прыщи на носогубном треугольнике причины у женщин какой орган не в порядке
Почему носогубный треугольник на лице называют треугольником смерти
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/09/nosogubnyj-treugolnik-smerti.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/09/nosogubnyj-treugolnik-smerti-900×600.jpg» title=»Почему носогубный треугольник на лице называют треугольником смерти»>
Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор
Любой человек, у которого были проблемы с прыщами на лице, знает, как трудно удержаться от их выдавливания. Прыщики на носу и вокруг рта выглядят особенно неприятно, потому что находятся на самом виду и вызывают дискомфорт. Врачи предупреждают, что эту область лица нельзя травмировать. Не зря носогубный треугольник также называют треугольником смерти.
А ещё эта область лица, меняя цвет, предупреждает о развивающихся в организме патологиях. Итак, о чем же нам расскажет носогубный треугольник и почему его нельзя трогать.
Где находится треугольник смерти на лице человека
Смертельный треугольник есть на лице у каждого человека. Он захватывает губы и нос, ограничиваясь носогубными складками.
Инфекция в «треугольнике смерти» убивает мозг
Носогубная область характеризуется специфической венозной васкуляризацией: проходящие здесь кровеносные сосуды соединяются с мозгом. Лицевые вены не имеют клапанов, что способствует более быстрому распространению инфекции.
Хотя ситуации, когда инфицирование приводит к угрозе здоровью и жизни, встречаются редко, стоит знать эту особенность организма и избегать любого вмешательства в носогубной области.
Осложнения, возникающие из-за инфекции в области носогубного треугольника приводят к кавернозному синуситу. Воспаления часто появляются после заражения стафилококком или другими бактериями, которые после травмы или после выдавливания прыщей проникают в поврежденные ткани.
Развивающаяся инфекция, которая не будет столь опасной в других местах, в этом случае приводит к тяжелым заболеваниям — менингиту и абсцессу мозга. Поэтому, если у вас есть проблемы с кожей, нужно лечить инфекцию, но не в коем случае не пытаться избавиться от прыщей выдавливанием.
Тромбофлебит лицевых вен и тромбоз кавернозного синуса — тяжелые осложнения, которое в настоящее время встречается редко благодаря антибиотикам. Особенно опасен тромбоз синуса. Люди, у которых развивается патология, жалуются на жар, озноб, головную боль, рвоту, тошноту и нарушение сознания. На более поздней стадии развития заболевания возникают проблемы со зрением, что является результатом паралича черепно-мозгового нерва.
У пациентов наблюдаются:
Тромботический синусит лечат с помощью антибиотиков, антикоагулянтов или глюкокортикостероидов. В некоторых случаях может потребоваться хирургическая очистка кавернозного синуса.
О чем говорит цвет носогубного треугольника
По цвету и состоянию носогубного треугольника можно оценить наличие нарушений в организме у детей и взрослых ещё до появления других симптомов. Но самостоятельно ставить диагноз, опираясь только на изменение цвета кожи, нельзя. Определить болезнь может только врач, который оценит другие признаки и проведет необходимые тесты.
Белый носогубной треугольник
Если носогубный треугольник приобрел бледную окраску и стал выделяться на лице — это серьезный повод проверить здоровье.
Бледность кожи в этой области может указывать на целый ряд опасных проблем:
Синий носогубный треугольник
Посинение носогубного треугольника (цианоз) требует срочной помощи, так как это признак кардиологических патологий.
У детей побледнение или синий цвет носогубного треугольника — первый симптом врожденного порока сердца. У взрослых это признак сердечной недостаточности. Если начинается приступ, носогубный треугольник синеет прямо на глазах.
Желтый носогубный треугольник
Кожа в области губ и носа желтеет при тяжелых поражениях печени и закупорке желчных протоков. Заметив такой симптом, нужно немедленно обратиться к врачу и пройти УЗИ брюшной полости.
Красный носогубной треугольник
Кожа в носогубном треугольнике краснеет при следующих патологиях:
Онемение носогубного треугольника
Онемение в области губ и носа проявляется, если у человека:
Треугольник смерти: как умерли королева Вюртемберга Катаржина и композитор Скрябин
Прыщи в области носогубного треугольника погубили много людей — мужчин и женщин, в т.ч. известных. Приведем всего два показательных примера, подтверждающих опасность самостоятельного вмешательства.
