Неалкогольный жировой гепатоз
«В связи с высокой вероятностью неблагоприятного течения НАЖБП, особенно в сочетании с другими проявлениями метаболического синдрома, все больные независимо от тяжести заболевания нуждаются в динамическом наблюдении и лечении»
Главный врач ГЦ «Эксперт», профессор ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Мехтиев С.Н.
Лечение неалкогольного жирового гепатоза печени (неалкогольной жировой болезни печени, НАЖБП) проводится с использованием методик обследования и лечения, разработанных главным врачом центра, профессором Мехтиевым Сабиром Насрединовичем на основе российских и зарубежных клинических рекомендаций, а также собственного практического и научно-исследовательского опыта.
Лечение начинается с обследования, составленного с учетом индивидуальных особенностей и состояния здоровья пациента, которое позволит:
По результатам обследования составляется индивидуальная программа лечения, которая будет включать:
Лечение проходит под наблюдением гастроэнтеролога, повторный прием потребуется через 1-2 месяца. Повторные УЗИ и эластография печени для оценки успешности лечения проводятся не раньше чем через полгода.
Способы лечения неалкогольной жировой болезни печени
Лечение неалкогольной жировой болезни печени при отсутствии осложнений, проводится амбулаторно. На сегодняшний момент нет какого-либо одного лекарственного препарата для лечения этого заболевания, поэтому лечение включает комплекс мер, как с использованием лекарственной терапии, так и без нее.
При отсутствии успеха консервативных мероприятий по снижению массы тела, при высокой степени ожирения (ИМТ >40 кг/м) и прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени для лечения ожирения используют бариатрическую хирургию.
При необходимости лекарственная терапия корректируется во время лечения. Длительность приема лекарств зависит от стадии жирового гепатоза и состояния здоровья, а вот диету и режим дня с достаточным объемом физической активности необходимо будет соблюдать и после окончания лечения. Если человек после выздоровления возвращается к нездоровому питанию и снова набирает лишний вес, неалкогольный жировой гепатоз возвращается.
Неалкогольный жировой гепатоз может сочетаться с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и поджелудочной железы или быть причиной их развития.
Лечение пациентов с неалкогольным жировым гепатозом и болезнями сердечно-сосудистой системы
На лечении пациентов с гипертонией и неалкогольным жировым гепатозом специализируется гастроэнтеролог и кардиолог Мехтиева Ольга Александровна . Она владеет методикой ритмокардиографии, которая выявляет наличие риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на ранней стадии. Одновременное лечение гипертонии и неалкогольного жирового гепатоза поможет вернуть здоровье печени, добиться нормализации показателей артериального давления и уменьшить риски развития заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы.
Лечение пациентов с неалкогольным жировым гепатозом и диабетом 2 типа
Пациентов со сложными случаями сочетания неалкогольного жирового гепатоза и панкреатита или диабета второго типа ведет главный врач нашего центра Мехтиев Сабир Насрединович . Сабир Насрединович более 12 лет лечит людей с жировым гепатозом и его осложнениями, а также занимается научными исследованиями по данной теме.
При заболеваниях поджелудочной железы и диабете второго типа гастроэнтеролог и эндокринолог в нашем центре лечат пациентов совместно.
Пациент в результате лечения получит
Советы и рекомендации
Узнать больше о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и получить советы как сохранить свою печень здоровой вы можете из статьи главного врача нашего центра Мехтиева С.Н. «Жир в печени разрушает сердце и ведет к диабету» в «Комсомольской правде».
О причинах развития жирового гепатоза, фрагмент выступления профессора Мехтиева Сабира Насрединовича на научно-практическом семинаре «Особенности течения НЖБП у пациента с хроническим билиарнозависимым панкреатитом»
Препараты для печени
Патология печени во всем мире занимает существенное место среди причин заболеваемости, снижения трудоспособности и смертности. Печень является важнейшим органам не только пищеварения, но и обменных процессов, кроветворения, защиты организма от избытков вредных веществ, поддержания в физиологическом равновесии факторов эндокринной и иммунной регуляции, контроля деятельности сердечно-сосудистой системы и др.
Болезни печени входят в десятку наиболее частых причин смерти. Уровень смертности при развитии печеночной недостаточности остается высоким, несмотря на современные достижения медицины. ВОЗ прогнозирует, что в течение последующих 10–20 лет смертность от заболеваний печени возрастет в 2 раза.
Печень многозадачный орган, к ее важным функциям относятся участие во всех видах обмена веществ в организме, образование желчи, необходимой для расщепления жиров во время пищеварения, обезвреживание и утилизация токсических веществ (детоксикация), участие в кроветворении, депо крови (до 700 мл).
