При пиелонефрите какие показатели крови
Комплексное исследование, включающее все необходимые лабораторные маркеры для диагностики острого пиелонефрита, в том числе посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам и оценку функции почек.
Анализы при остром пиелонефрите.
Синонимы английские
Pyelonephritis Work up, Laboratory Diagnostics of Acute Pyelonephritis.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь, разовую порцию мочи, среднюю порцию утренней мочи.
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Острый пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание верхнего отдела мочевыделительной системы, поражающее паренхиму почек и почечную лоханку. Заболевание очень распространено и особенно часто наблюдается у женщин (женщины заболевают пиелонефритом в 5 раз чаще, чем мужчины). В 90 % случаев возбудителем пиелонефрита является грамотрицательная палочка Escherichia coli. При своевременной диагностике и неосложненном течении пиелонефрита прогноз заболевания хороший. С другой стороны, пиелонефрит может прогрессировать в абсцесс почки и сепсис при промедлении в диагностике и лечении.
Острый пиелонефрит имеет специфическую клиническую картину (внезапное начало болезни, лихорадка, дизурия, боль в костовертебральном углу, тошнота и рвота), что помогает в диагностике заболевания. Эти клинические признаки, однако, могут быть выражены слабо, что более характерно для пожилых пациентов и беременных женщин. Так, например, в одном из исследований было показано, что примерно у 30 % пожилых пациентов с острым пиелонефритом отсутствует лихорадка, а у 20 % из этой группы основной проблемой являются симптомы со стороны пищеварительной и дыхательной, а не мочевыделительной системы. Признаки пиелонефрита также удается выявить у трети женщин с симптомами цистита (в этом случае говорят о субклиническом течении пиелонефрита). Таким образом, клинической картины недостаточно для диагностики острого пиелонефрита и необходимы подтверждающие исследования. Лабораторное обследование при пиелонефрите включает в себя:
1. Основные тесты
2. Дополнительные тесты:
В большинстве случаев для диагностики острого пиелонефрита достаточно данных этого развернутого лабораторного исследования. Инструментальные тесты (УЗИ, МРТ) показаны только при осложненном течении заболевания. Указанные анализы рекомендуется повторить для контроля лечения заболевания. Контрольный посев мочи на флору проводят через 1-2 недели после окончания антибиотикотерапии. Повторные анализы рекомендуется выполнять с помощью одних и тех же тест-систем, то есть в одной и той же лаборатории.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:
Характерные изменения анализов при остром пиелонефрите:
При пиелонефрите какие показатели крови
Пиелонефрит – это инфекционное воспалительное заболевание почек, один из видов инфекции мочевыводящих путей. Часто проявляется расстройствами мочеиспускания, повышением температуры тела, сильными болями в пояснице, однако симптомы этого заболевания могут быть стертыми, его не всегда бывает легко диагностировать.
Данное заболевание достаточно широко распространено, женщины страдают им значительно чаще, чем мужчины, что связано с их физиологическими особенностями.
Обычно пиелонефрит возникает в результате восхождения бактерий по мочевыводящим путям из уретры или мочевого пузыря. Реже инфекция может быть занесена в почки через кровь. Чаще всего вызывается кишечной палочкой, которая в норме обитает в кишечнике.
Пиелонефрит может вызывать серьезные осложнения и требует незамедлительного лечения, которое предполагает госпитализацию и прием антибиотиков.
Бактериальный интерстициальный нефрит, тубулоинтерстициальный нефрит.
Пиелонефрит обычно развивается остро, внезапно и может проявляться следующими симптомами:
Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или дней после заражения. Реже они могут возникать через несколько дней.
У детей до 2 лет заболевание проявляется в основном следующими симптомами:
Симптомов, которые бы однозначно указывали на развитие пиелонефрита, не существует, его проявления могут быть стертыми, что затрудняет диагностику этого заболевания.
Общая информация о заболевании
Пиелонефрит представляет собой бактериальное воспаление почечной ткани.
Заболевание достаточно широко распространено, в России около миллиона людей ежедневно заболевают острым пиелонефритом. Женщины страдают им значительно чаще, чем мужчины (в 3-5 раз), что связано с их физиологическими особенностями – более короткой уретрой, через которую возбудители пиелонефрита достигают мочевыводящих путей. У мужчин вероятность заболеть пиелонефритом увеличивается после 40-50 лет.
