при циррозе печени какие показатели узи

Цирроз печени: причины, симптомы, стадии, лечение

Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся необратимым замещением паренхимы печени рубцовой соединительной тканью с постепенной утратой органом своей функции, его уплотнением и сморщиванием.

Патология может быть вызвана вирусной инфекцией, интоксикацией организма, наследственными и аутоиммунными нарушениями, поражением других структур гепатобилиарной системы. Без помощи врачей болезнь прогрессирует и через несколько лет приводит к смерти пациента от развившихся осложнений.

Терапия цирроза печени включает прием лекарственных препаратов для облегчения симптомов и коррекции сопутствующих нарушений. Единственным радикальным методом лечения является хирургическая трансплантация органа, однако проводится операция в крайних случаях.

Причины цирроза печени

Одной из самых распространенных причин цирроза печени, особенно у мужчин, считается злоупотребление алкоголем. Часто фиброз органа развивается в исходе других заболеваний гепатобилиарной системы – вирусных и токсических гепатитов, обструкции или воспаления желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни.

Классификация

Симптомы и стадии цирроза печени

Диагностика

Диагностикой и лечением цирроза печени занимается врач-гастроэнтеролог. В ходе беседы с пациентом он выявляет предрасполагающие факторы к развитию патологии, такие как прием алкоголя или лекарственных препаратов, неправильное питание, вредные условия труда, наследственная предрасположенность, другие хронические болезни.

Наружный осмотр и пальпация правого подреберья позволяют обнаружить объективные признаки цирроза печени – желтушность кожи, слизистых оболочек, увеличение печени, бугристость ее края и уплотнение.

Лечение цирроза печени

Всем пациентам с поражением печени рекомендованы отказ от алкоголя, ограничение физической нагрузки и диета с исключением жирной, тяжелой, содержащей большое количество белка, пищи. Также необходимо пересмотреть медикаментозную терапию хронических заболеваний, если она проводилась. Важно установить причину патологических изменений в органах гепатобилиарной системы и устранить ее.

Консервативное лечение цирроза печени включает применение гепатопротекторов, бета-адреноблокаторов, препаратов натрия и урсодезоксихолевой кислоты. Дополнительно производятся профилактика остеопороза и тромбозов препаратами кальция и цинка, витамином Д, бифосфонатами, симптоматическое лечение зуда, контроль и терапия анемии.

При декомпенсированном циррозе печени больного госпитализируют в стационар под круглосуточное наблюдение врачей, так как высок риск летального исхода.

Прогноз при циррозе печени зависит от причины заболевания, стадии, на которой он был обнаружен, и осложнений, которые успели появиться на момент начала лечения.

Источник

Особенности ультразвуковой картины у больных циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Материалы и методы

Мы обследовали 21 больного циррозом печени с признаками активного алкогольного гепатита. В стандартное обследование, кроме сбора анамнеза и физического исследования, входили: лабораторные тесты, ЭГДС и УЗИ. Диагноз цирроз печени был установлен клинически и подтвержден данными гистологического исследования печени. Через 1 год (11-14 мес) все больные были госпитализированы для повторного обследования и лечения. Из них 11 больных воздерживались от употребления алкоголя, 10 продолжали злоупотреблять алкоголем. При отборе больных для исследования в большей степени учитывались объективные показатели, характеризующие активность гепатита (уровень печеночных ферментов), в меньшей степени принимались во внимание сведения о количестве потребляемого алкоголя, предоставляемые больным или его родственниками. Повторные биопсии печени не проводились по этическим причинам (этиология и стадия заболевания были очевидны у всех больных).