Очевидно, без здоровой печени полноценная жизнь невозможна, но много ли внимания мы уделяем печени? Многие поражения печени протекают субклинически – то есть без видимых проявлений, и обнаружить проблему можно только по результатам лабораторных анализов. К сожалению, большинство пациентов поступают к нам с уже выраженными симптомами желтухи: пожелтение склер, темная моча, светлый стул, выраженное недомогание. В этом случае функции печени, как правило, уже серьезно нарушены, что грозит тяжелыми осложнениями, в том числе летальным исходом.
При первых подозрениях на заболевание необходимо срочно обратиться к врачу и пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. УЗИ позволяет оценить размеры печени и ее состояние. Также воспользуйтесь следующими видами диагностики: анализ крови на ферменты печени — аланининовая аминотрансфераза (АЛТ) и аспартатная аминотрансфераза (АСТ) — повышение концентрации свидетельствует о разрушении печени; анализ крови на билирубин — повышенное содержание свидетельствует об остром заболевании печени; анализ крови на альбумин — пониженное содержание признак хронических заболеваний печени.
Какие препараты используют для лечения печени?
Даже после выздоровления, окончания острой фазы заболевания, необходимо долго время восстанавливать ресурсы этого органа. Нужно будет возвращать в исходное состояние структуру печени, а также нарушенные функции желчевыводящих путей и клеток печени. В связи с этим лечение печени, вне зависимости от вида заболевания, является сложной задачей, которая начинается с проведения обследования, затем выявляются причины заболевания, и идет их устранение. Тем не менее компенсаторные и регенераторные возможности печени огромны. При сохранении 25% здорового органа она может сама восстановиться.
Как работает здоровая печень, мы никогда не почувствуем. В ней нет нервных окончаний, поэтому она никогда не болит. Клетки печени — гепатоциты. Если гибнет клетка, её нагрузку перераспределяют между собой оставшиеся. Так, при разрушении значительной части печени, может не быть никаких симптомов и даже изменений в анализах. Разные виды болезней печени существенно ухудшают качество жизни, а за восстановление нормальной работы этого органа отвечают лекарства, чьё действие распространяется на саму печень, а также на желчный пузырь. Все препараты для печени и обеспечения её здорового функционала – большая группа гепатотропных средств.
Гепатопотекторы способствуют улучшению течения обменных процессов в печени, а также повышают ее устойчивость к разнообразным токсическим воздействиям, ускоряя процесс восстановления функций органа при любых видах его повреждения. Гепатопротекторы бывают синтетические, гомеопатические и растительно-жировые. Тип лекарства.
Несмотря на то что действие гепатопротекторов направлено на защиту и восстановление печени, разные группы лекарственных средств отличаются преобладающими эффектами. Например, эссенциальные фосфолипиды прежде всего препятствуют разрушению клеточных мембран, но могут оказывать негативное влияние на застой желчи. Что касается адеметионина, то он обладает детоксицирующим действием, уменьшает холестаз, способствует транспорту желчных кислот и восстановлению мембран.
При помощи желчегонных лекарственных препаратов повышается выделение желчи, а также ее продвижение по желчевыводящим путям вплоть до выхода в кишечник.
Первоочередной задачей, конечно же, является устранение влияния вещества, вызвавшего поражение печени. Если причина кроется в употреблении какого-либо медикаментозного препарата, без которого пациенту не обойтись, врач заменяет его на другое, менее токсичное лекарство, либо снижает дозу до минимума. В этом случае может потребоваться совместная работа гепатологов и специалистов других направлений медицины для подбора препарата, выполняющего свою задачу, но не вызывающего лекарственное поражение печени, симптомы которого необходимо купировать.
По данным исследования «Мониторинг назначений врачей», проведенного «Ипсос Комкон» в апреле 2016 года, среди лекарственных средств, препарат «Фосфоглив» занимает первое место среди препаратов для заболеваний печени, назначаемых терапевтами амбулаторного звена в крупнейших городах России. В десятку назначаемых препаратов входят также «Эссенциале Форте Н», «Силимар», «Карсил», «Легалон 140», «Гепа-Мерц», «Эссенциале Н», «Легалон 70», «Лив 52», липоевая кислота. По данным других исследований, лидерами также считаются «Резалют Про», «Эссливер Форте», «Гептрал», «Урсосан», «Урсофальк», «Берлитион» и «Хофитол».
Некоторые препараты для печени содержат одни и те же действующие вещества. Например, фосфолипиды являются основным компонентом «Эссенциале», «Резалют Про» и «Эссливер Форте». Возможна комбинация активных веществ, в качестве примера можно привести «Фосфоглив». Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительным и гепатопротективным действием. Фосфолипиды не только оказывают цитопротективное действие, но и улучшают липофильные свойства глицирризиновой кислоты, увеличивая интенсивность и скорость ее всасывания.
