Менопаузальная гормонотерапия (МГТ)
По статистике, гормоны после менопаузы принимают 55% женщин в Англии, 25% Германии, 12% во Франции и… менее 1% в России. Наши женщины боятся препаратов МГТ, которые идентичны их собственным гормонам, называют их «химией», однако гораздо более спокойно принимают гормональные контрацептивы, которые могут принести гораздо больше неприятностей. Женское население оставляет миллионы в косметологических клиниках, забывая о том, что вовремя начатая МГТ не только спасет их от сердечно-сосудистых заболеваний, но и поможет сохранить внешний вид.
Почему же процент женщин, принимающих МГТ, остается невысоким?
Крупное американское исследование WHI (Women’s Health Initiative, 2002 г.) вызвало драматический период в судьбе менопаузальной гормонзаместительной терапии, что способствовало резкому сокращению МГТ в большинстве стран мира, появлению страхов и сомнений в отношении пользы и рисков.
Преждевременное завершение части исследования по менопаузальной гормонзаместительной терапии (МГТ) привлекло к себе всеобщее внимание. Как женщины, так и врачи чувствовали себя обманутыми, так как терапия, которая до этого считалась полезной для здоровья в долгосрочной перспективе, теперь оказалась опасной. Отличающийся от фактического изложения пресс-релиз предварительной работы прогремел в СМИ за неделю до того, как сама статья стала доступна для большинства читателей. Сообщалось, что исследование было остановлено в связи с повышенным риском развития рака молочной железы, связанным с заместительной гормональной терапией. На самом деле, в скорректированном анализе связь МГТ и рака молочной железы не была статистически значима!
Последующий углубленный анализ результатов WHI показал, что МГТ характеризуется благоприятным профилем пользы/риска у более молодых женщин, которые начинают терапию в близкие к менопаузе сроки. Эти результаты характеризовались сходным защитным воздействием терапии в отношении ИБС и снижения общей смертности, которые были продемонстрированы ранее в крупномасштабных наблюдательных исследованиях с участием относительно молодых женщин. После WHI широкое распространение получила так называемая временная гипотеза или гипотеза «окна терапевтических возможностей», согласно которой существует различное влияние МГТ на атеросклероз и связанные с ним клинические события в зависимости от возраста женщины и времени начала использования МГТ по отношению к моменту наступления менопаузы.
Основными недостатки данного исследования являлись:
Что же происходит с женским организмом в 45-55 лет?
Эстрадиол — основной гормон, отвечающий за симптомы менопаузы. Еще до наступления менопаузы отмечается постепенное уменьшение частоты овуляторных циклов, когда количество эстрогенов еще в пределах нормальных значений, но прогестерона уже не хватает. Это состояние не вызывает климактерических симптомов. При быстром снижении концентрации эстрадиола проявляются все вазомоторные симптомы и наступает менопауза. Снижение уровня тестостерона происходит медленно и длительное время себя никак не проявляет.
Что будет если МГТ не проводить?
А зачем нужно так «рисковать» и принимать «страшные» гормональные препараты при наступлении менопаузы? Ведь это естественный процесс, может, пусть все идет, как заведено природой? — Но тогда мы неизбежно столкнемся с заболеваниями, которые также предопределены природой.
Сначала появляются ранние симптомы:
Через некоторое время появятся и поздние нарушения, связанные с длительным дефицитом половых гормонов:
Еще раз хочется обратить внимание – несмотря на то, что большинство женщин обращается к гормональной терапии из-за вазомоторных симптомов (приливы, потливость), тревожности и нарушений сна, намного важнее предотвратить раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и остеопороза!
Какое обследование проводится перед МГТ
Перед назначением менопаузальной гормональной терапии необходимо обследование (впрочем, которое необходимо проводить хотя бы раз в год и без терапии всем сознательным женщинам старше 45 лет).
Дополнительные обследования (при соответствующих данных анамнеза):
Когда пора начинать менопаузальную гормональную терапию?
Но проблема в том, что диапазон нормы ФСГ огромен, и для каждой женщины уровень свой. В идеале нужно сдать анализы крови на гормоны в период максимального расцвета – с 19 до 23 лет. Это и будет вашей индивидуальной идеальной нормой. А начиная с 45 лет ежегодно сверять с ней результаты. Но даже если вы впервые слышите о ФСГ – лучше поздно, чем никогда: в 30, 35, 40 лет имеет смысл выяснить свой гормональный статус, чтобы ближе к критическому возрасту было, на что ориентироваться.
