Пневмония
Воспаление лёгких или пневмония – вирусное заболевание, которое поражает лёгочную ткань и препятствует нормальному кислородному обмену между воздухом и кровью. Воспалительные выделения, которые попадают в альвеолы, не позволяют организму получать достаточный объем кислорода. А если заболевание захватывает большую часть легких, развивается острая дыхательная недостаточность.
Пневмонии подвержены люди со слабой иммунной системой, дети и пожилые люди. Ежегодно только в России от заболевания страдают 1,5 млн человек и 30% из них составляют дети младшего возраста и люди старше 70 лет.
Но пневмонию можно и нужно лечить! И делать это рекомендуется с помощью комплексного подхода. Лечение любого заболевания начинается с правильной постановки диагноза. Поэтому при первых признаках развития патологии обращайтесь за консультацией специалиста.
Какие первые симптомы пневмонии, как правильно и комплексно подходить к лечению и что требуется для диагностики заболевания, мы расскажем в этой статье.
Причины развития пневмонии
Пневмония развивается, когда в легкие попадают бактерии и вирусы, а также инородные агенты, которые поражают часть или всю легочную ткань. Возбудители патологии попадают в организм человека респираторным путем, редко – через кровь.
Почему заболевание быстро развивается в теле человека с пониженным иммунитетом? В нашем организме постоянно присутствуют бактерии, но защитные механизмы не дают им размножаться, вызывая патологию. Но если иммунная система ослаблена, вредная микрофлора увеличивает популяцию, что приводит к появлению воспалительного процесса.
Также часто развивается вирусная пневмония на фоне распространения простудных заболеваний верхних дыхательных путей (бронхита, трахеита). Также причиной воспаления легких может стать переохлаждение организма, стресс, переутомление, злоупотребление курением. Риск развития заболевания повышается у людей с хроническими заболеваниями и ожирением.
Признаки пневмонии у взрослого
При появлении заболевания у человека повышается температура тела, которая может достигать 38°, присутствует общая слабость во всем организме, болит голова, пациенту хочется лечь и расслабиться. Через несколько дней появляется сильный приступообразный кашель, появляется мокрота.
Боль в грудной клетке, особенно в очаге воспаления, а также появление одышки говорят о серьезности ситуации и явно указывают на воспаление лёгких.
Здесь указаны общие признаки, однако характер и время их проявления может отличаться в зависимости от вида пневмонии. При вирусной пневмонии первые симптомы появляются стремительно и больной чувствует резкое ухудшение самочувствия. С самого начала болезни наблюдается боль в мышцах, высокая температура тела, сильная головная боль, мучительный сухой кашель.
Бактериальная пневмония напротив развивается постепенно. Болезнь начинается только через 2 недели после появления первых признаков. После этого наступает резкое облегчение, улучшение общего состояния больного, потом снова резко поднимается температура, возникает головная боль, усиливается кашель, появляется гнойная мокрота.
Одним из серьезных видов заболевания является атипичная двусторонняя пневмония, которая обширно поражает лёгочную ткань и развивает дыхательную недостаточность. По своим симптомам двусторонняя пневмония напоминает простудную вирусную инфекцию, а в лёгких еще не слышны характерные хрипы. Многие начинают лечиться самостоятельно, что усугубляет состояние.
Поначалу заболевший думает, что его состояние улучшилось, симптомы патологии начинают уходить. Но потом кашель усугубляется и начинается вторая волна заболевания.
Симптоматика у пожилых людей может немного отличаться. В первую очередь появляется сухой кашель, одышка во время небольших физических нагрузок на тело или даже в состоянии покоя. Часто заболевание протекает без повышения температуры у людей зрелого возраста.
Признаки пневмонии у ребенка
Часто пневмония у детей появляется как осложнение какой-либо вирусной инфекции (ОРВИ, грипп и т. д.).
Заразна ли пневмония?