Примерами лекарственных средств на растительной основе являются «Карсил», «Гепа-Мерц». В гепатопротекторных целях также часто используют препараты витаминов, которые оказывают стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов. Лекарственные средства других групп предотвращают нарушения состава жирных кислот. Эффективны при гепатитах и при дистрофических болезнях печени. Такие препараты обладают щадящим воздействием, рекомендованы для комплексной терапии.
К лекарствам других групп относят аскорбиновую кислоту, токоферол, ретинол и другие витамины. Преимущество заключается в быстром усвоении в организме. Препараты витаминов отличаются энтерогепатической циркуляцией, оказывают противовоспалительное воздействие, подавляют фиброгенез и восстанавливают печень. Кроме медикаментов лечение также должно включать в себя ведение здорового образа жизни, достаточный уровень регулярных физических нагрузок, приверженность к средиземноморской диете.
ТОП-10 препаратов для печени
Печень — одна из важнейших желез в человеческом организме, отвечает за пищеварительные и обменные процессы, очищение, синтез желчи и белка. Ее правильное функционирование обеспечивает правильную работу всего организма. Из-за того, что на печень приходится большая нагрузка, она чаще других органов требует поддержки.
Таблетки для печени нужно принимать при определенных клинических состояниях, которые сопровождаются ухудшением работы внутреннего органа и появлением признаков интоксикации. В некоторых случаях требуется комплексная терапия. Для повышения эффективности медикаментозного лечения рекомендуется исключить факторы, которые приводят к разрушению клеток печени. Необходимо своевременно лечить сопутствующие заболевания и пересмотреть рацион.
Чтобы определить подходящее лекарство для печени, ознакомьтесь с классификацией препаратов. Выбор медикаментозных средств зависит от причины болезни и степени прогрессирования осложнений. Ценность заключается в том, что используемые активные вещества восстанавливают целостность мембранных клеток печени и ускоряют обменные процессы.
Изучите рейтинг препаратов для печени, чтобы определить наиболее действенный и подходящий. Предварительно проконсультируйтесь с врачом для предотвращения развития нежелательных последствий проведенной терапии.
Классификация препаратов для печени
В медицине лекарства для печени по происхождению подразделяются на несколько основных видов, которые различны механизмом действия. Препараты не только улучшают процессы метаболизма, но также повышают устойчивость печени к патогенному воздействию, восстанавливая функции внутреннего органа.
Фосфолипиды
Разработаны на основе соевых бобов. Растительные компоненты по строению схожи с веществами, находящимися в гепатоцитах. Поэтому они естественным образом встраиваются в поврежденные структуры печени, восстанавливая их. Фосфолипиды не вызывают побочных реакций. Возможны несущественные аллергические проявления у лиц, которые имеют индивидуальную непереносимость действующего вещества.
Биофлавоноиды
Таблетки основаны на природных соединениях – естественных антиоксидантов. Активность растительных флавоноидов направлена на обезвреживание свободных радикалов. За основу взяты лекарственные растения: расторопша дымянка чистотел и пр.
Биофлавоноиды практически не имеют побочных эффектов. Препараты не только оказывают гепатопротекторное действие, но также снимают спазм желчного пузыря, восстанавливают выработку желчи и улучшают ее отток. Рекомендуется соблюдать дозировки и учитывать лекарственное взаимодействие.
Производные аминокислот
Лекарства изготовлены на основе белковых компонентов и иных веществ, необходимых для организма. Препараты данного типа принимают участие в обменных процессах. Эффективность направлена на нормализацию метаболизма. Производные аминокислот обладают выраженным дезинтоксикационным воздействием и поддерживают защитные функции организма.
Назначаются при печеночной недостаточности и при тяжелых формах интоксикации. Недостаток производных аминокислот заключается в наличии большого количества побочных эффектов (диарея, тошнота, боли в животе).
Препараты урсодезоксихолевой кислоты
За основу взята желчь гималайского медведя – урсодезоксихолевая кислота. Действующее вещество улучшает растворимость и выводит желчь из организма. Эффективность препаратов направлена на предотвращение гибели гепатоцитов (клеток печени).
Назначаются при алкогольной интоксикации, билиарном циррозе, жировом гепатозе и желчнокаменной болезни. Среди противопоказаний: воспаление желчного пузыря, острая язва, панкреатит и почечная недостаточность.
Селеносодержащие гепатопротекторы
Препараты селена назначаются только после определения селенового статуса организма, а также уровня витамина С и А. В терапевтических дозировках эффективны при фосфорной интоксикации организма.
Гепатопротекторы предназначены для восстановления клеток печени. Рекомендуется использовать на протяжении длительного времени и даже пожизненно. Оказывает положительное воздействие на поджелудочную железу, воздействуя на организм комплексно.