Как самостоятельно понять, что пришло время МГТ?
Уровень эстрогенов снизился, если:
Препаратов огромное количество, какие из них наиболее безопасны?
Действует принцип «минимальности» и «натуральности»!
Для менопаузальной гормональной терапии применяются различные препараты, которые могут быть разделены на несколько групп:
«Натуральные» эстрогены – это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. Благодаря современным технологиям создан синтетический эстрадиол, но по своей химической структуре он идентичен натуральному Эстрадиол–17b.
«Натуральные» гестагены – производные прогестерона (микронизированный прогестерон и Дидрогестерон), по своим эффектам наиболее точно соответствуют эндогенному гормону. Не имеют андрогенной, анаболической и кортикоидной активности.
На сегодняшний день таким критериям более всего соответствует препарат Фемостон. Препараты линейки фемостона имеют различные дозировки, что укладывается в один из основных постулатов современной концепции МГТ – использование наименьшей возможной дозировки, которая сохраняет эффективность.
Препараты для двухфазной терапии – когда еще есть месячные
Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10
В состав Фемостона 1/10 входят 28 таблеток. 14 белых, содержащих 1 мг Эстрадиола, и 14 серых, содержащих 1 мг Эстрадиола и 10 мг Дидрогестерона.
Состав Фемостона 2/10 отличается только количеством Эстрадиола
Препараты для монофазной терапии – когда месячные отсутствуют
Фемостон конти 1/5 и Фемостон мини 0,5/2,5
В состав Фемостона конти 1/5 входят 28 таблеток, содержащих 1 мг Эстрадиола и 5 мг Дидрогестерона.
В состав Фемостона мини 0,5/2,5 входят 28 таблеток, содержащих 0,5 мг Эстрадиола и 2,5 мг Дидрогестерона.
Ниже представлена более подробная схема первоначального назначения препаратов фемостон в пременопаузе (то есть до прекращения менструаций, но при наличии характерных климактерических симптомов). Пациенткам, у которых менструации не прекратились, рекомендуют начинать лечение в первый день менструального цикла. Пациенткам с нерегулярным менструальным циклом целесообразно начинать лечение после 10-14 дней монотерапии прогестагеном («химический кюретаж»).
Далее Вашему вниманию представлен алгоритм первоначального назначения препарата фемостон в постменопаузе (то есть когда уже прошел год и более после последней менструации).
Какой способ применения препаратов лучше?
Трансдермальное (накожное) нанесение позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма, благодаря чему колебания концентрации эстрадиола в плазме крови при применении накожных препаратов незначительны. Метаболизм и выведение эстрадиола при трансдермальном введении подобен метаболизму натуральных эстрогенов.
Большинству пациентов желательно использовать оптимальную и наиболее безопасную на сегодняшний день схему: Дивигель накожно + Утрожестан интравагинально.
Дивигель — существует в двух формах 1,0 мг эстрадиола и 0,5 мг эстрадиола
Схема приема для женщин, у которых сохранена менструальная функция, назначается врачом. Обычно средство прописывают циклом с первого дня после окончания менструации (5 день цикла) в течение 25 дней, после овуляции (c 16 по 25 день цикла) нужно добавлять препараты гестагенов.
Утрожестан – содержит прогестерон микронизированный, существует в двух формах — 100 и 200 мг.
При МГТ в перименопаузе на фоне приема эстрогенов препарат Утрожестан применяется по 200 мг/сут в течение 10-12 дней.
При МГТ в постменопаузе в непрерывном режиме препарат Утрожестан применяется в дозе 100 мг с первого дня приема эстрогенов.
При болях в молочной железе можно добавить прожестожель ежедневно по 1 дозе на каждую молочную железу 2-4 недели.
Противопоказаниями для заместительной гормонотерапии являются:
Нужен ли женщинам тестостерон?
