из-за болей, но при длительном течении подагры происходит суставная деформация и анкилоз (неподвижность).
Тазобедренный подагрический артрит встречается редко, покраснение и отек не так заметны под мощным слоем мышц и связок. Но боли могут быть сильные.
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Боль в суставах в состоянии покоя
Подагрический артрит верхних конечностей
Мелкие суставные сочленения кисти и пальцев воспаляются часто, при этом пальцы делаются похожими на сосиски. Боли, воспаление и отек очень сильные. На тыле кисти появляются крупные тофузы.
Не менее часто поражается локоть. Поражения асимметричные и часто сочетаются с вовлечением мелких суставчиков кисти и стопы. На разгибательной поверхности плеча и предплечья появляются мелкие и крупные тофусы.
Плечевой подагрический артрит развивается гораздо реже, но протекает болезненно. Отек и покраснение не выражены, на сгибательной поверхности плеча появляются тофусы.
Тофусное поражение позвоночника
В середине 50-х годов прошлого века было впервые выявлено поражение позвоночника при подагре. При этом происходит разрастание тофусов в мягких тканях и суставах позвоночника с разрушением их структур.
Чаще всего поражается поясничный отдел, затем – шейный. В спине появляются боли, которые часто принимаются за симптомы остеохондроза. При разрушении позвонков и сдавливании спинномозговых нервов и спинного мозга появляются неврологические симптомы. При поражении шейного отдела – это парезы и параличи верхних конечностей, корешковые боли.
При поражении пояснично-крестцового отдела может осложняться сдавливанием конечного отдела спинного мозга – конского хвоста. При этом нарушается функция органов малого таза – происходит непроизвольное мочеиспускание, дефекация, нарушения потенции.
Диагностика
Несмотря на то, что подагрический артрит имеет ярко выраженную симптоматику, правильный диагноз при первой атаке удается поставить только 10% больных. В остальных случаях выставляется диагноз других видов артритов. Диагностическими критериями подагры являются:
Лечение подагрического артрита
Целью лечения подагрического артрита является улучшение исходов заболевания. Для этого применяются в основном медикаментозные методы лечения. Немедикаментозные методы имеют вспомогательное значение.
Медикаментозное лечение
Основными задачами медикаментозного лечения подагрического артрита являются:
Лечение острого приступа артрита
В купировании приступа подагрического артрита используют препараты:
Снижение содержания мочевой кислоты в крови в межприступный период
Вне приступов пациентам, страдающим подагрическим артритом, назначают длительные курсы уратснижающей терапии (УСТ), понижающие содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови, предупреждающие образование кристаллов МК в тканях. При низком содержании МК в крови уже имеющиеся в тканях кристаллы постепенно рассасываются. При наличии хронического подагрического артрита, тофусов содержание МК снижают до минимального (ниже 0,3 ммоль/л), что способствует ускоренному устранению тофусов. При отсутствии тофусов допустимо содержание МК равное 0,36 ммоль/л.
Для уратснижающей терапии при подагрическом артрите применяют следующие группы лекарственных препаратов:
Пегуриказа – это уриказа с полиэтиленгликолем, который подавляет повышенную аллергенность. Более современный препарат, но он также применяется строго по показаниям.
Что происходит с организмом при избытке мочевой ксилоты
Наверное, вы много раз слышали о гиперурикемии — избыток мочевой кислоты в крови. Но знаете ли вы, о чем конкретно идет речь? Почему возникает такое состояние? И как это угрожает здоровью?
Повышенный уровень мочевой кислоты: причины, симптомы и лечение
Мочевая кислота — это вещество, которое наше тело производит в результате собственного метаболизма. Хотя ее небольшая часть образуется в процессе разложения пурина, типа белка, присутствующего в пище, которую мы потребляем. Чем больше белков мы получаем, тем больше мочевой кислоты вырабатывает организм. Обычно мочевая кислота не вызывает никаких проблем со здоровьем, если она функционально выводится почками. Проблема возникает, когда ее уровень повышается. То есть, когда организм вырабатывает слишком много МК или не выводит ее должным образом.
В таком случае, образуются твердые кристаллы, которые оседают на суставах, вызывая сильную боль.
Основные причины повышенного содержания МК:
Кроме этого, существует несколько факторов риска, которые повышают вероятность заболевания:
Высокое содержание МК может и не вызвать симптомов. Хотя одним из основных последствий этой проблемы является появление подагры, из-за накопления кристаллов кислоты они откладываются в суставах.