При первичном обследовании у всех больных были выявлены специфичные ультразвуковые признаки цирроза печени и портальной гипертензии: неровная поверхность и узловатая структура печени, спленомегалия. В 11 случаях отмечалась реканализация параумбиликальной вены. При ЭГДС во всех случаях выявлено варикозное расширение вен пищевода. Все больные имели примерно один возраст, один функциональный класс по классификации Чайлд-Пью (класс А) и одинаковые лабораторные и ультразвуковые показатели. Данные исходного обследования 21 больного циррозом затем использовались как контрольные (группа 1). Для исключения первоначально существенных различий между анализируемыми больными, мы разделили группу 1 на две подгруппы. В подгруппу 1а были включены больные, которые воздерживались от приема алкогольных напитков (не имели лабораторных признаков активного гепатита при повторной госпитализации). В подгруппу 1б вошли больные, продолжавшие злоупотреблять алкоголем в период, предшествовавший госпитализациии поступившие вновь с признаками активного алкогольного гепатита. При последующем анализе результатов повторной госпитализации и сравнении с контрольной группой больные подгруппы 1а рассматривались как группа 2, больные подгруппы 1б как группа 3. Все исследования, проводимые ранее, были повторены (за исключением пункционной биопсии печени).

Были изучены средние значения следующих ультразвуковых показателей: передне-задний размер правой доли печени (ПЗР), линейная скорость кровотока в воротной вене (СВВ) и ее диаметр (ДВВ), индекс резистентности печеночной артерии (ИР), длина селезенки (ДС).

Для проведения УЗИ использовался конвексный мультичастотный датчик с частотой 3,5-6,0 МГц (обычно сканирование проводилось при частоте эхосигнала 4,2 МГц). Исследование выполнялось в утренние часы натощак.

Скорость воротного кровотока измерялась в области ворот печени при сканировании через правые межреберные промежутки (коррекция угла инсонации в такой позиции минимальна). Определение ИР печеночной артерии проводилось в области ее «вертикально направленной части», наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола при сканировании из правого субкостального доступа. Измерялись максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока. Индекс резистентности вычислялся автоматически после ручного измерения двух первых параметров с помощью программного обеспечения ультразвукового сканера как отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости кровотока.

Все остальные измерения проводились по стандартным общепринятым методикам.

Результаты

При анализе средних значений изучаемых параметров в подгруппах 1а и 1б существенных различий выявлено не было, что подтвердило однородность состава больных при первичном обследовании (табл. 1).

Лабораторные и ультразвуковые показатели пациентов, обследованных при повторной госпитализации, приведены в табл. 2 и 3.

У больных циррозом печени, воздерживавшихся от употребления алкоголя, отмечалась тенденция к нормализации уровня печеночных ферментов: активность алкогольного гепатита была невысокой. Увеличение размеров правой доли печени было выражено в меньшей степени. ИР печеночной артерии превышал 0,7, что характерно для цирроза печени любой другой этиологии (рис. 1). Размеры селезенки, диаметр воротной вены и скорость воротного кровотока были такими же в контрольной группе. У больных в группе 3 различия с контрольной группой отсутствовали: сохранялись лабораторные признаки активного алкогольного гепатита (высокий уровень ГГТ, преобладание ACT над АЛТ), гепатомегалия и не характерно низкий для цирроза печени ИР печеночной артерии (0,59±0,05) (рис. 2).

Рис. 1. Эхограмма: спектр кровотока в печеночной артерии у больного циррозом печени с неактивным алкогольным гепатитом (ИР=0,75).

Рис. 2. Эхограмма: спектр кровотока в печеночной артерии у больного циррозом печени с активным алкогольным гепатитом (ИР=0,47).

Обсуждение

Особенности печеночной гемодинамики при циррозе печени являются предметом научных исследований в нашей стране и за рубежом. Большинство ученых отмечает существенные изменения воротной циркуляции в зависимости от стадии хронических диффузных заболеваний печени, степени печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Кроме воротного кровотока, при циррозе печени существенно изменяется артериальный печеночный кровоток. В ряде исследований отмечено повышение резистивных индексов печеночной артерии у больных циррозом печени 8, в других работах такая особенность не выявлена 15. В работах [2,3] обнаружена зависимость между степенью повышения резистивных индексов и функциональным классом по классификации Чайлд-Пью, в других работах такая зависимость не отмечалась [12, 16-18]. В отдельных исследованиях резистивные индексы коррелировали с уровнем печеночного венозного градиента давления [2, 18], в других такая корреляция отсутствовала [4, 12, 16]. В работе [12] отмечается, что пульсационный индекс был ниже у больных с более выраженной степенью нарушения функции печени, однако различия оказались статистически недостоверными [17]. В некоторых работах отмечена зависимость величины изменения резистивных индексов от степени варикозного расширения вен пищевода [1, 4, 12]. Только в одной работе была выявлена четкая зависимость уровня повышения резистивных индексов от степени фиброзных изменений паренхимы печени [5], в других исследованиях такая зависимость не прослеживалась 14.