Согласно рекомендациям Международного общества по менопаузе (International Menopause Society (IMS)) основное показание для применения тестостерона – лечение уменьшенного сексуального влечения, которое заставляет данную женщину испытывать значительные страдания. До рассмотрения вопроса о проведении терапии тестостероном необходимо решить вопросы, связанные с другими причинами нарушенного сексуального желания и/или возбуждения. К ним относятся диспареуния, депрессия, побочные эффекты лекарственных препаратов, проблемы взаимоотношений и другие проблемы со здоровьем, влияющие на женщину или ее партнера.
В настоящее время возможно применение трансдермальных препартов. На отечественном фармацевтическом рынке существует только один вариант – Андрогель, но его применение у женщин является «off-label», то есть не разрешено инструкцией. Обычно назначается 1/5 пакета в день (то есть 1 г геля/10 мг тестостерона).
Еще более перспективным может стать интравагинальная форма тестостерона, которая также может оказывать благоприятное действие при лечении вульвовагинальной атрофии.
Ключевые положения по применению препаратов тестостерона
Самые частые заблуждения:
А как же рак молочной железы, ведь это самая главная причина смерти у женщин?
В этом утверждении много заблуждений. На самом деле рак молочной железы – причина смертности в 4% случаев. Ведущая причина преждевременной смерти – сердечно-сосудистые заболевания (50%), которые запускает инсулинорезистентность. А она возникает на фоне гормональных нарушений.
Гормоны вызывают побочные эффекты и от них толстеют?
Новые низкодозированные и высокоселективные препараты направлены четко на мишень. Врачи на протяжении многих лет наблюдали за тысячами женщин, которые получали МГТ? Сегодня уже есть уникальные гестагены, метаболически нейтральные, они не приводят к ожирению и вместе с тем не понижают тестостерон, если у женщины нет его избытка. Выработаны и новые схемы лечения. Иногда при применении таблеток с эстрогенами, где-то в 10% случаев, бывают головные боли и боль в венах. В этом случае они заменяются на трансдермальные формы в виде геля.
Зачем мне принимать гормоны, если у меня нет приливов и отличное самочувствие?
Вместе с падением уровня гормонов возникает риск развития возрастных болезней: повышается артериальное давление, возникает ожирение, увеличивается риск развития сахарного диабета второго типа, подагры, остеопороза и онкологических заболеваний.
Вместо таблеток лучше принимать травы и различные фитоэстрогены?
Эффективность данных препаратов по устранению вазомоторных симптомов составляет 30%, что равно эффективности плацебо. При этом данная группа препаратов никаким образом не оказывает профилактического действия на возрастные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, остеопороз, ожирение и сахарный диабет).
Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/gormonalnaja-zamestitelnaja-terapija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/gormonalnaja-zamestitelnaja-terapija-900×600.jpg» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»>
Оксана Жосан, гинеколог-онколог. Редактор А. Герасимова
Функция женской репродуктивной системы зависит от всех желез внутренней секреции, а также влияет на все эти железы, органы, ткани и метаболические пути через гормоны яичников и плаценты. Постепенное угасание гормональной функции яичников во время менопаузы нарушает эти отношения, внося прямой или косвенный вклад в развитие проблем со здоровьем, многими тканей и органов.
Следовательно, при планировании заместительной гормональной терапии (ЗГТ) следует учитывать как эти взаимосвязи, так и различные непосредственные и отдаленные последствия применения эстрогенов (Е) и прогестинов для здоровых или больных органов и систем. В каждом случае преимущества и риски ЗГТ следует рассматривать индивидуально.
В статье рассматриваются симптомы и признаки, требующие гормонального лечения, до и после менопаузы, противопоказания к ЗГТ, риски и преимущества ЗГТ для репродуктивных органов и других систем, риски и преимущества перорального и трансдермального способов введения и выбор наиболее подходящего прогестина. Также представлены схемы альтернативных методов лечения.
Пременопаузальный период
Снижение гормональной функции яичников у женщин начинается с недостаточности желтого тела, которое выделяет прогестерон (P) и эстрадиол (E2). Недостаточная концентрация и последующее отсутствие P во второй половине менструального цикла является причиной неполной или несекреторной трансформации эндометрия, бесплодия, нарушения менструального цикла, предменструального и менструального кровотечения в результате нарушений роста и отслоения эндометрия.