Другие симптомы:
Лечение направлено на доведение мочевой кислоты до нормального уровня. Оно основано на диете: минимизации или исключении продуктов с высоким содержанием пурина и потреблении большого количества воды с низким содержанием минералов. Чтобы облегчить боль, вызванную воспалением суставов, можно принимать ибупрофен или противовоспалительные средства, не содержащие стероидов. Врачи часто назначают препараты, которые блокируют всасывание уратов.
Что касается профилактики подагры, то тут применяются ингибиторы ксантиноксидазы. Хотя их не рекомендуется использовать только при возникновении боли в суставах, поскольку состояние может ухудшиться. Очень важно соблюдать диету, чтобы снизить уровень МК.
Вот некоторые из продуктов, на которые нужно обратить внимание:
• Артишок • Лук • Сельдерей • Тыква • Морковь • Хлопья • Яблоки • Клубника • Цитрусовые • Черника • Курица • Яйца • Вода с низкой минерализацией
А это продукты, которые под запретом:
Чтобы избежать повышения уровня МК, нужно следовать некоторым советам:
Эта статья несет информационный характер. Не занимайтесь самолечением и любые советы обсуждайте с врачом.
Псориаз и мочевая кислота какая связь
Yale Journal Of Biology And Medicine Volume 32, April 1960
Cаркоидоз, псориаз и подагра: синдром или совпадение?
Herbert Kaplan, Gerald Klatskin
Department of Internal Medicine, Yale, University School Of Medicine
В прошлом году мы наблюдали трех пациентов с сочетанием саркоидоза, псориаза и подагры. Каждый из пациентов имел классические клинические признаки всех трех болезней и у каждого из них диагноз саркоидоза и псориаза был подтвержден гистологически. Интересно обратить внимание, что повреждение кожи, описанное Джонатаном Хатчинсоном в 1877 г. (1) которое считается первым собщением о саркоидозе, развилось у пожилого мужчины с подагрой. В более позднем сообщении Хатчинсон сделал следующую ремарку: ». я склонен считать, что болезнь кожи у этого пациента по существу связана с подагрой». В 1898 г. он описал еще одного пацинта с сочетаним двух болезей (2). По нашим данным, ранее в литературе не обсуждалась связь между саркоидозом и подагрой и о сочетании саркоидоза, псориаза и подагры не сообщалось.
На первый взгляд, возникновение трех очевидно несвязанных но относительно обычных болезней у одного индивидуума предполагает совпадение. Однако, наблюдение в течение одного года трех пациентов с данной триадой побудило нас исследовать возможность связи между этими тремя болезнями. Для этого мы рассмотрели истории болезни пациентов с диагностированным саркоидозом, подагрой или псориазом чтобы обнаружить свидетельства любой комбинации этих трех болезней. Кроме того, уровни мочевой кислоты в сыворотке были определены в группах пациентов с саркоидозом и псориазом.
Результаты нашего исследования вместе с некоторым сообщениями в литературе говорят, что сосуществование саркоидоза, псориаза и подагры может быть связано с некоторыми пока еще неизвестными взаимосвязями между этими болезнями.
В апреле 1958 г. L. B. 41-летний белый продавец поступил в Grace-New Haven Community Hospital с рекуррентной болью в голеностопных суставах и пальцах ног.
В 1950 г. у него внезапно развилась серьезная боль в плюснефаланговом суставе большого пальца правой ноги. Затем развилось опухание и сильная боль. Уровень мочевой кислоты в крови был высокой. Был поставлен диагноз подагры. Боль в суставах уменьшилась при лечении колхицином, но усилилась через 6 месяцев после окончания терапии. При последующих курсах колхицина боль рецидивировала через месяц после окончания лечения. Лечение бенемидом в течение одного и двух месяцев не имело никакого эффекта на частоту или серьезность рецидивов. Уровень мочевой кислоты в сыворотке в 1958 г. был 8.5 мг %.
В возрасте 20 лет у пациента развился псориаз. Сначала развилось поражение кожи головы и ног. Псориаз постепенно прогрессировал и повреждения развились на руках, животе, крестце и в паху. Многочисленные попытки местной терапии были неэффективными. Хотя пациент не имел никаких респираторых симптомов, в 1954 г. рутинная рентгенограмма показала патологию, которая была интерпретирована как силикоз.