Синтетические средства
Речь идет о синтетических аналогах СОД (фермента супероксиддисмутазы), а также о препаратах на основе координационных соединений. Назначаются при хронических гепатитах, желчнокаменной болезни, печеночной недостаточности и циррозах печени. Синтетические гепатопротекторы обладают выраженным мембраностабилизирующим, иммуностимулирующим и противовоспалительным действием.
Лекарства других групп
В гепатопротекторных целях часто используют препараты витаминов, которые оказывают стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов. Лекарственные средства других групп предотвращают нарушения состава жирных кислот. Эффективны при гепатитах и при дистрофических болезнях печени. Такие препараты обладают щадящим воздействием, рекомендованы для комплексной терапии.
К лекарствам других групп относят аскорбиновую кислоту, токоферол, ретинол и другие витамины. Преимущество заключается в быстром усвоении в организме. Препараты витаминов отличаются энтерогепатической циркуляцией, оказывают противовоспалительное воздействие, подавляют фиброгенез и восстанавливают печень.
Причины болезни печени
Препараты для печени назначаются для борьбы со следующими факторами, провоцирующими развитие патологических нарушений:
Вредоносные бактерии и вирусные инфекции. Лекарственные средства помогают справиться с воспалением печени (гепатитом), предотвращая развитие цирроза.
Жировой дисбаланс. Возникает при неправильном питании, сахарного диабета и панкреатита, дисфункций щитовидной железы и бесконтрольного приема медикаментов. Приводит к тому, что печень перестает нормально функционировать.
Алкоголизм или злоупотребление алкоголем. Даже качественные спиртные напитки наносят вред организму, в т. ч. и печени. Для здоровья можно употреблять не более 150-300 мл вина или 20-50 мл водки в день.
Интоксикация. Возникает преимущественно после прохождения антибактериальной терапии. Антибиотики оказывают негативное воздействие на печень, приводя к развитию хронических заболеваний.
Чем раньше будут приняты лечебные меры, тем лучше. Своевременно начатая терапия – гарантия скорейшего выздоровления и отсутствия осложнений.
Рейтинг препаратов для печени
ТОП-10 эффективных медикаментозных средств, с помощью которого можно определить, какое лекарство лучше для печени:
Активное вещество: урсодезоксихолевая кислота.
Эффективность: нормализует выработку холестерина.
Преимущества: замещение вредных желчных кислот нетоксичной УДХК, стимуляция защитных функций организма, улучшение секреторных функций гепатоцитов.
Противопоказания: воспаление желчного пузыря, камни в желчном пузыре более 1,5 см.
Активное вещество: аденозилметионин в форме бутандисульфоната.
Эффективность: обладает нейропротекторным, антифиброзирующим, детоксикационным и регенерирующим воздействием.
Показания: гепатиты, внутрипеченочный холестаз, алкогольная абстиненция.
Минусы: не рекомендуется принимать при циррозе печени, при беременности, лактации, а также пациентам пожилого возраста.
Активное вещество: кислота глицирризиновая и фосфолипиды.
Эффективность: обладает регенеративным действием, восстанавливает структуру мембран и функции клеток печени. Нормализует липидный и белковый обмен в организме.
Показания: вирусный гепатит, цирроз и токсическое поражение печени.
Преимущества препарата: исключает ферментную недостаточность, стимулирует работу печени, предотвращает развитие цирроза, повышает защитные функции организма, формирует соединительную ткань.
Основные недостатки: обладает побочными эффектами (гипертония, аллергические реакции), требует длительного курса терапии.
Действующее вещество: адеметионин.
Эффективность: восстановление функций печени, снятие спазма и нормализация выработки желчи. Обладает гепатопротективным, антидепрессивным, холеретическим и антиоксидантным действием.
Показания к применению: цирроз, хронический гепатит, жировая дистрофия печени, холангит, алкогольный абстинентный синдром.
Побочные эффекты: суставные боли, мышечные спазмы, сыпь и зуд, потливость, головные боли и головокружения.
Активное вещество: силимарин (плоды расторопши).
Эффективность: оказывает выраженное стабилизирующее действие, стимулирует выработку фосфолипидов, нормализует обменные процессы.
Плюсы: повышает аппетит и улучшает общее состояние организма.
Минусы: противопоказан при острой интоксикации и детям до 12 лет. Требует проведения длительной терапии.
Действующее вещество: L-орнитин, L-аспартат.
Эффективность: оказывает детоксикационное и гепатопротекторное действие.
Показания: назначается при жировой инфильтрации печени, печеночной энцефалопатии, гепатите и циррозе.
Недостатки: препарат противопоказан при почечной недостаточности, беременности и в период лактации.
Активный компонент: морфолиний-метил-триазолин-тиоацетат.