В немногочисленных работах, посвященных изучению печеночной гемодинамики у больных алкогольной болезнью печени с признаками острого алкогольного гепатита, отмечено снижение резистентности артериального печеночного русла, проявляющееся в виде расширения ветвей печеночной артерии [11] и снижения резистивных индексов в ее основном стволе [9, 10]. В работе [10] выявлено сильное снижение ИР печеночной артерии у больных острым алкогольным гепатитом (0,60±0,07). У больных, страдавших алкогольным циррозом печени, ИР оказался существенно выше (0,72±0,04) [10]. Аналогичные, но статистически не достоверные данные были получены в работе [9]. В работе [12] ИР печеночной артерии был снижен у больных алкогольным циррозом печени без ВРВП и с ВРВП 1 (0,61±0,10 и 0,65±0,09). У больных с ВРВП 2-3 ИР был повышен (0,72±0,07) [12]. Во всех исследованиях, приведенных выше, степень активности алкогольного гепатита у больных циррозом печени не была указана.

Таким образом, в настоящее время не существует однозначного мнения об особенностях изменения артериального печеночного кровотока у больных циррозом печени. До конца не определены факторы, влияющие в наибольшей степени на регионарную циркуляцию у таких больных.

В настоящей работе мы исследовали ряд ультразвуковых количественных параметров у больных циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита. В задачи исследования входило сравнение этих показателей у одних и тех же пациентов в разные периоды: при первичной госпитализации (на фоне активного алкогольного гепатита), затем при повторной плановой госпитализации.

Выводы

Литература

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Источник

Структура статьи

Что такое цирроз печени?

Цирроз печени – это стадия многих хронических заболеваний печени. Цирроз является следствием длительного повреждения клеток печени, в результате которого происходит замещение живой функционирующей ткани печени фиброзной рубцовой тканью. Нарушение нормального строения печени ведет к снижению способности печени выполнять свои функции и развитию ряда осложнений.

Обычно люди считают, что если поставлен диагноз цирроза печени, то это приговор. Это далеко не всегда так. Существуют различные причины, формы и стадии цирроза печени. И в зависимости, главном образом, от причины болезни прогноз заболевания может быть различным. При некоторых формах цирроза устранение причины болезни приводит не только к прекращению прогрессирования, но и к восстановлению функции печени. Такие пациенты могут прожить долгую полноценную жизнь, даже если заболевание было диагностировано в очень молодом возрасте. Конечно, в тех случаях, когда причину болезни не удается устранить, а диагноз поставлен на самой поздней стадии (врачи называют это декомпенсированным циррозом), прогноз не благоприятен. В таких случаях может потребоваться операция пересадки печени.

Главное – установить и устранить причину цирроза печени!

К полностью устранимым причинам поражения печени относится инфекция, вызванная вирусом гепатита С. В настоящее время медицина располагает безопасными и высокоэффективными лекарствами, позволяющими за короткий курс терапии полностью элиминировать вирус гепатита С из организма. Устранение вируса гепатита С даже на стадии цирроза печени приводит к предотвращению прогрессирования заболевания, к улучшению и восстановлению функции печени.

Для цирроза печени в исходе хронического гепатита В также есть эффективное лечение. Эту инфекцию невозможно полностью элиминировать из организма, но существуют лекарственные препараты, которые позволяют стойко подавлять инфекцию, стабилизировать заболевание, предотвращая его прогрессирование и развитие осложнений. В отличие от случаев цирроза печени, вызванного вирусом гепатита С, при наличии вируса гепатита В лечение противовирусным препаратом должно проводиться непрерывно на протяжении всей жизни.