Семейной истории кожных болезней или артрита не было. Физикальная экспертиза показала большие, эритематозные повреждения с четкими границами на коже головы, животе, крестце, в паху и на поверхностях разгибателей всех четырех конечностей. Кровяное давление 140/100. Слезные и околоушные железы увеличены не были. Офтальмологическая экспертиза не показала патологии. Периферической лимфаденопатии не было. Признаков кардиологической болезни не было. Печень и селезенка не были увеличенными. Небольшая эритема и болезненность были отмечены на правой лодыжке. Поражения других костей или суставов и не имелось.
Рентгенограмма грудной клетки показала линейные и узловые инфильтраты в обоих легких, наиболее значительные в верхних долях, без признаков внутригрудной лимфаденопатии. Рентгенограмма костей рук и ног была нормальной. Расширения эзофагеальных вен не наблюдалось. Исследование функции легких показало низкий остаточный объем, гипервентиляцию и увеличение альвеолярно-артериального градиента 18.8 мм ртутного столба. Реакция на внутрикожное введение туберкулина была отрицательной. Псориаз ответил на местное лечение мазью с дегтем и облучение ультрафиолетом. Пациенту был прописан бенемид и он был выписан из больницы.
В январе 1959 г., через 8 месяцев после начала стероидной терапии, пациент был повторно госпитализирован из-за усиления псориаза. После начала лечения преднизоном и бенемидом рецидива подагры не было. Однако, был обнаружен увеличенный эпитрохлеарный узел справа. Функция печени улучшилась, задержка бромсульфталеина снизилась до 6.9 %. Флоккуляционный тест цефалин-холестерина стал отрицательным, щелочная фосфатаза снизилась до 10.0 U. Рентгенограмма грудной клетки не показала изменений, но легочная функция немного улучшилась. Псориаз ответил на лечение мазью с дегтем и ультрафиолетовым облучением. Из-за очевидного улучшения функции печени и легких, дозировка преднизона медленно снижалась.
При последнем обследовании в мае 1959 г. пациент принимал 7.5 мг преднизона ежедневно. Признаков саркоидоза и подагры не наблюдалось, однако недавно произошел рецидив псориаза. Мочевая кислота в сыворотке 4.7 %, функция печени осталась неизменной по отношению к результатам 6-месячной давности. Биопсия кожи показала характерные особенности псориаза. Повторная биопсия печени показала те же самые изменения, отмеченные 11 месяцами ранее, за исключением того, что многие из гранулем подверглись гиалинизации.
Этот пациент имел обширный псориаз в течение 10 лет, после чего у него развилась классическая подагра. Через 4 года рентгенограмма грудной клетки показала присутствие бессимптомного легочного саркоидоза. Возможность, что фактическое начало саркоидоза предшествовало появлению псориаза или подагры не может быть исключена, так как »возраст» легочных повреждений во время их обнаружения не мог быть оценен. Аналогично, возможность, что гиперурикемия существовала до развития любой из двух остальных болезней, также не может быть исключена. Поэтому, относительно точной последовательности развития этих болезней, никаких окончательных выводов сделать невозможно.
В феврале 1959 г. C. D., 51-летний белый профессор университета был госпитализирован из-за сильной одышки. В июле 1950 г. он наблюдался в Ophthalmology Service of the Grace-New Haven Community Hospital из-за боли в глазах и нечеткого зрения. За месяц до этого у него развилась узловатая эритема. Офтальмологическая экспертиза показала двусторонний иридоциклит. Лимфаденопатии, повреждений кожи или увеличения слюнных желез отмечено не было. В сердце выслушивались систолические шумы. Печень пальпировалась на два пальца ниже реберного края, но спленомегалии не было. Гемограмма и анализ мочи были нормальными. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю эмфизему и двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. Предварительным диагнозом был саркоидоз. Был проведен 10-дневный курс лечения кортизоном, что привело к быстрому улучшению офтальмологических симптомов. Через 2 месяца у пациента развилась двусторонняя вторичная глаукома, что потребовало иридэктомии.