Эффективность: иммуномодулирующее, антиоксидантное, мембраностабилизирующее действие.
Назначение: хронические гепатиты, цирроз печени и алкогольное поражение организма.
Минусы: много побочных действий (со стороны ЖКТ, иммунной и нервной системы, кожи, дыхательной системы и т. д.).
Активное вещество: тиоктовая кислота.
Эффективность: связывает свободные радикалы, оказывает гепатопротекторное действие и улучшает трофические процессы в нервной ткани. Нормализует углеводный обмен, снижает уровень глюкозы в крови, повышает содержание гликогена в печени.
Показания к применению: алкогольная и диабетическая полинейропатия.
Противопоказания: возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость, беременность и лактация.
Активное вещество: флавоноиды (бессмертник песчаный).
Эффективность: оказывает антибактериальное, желчегонное, холеретическое, спазмолитические и противовоспалительное воздействие.
Показания к применению: хроническое воспаление печеночной ткани и желчных протоков, воспаление желчного пузыря.
Противопоказания к использованию: холелитиаз, гиперчувствительность, обтурационная желтуха.
Действующий компонент: тиоктовая кислота.
Эффективность: связывает свободные радикалы, принимает участие в митохондриальных обменных процессах, оказывает выраженное антитоксическое воздействие.
Показания: диабетическая полиневропатия.
противопоказания: беременность, лактация, индивидуальная непереносимость тиоктовой кислоты.
Вывод
Самостоятельно подобрать лекарство для печени непросто. Предварительно нужно проконсультироваться с врачом и пройти обследование для определения причины дисфункций внутреннего органа. Лечащий врач назначает лабораторные исследования и инструментальную диагностику, после чего на основании полученных результатов выписывает эффективный препарат.
Несмотря на то, что многие лекарства разработаны на основе растительных компонентов, прием без назначения может стать причиной негативного влияния на здоровье. Только врач учитывает все нюансы: противопоказания, показания и наличие сопутствующих заболеваний. Принимать препараты для печени следует в полном соответствии с рекомендациями, приведенными в инструкции по применению. При этом необходимо учитывать пожелания врача.
Покупать препараты для печени следует в проверенных местах. Интернет-аптека WER предлагает сертифицированные лекарственные средства по низким ценам в Москве и в регионы РФ. Организуем доставку в любой уголок страны удобным для покупателя способом.
Гепатопротекторная терапия при заболеваниях печени у детей
Показано, что стандартизированный силимарин является рациональным гепатопротективным препаратом, который рекомендуют применять детям с различными заболеваниями печени с профилактической и с лечебной целью.
It is shown that standardized silimarin is a rational Hepatoprotective preparation, which is recommended for use in children with different hepatic diseases with preventive and therapeutic purposes.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является актуальной проблемой современной педиатрии. Следует отметить, что в последние годы отмечается рост числа детей, страдающих НАЖБП. При этом в 23–53% случаев развитие НАЖБП у детей связано с избыточной массой тела или ожирением [1–3].
НАЖБП представлена двумя клиническими формами: жировая дистрофия печени (стеатогепатоз), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Неалкогольный стеатогепатит — это хроническое заболевание печени с гистологическими признаками алкогольного гепатита у лиц, не употребляющих алкоголь в значимых гепатотоксических дозах [2–5].
Согласно современным представлениям выделяют первичную и вторичную НАЖБП. Первичная НАЖБП наиболее часто развивается при наличии сахарного диабета 2-го типа, ожирения и гиперлипидемии, может являться проявлением метаболического синдрома [6].
Причинами вторичного стеатоза печени и НАСГ у детей могут являться [7]:
Надо отметить, что при НАЖБП у детей в 48–100% случаев могут отсутствовать симптомы, характерные для патологии печени. При этом у 20–30% могут наблюдаться неопределенный дискомфорт, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, астенический синдром. Некоторые дети жалуются на отрыжку и изжогу, что чаще всего связано с ожирением. Гепатомегалия может выявляться в 75% случаев.
В крови обычно наблюдается повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). При этом соотношение АСТ/АЛТ обычно ниже 1, а возрастание данного соотношения наблюдается при развитии фиброза печени. Кроме того, возможно незначительное повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтрансферазы до двух норм, гипербилирубинемия до 1,5–2 норм и дислипидемия. Гипоальбуминемия и удлинение протромбинового времени могут свидетельствовать о развитии цирроза печени [5, 8, 9].
При ультразвуковом исследовании выявляется дистальное затухание эхосигнала, диффузная гиперэхогенность печени («яркая печень»), увеличение эхогенности печени по сравнению с почками и нечеткость сосудистого рисунка.