Полное прекращение употребления алкоголя – основное лечение алкогольного цирроза печени, которое приводит к восстановлению печени, предотвращению осложнений. Поэтому прогноз при этом заболевании зависит не только от врача, но и в значительной степени от самого больного.

Есть некоторые формы цирроза печени, при которых успешно применяется лечение, направленное не на причину, а на механизм повреждения. Так, при генетически обусловленных заболеваниях печени мы не можем изменить генетику. Но, например, при болезни Вильсона-Коновалова поражение печени происходит вследствие избыточного накопления в ней меди, и выведение из организма меди специальными лекарственными препаратами приводит к восстановлению печени. Это одно из немногих наследственных заболеваний, имеющих очень успешное лечение. У таких пациентов цирроз печени диагностируется чаще в детском и юношеском возрасте. Без лечения они умирают в молодом возрасте. При условии же постоянной на протяжении жизни терапии препаратами, выводящими из организма медь, они живут полноценной жизнью (учатся, работают, рожают и воспитывают детей). При наследственном гемохроматозе цирроз печени развивается из-за избытка железа, поэтому удаление железа (простыми кровопусканиями) меняет прогноз болезни.

У одного и того же пациента может быть две и более причин поражения печени. Например, вирусный гепатит может сочетаться со злоупотреблением алкоголем, обменными нарушениями или др. Очень важно установить и устранить все факторы, повреждающие печень. Это является залогом хорошего прогноза жизни больного.

У цирроза печени есть свои стадии развития

Врач при установлении диагноза цирроза печени, помимо причин повреждения печени, всегда оценивает степень активности болезни и тяжесть повреждения функции печени. В зависимости от тяжести нарушения функции печени выделяют три стадии, или класса цирроза печени:

Понятно, что установление диагноза цирроза на стадии «класс А» более благоприятно для прогноза, но в большей степени прогноз зависит от возможности устранения причины повреждения печени. Так, например, при аутоиммунном, вирусном генезе заболевания, при болезни Вильсона –Коновалова успешное лечение возможно даже на поздних стадиях, и оно может приводить к компенсации цирроза печени (переход в класс А). В тех же редких случаях, когда лечение отсутствует или оказывается неэффективным (например, при первичном склерозирующем холангите, инфекции вируса гепатита дельта и некоторых др.) прогноз может быть не таким благоприятным и при исходном классе А цирроза.

Больные циррозом печени должны проходить регулярное обследование, включающее оценку функции печени и прогноза, для выбора адекватного лечения и профилактики осложнений.

Цирроз опасен своими осложнениями

Опасность для жизни у больных циррозом печени представляют осложнения. К основным осложнениям относят кровотечения, печеночную энцефалопатию и кому, асцит, а так же развитие рака печени.

Наиболее опасны кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Поэтому всем больным с диагнозом цирроз печени показано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) не реже одного раза в год для уточнения наличия варикоза вен, оценки риска кровотечения и при необходимости проведения профилактического лигирования этих вен. Это небольшая операция, которая проводится через эндоскоп и заключается в сдавлении варикозных узлов с помощью латексных лигатур. Такая операция проводится экстренно в случаях кровотечения для его остановки, но при наличии риска кровотечения ее лучше проводить профилактически. Кроме того, большое значение имеет соблюдение определенной диеты. Врач может также порекомендовать прием лекарств, снижающих давление в портальных сосудах, а также устраняющих эрозии и язвы слизистой оболочки.

Печеночная энцефалопатия и кома. При прогрессировании цирроза нарушается способность печени обезвреживать токсические вещества. Головной мозг особенно чувствителен к воздействию токсических веществ, в первую очередь аммиака, образующегося в кишечнике вследствие переваривания белковой пищи (так называемые «азотистые шлаки»). В результате наблюдаются расстройства функции центральной нервной системы в виде снижения памяти, замедления реакций, сонливости, заторможенности, дрожания рук, нарушении координации и др. При прогрессировании энцефалопатии развивается опасное для жизни коматозное состояние.