Кожные пробы с туберкулином, кокцидиоидином, гистоплазмином и агглютинационный тест на Brucella были отрицательны. Желудочный аспират, привитый морской свинке, не привел к развитию туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию без легочных инфильтратов. Пункционная биопсия печени показала многочисленные неказеозные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток и гигантских клеток. Окрашивание биопсийного материала не показало присутствия кислотоупорных организмов. Эти результаты были совместимы с клиническим диагнозом саркоидоз. Лечение АКТГ внутривенно в течение 8 дней привело к ремиссии офтальмологических симптомов, которые не повторились в течение 8 лет.
В 1955 г., через 5 лет после начала саркоидоза, внезапно развилась одышка при физической нагрузке. Рентгенограмма показала двусторонние легочные инфильтраты. В течение следующих 3 лет легочные повреждения увеличивались в размере, но серьезность респираторных симптомов не увеличивалась до 1958 г., когда одышка стала очень сильной.
В июне 1956 г. пациент проснулся ночью из-за сильной боли в плюснефаланговом суставе большого пальца правой ноги. Палец стал красным и горячим и увеличился вдвое от нормального размера. Эритема с пальца ноги постепенно распространилась на всю тыльную поверхность ноги. Лечение колхицином привело к быстрому улучшению. К сожалению, уровень мочевой кислоты в крови в это время не был измерен. Последующая рентгенограмма пальца ноги не показала ненормальности. Через 2 года, в июле 1958 г. снова развилась боль в большом пальце правой ноги и вновь колхицин привел к быстрому улучшению. Между 1957 и 1959 г. пациент имел несколько эпизодов боли и опухания коленных суставов, без покраснения или высокой температуры, продолжительностью приблизительно две недели каждый. Колхицин для лечения не использовался, поскольку эти эпизоды не расценивались как проявления подагры. Однако, небольшие дозы салицилата натрия облегчали боль.
Типичные псориатические повреждения развились в декабре 1958 г. Эритематозные, серебристого цвета, овальные повреждения с четкой границей сначала развились на поверхности флексора правого предплечья, затем на локтях, икрах и коже головы. Семейной истории кожных болезней или артрита не было. Физикальная в феврале 1959 г. показала типичные псориатические повреждения на коже головы, обоих локтях и обоих икрах. Офтальмологическая экспертиза показала послеоперационные повреждения обоих зрачков, без признаков активного увеита или конъюнктивита. Околоушные и слезные железы увеличены не были. Периферической лимфаденопатии не было. Кардиологическая экспертиза показала тахикардию и систолические шумы. Сердце имело нормальный размер. Край печени пальпировался в правом подреберье, селезенка не была увеличена. Правое колено было немного опухшим, жидкости в суставе обнаружено не было. Пальцы ног были нормальными, подагрических отложений отмечено не бло.
Из-за ухудшения легочной функции было начато лечение преднизоном, 60 милиграмм в день. Через месяц терапии респираторные симптомы и функция легкого значительно улучшились.
У этого пациента саркоидоз развился первым. Он медленно прогрессировал в течение 6 лет, поражая глаза, легкие, внутригрудные лимфатические узлы и печень, после чего развилась подагра. Через 2 года внезапно развилось ухудшение легочных симптомов, возможно связанное с быстрой диссеминацией гранулематозного процесса в легком и также внезапно развились псориатические повреждения. Интересно, что как и в случае 1, не имелось семейной истории подагры. Однако, все клинические особенности и быстрый ответ на колхицин были типичными для этой болезни. Нормальный уровень мочевой кислоты в крови, наблюдаемый в течение бессимптомного периода, не является достаточным свидетельством, позволяющим исключить диагноз подагры (8). Были ли эпизоды опухания коленных суставов связаны с подагрой или были проявлениями неспецифического артрита, иногда отмеченного при саркоидозе, остается неясным.
J. M., 59-летняя чернокожая женщина в марте 1959 г. обратилась в Grace-New Haven Community Hospital с жалобами на боль в икрах. В ноябре 1954 г. пациент наблюдася в дерматологической клинике по поводу беспорядочно расположенных, зудящих, лихенифицированных образований на икрах, бедрах и руках. Тремя месяцами позже, новые повреждения развились на обоих локтях. В течение следующего года они распространились по всему телу, кроме ладоней и подошв. Кроме лихенификации, повреждения были окружены серебристыми чешуйками, походящими на псориаз. В феврале 1956 г. пациент первый раз был госпитализирован для лечения болезни кожи.