Проведение компьютерной томографии при НАЖБП позволяет выявить снижение рентгеноплотности печени до 3–5 ед (при норме 50–75 ед). При этом рентгеноплотность печени меньше рентгеноплотности селезенки. Визуализация внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен как более плотных структур по сравнению с печеночной тканью. Для очаговой жировой дистрофии характерно пересечение нормальными кровеносными сосудами печени зон пониженной рентгеноконтрастности [8, 9].
К основным гистологическим признакам НАСГ относятся: 1) жировая дистрофия гепатоцитов (крупно- и мелкокапельная); 2) смешанная воспалительная инфильтрация (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги); 3) фиброз (преимущественно перивенулярный); 4) дополнительные (непостоянные) признаки — тельца Мэллори, фокальные центролобулярные некрозы, отложения железа [8, 9]. Прежде чем говорить о НАЖБП, необходимо провести комплексное обследование ребенка [5].
При подтверждении НАЖБП у ребенка важно подобрать эффективный и безопасный метод лечения для предотвращения прогрессирования заболевания и терапии уже имеющихся нарушений.
Основной целью терапии при НАЖБП является предотвращение прогрессирования болезни и развития цирроза. В настоящее время не существует единого стандарта лечения пациентов с НАЖБП. Основные направления терапии: коррекция ожирения и инсулинорезистентности; уменьшение перекисного окисления липидов и окислительного стресса (табл. 1).
_575.gif)
Наиболее важным при лечении НАЖБП является снижение массы тела. При этом не рекомендована резкая потеря веса, которая может способствовать усилению воспалительного процесса и образованию фиброза печени. Необходимо отметить, что часть препаратов, разрешенных для лечения взрослых пациентов, для применения в педиатрии не зарегистрирована, а некоторые разрешенные препараты не обладают достаточной эффективностью.
Так, например, в России орлистат не разрешен для применения у детей. Метформин, который в зарубежной практике применяется с 10-летнего возраста при метаболическом синдроме и сахарном диабете 2-го типа, не всегда эффективен. Согласно последним исследованиям, 6-месячный курс терапии данным препаратом улучшал метаболический профиль, но не оказывал влияния на гистологическую картину печени [5].
Достаточно эффективным препаратом, который применяется при НАЖБП, тормозит прогрессирование заболевания и обладает антифибротическим действием, является стандартизированный силимарин — Легалон. Легалон — лекарственное средство из растительного сырья. Активная субстанция выделена из плодов и млечного сока расторопши пятнистой (чертополох молочный). Расторопша в течение тысячелетий использовалась как лекарственное средство, и только в 1968 г. в Мюнхенском институте фармацевтики был расшифрован биохимический состав расторопши пятнистой. Главным составляющим компонентом лекарственного растения расторопша являются флавоноиды с гепатопротекторными свойствами: силибинин, силидианин, силикристин (общее название смеси этих соединений — силимарин). Экстракт силимарина водорастворим и плохо всасывается в кишечнике. Для повышения биодоступности активного вещества лекарственного препарата Легалон используется запатентованный процесс совместной преципитации, при котором биодоступность эталонного силимарина повышается до 85% (биодоступность других силимаринов не более 20%). Во всех странах действует международный патент на галеновую форму стандартизированного силимарина, увеличивающую всасывание активного вещества.
Доказано, что эффективность и безопасность силимарина зависит от соотношения флаволигнанов в лекарственном препарате и дозы силибинина. Отличие состава приводит к изменению в фармакинетике и, следовательно, клинической эффективности при лечении заболеваний печени различной этиологии.
Анализ силимаринсодержащих лекарственных препаратов (профиль высокоэффективной жидкостной хроматографии) установил, что по общему содержанию биологически активных веществ (флаволигнанов) первое место занимает Легалон, а последнее — Карсил, который содержит флавонолигнанов в 5 раз меньше, чем Легалон.
В составе препарата Легалон, по сравнению с другими препаратами, более высокое содержание силикристина и силибинина [15].
Силибинин является основным фармакологически активным веществом. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволили уточнить механизм действия и клиническую эффективность силимарина при острых и хронических заболеваниях печени. В результате установлено, что эталонный силибинин (Легалон) обладает антифибротической, антиоксидантной, антитоксической, цитопротекторной, противовоспалительной, иммуномодулирующей, противоопухолевой активностью (табл. 2) [10, 11].
Легалон рекомендован для лечения токсических и лекарственных поражений печени.
В Западной Европе на острый лекарственный гепатит приходится 15–20% молниеносных гепатитов, в Японии — 10%, в России — 5%. В этиологическом плане на первом месте находятся противотуберкулезные и антибактериальные средства, затем нестероидные противовоспалительные препараты, лекарства, регулирующие функции нервной системы, гормональные, цитостатические, гипотензивные, антиаритмические препараты.