К органам мочевыделительной системы относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретра – мочеиспускательный канал. Почки фильтруют кровь, формируя мочу и выводя из организма вредные и ненужные вещества. Через собирающие в почках мочу чашечки и лоханки моча по мочеточникам попадает в мочевой пузырь. После накопления определенного количества мочи она выводится из организма по мочеиспускательному каналу (уретре).
Пиелонефрит возникает при попадании бактерий в почечную ткань. Бактерии обычно достигают почек, поднимаясь по мочевыводящим путям. В норме мочевыводящие пути стерильны и обладают резистентностью (устойчивостью) к бактериям. Это значит, что бактерии, попадая в уретру и мочевой пузырь, не могут прикрепиться к его стенке и размножаться благодаря иммунологическому барьеру слизистой оболочки. Кроме того, моча, обладая антибактериальными свойствами, подавляет рост бактерий. Опорожнение мочевого пузыря при мочеиспускании и уретральный сфинктер также поддерживают стерильность уретры. Существует, однако, ряд факторов, которые могут повышать вероятность нахождения бактерий в мочевыводящих путях и создавать предпосылки для их активного размножения и перемещения по мочевым путям:
Хронический пиелонефрит примерно в половине случаев может быть исходом острого, а может развиваться постепенно в течение многих лет, ничем не проявляясь. К развитию хронического пиелонефрита предрасполагают регулярный заброс мочи (рефлюкс) и наличие препятствия току мочи. Со временем хронический пиелонефрит или регулярные обострения острого могут приводить к замещению нормальной почечной ткани рубцовой, что значительно ухудшает функцию почек и вызывает развитие хронической почечной недостаточности.
У здоровых мужчин и женщин при отсутствии нарушений функции и структуры мочевыводящих путей пиелонефрит обычно протекает благоприятно. При наличии предрасполагающих факторов даже на фоне адекватного лечения пиелонефрит может приводить к развитию следующих осложнений:
Кто в группе риска?
Пиелонефрит можно заподозрить при наличии характерных симптомов. В этом случае выполняются исследования мочи и крови. Диагноз при необходимости подтверждается ультразвуковым исследованием почек, результатами урографии.
Другие методы исследования
Ультразвуковое исследование почек. Позволяет подтвердить развитие острого пиелонефрита и его осложнений. Большое значение имеет при диагностике хронического пиелонефрита. Признаками хронического пиелонефрита являются уменьшение почек, нарушение формы, расширение чашечек и лоханок почек.
Урография – это рентгенологический метод обследования почек. При этом в вену вводится специальное контрастное вещество, затем, через определенное время, делаются серии рентгеновских снимков, на которых можно наблюдать прохождение контрастного вещества через почки и мочевыделительную систему. Этот метод позволяет оценить функцию и строение почек, выявить наличие камней в почках и другие заболевания органов мочевыделительной системы.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) почек. Данные исследования могут проводиться, если УЗИ оказалось неинформативным или подозревается наличие опухоли в мочевыводящих путях. КТ и МРТ являются более точными методами диагностики, чем УЗИ, и позволяют получить более детальное изображение, оценить распространенность воспалительного процесса за пределами почки, оценить степень вовлечения в воспалительный процесс соседних органов.
Лечение пиелонефрита подразумевает назначение антибиотиков.
Как правило, симптомы уменьшаются в течение нескольких дней после начала лечения. Обычно курс приема антибиотиков составляет примерно неделю. Для полного излечения пиелонефрита необходимо пройти весь курс лечения.
Для уменьшения боли или дискомфорта рекомендуется применение грелки на область боли, прием обезболивающих препаратов. Обильное питье способствует выведение бактерий вместе с мочой. На время лечения советуют избегать употребления кофе и алкоголя, так как они могут ухудшить состояние.
При заболевании средней тяжести и тяжелой форме пиелонефрита, а также у пациентов с высоким риском развития осложнений выполняется госпитализация. При этом часто может требоваться внутривенное введение антибиотиков. Время нахождения в больнице зависит от тяжести воспалительного процесса в почках, наличия/отсутствия осложнений, эффективности лечения.
Развитие гнойных осложнений требует срочного проведения хирургической операции.
Для лечения рецидивирующих инфекций почек необходимо установить причину возникновения эпизодов пиелонефрита или других ИМП и устранить ее.
Острый или хронический пиелонефрит, приведший к развитию почечной недостаточности, подразумевает использование аппарата искусственной почки – проведение гемодиализа.