Печень пальпировалась на два пальца ниже реберного края. Исследование функции печени (серологический билирубин, флоккуляционный тест цефалин-холестерина и щелочная фосфатаза) были нормальными, кроме задержки бромсульфталеина, 21 % за 45 минут. Белок, кальций и неорганический фосфор в сыворотке были нормальными.
Рентгенограмма грудной клетки не показала ненормальностей. Зуд уменьшился после недельного курса преднизона, но после прекращения терапии вновь вернулся. Повреждения кожи не демонстрировали никаких изменений после нескольких видов местной терапии. В марте 1957 г. была проведена биопсия кожи, которая показала гистологические особенности, типичные для псориаза. Белок в сыворотке в это время был 7.36 gm %, альбумин 2.27 gm %, глобулин 5.09 gm %.
В течение следующих двух лет кожные повреждения не претерпели значительных изменений, за исключением небольшого временного улучшения после лечения преднизоном, ультрафиолетом и мазью с дегтем. В сентябре 1958 г. развился тромбофлебит. В марте 1959 г. тромбофлебит усилился, что потребовало госпитализации.
Обзор анамнеза показал, что в течение многих лет, начиная с детства, пациент имел камни в почке, рекуррентные эпизоды почечной колики и гематурии, вследствие чего была проведена нефрэктомия. Девять лет назад, в возрасте 50 лет, была проведена пангистерэктомия. Годом позже, в 1951 г. вероятно произошел первый эпизод острой подагры, хотя это диагноз в это время не предполагался. Подобные эпизоды происходили несколько раз в год. Обычно они начинались с внезапной ноющей боли в плюснефаланговом суставе большого пальца правой ноги, который затем опухал, становился красным, горячим и болезненным. Обычно обострение продолжалось примерно неделю. В течение этого времени пациент не мог носить обувь, использовать постельное белье или передвигаться без костылей. Салицилат натрия давал временное облегчение. Колхицин для лечения не использовался.
Кроме эпизодов подагры, в течение 4 лет пациент имел хронический миграционный артрит коленных суставов, локтей, запястий и межфаланговых суставов. Это состояние характеризовалось тупой болью, иногда с опуханием суставов. В течение последних трех лет пациент также имел эпизоды боли в обоих глазах, сопровождаемых слезотечением и нечетким зрением на правый глаз. Эти эпизоды происходили приблизительно два раза в год и продолжились примерно неделю.
В семейной истории болезней кожи или артрита не было. Пациент не злоупотреблял алкоголем, питание было адекватным. Кровяное давление 180/90. Слезные железы были сильно увеличены. Роговица и глазное дно были нормальными. Осмотр под щелевой лампой не показал признаков текущего или предшествующего увеита. Околоушные железы не были увеличены, периферической лимфаденопатии не имелось. Хрипов в легких не было. Печень пальпировалась на три пальца ниже реберного края. Край печени был твердым. Селезенка не пальпировалась. Икры были болезенными и горячими. Кроме двусторонних узелков Гебердена, суставы были нормальными. Подагрических отложений в суставах не было.
Туберкулиновая проба была отрицательной (5 TU) и положительной при 10 TU. Культуральные исследования желудочного аспирата не показали роста микобактерий. Исследования легочной функции не показали ненормальностей. Рентгенограмма грудной клетки была нормальной. Рентгенограмма коленей показала небольшой двухсторонний остеоартроз и ранний остеопороз рук и ног. Рентгенограмма брюшной полости показала кальциноз в области оставшейся почки.
Пункционная биопсия печени показала диффузный портальный фиброз. Некоторые перегородки содержали многочисленные лимфоциты и локальные скопления крупных моноцитов с большой цитоплазмой и большими ядрами. В перипортальной области была обнаружена большая гранулема, состоящая из компактной массы эпителиоидных и гигантских клеток, в центре имелась небольшая зона эозинофильного некроза. Окрашивание не показало присутсвия кислотоупорных организмов. Гистологическая картина была совместима с гранулематозным циррозом, вызванным саркоидозом.
Наш опыт, описанный в случаях 1 и 2 и связь псориаза с суставными симптомами предлагала возможность, что этот пациент имел подагру и что гепатомегалия была вызвана саркоидозом. В конечном счете, хотя этот диагноз ранее не рассматривался, позднее был подтвержден.