Подходящая доза гестагенов, вводимая в течение 10-14 дней во второй половине менструального цикла (обычно от 14-16 до 25 дней цикла), предотвращает чрезмерную эстроген-зависимую гиперплазию эндометрия и вызывает циклическое отслоение измененного функционального слоя эндометрия.
Предменструальные выделения обычно связаны с уменьшением концентрации E2, поэтому при отсутствии эффекта после применения гестагена следует также назначать эстрадиол. Отсутствие терапевтического эффекта и исключение общих нарушений гемостаза говорят об органических причинах маточных кров отечений.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie.jpg» alt=»Кровотечение» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Кровотечение
Органические причины кровотечений:
Эти анатомические изменения обычно диагностируются с помощью УЗИ матки. Диагноз, кроме сосудистых изменений, подтверждается на гистероскопии.
Следует отметить, что большинство упомянутых анатомических изменений в половых органах выявляются до начала лечения во время гинекологического осмотра и, в зависимости от потребностей, посредством целевых вспомогательных осмотров, в основном ультразвукового исследования. Гинекологическое обследование обязательно периодически и во время заместительной гормональной терапии.
Несбалансированная гормональная активность в пременопаузальном периоде может также вызывать другие патологические состояния.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi.jpg» alt=»Боль в груди» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Боль в груди
Чаще всего эти симптомы устраняются введением гестагена во второй половине менструального цикла. Иногда эффективно уменьшение потребления NaCl или введение бромокриптина.
Постменопаузальный период
Со временем, с уменьшением секреции эстрогенов яичниками, менструация становится недостаточной и, несмотря на использование гестагенов, исчезает в результате недостаточного роста эндометрия. Это обычно связано со снижением концентрации эстрадиола (E2), которая в этот момент уже не превышает 40-50 пг/мл.
Затем появляются распространенные симптомы. После менструальных расстройств и кровотечений они являются второй причиной, по которой женщины обращаются в менопаузе к гинекологу. Степень выраженности этих симптомов определяется по шкале Куппермана.
Подобные симптомы могут время от времени возникать даже вне менопаузы, особенно у тучных женщин с повышенным периферическим превращением андрогенов в Е, что может ошибочно указывать на невротические симптомы. Использование эстрогенов позволяет дифференцировать эти два состояния, хотя они могут происходить одновременно.
Повышенная концентрация ФСГ выше 30 ед. и низкая концентрация Е2 (40-50 пг/мл) в сыворотке говорит о климактерическом синдроме.
С течением времени при стойком гипоэстрогенизме появляются метаболические нарушения, за которыми следуют анатомические атрофические и дегенеративные изменения в различных органах. Чем выше зависимость от гормонов, тем они ярче проявляются.
Сначала нарушения касаются половых органов, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, позже проблемы начинаются с кожей, в костно-суставной и в сосудистой системах.
Изменения в половых органах, мочевом пузыре и уретре
Тяжесть атрофических изменений в области гениталий у женщин в постменопаузе зависит от степени дефицита эстрогена, который в основном определяется уровнем периферического превращения андрогенов в Е в течение этого периода и временем с начала менопаузы.
Помимо косметических изменений, таких как депигментация кожи вокруг гениталий, уменьшение и провисание сосков, начинаются атрофические процессы во влагалище и вульве. Появляются чувство сухости, покалывания и жжения, воспаление, выделения из влагалища, диспареуния. Со стороны мочевого пузыря и мочеиспускательного канала женщин беспокоят: частое мочеиспускание, рецидивирующий цистит и уретрит, дизурия, недержание мочи.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1.jpg» alt=»Недержание мочи» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Недержание мочи
Лечение заболеваний и симптомов, связанных с менопаузой — одно из основных показаний, принятых международными исследовательскими группами, для применения гормонозаместительной терапией. ЗГТ в Европе назначается при патологических состояниях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, вульвы и влагалища.
В то же время, помимо добавления гестагена во второй фазе менструального цикла, эти же показания являются единственными к применению эстрогенов в постменопаузе в гинекологии.
Следует учитывать, что гормональная терапия может быть реализована при следующих условиях:
Исключение абсолютных противопоказаний, рекомендации по ГЗТ в зависимости от противопоказаний
Если у женщины присутствуют рак молочной железы, атипичная гиперплазия протоков молочной железы или обнаружены существующие факторы риска — семейные раковые заболевания, наличие BRC 1 и BRC 2, при усиленном контроле применяются антипролиферативные препараты (тиболон) и селективные модуляторы рецепторов эстрогена, такие как как ралоксифен.