Воспалительный процесс в легочной системе чаще всего появляется по причине размножения вируса и как осложнение перенесенного гриппа или ОРВИ. Самой пневмонией в таких случаях заболеть невозможно, но легко подхватить заболевание, которое стало первопричиной. То есть пневмония сама по себе не заразна, а развитие воспаления в лёгких – самостоятельное осложнение, которое возникло на фоне ослабленного иммунитета и неправильного самолечения.
Может ли пневмония пройти сама по себе без лечения?
Воспаление легких или пневмония — одно из самых опасных и частых заболеваний дыхательной системы. Опасность заключается в том, что не всегда специалисты успевают вовремя поставить диагноз. Люди не идут с кашлем и температурой к доктору, а предпочитают пару дней отлежаться дома, пока заболевание не распространится. Состояние может ухудшиться до двусторонней пневмонии, которая несет за собой тяжелые последствия, длительное лечение или хронические заболевания.
Сто лет назад, до открытия пенициллина, пневмония забирала жизни заболевших. Наука и медицина не стоят на месте — за сто лет наша жизнь кардинально изменилась. У людей в каждой аптечке лежат антибиотики, а в больницах проводят операции на современном оборудовании. Однако по данным РАН, пневмония все еще входит в список самых смертоносных инфекционных болезней, и ее не стоит недооценивать.
Пневмония сама не пройдет. Эта болезнь может привести к смерти человека, поэтому обращение к врачу жизненно важно. Лечение пневмонии должен назначать врач. Именно он определяет: нужны ли антибиотики и какие, а также решает вопрос о степени тяжести заболевания.
При пневмонии всегда высокая температура и сильный кашель, так ли это?
Это очень большое и опасное для здоровья заблуждение. Ошибки при диагностировании заболевания — одна из основных причин смертности от пневмонии. По данным врачей, до 30% случаев пневмонии не диагностируются или выявляются слишком поздно, так как люди не видят надобности приходить к врачу до появления высокой температуры. В итоге это приводит к ухудшению состояния человека и развитию тяжелых осложнений. Бессимптомная, скрытая, но самая настоящая пневмония нередко развивается у детей и у пожилых людей. Главная и самая опасная проблема диагностики пневмонии у пожилых пациентов заключается в том, что болезнь успешно маскируется под различные хронические заболевания. В таком случае она проходит без самого главного для нас маркера заболевания — без температуры. Как тогда понять, что пневмония проходит у взрослого человека? — Наблюдать за своим организмом, и своевременно при ухудшении самочувствия обращаться к врачу.
При наличии каких признаков следует обратиться к доктору?
К слову, миф о том, что пневмония обязательно сопровождается сильным кашлем — всего лишь миф. Эта проблема в большинстве своем свойственна не старшему поколению, а детям. Нередки случаи, когда пневмония прогрессирует, а кашля нет. Если вовремя не обратиться к врачу и не поставить диагноз, то у ребенка могут появиться хронические последствия.
Воспаление легких у детей можно выявить по следующим симптомам:
Как передается пневмония?
Заболевание может передаваться разными способами, среди которых:
Однако обрабатывать предметы личной гигиены нужно очень тщательно. Доказано, что вирусный микроорганизм способен выживать до 4 часов на любой поверхности. Болезнетворным бактериям нестрашен мороз, даже хлоркой его можно уничтожить лишь спустя пять минут после непосредственной обработки.
Пневмония и бронхит: в чем различие?
Оба заболевания оказывают влияние на дыхательную систему человека, а значит имеют схожие симптомы. Зачастую две патологии бывает сложно отличить друг от друга.
| Пневмония | Бронхит |
| В большинстве случаев сопровождается резким повышением температуры до 38-39° и лихорадочным состоянием. Наблюдается незначительное повышение температуры. | Сопровождается сильным сухим кашлем. В некоторых случаях может появиться мокрота зеленоватого цвета или с прожилками крови. Влажный кашель, мокрота имеет светлый оттенок. |
| При прослушивании грудной клетки слышны «влажные» хрипы. | При прослушивании грудной клетки слышны «сухие» хрипы. |
Как происходит диагностика пневмонии?