Королева Вюртемберга Катаржина. Новый 1819 год начался для королевской семьи в Штутгарте. Все шло как обычно: торжественная молитва, ужин, прогулка, оперное представление. Вечером 3 января королева Катарина Павловна, дочь императора Павла, заметила у себя в правом углу рта прыщ. Женщина его выдавила и легла спать.
На следующий день королева посетила конный завод в Шарнхаузене. А вечером пожаловалась врачам на боль и опухоль с правой стороны лица. Утром следующего дня у женщины поднялась температура, боль усилилась, а опухоль распространилась на верхнюю губу. Снять симптомы не удавалось. 9 января королева умерла. Ей было всего 30 лет.
Александр Скрябин. Ещё один подобный пример — гибель Александра Скрябина. Русский композитор умер от заражения крови, начавшегося после выдавливания прыщей.
Гормональное акне у женщин
Гормональное акне у женщин
Частая причина появления акне у женщин – гормональные нарушения, связанные с заболеваниями яичников или надпочечников. За целый ряд неблагоприятных изменений, в том числе и за развитие акне, отвечает избыток мужских гормонов – андрогенов.
При гормональном акне у женщин появляются многочисленные гнойные высыпания на шее, лице и подбородке. Гнойники трудно поддаются лечению. Терапия акне, вызванного нарушением эндокринной системы у женщин после тридцати, заключается в применении кремов, мазей, а иногда и гормональных препаратов.
Прыщи после тридцати. Как проявляются и в чем причина?
Акне чаще всего развивается в период полового созревания. Это так называемые юношеские угри. Их появление также связано с гормональными скачками, поэтому как только гормональная буря утихает, прыщи проходят.
Также часто с этой проблемой в дерматологические кабинеты обращаются взрослые женщины и мужчины. При этом пациенты, которые в юношеский период не жаловались на проблемы с кожей, обычно не понимают причин возникновения гнойных высыпаний и думают, что чем-то заразились. На самом деле появление акне опять спровоцировали гормоны, Но это уже нарушение, а не естественный процесс. В этом случае ждать чудес в виде самостоятельной нормализации гормонального фона не стоит. Акне у взрослых требует лечения.
Гормональное акне у женщин обычно возникает на лице, подбородке, спине и в области носогубного треугольника. Реже изменения на коже появляются в сегменте нижней челюсти и на шее. В свою очередь, типичные прыщи чаще всего появляется на лбу и висках. Часто прыщи появляются внезапно, приняв вид постоянно непрекращающегося воспалительных изменений.
Образование угрей связано с неправильным дифференцированием клеток эпидермиса, размножением бактерий, а также с повышенным количеством кожного сала. Производство кожного сала регулируется гормоном тестостероном, который выделяется надпочечниками как у женщин, так и у мужчин, точнее, его активной формой – дигидротестостероном. Активность этого гормона определяется наличием специального фермента, находящегося в коже, а состояние кожных покровов, в свою очередь, зависит от многих факторов окружающей среды.
Среди наиболее важных причин гормонального акне следует назвать плохое питание, экологию, а также хронический стресс.
Развитие акне как следствие эндокринных нарушений
Прыщами после тридцати в основном страдают женщины. В результате нарушения работы эндокринной системы в организме у пациенток наблюдается повышенное количество андрогенов, так называемых мужских половых гормонов. Этот фактор становится причиной возникновения акне.
В дополнение к акне у женщин развивается гиперандрогенизм, что проявляется себореей и гирсутизмом, то есть ростом волос в местах, типичных для мужчин, облысением мужского типа, а иногда даже и понижением тона голоса. Эти расстройства приводят к так называемой маскулинизации.
Производство чрезмерного количества андрогенов у женщин может быть надпочечниковое или овариальное. В первом случае гиперандрогенизм вызван врожденной гиперплазией надпочечников или образованием гормонально активных опухолей надпочечников, которые усиленно вырабатывают гормоны. Это состояние встречается достаточно редко.
Обычно гиперандрогенизм связан с избыточной продукцией андрогенов яичниками, что чаще всего вызвано синдромом поликистозных яичников. Это заболевание является достаточно сложной проблемой гинекологической эндокринологии, которая затрагивает около 10-15% женщин детородного возраста.