Клиническая история и гиперурикемия у этого пациента были совместимы с подагрой. Как и в двух других случаях, не имелось истории семейной болезни. Подагра редко происходит у чернокожих женщин (5,6). Возможно, важное значение имеет то, что подагра появилась вскоре после пангистрэктомии, поскольку развитие подагры у женщин обычно происходит в постменопаузе (7). Возможно, что два эпизода тромбофлебита также были связаны с подагрой, поскольку ранее сообщалось о такой связи (8).
Диагноз саркоидоз был основан на результатах биопсии печени и был поддержан присутствием увеличенных слезных желез, истории увеита, расы пациента, места рождения в сельской местности на Юго-Востоке и обнаружения гиперглобулинемии и гиперкальциемии. Возможно, что нефролитиаз, который развился у пациента в детстве, также был связан с саркоидозом. Хотя гранулематозные повреждения печени с развитием картины цирроза необычны для саркоидоза, одни из авторов этой статьи (GK) ранее сообщал о подобном случае (9) и наблюдал еще несколько.
У этого пациента подагра развилась за 3 года до псориаза. Гепатомегалия, которая была связана с саркоидозом, была обнаружена только спустя 2 года. Однако, когда развилась гепатомегалия точно не известно, поскольку абдоминальная экспертиза ранее не проводилась. Развитие нефролитиаза в детстве и позднее обнаруженная умеренная гиперкальциемия, говорит, что саркоидоз у этого пациента мог быть с детства. Это предположение совместимо с очень продолжительной болезнью, поскольку степень фиброза печени, очевидно гранулематозного происхождения, была значительной.
Для поиска возможной связи между саркоидозом, псориазом и подагрой, мы рассмотрели истории болезни пациентов, ранее госпитализированных с каждой из этих болезней. Мы рассмотрели 73 случая гистологически верифицированного саркоидоза и 100 случайно отобранных случаев псориаза и подагры. Для поиска признаков саркоидоза в двух последних группах, особое внимание было уделено поражению кожи и глаз, размеру лимфатических узлов, печени и селезенки, результатам рентгенограммы грудной клетки, уровням глобулина, кальция и щелочной фосфатазы и любым эпизодам воспаления глаз или увеличения слюнных желез. Кроме того, 25 случаев саркоидоза и 45 случаев псориаза были заново исследованы на наличие гиперурикемии, используя модифированный метод Brown измерения концентрации мочевой кислоты в сыворотке (10). Концентрация более 6.0 мг % у мужчин и 5.0 мг % у женщин рассматривалась как патология.
Саркоидоз. Ни один из 73 пациентов с саркоидозом не имел псориаза или признаков классической подагры. Однако, 6 из 25 пациентов у который был измерен уровень мочевой кислоты в крови, определенно имели гиперурикемию. Только у одного из этих пациентов была азотемия. Другой пациент имел гиперкальциемию, но почечная функция была нормальной. Следовательно, 20 % пациентов из этой группы имели никак необъясненное увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке, что значительно выше, чем ранее сообщалось для индивидуумов без подагры (7,11).
Мигрирующие боли, часто сопровождаемые опуханием суставов, наблюдались у 9 из 73 пациентов. Два из них имели гиперурикемию, однако суставные проявления не были характерны для подагры. У одного из этих пациентов тест на ревматоидный артрит с эритроцитами барана был положительным, в то время как у остальных пациентов суставные симптомы интерпретировались как проявления саркоидоза.
Псориаз. При рассмотрении 100 историй болезни пациентов с псориазом, мы не обнаружили случаев сосуществования саркоидоза и подагры. Однако, имелось некоторые свидетельства саркоидоза у нескольких пациентов. 16 пациентов из это группы имели артрит. Хотя его проявления не были типичны для подагры, у одного пациента артрит сопровождался гиперурикемией 6.8 мг % и у еще у одного пациента артрит первоначально развился в большом пальце ноги. Хотя впоследствии развилось поражение других суставов, уровень мочевой кислоты в сыворотке был нормальным. 10 из остальных 14 пациентов с суставными симптомами имели классический ревматоидный артрит. Хотя диагноз саркоидоз не был установлен ни у одного пациента, 11 пациентов имели рентгенографические признаки необъясненного легочного фиброза, существенную гиперглобулинемию, гепатомегалию и/или спленомегалию.