Рак молочной железы
Рак молочной железы
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy.jpg» alt=»Рак молочной железы» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Рак молочной железы
Оценка гениталий и рекомендации по применению гормонов
Оценка преимуществ и рисков применения эстрогена
Преимущества и риски введения Е следует рассмотреть в первую очередь. Снизить риски помогает выбор пути введения. Гинеколог-эндокринолог может управлять ситуацией, зная различия в сосудисто-метаболических параметрах, зависящих от пути введения стероидов и учитывая факторы, влияющие на резорбцию и реабсорбцию этих гормонов в энтерогепатической циркуляции.
Следует помнить, что парентеральный путь введения гормонов наиболее сходен с физиологическим как по распределению действующего вещества, так и по метаболизму. Расположение яичников вне системы воротной вены приводит к тому, что около 2/3 пула секретируемых активных гормонов проходит через венозный путь в общую циркуляцию и, таким образом, непосредственно в ткани. Только около 1/3 артерий достигает печени, где вещества инактивируются путем связывания с глюкуроновой или серной кислотой.
Оральный путь связан с прохождением всего пула гормонов через стенку кишечника и печень, что не только связано с необходимостью давать более высокую дозу гормонов, соответственно химически или структурно измененных, но также способствует изменению соотношения Е2 к эстрону (Е1).
Конъюгированные с печенью неактивные стероиды, выделяемые главным образом через желчь в желудочно-кишечный тракт, реабсорбируются в энтерогепатической циркуляции. В конечном итоге примерно 10% связанного Е выводится с фекалиями, остальные 90% — с мочой.
Резорбция и реабсорбция стероидов зависит не только от состояния желудочно-кишечного тракта, но и от других факторов:
Приведенные выше данные указывают на то, что парентеральный путь введения стероидов предпочтителен при заболеваниях печени и в случае нарушения всасывания и реабсорбции этих гормонов из желудочно-кишечного тракта, в условиях ускоренного прохождения кишечника, а также в присутствии других ранее упомянутых факторов, которые не всегда принимаются во внимание.
Парентеральный путь введения ЗГТ значительно сократил список абсолютных противопоказаний к ее применению. Он теперь, например, не включает желчнокаменную болезнь, заболевания печени, холестаз и др.
Правильный выбор гестагена
Используемый гестаген должен обеспечивать полные секреторные трансформации и предотвращать пролиферативные изменения, включая рак эндометрия, а не вызывать или отодвигать существующие метаболические нарушения.
Прежде, чем выбрать препарат, нужно изучить и учесть его свойства:
Самые назначаемые гестагены — прогестерон (Р) в микронизированной форме и дидрогестерон
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron.jpg» alt=»Прогестерон» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Прогестерон
Часто применяемые препараты:
Комбинированные препараты: Фемостон.
Другие прогестагены: производные 17а-гидроксипрогестерона, 19-нор-тестостерона
Другие прогестагены, используемые в гормонозаместительной терапии, как производные 17а-гидроксипрогестерона, так и производные 19-нор-тестостерона, обладают более сильным прогестагенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием, чем прогестерон.
Производные 19-нор-тестостерона более полезны для метаболизма костей, чем производные 17а-гидроксипрогестерона, и обычно они андрогенные. Таким образом, они негативно влияют на углеводный обмен и липидный профиль. Они также могут вызывать эпилепсию и эпилептиформные приступы.
Медроксипрогестерона ацетат
Прогестаген, производное 17α-гидроксипрогестерона, не оказывает андрогенного эффекта, а при пероральном приеме он повышает уровень глюкозы в крови и уровень инсулина в меньшей степени, чем производные 19-нортестостерона. При парентеральном введении препарат нарушает толерантность к глюкозе и вызывает гиперинсулинемию, отрицательно влияет на липидный профиль. Обладает глюкокортикоидным действием.
Комбинированные препараты: Дивина, Премелла, Цикло – Премелла.