Содержание андрогенов в организме определяется при помощи лабораторных исследований. Для женщин характерны также редкие овуляции или даже их полное отсутствие, что часто затрудняет наступление беременности.
Следует помнить, что наиболее распространенным проявлением гормонального дисбаланса являются нерегулярные менструации. В случае возникновения этого симптома всегда необходимо проконсультироваться с эндокринологом.
Как лечить гормональное акне у женщин
Лечением акне, причиной которых являются гормональные нарушения, должен заниматься врач гинеколог-эндокринолог или эндокринолог. Однако, пациентки обычно идут на прием к дерматологу, который часто не может установить причину заболевания и назначить правильное лечение.
Лечение гормонального акне у женщин может быть местное, когда лекарственные препараты применяются непосредственно на пораженные участки кожи, и системное, при помощи пероральных препаратов.
Гормональные противозачаточные таблетки
Препараты подбираются индивидуально, с учетом гормонального дисбаланса, возраста, сопутствующих заболеваний. Длительность приема также регулируется врачом.
Для лечения тяжелой формы акне применяется мощное лекарственное средство, содержащее производное витамина А – изотретиноин. Таблетированные препараты изотретиноина необходимо принимать только по назначению и под контролем врача, они токсичны, поэтому не предназначены для самолечения. Выпускаются под торговыми названиями: Роаккутан, Акнекутан.
Во время лечения в обязательном порядке нужно использовать контрацепцию (гормональную или механическую) как до начала терапии, так и после, так как препараты обладают тератогенным действием на плод.
Уход за кожей с акне
Помимо визита к гинеколог-эндокринологу, который назначит соответствующее гормональное лечение, очень важен правильный ежедневный уход за кожей с акне:
Необходимо учесть, что лечение акне у взрослых – это долгий и нелегкий путь, поэтому стоит набраться терпения и работать над ведением здорового образа жизни. От того, как мы живем зависит состояние всего организма. Оказывают неоценимую помощь в процессе терапии акне регулярные занятия спортом, отказ от курения, хорошо сбалансированная диета.
Режим, диета и акне. Чего следует избегать?
Одна из причин появления угревой сыпи у взрослых – неправильное питание. Особенно вредны для здоровья кожи продукты с высоким гликемическим индексом (ГИ), то есть те, что в короткое время после их употребления приводят к резкому увеличению уровня сахара в крови.
Быстрый скачок уровня глюкозы служит сигналом для значительного выброса инсулина. Развивается гиперинсулинемия, причем она возникает чаще у женщин, чем у мужчин. Это состояние негативно отражается на здоровье кожи, приводит к образованию акне.
Установлена связь между наличием гинекологических заболеваний у женщины и выработкой избыточного количества инсулина. Гиперинсулинемия часто наблюдается у женщин, которые страдают синдромом поликистозных яичников. Поэтому такие пациентки особенно нуждаются в специальной диете.
К продуктам с высоким гликемическим индексом относятся: популярный фаст-фуд, пиво, белый хлеб, чипсы, выпечка, сладости. Некоторые исследования указывают на негативную роль в развитии акне употребления молока.
К другим компонентам, которые обладают сильным акногенным эффектом, относятся: искусственные красители, ароматизаторы и синтетические соединения, содержащиеся во многих популярных продуктах.
Способствуют развитию акне: нерегулярное питание, постоянная жизнь в стрессе, курение сигарет, а также короткий сон.
В последнее время говорят о негативном влиянии слишком раннего применения противозачаточных таблеток, которые в результате могут вызвать эндокринные нарушения и развитие акне в более старшем возрасте.
Что такое «треугольник смерти» и почему акне на носу выдавливать нельзя?
На лице есть область, которую называют носогубным треугольником. Это участок, расположенный выше верхней губы, доходящий до корня носа, по бокам ее ограничиваются носогубные складки. Другое название, которое закрепилось за данной зоной – «треугольник смерти». Чаще всего этот термин используют, когда появляются угри на носу или в других частях названной области.
«Треугольник смерти» и акне
Специалисты не рекомендуют самостоятельно выдавливать угри, а если они располагаются в носогубной зоне, предупреждают о смертельной опасности такого действия.