Поэтому пациенты с циррозом печени должны проходить регулярное обследование, направленное на оценку наличия и степени печеночной энцефалопатии, назначение адекватного лечения. Больным рекомендуют придерживаться диеты с различной в зависимости от тяжести нарушения функции печени степенью ограничения употребления животного белка (в основном, красного мяса). Назначаются лекарства, устраняющие запоры и уменьшающие токсичность «азотистых шлаков», препараты, связывающие аммиак в крови, и др.

Асцит, отеки. Асцит означает скопление жидкости в брюшной полости. Асцит является следствием портальной гипертензии, а также снижением синтеза альбумина в печени. Одновременно жидкость может скапливаться в грудной клетке (в полости плевры), наблюдаются отеки. Наблюдаются увеличение живота, уменьшение количество мочи, одышка. Асцит может осложняться развитием инфицирования брюшной полости, нарушением работы почек и др. Врач назначает таким больным диету с ограничением соли, мочегонную терапию, в основе которой применение спиронолактона, препараты для профилактики бактериальной инфекции и других осложнений. Пациент должен избегать избыточного назначения мочегонных, массивного выделения мочи (более 2-2,5 литров в сутки), регулярно контролировать выделение жидкости, анализы крови и наблюдаться врачом.

Так как ранние стадии первичного рака печени имеют успешное лечение, все больные циррозом печени должны регулярно (не реже 1 раза в 6 месяцев) проходить обследование, включающее обязательное ультразвуковое исследование и исследование уровня онкомаркера печени – альфафетопротеина. В некоторых случаях требуются дополнительные исследования ( магнитно-резонансная томография и др.).

Коварство болезней печени

Многие заболевания человека могут протекать незаметно, без ярких проявлений. Но болезни печени отличаются особенно длительным бессимптомным течением, и в этом их коварство. В печени нет нервных окончаний, поэтому даже при наличии цирроза печени, она не болит. Желтуха развивается, как правило, уже на поздних стадиях цирроза. Поэтому болезнь зачастую выявляется при диспансеризации или при случайном обследовании уже на стадии цирроза, а не гепатита.

Необходимо знать, что первые проявления у всех разные, что зависит от причины и стадии заболевания. Часто это только слабость, повышенная утомляемость и дискомфорт в правом подреберье. Первыми проявлениями могут быть увеличение в объеме живота, отеки на ногах, то есть уже осложнения цирроза. Иногда это кожный зуд, кровоточивость из носа и десен, легкое появление синяков на коже, пожелтение склер глаз, боли в суставах, высыпания на коже и др.

Когда нужно обратиться к врачу гепатологу?

Для своевременной диагностики заболевания печени нужно обратиться к специалисту

Источник

При циррозе печени какие показатели узи

а) Определение:
• Хроническое заболевание печени, характеризующееся диффузным повреждением ее паренхимы, распространенным фиброзом и изменением архитектуры с появлением патологических узлов в структуре

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Бугристые края, расширение фиссур, увеличение хвостатой доли, асцит, спленомегалия и варикозное расширение вен
• Размер:
о При умеренно выраженном или тяжелом циррозе печень уменьшена в размерах:
— На ранних стадиях может наблюдаться увеличение печени
— Особенно в случаях первичного билиарного цирроза
• Ключевые концепции:
о Цирроз является итогом различных поражений печени
о Морфологическая классификация (мало используется на практике):
— Микронодулярный цирроз (Лаэннека):
Обычно обусловлен длительным употреблением алкоголя
— Макронодулярный (постнекротический) цирроз:
Обычно является следствием вирусных гепатитов
о Классификация, основанная на этиологии и тяжести заболевания, более применима