Рекомендуемые анализы
Публикации в СМИ
Пиелонефрит
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы.
Классификация • Течение •• Острый: серозный или гнойный •• Хронический: латентный и рецидивирующий (протекает с обострениями) • Первичный (развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики) и вторичный (развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения уродинамики: стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атонии мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии) • Фазы: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит) • Локализация: односторонний (редко), двухсторонний • С наличием артериальной (симптоматической) гипертензии • Осложнения: неосложнённый (обычно у амбулаторных больных), осложнённый — абсцессом, сепсисом (чаще у стационарных больных, при проведении катетеризаций, при нарушениях уродинамики — мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, при иммунодефицитных состояниях — СД, нейтропении) • Функция почек — сохранная, нарушение функций, ХПН • Внебольничный пиелонефрит (амбулаторный) и внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся в течение 48 ч пребывания в стационаре • Особые клинические формы •• Пиелонефрит новорождённых и детского возраста •• Пиелонефрит пожилого и старческого возраста •• Гестационный пиелонефрит — беременных, родовый, послеродовый •• Калькулёзный пиелонефрит •• Пиелонефрит у больных СД •• Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга •• Ксантогранулематозный пиелонефрит (редко) •• Эмфизематозный пиелонефрит (редко), вызываемый газообразующими бактериями со скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке.
Статистические данные • Заболеваемость по обращаемости — 18 случаев в год на 1000 населения. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин, девочки — в 6 раз чаще мальчиков. У пожилых мужчин, имеющих доброкачественную гиперплазию предстательной железы, пиелонефрит возникает чаще, чем у молодых.
Этиология • При остром пиелонефрите чаще монофлора, при хроническом — ассоциации микробов •• Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10–15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, реже — Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Staphylococcus и Mycobacterium tuberculosis • При внебольничном пиелонефрите в 80% случаев высевают кишечную палочку, при внутрибольничном она также преобладает, но возрастает частота кокковой флоры.
Патогенез • Нарушения уродинамики • Предшествующие заболевания почек, особенно интерстициальный нефрит • Иммунодефицитные состояния (лечение цитостатиками и/или преднизолоном, СД, дефекты клеточного и гуморального иммунитета) • Гормональный дисбаланс (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств) • Пути проникновения инфекции •• Гематогенный — из внепочечного очага (панариций, фурункул, ангина), при септицемии •• Восходящий — из нижних мочевых путей по стенке мочеточника при наличии рефлюксов (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный, лоханочно-почечный), после цистоскопии.
Патоморфология • При остром пиелонефрите почка увеличена в размерах, капсула утолщена. В межуточной ткани (корковом и мозговом веществе) — периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. При слиянии гнойничков или закупорки сосуда септическим эмболом могут возникнуть некротический папиллит, абсцесс, карбункул почки • Хронический пиелонефрит проходит стадии от периваскулярной инфильтрации, очагового склероза до сморщивания почки — почка уменьшена в размерах, поверхность бугристая, в местах склероза имеются втяжения ткани, капсула сращена с паренхимой почки, снимается с трудом.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Острый пиелонефрит чаще протекает с яркой клинической картиной, при гнойном пиелонефрите похожей на септическое или инфекционное заболевание • Фебрильная лихорадка с ознобом, проливным потом • Боль в поясничной области, болезненность при пальпации, симптом Пастернацкого положителен, на стороне пиелонефрита — напряжение передней брюшной стенки (явления перитонизма) • Мочевой синдром — полиурия (чаще) или олигурия (реже) при потере жидкости через лёгкие и кожу, дизурия — учащённое и болезненное мочеиспускание • Интоксикационный синдром — головная боль, тошнота, рвота • При двустороннем остром пиелонефрите возможно развитие ОПН.
Хронический пиелонефрит у большинства больных (50–60%) имеет латентное течение • Субфебрилитет, потливость, познабливание • Боль в поясничной области, симптом Пастернацкого положителен • Мочевой синдром — полиурия, никтурия, реже дизурия • Симптомы интоксикации • Артериальная гипертензия (более 70% случаев) • Анемия (у части больных) • Клинические признаки обострения — повышение температуры тела (не всегда), нарастание АД, усиление или появление болей в пояснице, полиурии, дизурии, никтурии.