При воспалении сосуды в пораженной зоне расширяются. Это требуется, чтобы к воспаленному участку быстро поступали лейкоциты. При выдавливании угревого элемента мы оказываем на него механическое воздействие, рискуя повредить стенки близлежащих сосудов. Такие действия – прямой путь к проникновению инфекции. Она оперативно распространяется, направляясь к синусам и мозговым оболочкам. При воспалении последних развивается менингит, а при попадании инфекции в синусы могут появиться тромбы. Образование тромбов объясняется тем, что кровь сворачивается вокруг частичек из воспаленного очага, новообразование увеличивается до таких размеров, что закупоривает сосуд.
Опасность состоит в том, что венозные пазухи обеспечивают головной мозг кровью. В зоне носогубного треугольника располагается густая сеть кровоснабжения, поэтому мягкие ткани лица заживают сравнительно быстро. На этом участке много вен, артерий, анастомозов. Вены образуют две сети – глубокую и поверхностную. Одна из самых важных вен – лицевая – связана с глубоким крыловидным венозным сплетением, а также впадает в яремную вену, которая выходит из черепной полости и спускается на шею.
Лицевая вена часто вовлечена в процесс воспаления при нагноении на крыльях носа и верхней губе. В нормальных условиях направление оттока венозной крови – сверху вниз к яремной вене. Но если внутри лицевой вены и ее притоков образовались тромбы, происходит ретроградный (обратный) ток крови, что приводит к воспалению синусов, менингиту. Их не всегда удается диагностировать сразу, что усугубляет проблему, приводит иногда к необратимым последствиям.
Как лечить прыщи на носу?
У угрей на носу причины могут быть сравнительно безобидными. Иногда достаточно сменить косметическое средство или прекратить прием некоторых лекарств, и это станет важным шагом в борьбе с сыпью. Стоит ли рисковать, выдавливая прыщи самостоятельно?
Лечением угрей, фурункулов, прочих воспалительных элементов должен заниматься специалист. Дерматолог проводит осмотр ставит диагноз и назначает терапию, исходя из степени тяжести акне или другого заболевания.
Гормональные прыщи у женщин
Проблема прыщей знакома многим женщинам, они могут появиться в любом возрасте, быть более или менее выраженными, проходить самостоятельно в короткие сроки или с ним необходимо долго и скрупулезно бороться. Причин появления прыщей множество, серьезную опасность представляют гормональные угри. В статье разберем, причины прыщей на лице у женщин, как они выглядят, из-за каких гормонов появляются, как избавиться от них и другую полезную информацию.
Что такое гормональные прыщи
Кожа является самым большим органом тела человека, она реагирует не только на внешние раздражители, но и на внутренние. Различные сбои в работе внутренних органов и систем могут отражаться на коже. Прыщи – важный сигнал для анализа образа жизни и поведения. Некоторые виды воспалений связаны с изменениями в организме (половое созревание, беременность), когда организм перестроится, то они пройдут сами, но другие могут быть сигналом о неполадках.
Чаще всего прыщи на лице у женщин возникают из-за гормонального сбоя, когда одних гормонов становится по какой-либо причине больше, а другие угнетаются.
Прыщи из-за гормонов могут называть по-разному: предменструальные, гиперандрогенные, постменопаузальные, ранние, поздние и т.п. Однако все они говорят о серьезном сбое в организме и требуют лечения.
Гормональное акне может иметь различный вид, у кого-то это имеет более выраженную природу, у кого-то менее, это зависит от запущенности и серьезности происходящих в организме перестроек. В запущенных случаях можно видеть прыщи на челюсти у женщины, на щеках, шее, плечах и груди.
Опасность прыщей не только в причине их появления, но и в том что они могут вызвать серьезные проблемы самой кожи: пустулы, комедоны, милиумы, кистозные шишки, гнойные образования и даже заражение крови.
Отсутствие правильного лечения самой кожи и параллельное устранение причины их появления будет только усугублять проблему: под действием гормонов кожное сало будет вырабатываться постоянно и все в большем количестве, клетки будут стараться обновляться быстрее и отмершие их части будут еще больше забивать поры, кожа становится толще, чувствительнее, увеличивается жизнедеятельность бактерий.