2. КТ признаки цирроза печени:
• Атрофия правой доли и медиального сегмента левой доли
• Увеличение хвостатой доли и латерального сегмента левой доли:
о Соотношение размеров хвостатой доли и правой доли печени при циррозе часто превышает 1,0
о В норме размер хвостатой доли составляет менее 60% правой доли
• Расширение фиссур между сегментами/долями
• Углубление ямки желчного пузыря:
о Желчный пузырь часто располагается напротив передне-боковых отделов брюшной стенки
• Патологические изменения сосудов:
о Варикозное расширение вен пищевода и желудка, «голова медузы» и т.д.
о Артерио-портальные и порто-венозные шунты:
— Артерио-портальные шунты обычно расположены по периферии, имеют клиновидную форму, небольшой размер, видны только в артериальную фазу
— Мелкие артерио-портальные шунты сложно дифференцировать с небольшими ГЦР:
Для дифференциальной диагностики необходим КТ-или МР-контроль через 3-6 месяцев
о Деформация ветвей печеночной артерии в виде «штопора»:
— Увеличение и «скручивание» артерий вокруг регенераторных узлов
• Спленомегалия
• Бугристый край печени (четко визуализируется не во всех случаях)
• Сидеротические регенераторные узелки:
о Гиперденсны на КТ без контрастного усиления, изоденсны печени на КТ с контрастированием о Большинство регенераторных узлов не обнаруживаются посредством КТ
• Фиброз и жировые изменения:
о Диффузный, «кружевной» фиброз; толстые тяжи и сливные «образования»:
— Фиброз более очевиден на КТ без контрастного усиления (за счет более низкой плотности)
— Характеризуется длительным контрастным усилением в отсроченной фазе КТ или МРТ:
В то время как для ГЦР типично «вымывание» контраста в отсроченную фазу
о Жировые изменения: диффузные или «географические» участки низкой плотности:
— Чаще всего возникают при алкогольном гепатите с ранним развитием цирроза
• Перибилиарные кисты:
о Кистозное расширение перибилиарных желез в стенках крупных желчных протоков о Размер кист колеблется от 2 мм до 2 см
о Напоминают «нитку жемчуга» или «виноградную гроздь»
• ГЦР, обусловленный циррозом:
о КТ с контрастным усилением:
— Неравномерное контрастное усиление в артериальной фазе; изо- или гиподенсный очаг в венозной и отсроченной фазе
— Возможно наличие капсулы, прорастание в воротную или печеночную вены, метастазы

3. МРТ признаки цирроза печени:
• Сидеротические регенераторные узелки: железо внутри узелков обладает парамагнитным эффектом:
о Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал
о Т2 ВИ: увеличение четкости очагов низкой сигнальной интенсивности
о Т2 GRE и FLASH:
— Выраженное снижение интенсивности сигнала (лучшие последовательности для выявления регенераторных узелков)
о Тельца Гамна-Ганди (сидеротические узелки в селезенке):
— Гипоинтенсивны на Т1 и Т2 ВИ
• Диспластические регенераторные узелки:
о Т1 ВИ: гиперинтенсивны, Т2 ВИ: гипоинтенсивны
о Минимально васкуляризованы
о Захватывают и накапливают гепатобилиарный МР-контраст в отсроченной фазе:
— Что является наиболее специфичным способом дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР
• Узлы ГЦР:
о Т2 ВИ: гиперинтенсивны
о Т1 с контрастным усилением: накопление контраста в артериальную фазу:
— С вымыванием в венозную и отсроченную фазу
о Диффузионно взвешенная МРТ:
— Ограничение диффузии («яркий» очаг) ГЦР
о Редко захватывают или накапливают гепатобилиарный МР-контраст
• Фиброзные и жировые изменения:
о Т1 ВИ: фиброз гипоинтенсивен, жир гиперинтенсивен
о Т2 ВИ: фиброз гиперинтенсивен, жир гипоинтенсивен
• МР-эластография:
о Перспективный метод неинвазивной оценки распространенности фиброза печени

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Многофазная КТ или МРТ
• Выбор протокола исследования:
о Наиболее приемлемый способ диагностики до возникновения цирроза-УЗИ
о КТ с контрастным усилением больше подходит для пациентов с острым заболеванием или с асцитом
о МРТ предпочтительнее в случаях алкогольного цирроза и для обнаружения/дифференциальной диагностики узлов в печени:
— Со сканированием (МРТ или КТ) в отсроченную фазу (5-10 минут)
— Гепатобилиарный контраст также может быть полезен в диагностике ГЦР:
Препараты гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist) накапливаются в неизмененной паренхиме печени и, редко, в узлах ГЦР; в цирротически измененной печени их накопление вариабельно