Ципротерона ацетат
Прогестаген, производное 17α-гидроксипрогестерона, отличается сильным антиандрогенным действием, блокирует рецептор андрогена, снижает уровень тестостерона, снижает уровни фактора VII и PAI-1 и может слегка нарушать углеводный обмен. Рекомендуется для пациентов с выраженной андрогенизацией.
Комбинированные препараты: Климен.
17α-гидроксипрогестерон капронат
Обладает низкой андрогенной активностью и повышает потребность в инсулине у пациентов с диабетом. При внутримышечном введении он остается активным в течение примерно 10 дней.
Норэтистерон
В форме ацетата, прогестогена, производного 19-нортестостерона, слегка нарушает толерантность к глюкозе и повышает концентрацию инсулина в сыворотке, вводимый с Е2 улучшает толерантность к глюкозе.
В отличие от медроксипрогестерона, он сильно снижает триглицериды, липопротеин (а) и аполипопротеин B. Не имеет глюкокортикостероидных свойств и снижает концентрацию фактора VII и PAI-1. Его можно вводить самостоятельно трансдермальным путем.
Комбинированные препараты: Клиогест, Систен Конти, Активель, Эсталис Секви, Новофен.
Левоноргестрел
Левоноргестрел — прогестаген, производное 19-нортестостерона, обладает очень сильным гестагенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием, а также слабым эстрогенным и андрогенным эффектом. Это отрицательно влияет на липидный профиль, повышает резистентность к инсулину и ухудшает толерантность к глюкозе.
Комбинированные препараты: Климонорм
Линестрол
Прогестаген, производное 19-нортестостерона, легко всасывается из желудочно-кишечного тракта, превращается в печени в норэтистерон — биологически активное соединение. Обладает слабыми эстрогенными и андрогенными свойствами. Нарушает липидный обмен, вызывает непереносимость глюкозы.
Оценка влияния планируемого метода заместительной гормональной терапии на другие органы
Центральная нервная система
Эстраген, используемый в постменопаузальной ЗГТ, будет ингибировать прогрессирующее снижение памяти и способности концентрироваться. Препараты Е подавляют слабоумие, улучшают настроение, либидо и точность движений. Эстрогены стимулируют рост нейритов, увеличивают количество синапсов, улучшают кровоток через сосуды головного мозга и увеличивают утилизацию глюкозы нервными клетками.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie.jpg» alt=»Хорошее настроение» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Хорошее настроение
Ещё одно свойство эстрогенов — защита центральной нервной системы антиоксидантными эффектами. Воздействуя на метаболизм белков-предшественников бета-амилоида, они могут ингибировать развитие болезни Альцгеймера. Прогестагены ослабляют эти эффекты эстрогенов.
Препараты с эстрогеном после менопаузы усиливают кровоснабжение кожи. Они предотвращают ее истончение и провисание за счет увеличения содержания эластичных волокон, коллагена, синтеза гиалуроновой кислоты и вторичного накопления воды, что улучшает натяжение.
Е усиливают рост волос, особенно в области подмышек и вокруг гениталий, но в то же время предотвращают гирсутизм, который после менопаузы возникает в результате изменения соотношения эстрогенов и андрогенов в пользу последних.
Костно-суставная система
Эстрогены и, в меньшей степени, прогестагены, вводимые как часть ЗГТ, предотвращают потерю костной массы и снижают риск переломов всех костей. Более благоприятный эффект среди прогестагенов оказывают производные 19-нортестостерона.
Е и бифосфонаты оказывают одинаково благоприятное влияние на минеральную плотность кости. Последние, безусловно, снижают риск переломов у женщин с остеопорозом.
Ралоксифен также предотвращает потерю костной ткани, но не так сильно, как E и бифосфонаты. Влияя на частоту переломов только при остеопорозе и только в позвоночнике, он не влияет на частоту переломов шейки бедра и других костей.
Эффективная профилактика остеопороза предполагает долгосрочную гормональную терапию, которая дешевле, чем другие виды лечения.
Сердечно-сосудистая система
ЗГТ у здоровых женщин в качестве первичной профилактики снижает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта на 50%. Полезный эффект гормонов связан с воздействием на сердце, кровеносные сосуды, липидный профиль и углеводный обмен.