Патологический процесс начинается при действии гепатотоксикантов — стеатоз, некроз, холестаз, фиброз (цирроз). Лекарственное вещество при биотрансформации недостаточно теряет свою токсичность и/или в процессе метаболизма исходно нетоксичного соединения возникают промежуточные или конечные гепатотоксичные метаболиты. Болезнь возникает при передозировке лекарств, дефиците субстратов конъюгации, коферментов и ферментов, необходимых для детоксикации. При этом токсическое вещество может непосредственно воздействовать на структуру гепатоцита (например, токсический метаболит парацетамола — N-ацетил-р-бензохинон) и/или оказывать опосредованное влияние на специфические метаболические реакции (например, торможение синтеза белка при применении цитостатических антибиотиков). Классическим препаратом с облигатным гепатотоксическим действием является парацетамол. С другой стороны, поражение печени может быть вызвано генетически детерминированными особенностями метаболизма или повышенной восприимчивостью организма к лекарственному веществу, который не является гепатотоксикантом. Этот вид патологии не воспроизводится в эксперименте и не носит дозозависимый характер [12].
У детей наиболее часто наблюдаются поражения печени по типу острого гепатита (приблизительно в 80% случаев). Хроническое лекарственное поражение печени может быть самостоятельным заболеванием, но чаще развивается как исход острого гепатотоксического патологического процесса (при длительном поступлении лекарств). Тяжесть течения лекарственно-индуцированных заболеваний печени варьирует от бессимптомного повышения трансаминаз до развития фульминантной печеночной недостаточности. У детей чаще наблюдается бессимптомное повышение трансаминаз. Реже, при серьезных поражениях печени, может наблюдаться желтуха, кожный зуд, «печеночные знаки», кровоточивость, увеличение печени и болезненность при ее пальпации. При иммуноопосредованном поражении могут наблюдаться миалгии и артралгии, конъюнктивит, ринит, кожная сыпь, лимфаденопатия, лихорадка. Лекарственные поражения печени могут возникать уже через 48 часов на фоне приема препаратов. В некоторых случаях заболевание может проявиться через несколько недель или месяцев. Некоторые лекарственные реакции транзиторные и разрешаются самопроизвольно.
В зависимости от степени повышения уровней АЛТ и ЩФ острое повреждение печени классифицируют как гепатоцеллюлярное (цитолитическое), холестатическое или смешанное, сочетающее признаки холестаза и цитолиза (табл. 3).
.gif)
В детском возрасте чаще встречается гепатоцеллюлярный тип повреждения (в 2/3 случаях).
Повышение АЛТ является наиболее чувствительным тестом ранней диагностики лекарственного гепатита. При митохондриальных гепатоцитопатиях может повышаться и активность аспартатаминотрансферазы (АСТ). При коэффициенте де Ритиса (АСТ/АЛТ) меньше 1 повышение трансаминаз трактуется как воспалительный тип ответа, больше 1 — как некротический тип.
Особенностью холестатических форм лекарственного поражения печени является нередкое отсутствие гипертрансаминаземии. При этом развиваются желтуха и зуд кожи, но общее самочувствие, как правило, не страдает.
Обычно для профилактики и лечения лекарственного гепатита применяются гепатопротекторы. Учитывая механизмы действия, Легалон является препаратом выбора при лекарственном гепатите.
В педиатрии используется следующая схема подбора дозы Легалона: стандартизированный силимарин — 5 мг/кг/сут (3 раза в день с едой, водой). Детям до 40 кг — 70 мг/сут (1 капсула Легалона по 70 мг) в сутки; 41–60 кг — 240 мг/сут (2 капсулы Легалона по 70 мг в сут); 61–70 кг — 320 мг/сут (3 капсулы Легалона по 70 мг в сут) [14].
Клиническое наблюдение
В отделении гастроэнтерологии МНИИ педиатрии и детской хирургии наблюдались дети с НАЖБП — 9 детей (6 мальчиков и 3 девочки) в возрасте от 11 до 15 лет. При поступлении у 4 детей (44%) отмечались периодические боли в животе, у 3 (33%) — изжога, у 5 (56%) — отрыжка. Ожирение наблюдалось у 7 детей (78%). При этом средний индекс массы тела (ИМТ) в данной группе детей равнялся 97,5 ± 1,2 перцентиля.
Все дети были тщательно обследованы с целью уточнения характера поражения печени. В результате обследования у 7 детей был выявлен стеатогепатит, у двоих детей наблюдался стеатогепатоз на фоне гиперлипидемии. При этом у всех детей со стеатогепатитом наблюдалось повышение уровня АЛТ в крови (105 ± 19,5 Ед/л) и только у 5 (71%) наблюдалось повышение уровня АСТ (75,2 ± 11,4 Ед/л). У 4 (57%) детей наблюдалось повышение ЩФ и у 1 (14%) — повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) в пределах 1,5 норм. Уровень общего билирубина был незначительно повышен у 3 детей (43%).