Особый интерес представлял пациент, который имел псориаз, небольшую гиперурикемию, легочный фиброз, рекуррентные язвы роговицы и значительную гиперглобулинемию (5.08 gm %). В двух случаях пациенты имели маленькие гранулемы в печени при пункционной биопсии. Саркоидоз рассматривался в качестве дифференциального диагноза, но по мнению патолога, гранулемы были слишком маленькими для постановки специфического диагноза. Биопсия печени у 3 других пациентов с гепатомегалией не показала гранулем. В остальных случаях гепатомегалии, гиперглобулинемии или легочного фиброза возможность саркоидоза не рассматривалась и, следовательно, не была исследована.
18 из 47 пациентов с псориазом, у которых был измерен уровень мочевой кислоты в крови, имели гиперурикемию. Почечная функция была нарушена у 2 пациентов, не была исследована у 5 пациентов и была нормальной у остальных. Таким образом, по крайней мере 20 % пациентов в этой группе имели необъясненную гиперурикемию.
Подагра. Ни в одном из 100 случаев подагры не было повреждений кожи, суггестивных для саркоидоза или псориаза. Однако, 2 пациента имели легочный фиброз и один имел гиперкальциемию неизвестной причины. Поскольку у этих двух пациентов не имелось никаких признаков саркоидоза, во время госпитализации этот диагноз не рассматривался, и, следовательно, не был исключен соответствующими исследованиями.
Хотя в литературе мы не обнаружили сообщений о сосуществовании саркоидоза, псориаза и подагры, сообщалось о других комбинациях этих болезней, включая саркоидоз и псориаз, саркоидоз и подагру, псориаз и подагру.
Саркоидоз и псориаз. Классические саркоидные повреждения кожи легко дифференцируются от псориаза на основании их внешнего вида, распределения и гистологических особенностей. Однако, в монографии Longcope и Freiman (12) где была описана форма кожного саркоидоза, походящая на псориаз, было описано собственное наблюдение авторов и еще один пациент, описанный Combes (18). Хотя ни у одного из этих пациентов саркоидные гранулемы в коже обнаружены не были, возможность сосуществования саркоидоза и псориаза окончательно не может быть исключена. Поиск в литературе случаев с подобными кожными повреждениями, в которых были обнаружены типичные саркоидные гранулемы был безрезультатным. Однако, мы обнаружили один случай сосуществования саркоидоза и псориаза (14). Действительно ли малое число сообщений о сочетании саркоидоза и псориаза отражает редкость этой комбинации, или авторы, пишушие о саркоидозе не считают нужным сообщать о возникновении двух очевидно несвязанных состояний у своих пациентов, остается неясным.
Конъюнктивит, язвы роговицы и ирит, которые, как известно, происходят при псориазе (17), весьма сходны с офтальмологическими осложнениями саркоидоза. Однако, отсутствие признаков саркоидоза у этих пациентов и факт, что эти повреждения не имели гранулематозный характер (17), делает в высокой степени невероятным, что поражение глаз при этих двух болезнях имеют общий патогенез. Lorincz (18) считает, что псориаз может быть наследственно детерминированной кожной реакцией, которая может выявляться разнообразными этиологическими факторами. Следовательно, если связь между псориазом и саркоидозом действительно существует, возможно псориаз может служить неспецифическим стимулом для развития саркоидоза. Аналогичная ситуация связана с хорошо известной связью между саркоидозом и узловатой эритемой (19), которая не имеет гранулематозного характера и специфической связи с саркоидозом.
Альтернативная возможность заключается в том, что псориаз может вызывать саркоидоз. Таже нельзя исключить, что обе этих болезни связаны с одним этиологическим фактором.
Саркоидоз и подагра. Кроме двух случаев, сообщенных Хатчинсоном (1,2) известен только один подобный случай (20), о котором сообщалось в обзоре 90 случаев саркоидоза, связанного с артритом. Сообщений о гиперурикемии при саркоидозе очень мало (21, 22, 23). Однако, за исключением нашего исследования, концентрация мочевой кислоты в крови в большой группе пациентов с саркоидозом не измерялась. Действительно, даже в случаях сочетания саркоидоза с артритом, концентрация мочевой кислоты была измерена только в двух случаях (24,25). По общему признанию, переходный и миграционный характер суставных симптомов (4,25-29) и присутствие гранулематозных повреждений в синовиальных мембранах пациентов с саркоидозом, противоречит диагнозу подагры. Однако, учитывая факт, что артрит может быть ограничен единственным суставом (4, 26-29) и что рентгенографические изменения кости при саркоидозе и подагре могут быть неразличимы (12), возможно, если бы возможность подагры была бы исследована более часто, частота сочетания саркоидоза и подагра оказалось бы выше, чем считается в настоящее время.