Эстрогены расширяют кровеносные сосуды, увеличивают кровоток и снижают давление. Как эстрогены, так и прогестагены обладают антиоксидантной активностью.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija.jpg» alt=»Измерение давления» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Измерение давления
С другой стороны, ЗГТ, используемая в качестве вторичной профилактики ишемической болезни сердца, не снижает риск последующих сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, поэтому гормональную терапию не следует начинать в надежде снизить риск развития ишемической болезни сердца.
Толстая кишка
ЗГТ снижает частоту возникновения колоректального рака, по некоторым данным, даже до ⅓.
Информационно-разъяснительная беседа
Информационно-разъяснительная беседа с пациенткой о ЗГТ облегчит принятие окончательного решения и выбор метода лечения.
Женщины, тесно сотрудничающие с лечащим врачом продолжают терапию гораздо дольше и получают лучшие эффекты, чем тем, кто не понимает, зачем им выписывают гормоны.
Способы лечения гормонами
Гормональное лечение климактерического дискомфорта у женщин с сохраненной маткой следует начинать с последовательного введения ЭП, а женщинам с удаленным телом матки или без матки рекомендуют лечение с эстрогеном.
Как правило, в основном местно используется 17β-эстрадиол (E2) и эстриол (E3). Перорально применяется Е2, микронизированный, Е этерифицированный. Парентерально (трансдермально, интраназально, внутримышечно и вагинально) — Е2.
Трансдермальный путь обеспечивает наиболее равномерную концентрацию E2 в сыворотке. Но стоит учитывать, что эстрогены, вводимые во влагалище, поглощаются только на 25-30%, и трудно определить количество гормона, который попадает в общий кровоток.
Синтетические эстрогены не используются в ЗГТ из-за побочных эффектов.
Эстроген следует вводить в минимально возможной эффективной дозе. Через некоторое время, используя ЗГТ для женщин, которые не хотят менструировать или у которых началось кровотечение, можно попробовать начать непрерывную терапию EP.
Более раннее внедрение этого метода, когда наблюдается более высокая выработка эндогенного E, связано с большей вероятностью ациклического маточного кровотечения. По той же причине, кроме ранней менопаузы, эту терапию также не следует рекомендовать пациенткам с ожирением с миомой матки, которые ранее имели обильные менструальные периоды и которые получают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.
После некоторого времени использования ЗГТ в дозах, поддерживающих сывороточный Е2 (40-50 пг / мл), особенно у женщин старше 60 лет, рекомендуется перейти на прием низких доз эстрогена, который обладает аналогичной эффективностью и лучше переносится, редко дает побочные эффекты и снижает заболеваемость раком молочной железы и раком эндометрия.
Поэтому в настоящее время предпочтительными являются низкие дозы E (25 мкг E2 трансдермально или 1 мг E2 ежедневно перорально) и препараты с низким содержанием E и прогестагенов для непрерывной терапии (пероральные препараты: 1 мг микронизированного E2 и 0,5 мг норэтистерона и пластыри, содержащие 25 мкг E2 и 0,125 мг норэтистерона).
Пластыри с низким Е2 могут быть использованы в непрерывной или последовательной терапии (10-14 дней) с соответствующим образом выбранным прогестином: дидрогестерон 5-10 мг, норэтистерон 0,5 мг, медроксипрогестерон 2,5-5 мг, гестоден 25 мг.
Дозы, обычно используемые в ЗГТ для уменьшения симптомов менструации, также предотвращают дискомфорт, связанный с атрофическими изменениями вульвы, влагалища, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря и, в некоторой степени, контролируют расслабление мышц и фасции таза. Если эти условия сохраняются во время ЗГТ, дополнительно рекомендуется использовать вагинальные шарики Е3 или крем.
Аналогичный эффект может быть получен при низких дозах E2 (25 мкг) или E3 только вагинально. Это полностью обеспечивает поддержание правильного биологического состояния этих органов. Препарат косвенно предотвращает вульвовагинит, жалобы на уретру и мочевой пузырь и участвует в механизме задержки мочи.
Эстрогены увеличивают значение максимального давления окклюзии уретры и увеличивают количество α-адренорецепторов в уретре, а также в гладких мышцах шейки мочевого пузыря. Следовательно, эффективность стимуляторов α-рецепторов зависит от E, который является препаратом выбора в случаях стрессового недержания мочи. Правильная ЗГТ с эстрогенами уменьшает симптомы заболевания более чем у половины пациенток.