Какие прыщи при гормональном сбое
Прыщи, акне, угревая сыпь – человеку, далекому от медицины тяжело разобраться в разнице между этими понятиями. Заподозрить у себя гормональные прыщи, можно по таким признакам:
Причины гормонального сбоя
Женская гормональная система очень подвижна, на нее влияет множество факторов, от внутреннего состояния до факторов окружающей среды. Каждый месяц гормональная система женщины проходит один и тот же путь изменения концентрации гормонов в зависимости от дня цикла. Колебание любого гормона может вызвать изменение работы всей системы и в итоге гормональный сбой, который может стать причиной возникновения прыщей на лице у женщины.
Гормональные прыщи у взрослой женщины на лице не редкость. Известно, что ими страдает до половины всех женщин репродуктивного возраста, и могут они появиться в любой период: после 30 лет, в подростковый период, в 25 лет и т.д.
Основные причины, провоцирующие гормональный сбой:
В зависимости от причины повлекшей сбой гормональной системы будет формироваться лечение.
Какие гормоны влияют на прыщи
Существует два типа гормонов: мужские (андрогены) и женские (эстрогены). В женском организме в большом количестве содержатся эстрогены, а в мужском андрогены. Если у женщины мужские половые гормоны начинают вырабатываться в большем количестве, чем нужно, то происходит сбой, который ведет к проблемам с репродуктивной функцией, прыщами и излишним ростом волос на теле.
Наибольшее влияние на образование прыщей у взрослых женщин играют:
Диагностика
Так как причин, почему на лице у женщин появляются прыщи, множество, то перед тем, как принимать какие-либо действия по лечению, необходимо точно выяснить причину и начать с ее устранения.
В первую очередь необходимо обратиться к врачу, это может быть один из специалистов: врач-дерматолог, врач-эндокринолог, врач-гинеколог. Специалист сможет оценить состояние кожи, предположит причины появления и назначит необходимые исследования. Стандартными методами диагностики, если у женщины прыщи являются:
Исходя из полученных данных будет назначено лечение, либо консультация специалиста другой области, либо рекомендовано проведение дополнительного обследования, например МРТ надпочечников или другое.
Как лечить гормональные прыщи
К лечению необходимо подходить комплексно. Кроме того что специалист после выявления причины повлекшей гормональный сбой и прыщи назначит препараты и процедуры для их лечения, необходим правильный уход за кожей, коррекция питания и образа жизни.
Главное правило: не пытайтесь давить воспаления! Лицо имеет множество неглубоко расположенных сосудов, инфекция, которая попадет в них мигом разбежится по всему лицу и усугубит ситуацию.
Часто используемые вспомогательные методы лечения при любых причинах появления прыщей на лице у женщины:
Лечение гормональных прыщей должно проводиться под надзором врача, уход за кожей и косметологические процедуры также лучше обсуждать со специалистом, который, опираясь на свои знания, тип кожи пациента и его анамнез сможет в короткие сроки добиться положительной динамики.
К какому специалисту обратиться
Большинство причин образования гормональных прыщей может лечить эндокринолог. Я, Романов Георгий Никитич, врач-эндокринолог с 20-летним стажем помог не одному своему пациенту избавиться от гормональных причин. Я имею богатый опыт работы, современные знания в области эндокринологии. Если Вам необходима консультация специалиста по вопросам диагностики или лечения, то у меня доступна услуга онлайн-консультации, где я уделяю максимум времени и внимания пациенту, его проблеме. Записаться на консультацию можно напрямую в одном из предложенных источниках: Viber, Telegram, Instagram, WhatsApp, Skype, Вконтакте.
Выводы
Появление акне и гормоны связаны между собой. Колебания гормональной системы проявляются не только в нарушении работы внутренних органов и систем, но и выражаются появлением прыщей на лице.
Своевременное обращение к специалисту, правильно проведенная диагностика и следование рекомендациям специалиста позволит избежать типичных ошибок, не усугубить ситуацию, вернуть коже и организму в целом здоровье.
Лицо расскажет о женских проблемах! Гинеколог и дерматолог об угрях перед менструацией
В 85% случаев акне беспокоит девушек в возрасте 20-25 лет. Пик приходится на 13-16 лет. В 25-35 эстетическое несовершенство встречается у 11% женщин. В 40 лет — лишь у 5%. О том, каковы причины высыпаний, когда стоит переживать, а когда — нет, рассказывают два врача: гинеколог и дерматолог.