Как известно, у пациентов с подагрой происходят разнообразные воспалительныя поражения глаз, включая увеит и хориоретинит (31-33). Хотя они подобны офтальмологическим проявлениям саркоидоза, они скорее связаны с депозитами уратов, чем с гранулематозной реакцией.
Поскольку подагра довольно распространенная болезнь, нескольких случаев ее сосуществования с саркоидозом не может рассматриваться как адекватное свидетельство связи между этими болезнями. Однако, мы обнаружили гиперурикемию у 20 % из 73 пациентов с саркоидозом. Одна из возможностей, которую необходимо рассмотреть состоит в том, что гиперурикемия является следствием нарушения функции почек, которая у пациентов с саркоидозом является следствием гиперкальциемии (34) или гранулематозного поражения почки (35). Эта возможность кажется маловероятной, так как все пациенты с гиперурикемией кроме одного, имели нормальную почечную функцию. Только один из этих пациентов имел гиперкальциемию, вероятно с умеренным ухудшением тубулярной функции.
Альтернативная возможность состоит в том, что подобно отмеченному при лейкемии, гиперурикемия происходит из-за ускорения метаболизма пуринов, связанного с пролиферацией ретикулоэндотелиальных клеток, из которых происходят саркоидные гранулемы.
Псориаз и подагра. Из всех возможных комбинаций саркоидоза, псориаза и подагры, только о сочетании псориаза и подагры сообщается достаточно часто. В группе из 520 пациентов с подагрой (36), псориаз был обнаружен у 4.0 % пациентов, что значительно выше чем в среднем по популяции (0.27-1.4 %) (37, 38). Хотя эти данные предполагают связь между псориазом и подагрой, специфичность этой связи сомнительна, так как заболеваемость псориазом была одинаково высокой при ревматоидном артрите и остеоартрите (39).
Данных относительно заболеваемости подагрой при псориазе нет. Однако, гиперурикемия была обнаружена у 35 % в группе из 307 пациентов с псориазом двумя группами исследователей (40, 41). Наши собственные наблюдения подтверждают эти результаты, но в другом исследовании (42) с меньшим числом пациентов, был сделан противоположный вывод.
Поскольку эти данные предполагают, что частота гиперурикемии при псориазе может достигать 35 %, маловероятно, что это связано с единственной причиной, например с необнаруженной почечной недостаточностью или с использованием лекарственных средств, способных увеличивать уровень мочевой кислоты в крови (43-46). Одна из возможностей, которая заслуживает рассмотрения, состоит в том, что подобно отмеченному при лейкемии, гиперурикемия происходит из-за ускорения метаболизма пуринов, связанного с ускоренной пролиферации эпидермальных клеток, которая происходит при псориазе (18). Факт, что корреляция между концентрацией мочевой кислоты в крови и серьезностью псориатических повреждений не наблюдается, казалось бы противоречит этой гипотезе. Однако, подобное несоответствие может быть замечено при лейкемии, где концентрация мочевой кислоты не обязательно меняется параллельно числу лейкоцитов в периферической крови.
Приведенные выше данные позволяют предположить возможную связь между саркоидозом, псориазом и подагрой, но не позволяют решить вопрос, было ли их сосуществование случайным или последствием взаимодействия этих болезней. Из-за значительных различий патогенеза, морфологических особенностей и времени начала, маловероятно, что все три болезни были инициированы или ускорены единственным стимулом. Альтернативная возможность, что одна из болезней вызвала другие, кажется более разумной ввиду взаимосвязей между этими состояниями, обсужденных выше. Факт, что эти три болезни произошли в различной последовательности у каждого из пациентов (псориаз, подагра и саркоидоз в случае 1; саркоидоз, подагра и псориаз в случае 2; подагра, псориаз и саркоидоз в случае 3), на первый взгляд противоречит этой гипотезе. Однако, как было указано выше, определить точное время начала саркоидоза или гиперурикемии было невозможным, поэтому точная последовательность событий, строго говоря, было неизвестной. Тщательный поиск признаков саркоидоза, псориаза и подагры у пациентов с этими болезнями позволит установить, действительно ли имеется связь между этими болезнями.