ЗГТ также предотвращает прогрессирующее ослабление половой функции во время менопаузы. Это свойство в основном принадлежит эстрогену. При необходимости приема эстроген-прогестагенов или замене эстрогена, следует поддерживаться андрогенами или тиболоном. Однако следует помнить, что на сексуальную функцию и самочувствие женщин также влияют психологические и физические факторы.
Для женщин с симптомами и относительными или абсолютными противопоказаниями к гормонотерапии в описанной выше форме, а также для женщин, которые не хотят менструировать, можно рекомендовать тиболон и, в крайнем случае, гомеопатические препараты, содержащие фитоэстрогены.
Для облегчения случайных симптомов, особенно у женщин с гипертонией может быть полоезен Клонидин – агонист α2-адренорецептора в дозах 25-75 мкг 2-3 раза в день. Это тиболонсинтетический стероид со слабой эстрогенной, гестагенной и андрогенной активностью. Его гормональные свойства зависят от места действия.
Непрерывная доза 2,5 мг тиболона успокаивает или уменьшает симптомы. В соске он подавляет пролиферацию и стимулирует апоптоз. Положительно влияет на костный обмен, липидный профиль и мочеполовую систему. Улучшает настроение и сексуальные чувства.
Нужно знать, что тиболон вызывает атрофию эндометрия, хотя в начальный период после менопаузы при более высоких уровнях эндогенного E2 может возникнуть гиперплазия эндометрия и ациклическое кровотечение. Чтобы отслоить любую гиперплазию эндометрия в течение этого периода, рекомендуется дополнительно вводить гестагены в течение 10-12 дней с интервалом в 2-3 месяца. В более поздний период, в результате значительных атрофических изменений слизистой оболочки, кровотечения не происходит.
Фитоэстрогены, соединения с эстрогеноподобным действием, имеют разные механизмы действия. Они могут взаимодействовать через рецепторы эстрогена, главным образом бирецепторы, подобно SERM, путем ингибирования (подавления) ферментов. Они также проявляют антиоксидантную активность, облегчают вазомоторные симптомы (у 30-40% женщин), действуют кардиопротективно, увеличивают плотность костей и снижают частоту остеопоротических переломов костей.
Как и эстрогены, они ингибируют отложение бета-амилоида в головном мозге, снижают риск развития рака желудочно-кишечного тракта, рака молочной железы, рака эндометрия и, возможно, рака яичников.
Препараты из группы SERM (селективный модулятор рецептора эстрогена)
С большей вероятностью, в будущем женщины с противопоказаниями к ЗГТ будут использовать препараты из группы SERM (селективный модулятор рецептора эстрогена). В настоящее время из этой группы лекарств к женщинам во время менопаузы, пациенткам с риском рака молочной железы и тем, кто лечится от этого рака может применяться только ралоксифен.
Препарат действует на ткани молочной железы как антагонист эстрогена, не вызывает гиперплазию эндометрия, не влияет на уровень стероидов и гонадотропинов. Также он действует агонистически по отношению к эстрогенам в профилактике остеопороза, положительно влияет на липидный профиль. Снижает концентрацию фибриногена, гомоцистеина, активатора плазминогена (PAI-1).
Что касается минусов — ралоксифен часто дает побочные эффекты.
Побочные эффекты
Гормонозаместительная терапия может давать побочные эффекты. Самые частые:
Чтобы устранить или уменьшить симптомы, нужно рассмотреть уменьшение дозы или пути введения эстрогена, а также необходимость приема гестагена.
Индивидуальная чувствительность к прогестагенам различна и ее трудно предсказать. Дискомфорт, связанный с лечением медроксипрогестероном или прогестероном, может исчезнуть после применения этистерона.
Также может быть применим для снижения побочных эффектов способ введения прогестерона, который также можно использовать интравагинально. Этистерон также можно вводить трансдермально, а левоноргестрел — внутриматочно.
Стремясь улучшить качество жизни после менопаузы, следует помнить, что она зависит не только от ЗГТ, но и от устранения таких неблагоприятных факторов как курение, стресс, лишний вес. Благотворное влияние оказывают регулярные физические упражнения, правильное питание и позитивное мышление.