У одного ребенка со стеатогепатозом наблюдалось повышение уровня холестерина в крови, у второго — повышение холестерина и триглицеридов. При ультразвуковом исследовании у всех детей выявлялись признаки стеатоза — дистальное затухание эхосигнала, диффузная гиперэхогенность печени, нечеткость сосудистого рисунка. При этом у 5 (56%) из них была гепатомегалия.
Всем детям была назначена диетотерапия и Легалон в возрастной дозировке от 5 до 10 мг/кг/сут (1–3 капсулы в сут) на 1,5 месяца. В качестве критериев эффективности рассматривалась динамика клинических (улучшение общего состояния, уменьшение диспепсических расстройств, размеров печени), биохимических (нормализация уровней АЛТ, АСТ, ГГТП) и ультразвуковых (уменьшение размеров печени, улучшение эхоструктуры) показателей.
При обследовании пациентов через 1,5 месяца боли в животе сохранялись у 2 детей (22%), изжога — у 1 ребенка (11%), отрыжка — у 2 детей (22%). Масса тела несколько снизилась у 4 детей (57%) с ожирением, у 3 детей (43%) — масса тела не изменилась. При этом средний ИМТ в данной группе детей составил 96,6 ± 1,0 перцентиля. При исследовании биохимических показателей выявлялось достоверное снижение активности сывороточных трансаминаз (АЛТ — 51,1 ± 18,2 Ед/л, АСТ — 43,5 ± 6,6 Ед/л). При этом у 5 детей (56%) уровень АЛТ нормализовался, а у 2 (22%) снизился. Уровень АСТ нормализовался у 3 детей (33%) и у 2 (22%) — снизился. Уровень ГГТП после лечения был нормальным у всех детей. ЩФ снизилась до нормальных показателей у 2 детей, билирубин — у одного ребенка. У остальных детей данные показатели (ЩФ и билирубин) существенно не менялись.
Что касается детей с гиперлипидемией, у одного пациента после лечения нормализовался уровень холестерина, у второго — уровень триглицеридов.
Более того, на фоне лечения Легалоном наблюдалась положительная динамика ультразвуковой картины в виде уменьшения размеров печени у 3 детей из 5 (60%), а у 5 детей из 9 (56%) — выявлялось улучшение ее эхогенности.
Таким образом, Легалон является эффективным гепатопротекторным препаратом, который способствует достоверному уменьшению трансаминаз в крови и улучшению ультразвуковой картины печени у детей с НАЖБП.
В связи с выраженной положительной динамикой терапия, включающая диету и Легалон, была продолжена еще на 3 месяца с назначением последующего контрольного исследования крови и проведения УЗИ брюшной полости.
Также в нашем отделении наблюдались 4 детей с лекарственным гепатитом, трое из них получали длительную противосудорожную терапию и один ребенок получал парацетамол в течение трех дней, затем ему была назначена антибактериальная терапия на 10 дней. На фоне терапии у детей отмечалось бессимптомное повышение трансаминаз в крови. При этом у всех четверых наблюдалось повышение уровня АЛТ в крови (104,3 ± 14,1 Ед/л), у двоих — повышение АСТ (87,5 ± 11,5 Ед/л). Остальные показатели были в норме.
В связи с этим всем детям на фоне основного лечения был назначен Легалон в качестве гепатопротекторного средства в возрастной дозировке 5 мг/кг/сут.
У ребенка, получавшего парацетамол и антибактериальную терапию, повышение трансаминаз (АЛТ и АСТ) было обнаружено на второй день антибактериальной терапии (лекарственный гепатит мог быть связан и с приемом парацетамола, и с приемом антибактериальний терапии), и в тот же день была назначена гепатопротекторная терапия препаратом Легалон. Через 2 недели (через неделю после окончания приема антибиотика) при повторном исследовании биохимического анализа уровень трансаминаз в крови был в норме. Легалон способствовал более быстрому восстановлению функции печени.
Что касается детей, получавших противосудорожную терапию, то через месяц на фоне приема Легалона уровень трансаминаз полностью нормализовался. С профилактической целью данные дети продолжали получать Легалон на фоне противосудорожной терапии и после нормализации показателей.
Таким образом, стандартизированный силимарин (Легалон) является рациональным гепатопротекторным препаратом, который рекомендуют применять детям с различными заболеваниями печени с профилактической и с лечебной целью. Продолжительность терапии зависит от тяжести заболевания и проводится от месяца и более.
Литература
М. Л. Бабаян, кандидат медицинских наук
А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» МЗ РФ, Москва