в) Дифференциальная диагностика цирроза печени:

1. Метастазы в печени или лимфома после лечения:
• Имитируют узелки, участки фиброза, уменьшение объема цирротически измененной печени
• Метастазы рака молочной железы в печень:
о Могут приводить к «псевдоциррозу», особенно после лечения

2. Синдром Бадда-Киари:
• Поражение печени, чаще всего без сливного фиброза
• Окклюзия или сужение нижней полой вены, а также печеночных вен
• Хроническая фаза: «крупные регенераторные узлы»:
о Гиперваскулярные очаги имитируют ГЦР:
— Однако «вымывание» контраста в отсроченную фазу отсутствует
— Накапливают препараты гадоксетовой кислоты, в отличие от большинства ГЦР
• Гипертрофия центральных сегментов и атрофия периферических отделов

3. Саркоидоз печени:
• Может либо имитировать цирроз, либо становиться его причиной
• Гиподенсные узелки в сочетании с лимфаденопатией
• Необходимо сопоставление с клиническими проявлениями и наличием изменений со стороны легких и средостения:
о Множественные перибронхиальные узелки и лимфаденопатия

4. Первичный тромбоз воротной вены:
• Может возникать вследствие повышенной свертываемости крови
• При хроническом течении приводит к ишемии печени и атрофии периферических отделов, гипертрофии центральной части, варикозному расширению вен
• Ключевой признак: кавернозная трансформация воротной вены, ишемические изменения, инфаркты других органов

5. Узловая регенераторная гиперплазия:
• Фиброз отсутствует по определению
• Может становиться причиной портальной гипертензии и появления узелков

(Слева) На КТ в артериальную фазу контрастного усиления у пациента с циррозом печени и ГЦР определяется неоднородно гиперденсное и гиперваскулярное образование в печени.
(Справа) На КТ в портально-венозную (печеночную) фазу у этого же пациента образование имеет плотность, равную плотности печени либо ниже. Эти изменения являются типичными для ГЦР, особенно в тех случаях, когда опухоль обнаруживается при скрининговых исследованиях пациентов с циррозом печени из группы риска. (Слева) На КТ с контрастным усилением у мужчины 56 лет с хроническим вирусным гепатитом нечетко визуализируется гиперваскулярное образование, которое было верифицировано как ГЦР.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяются признаки цирроза, в т. ч. расширение фиссур, увеличение хвостатой доли, а также расширение печеночной артерии и ее деформация в виде штопора. (Слева) На КТ в портально-венозную (печеночную) фазу контрастного усиления у этого же пациента образование (ГЦР) визуализируется лучше из-за эффекта «вымывания» контраста.
(Справа) На КТ у этого же пациента после лечения (внутриартериальной химиотерапии) с использованием этиодола — йодированного масляного контраста, определяется выраженное увеличение плотности опухоли в течение длительного времени. Ответ опухоли на терапию был получен, однако функция печени нарушилась, что подтверждается уменьшением ее объема и появлением асцита.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Употребление алкоголя больше не является самой распространенной причиной цирроза в США и Европе
о Причины цирроза в США:
— Гепатит С (около 25%)
— Алкогольная болезнь печени (около 20%)
— Криптогенный цирроз (обусловлен неалкогольным стеатогепатитом в большинстве случаев) (около 20%)
— Гепатит С и алкоголь (около 15%)
— Гепатит В (возможно, также, в сочетании с гепатитом D) (около 15%)
— Иные различные причины (около 5%):
Аутоиммунный гепатит
Первичный билиарный цирроз
Вторичный билиарный цирроз (в результате обструкции)
Первичный склерозирующий холангит
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона
Дефицит альфа-1-антитрипсина
Гранулематозы (например, саркоидоз)
Лекарственное поражение печени (метотрексат, амио-дарон)
Обструкция путей венозного оттока (синдром Бадда-Киари, заболевания, приводящие к окклюзии вен)
Хроническая правосторонняя сердечная недостаточность
• Сочетание некроза клеток, фиброза и регенеративных изменений