Если заболеванием страдает ребенок, нужно обратиться за осмотром педиатра. Если взрослый – запишитесь на прием к терапевту, который направит вас при необходимости к узкопрофильному специалисту. Врач проведет внешний осмотр, соберет анамнез, изучит историю болезни и узнает о проявляющихся симптомах заболевания.
Вас направят на сдачу лабораторных анализов:
Из диагностических методов исследования вам назначат:
Способы лечение пневмонии
Если пневмония имеет бактериальную природу, назначают прием антибиотиков. Их эффективность можно оценить через 48-72 часа. Если температура спадает, кашель становится реже, а пациент начинает чувствовать себя лучше, прием продолжается. Прерывать курс лекарств нельзя, и важно принимать их правильно по предписанию врача. Если антибиотики не помогают, назначают другое лечение или меняют на препарат из другой группы.
При вирусной пневмонии антибиотики не эффективны, поэтому назначают противовирусные препараты. В качестве вспомогательных веществ могут быть назначены витамины и иммуномодуляторы.
Как только температура тела больного вернулась к норме, можно назначать физиотерапию. Она позволяет вывести мокроту из лёгких. Для этого нередко принимают и фитопрепараты, например, корень солодки или комплексные грудные сборы.
Вместе с медикаментозным лечением больным необходим постельный режим, питание с содержанием белка и витаминов, обильное теплое питье. Для лучшего эффекта рекомендуются терапевтические методы – электрофорез, ингаляции, массаж, магнитотерапия и т.д.
Прививка от пневмонии как профилактика
Прививаться от пневмококковой инфекции стоит в тех случаях, когда:
Существует несколько препаратов, которые вводятся внутривенно от защиты от заболевания. Все они отличаются по своему составу, стоимости и широтой спектра действия.
Во взрослом возрасте прививка ставится единоразово, стойкая иммунная реакция на возбудителя вырабатывается через 2-3 недели. Но при этом специалисты рекомендуют прививаться раз в 5 лет.
Диагностикой и лечением пневмонии занимаются специалисты клиники «Медюнион». Записаться на прием к специалисту вы можете одним из удобных для вас способов:
Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста
Какие возбудители пневмонии наиболее типичны у пожилых людей? Каковы принципы выбора антибиотиков у пожилых людей? Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличе
Какие возбудители пневмонии наиболее типичны у пожилых людей?
Каковы принципы выбора антибиотиков у пожилых людей?
Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость пневмонией составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. В Москве распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста составляет 17,4 на 1000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии; в середине 90-х годов она достигла отметки 18 на 100 тыс. населения.
Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса.
У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабовыраженной лихорадочной реакцией, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы. Иногда инфекция у таких пациентов протекает атипично и клинически может проявляться симптомами со стороны ЦНС (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т. д.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.
Одна из особенностей больных пожилого и старческого возраста — это наличие двух или более сопутствующих заболеваний, которые, влияя как на патогенез пневмонии, так и на фармакокинетику лекарств, отягощают течение инфекционного процесса и увеличивают вероятность осложнений. У 80-90% пожилых больных наиболее часто встречаются сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли.
Выбор антибактериальной терапии пневмонии, как правило, должен быть основан на этиологическом принципе, который может включать внебольничный и внутрибольничный характер пневмонии, наличие и специфику фоновой патологии, эпидемиологическую обстановку, особенности клинико-рентгенологической ситуации. Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых, остается S. pneumoniae, на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Однако у пожилых больных возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, таких как H. influenzae (8–25%), E. coli, Рoteus spp., Kl. pneumoniae. Развитие нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет чаще всего связывается с инфекцией S. pneumoniae, H. influenzae и аэробными грамотрицательными микроорганизмами. В этиологической структуре внебольничной пневмонии тяжелого течения доминируют S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila и K. pneumoniae.
В практической медицине не всегда удается выявить возбудитель пневмонии из-за отсутствия у 30-35% больных (а у пожилых — более 50%) продуктивного кашля в ранние сроки заболевания и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Таким образом, основным подходом в терапии внебольничной пневмонии у пожилых является эмпирический выбор антибактериальных средств.
Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. В то же время, кроме лекарственной терапии пневмонии и ее осложнений, лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний. Несмотря на то что политерапия может привести к увеличению частоты побочных действий, отмена антиаритмических, коронароактивных и некоторых других препаратов часто невозможна. Полипрогмазию следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту.
С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамических эффектов. Возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и снижения уровня тканевого кровотока может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста. С возрастом уменьшается уровень метаболизма лекарств в печени в результате уменьшения массы печени, печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов, что приводит к уменьшению клиренса и повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном метаболизируются в печени. В результате атрофии коркового слоя почек с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации. У больных пожилого возраста экскреция многих лекарственных средств замедляется, что приводит к увеличению их концентрации в крови. Дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, у пожилых больных желательно корректировать в зависимости от индивидуальной величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклины.
Антибактериальная терапия должна быть ранней и адекватной по дозе, способу применения и длительности использования, а также корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. Кроме того, необходимо знать о наличии и возможности антибиотикорезистентности в данной ситуации, учесть тяжесть пневмонии, функциональное состояние печени или почек и риск развития побочных эффектов.
Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в выборе первоначального антибактериального препарата и путей его введения. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эффекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний. Не рекомендуется применять антибиотики с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды), так как вследствие снижения защитных сил пожилого организма при лечении этими препаратами высока вероятность неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Кроме того, при применении бактериостатиков повышен риск селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.
Имеющийся опыт свидетельствует о том, что в России тяжелые внебольничные пневмонии у пожилых часто лечат комбинациями из β-лактамов и аминогликозидов, что нельзя считать достаточно обоснованным. Аминогликозидные антибиотики не активны в отношении пневмококков и атипичных патогенов, малоактивны в отношении стафилококков. В качестве аргументов в пользу такой комбинации обычно ссылаются на возможность расширения спектра действия комбинации, проявление синергизма и преодоление возможной резистентности. Однако представление о высокой степени синергизма между бета-лактамами и аминогликозидами несколько преувеличено, так как эта комбинация не приводит к усилению клинического эффекта. Устойчивость грамотрицательных микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения в настоящее время практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину (в частности, в Москве). Кроме того, использование аминогликозидов должно сопровождаться контролем функции почек и слуха.
В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний использовали внутримышечное введение пенициллина, однако, изменение спектра возбудителей с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и других бактерий, нечувствительных к пенициллину, диктует изменение тактики антибактериальной терапии. Появление пенициллинорезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата первой линии для лечения амбулаторных пневмоний.
Для лиц старше 60 лет чаще применяют антибиотики широкого спектра действия. Это оправданно из-за полиэтиологичности пневмоний у этого контингента, широкой распространенности ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Пероральное применение препаратов имеет ряд несомненных преимуществ перед парентеральным — в частности, оно безопаснее, проще и дешевле. Предпочтение следует отдать средствам с различными формами введения с использованием режима «ступенчатой» терапии.
В абсолютном большинстве случаев необходимо предпочесть монотерапию, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, в облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения.
В целях оптимизации антибактериальной терапии на основании многоцентровых исследований были предложены многочисленные алгоритмы лечения внебольничной пневмонии у пожилых больных. Так, С. В. Яковлев (1999) предлагает дифференцированный подход к терапии больных пожилого возраста, разделяя их на группы. Для амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии препаратами выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота перорально и цефуроксим аксетил, как альтернативные средства — амоксициллин, ампициллин, доксициклин и грепафлоксацин. Для амбулаторных больных с сопутствующей патологией — цефтриаксон и грепафлоксацин. Амоксициллин/клавулановая кислота и фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин) у данной категории больных являются альтернативными. У госпитализированных больных при нетяжелом и неосложненном течении пневмонии препаратами первого ряда являются цефуроксим или амоксициллин/клавуланат внутривенно. Альтернативными — грепафлоксацин, цефалоспорины III поколения (цефотаксим* или цефтриаксон) внутривенно, доксициклин. У госпитализированных больных при тяжелом течении — цефалоспорины III поколения внутривенно + макролид внутривенно. В качестве альтернативы в данной группе могут применяться фторхинолоны внутривенно.