Лабораторные исследования • Острый пиелонефрит •• Анализ крови ••• Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при гнойном пиелонефрите) ••• Повышение мочевины и креатинина в крови (при ОПН) •• Моча. Может быть мутная (слизь, бактерии, слущенный эпителий), лейкоцитурия (нейтрофилы), активные лейкоциты (Штернгеймера–Мальбина, «бледные», паукообразные) — образуются в моче с низкой осмолярностью (при гематогенном заносе инфекции могут отсутствовать в первые дни, при непроходимости мочеточника отсутствуют), бактериурия, протеинурия, эритроцитурия (реже гематурия — при некрозе почечных сосочков), гипостенурия (возможна гиперстенурия при олигурии) • Хронический пиелонефрит. В анализе мочи: умеренная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия, клетки Штернгеймера–Мальбина, активные лейкоциты, гипостенурия, щелочная реакция мочи (особенно характерна при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas) • Обязателен бактериологический посев мочи (более 103–5 микробов в 1 мл мочи) с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
Инструментальные данные
• УЗИ почек •• При остром пиелонефрите — увеличение размеров, снижение эхогенности, спазм чашечно-лоханочной системы, контуры почки ровные, при карбункуле почки — полостное образование в паренхиме •• При хроническом пиелонефрите — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров •• При обструкции мочевых путей — признаки гидронефроза на стороне поражения, конкременты.
• Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек в объёме, бугристость контуров, иногда — тень конкремента.
• Экскреторная урография (противопоказана в активную фазу, при ХПН) •• При остром пиелонефрите — позднее контрастирование на стороне поражения, снижение интенсивности контрастирования, замедление выведения контраста •• При хроническом пиелонефрите кроме этих симптомов — расширение и деформация чашечек и лоханки.
• Ангиография: на ранних стадиях — уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их исчезновения, на поздних — тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями; выявляют деформации сосудов, сужение и уменьшение их количества.
• Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия: размеры почек обычные или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы кривой.
• Хромоцистоскопия •• При остром пиелонефрите — выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения •• При хроническом пиелонефрите также определяют нарушение функций поражённой почки, однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают.
Диагностика
• Диагноз активного пиелонефрита (острого или обострения хронического) ставят на основании клинической «триады» — лихорадка, боль в пояснице, дизурия; подтверждают диагноз лабораторные данные (см. выше), в т.ч. результаты бактериологического посева мочи и определения чувствительности к антибиотикам, инструментальные данные.
• При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в). Тест положителен, если после введения преднизолона происходит удвоение содержания в моче лейкоцитов и бактерий.
• Исследование мочи по Нечипоренко, лейкоцитарная формула мочи позволяют дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит: •• при гломерулонефрите количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов, при пиелонефрите выше количество лейкоцитов •• при гломерулонефрите в лейкоцитарной формуле крови преобладают лимфоциты, при пиелонефрите — нейтрофилы.
• При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), при гломерулонефрите — позже, на стадии развития ХПН.
• Дифференциальная диагностика • Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис) • Пионефроз • Гидронефроз • Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей • Инфаркт почки • Острый гломерулонефрит • Пневмония • Холецистит • Острый панкреатит • Острый аппендицит • Инфаркт селезёнки • Расслаивающая аневризма аорты • Опоясывающий лишай.
Сопутствующие заболевания • Обструкция мочевыводящих путей • Аномалии мочевыводящих путей • Беременность • Нефролитиаз • СД • Иммунодефицитные состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета • В остром периоде — стол №7а, затем №7. Потребление жидкости до 2–2,5 л/сут • При калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — подкисляющая мочу, при уратурии — ощелачивающая.
Общая тактика • Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей • Антибактериальная терапия — в среднем 4 нед (2–6 нед) • ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.) • При олигурии — диуретики • Борьба с дегидратацией (при полиурии, лихорадке) • При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат внутрь или в/в • Антигипертензивная терапия • При хроническом пиелонефрите вне обострения — курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме • Хирургическое лечение — при необходимости.