Если перед менструацией у девушки появилась пара прыщиков — это не беда?
Доктор рекомендует не впадать в крайности. Если перед менструацией у девушки появилась пара прыщиков, а с приходом критических дней они прошли, бежать к врачу необязательно.
Не подойдет также вариант агрессивного подхода к лечению со стороны врача. Ведь пациентка в таком случае «накручивает» себя, и у нее могут возникнуть даже те проблемы, которые ранее не появлялись. Многие болезни начинаются с головы, после пережитого стресса.
О причинах появления акне у женщин
Основная причина проблемы у взрослых женщин — гиперандрогения (увеличение содержания мужских половых гормонов, одно из наиболее частых эндокринных нарушений — прим. И.Р.). Следствие гиперандрогении — повышенная активность сальных желез. Именно в них сосредоточено большое количество андрогенных рецепторов. Найти источник недуга и есть главная задача врачей: гинеколога, эндокринолога, дерматолога.
Известно, что гиперандрогения – основная причина равития акне вследствие гиперреактивности сальных желез. Именно в коже, сальных железах сосредоточено большое количество андрогенных рецепторов. Поэтому акне в 85% случаев встречается у пациентов в подростковом периоде, когда активируется гормональная функция половых желез. Порой только совместные усилия гинеколога, эндокринолога, дерматолога и, конечно же, самого пациента помогают нам справиться с проблемами.
Другой аспект проблемы акне — генетическая предрасположенность к этому заболеванию. К примеру, если угревая сыпь есть у обоих родителей, то вероятность развития ее у подростка — около 50-60%.
Факторов, приводящих к проблеме появления акне или прыщей на лице, может быть несколько, в том числе:
Течение акне могут ухудшать и другие внешние факторы. Например, преобладание углеводов в пище, стрессы, сопутствующие заболевания, неумеренное использование косметических средств.
О том, что делать женщине
Обычно назначается комплексное обследование организма, включая лабораторную диагностику, в том числе гормональные исследования.
В организме все взаимосвязано. Поэтому в случае необходимости проводится исследование щитовидной железы (УЗИ ЩЖ, гормоны ЩЖ). Она тесно связана с деятельностью яичников, что, в свою очередь, отражается на гормональном фоне всего организма. И на коже тоже.
После комплексного обследования организма врач назначит соответствующее лечение и, если необходимо, то консультации у других специалистов: эндокринолога, дерматолога.
Об акне у девушек до 30 лет
— Продукция андрогенов меняется на протяжении всей жизни женщины. Она значительно возрастает во время становления женского организма и снижается к менопаузе.
Вот почему в подростковом возрасте появление угрей не должно вызывать сильных переживаний. Это может быть вариантом допустимой нормы. В отличие от их появления в зрелости.
— К тому же я всегда говорю своим пациенткам о важности здорового и полноценного питания. Вместо пирожного, например, можно предпочесть в качестве перекуса яблоко.
Имеет значение и здоровый образ жизни. Физическая активность всегда нужна организму вне зависимости от сезона.
Подобной точки зрения придерживается и врач-дерматовенеролог Светлана Якубовская. Она рассказывает, что с проблемой акне приходят как подростки, так и взрослые девушки.
Если в первом случае достаточно просто контролировать ситуацию, то во втором — важно понять причину эстетического дефекта и назначить грамотное лечение.
Как работает пусковой механизм появления высыпаний перед менструацией
— Появление/усиление акне перед менструацией напрямую связано с гормональными изменениями. Примерно за 7-10 дней до ее начала в организме наблюдаются следующие физиологические процессы:⠀
— Два последних гормона и способны активно провоцировать работу сальных желез, усиливая ее. В результате чего кожного сала становится больше. В таких условиях воспалениям возникнуть намного проще. Особенно, если у девушки жирная кожа. Избыток кожного сала хорошо подкармливает «кутибактериум акнес» (старое название «пропионобактериум акнес»), и запускается «бег по кругу».
— Пациентке обычно рекомендовано сдать анализы на половые гормоны, гормоны коры надпочечников. В некоторых случаях проверяются гормоны щитовидной железы.
О том, чем можно помочь коже