В октябре 1998 года на VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва) были представлены рекомендации по антибиотикотерапии у взрослых, разработанные Комиссией по антибактериальной политике при Минздраве РФ и РАМН, в соответствии с которыми для больных пневмонией в возрасте 60 лет и старше и с сопутствующими заболеваниями в качестве средств выбора рекомендуются «защищенные» аминопенициллины (ампициллин/сульбактам**, амоксициллин/клавуланат) или целафоспорины II поколения (цефуроксим-аксетин). Учитывая вероятность у данной группы пациентов хламидийной или легионеллезной инфекции, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием макролидных антибиотиков.
При тяжелой внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых больных, средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии — как «типичных», так и «атипичных».
В Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) 2000 года в разделе «Противомикробные средства» для лечения внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет и с сопутствующими заболеваниями рекомендованы амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II-III поколения + макролид. При клинически тяжелых пневмониях: бензилпенициллин + макролид парентерально, цефотаксим или цефтриаксон + макролид парентерально, фторхинолоны. При абсцедирующей пневмонии — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат, линкозамид + целафоспорины II-III поколения (или фторхинолоны), имипенем или меропенем.
В данных рекомендациях в основном перечислены группы препаратов (например, цефалоспорины III поколения, макролиды и т. д.) без конкретизации особенностей отдельных препаратов внутри группы и без учета разнообразных клинических, фармакокинетических и фармакоэкономических показателей. Без ущерба клинической эффективности с учетом характерных особенностей в каждой группе можно выделить наиболее оптимальные препараты для лечения внебольничной пневмонии. Так, из цефалоспоринов III поколения — цефтриаксон (длительный период полувыведения), из макролидов — спирамицин (парентеральная и пероральная формы введения), из линкозамидов — клиндамицин (активнее и безопаснее линкомицина и лучше всасывается при приеме внутрь). Из фторхинолонов предпочтительнее новые фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), так как ципрофлоксацин, пефлоксацин и офлоксацин характеризуются сниженной активностью против пневмококков. Карбапенемы целесообразно использовать как препараты выбора в случаях, угрожающих жизни больного, а также как препараты резерва при неэффективности предыдущей антибактериальной терапии.
Адекватный выбор первоначального антибактериального препарата имеет не только клиническое значение. Здесь нельзя также не учитывать экономические аспекты, особенно у пожилых больных, поскольку ошибка в выборе сама по себе влечет за собой экономические убытки.
В настоящее время все более актуальным становится вопрос стоимости эффективной терапии. Примерно 60% пациентов старше 65 лет относятся к льготной категории населения, имеющей право на бесплатное (или с 50%-ной скидкой) приобретение лекарственных препаратов. Поэтому вопрос правильного выбора с точки зрения фармакоэкономики и затратно-эффективного отбора лекарственного препарата для лечения пожилого человека приобретает не только медицинский, но и социальный характер.
Таким образом, основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия: учет соответствия назначаемого антибактериального средства выделенному или предполагаемому возбудителю; оптимальная дозировка; оптимизация путей введения препарата; учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов; обоснованная длительность лечения; учет стоимости препарата.
Литература
1. Алексеев В. Г., Яковлев В. Н. Очерки клинической пульмонологии. М., 1998. С. 176.
2. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-метод. пособие для врачей. М.: РМ-Вести. 1998. С. 28.
3. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. М. РМЖ. 1998, т. 6. № 21. С. 1364-1372.
4. Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., Яковлев С. В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых // М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 54.
5. Ноников В. Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте // М. Ж. Клинич. геронтол. / 1995, № 1. С. 9-13.
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Раздел 5: «Противомикробные средства»/ М. 2000.
7. Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии. М.: РМЖ. т. 7, № 16. С. 763-768.
Обратите внимание!
* В России производится под торговым названием Цефосин®
** В России производится под торговым названием Сультасин®