2. Стадирование, градация и классификация цирроза печени:
• Градация на основании тяжести: классификация Чайлда-Пью:
о Ключевыми моментами в классификации являются наличие асцита, энцефалопатии; повышение сывороточного уровня билирубина, снижение уровня альбумина, повышение протромбинового времени
о Стадия по классификации Чайлда-Пью соотносится с однолетней выживаемостью следующим образом:
— А: 100%
— В: 80%
— С: 45%
• Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease) (шкала для оценки тяжести поражения печени в терминальной стадии):
о В основе лежит оценка этиологии цирроза, сывороточного уровня креатинина и билирубина, а также международного нормализованного отношения (МНО)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Микронодулярный цирроз, обусловленный алкоголем и другими причинами, прогрессирует с развитием макронодулярного цирроза печени:
о При любом типе цирроза на завершающей стадии морфологические изменения печени на макроскопическом уровне одинаковы
о Печень уменьшена в размерах, плотная, с наличием узлов, линейных фиброзных тяжей, а также сливных участков фиброза

д) Клинические особенности:

1. Проявления цирроза печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Признаки портальной гипертензии:
— Спленомегалия, варикозное расширение вен, асцит
о Утомляемость, желтуха, энцефалопатия
о Гинекомастия и атрофия яичек у мужчин
• Другие признаки/симптомы:
о Гепаторенальный, гепатопульмональный синдром
о Коагулопатия (из-за снижения синтетической функции печени)
о «Печеночный» гидроторакс:
— Обычно правосторонний
— Возникает вследствие пропотевания асцитической жидкости через диафрагму в грудную клетку
о Кардиомиопатия
о Колонопатия и гастропатия, обусловленная портальной гипертензией:
— В результате повышения давления в системе воротной вены и гипопротеинемии
— Проявляется подслизистым отеком стенки толстой кишки, возможно, также стенки желудка
о Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР):
— У всех пациентов с циррозом печени значительно повышен риск развития ГЦР
— У пациентов с различными хроническими заболеваниями печени риск развития ГЦР возрастает только по мере развития цирроза:
За исключением хронического гепатита В, при котором ГЦР может возникнуть и до развития цирроза

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 50-70 лет:
— Возраст вариабелен в зависимости от этиологии и тяжести заболевания, обусловливающего развитие цирроза
• Пол:
о Чаще заболевают мужчины
• Эпидемиология:
о Третья ведущая причина гибели мужчин 34-54 лет в США:
— Обусловливает 35 тысяч смертей ежегодно
о Десятая по частоте причина смертности во всем мире

3. Течение и прогноз:
• Смертность связана с осложнениями:
о Прогрессирующая печеночная недостаточность
о Осложнения, связанные с портальной гипертензией:
— Кровотечение из варикозно расширенных вен, инфицирование асцитической жидкости
о ГЦР
• Прогноз:
о Цирроз на поздних стадиях необратим
о Прогноз зависит от этиологии и тяжести:
— Десятилетняя выживаемость при циррозе печени составляет около 50%

4. Лечение:
• На поздних стадиях: трансплантация печени

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Исключить иные причины нарушения морфологии печени с наличием узловых изменений:
о Лучевые изменения позволяют сделать достаточно достоверное предположение о циррозе
о Биопсия необходима для подтверждения наличия цирроза, выявления его этиологии и установления тяжести

2. Советы по интерпретации изображений:
• Бугристый край печени, атрофия одних долей и гипертрофия других
• Регенераторные узелки, асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен
• Для наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями печени лучше всего подходит УЗИ:
о Особенно до момента развития цирроза
о По мере возникновения цирротических изменений эффективность ультразвукового исследования снижается
о Дифференциальная диагностика ГЦР и других узловых изменений в цирротически измененной печени становится затруднительной
• Многофазная КТ с контрастным усилением и МРТ позволяют точно обнаружить ГЦР размером более 2 см:
о МРТ лучше подходит для выявления и дифференциальной диагностики очаговых узловых образований в печени при циррозе

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020

Источник