Лекарственная терапия • Цель — ликвидация активности процесса, эрадикация возбудителя. Критерий эффективности терапии — нормализация клинико-лабораторных показателей, абактериурия • Антибактериальная терапия в течение как минимум 2 нед курсами по 7–10 дней, эмпирическая (до высева возбудителя) и целенаправленная (после определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам) •• Острый внебольничный пиелонефрит — начинают с полусинтетических пенициллинов (ампициллина, амоксициллина; альтернативные препараты — защищённые пенициллины типа амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактама) или пероральных цефалоспоринов (цефалексина, цефуроксима, цефаклора); также возможно назначение ко-тримоксазола, доксициклина •• Острый внутрибольничный пиелонефрит — начинают с фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин); альтернативные препараты — защищённые пенициллины, цефалоспорины II–III поколения, гентамицин+ампициллин (амоксициллин, карбенициллин), имипенем+циластатин •• Обострение хронического амбулаторного пиелонефрита — начинают с защищённых пенициллинов, препараты выбора — фторхинолоны, ко-тримоксазол, цефалоспорины (все препараты для прима внутрь) •• Обострение хронического внутрибольничного пиелонефрита — начинают с фторхинолонов, препараты выбора кроме вышеназванных — имипенем+циластатин, гентамицин+ампициллин (цефалоспорины II–III, азлоциллин, карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорины III + защищённые пенициллины •• При подозрении на стафилококковый пиелонефрит — ванкомицин + оксациллин + гентамицин (амикацин) •• Противорецидивную терапию проводят в течение 3–12 мес по 7–10 дней каждого месяца, при гнойном пиелонефрите — антибиотиками (см. выше), при серозном — уроантисептиками, поочерёдно: налидиксовая кислота по 0,5–1 г 4 р/сут, нитрофурантоин по 0,15 г 3–4 р/сут, нитроксолин по 0,1–0,2 г 4 р/сут. Эффективно также назначение уроантисептиков 1 раз на ночь: ко-тримоксазол, триметоприм или нитрофурантоин по 100 мг на ночь или 3 р/нед (профилактически) • Иммунокоррекция • При ацидозе — натрия гидрокарбонат по 1–2 г внутрь 3 р/сут или 100 мл 4% р-ра в/в • При анемии — препараты железа, переливание крови, эритроцитарной массы.
Хирургическое лечение • При гнойном пиелонефрите в случае безуспешности консервативной терапии — декапсуляция почки, пиелонефростома и дренирование почечной лоханки •• Конкремент удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен •• Камни из тазового отдела мочеточника удаляют, когда больной выйдет из тяжёлого состояния • При карбункуле почки — рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекция поражённого участка почки • При обструктивном пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия для оттока мочи (например, удаление камня) • При ксантогранулематозном пиелонефрите проводят частичное иссечение почки.
Осложнения • Некроз почечных сосочков • Карбункул почки • Апостематозный нефрит • Пионефроз • Паранефрит • Уросепсис, септический шок • Метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга (с появлением эпилептических припадков) • Вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (при хроническом пиелонефрите за счёт почечных потерь кальция и фосфатов) • Пиелонефритическая сморщенная почка • Нефрогенная артериальная гипертензия • Гипотрофия новорождённых (при пиелонефрите беременных) • Острая и хроническая почечная недостаточность.
Течение и прогноз. Прогноз ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных пиелонефритах, резистентности микробов к антибактериальным средствам, обструкции мочевых путей, наличии гнойных осложнений, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Полное выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов. У 10–20% больных хроническим пиелонефритом развивается ХПН. У 10 % больных с артериальной гипертензией происходит её озлокачествление.
Сопутствующая патология • Мочекаменная болезнь • Туберкулёз почек • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы • Пролапс матки • Гнойно-септические заболевания • СД • Спинальные расстройства.
Пиелонефрит и беременность • Острым пиелонефритом страдают 7,5% беременных (чаще правосторонним). При первой беременности пиелонефрит чаще всего начинается на 4-м месяце беременности, при повторной — на 6–7-м месяце • Особенности клинической картины: боли в низу живота, дизурия. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела. Интоксикация выраженная, что обусловлено лоханочно-почечным рефлюксом, возникающим в результате растяжения почечной лоханки • Пиелонефрит при беременности — показание к экстренной госпитализации. Прерывание беременности показано лишь при угрозе уросепсиса, развитии ОПН, присоединении гестоза.
Возрастные особенности
• Пиелонефрит в детском возрасте •• Заболевание часто возникает на фоне врождённых аномалий мочевой системы (стеноза мочеиспускательного канала, загиба мочеточника и т.п.), дисметаболических процессов (оксалатурия, уратурия) •• Возможно бурное начало с высокой температуры тела или латентное — с субфебрильной лихорадки •• Другие симптомы: энурез, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек, желудочно-кишечная дисфункция, припухлость и боль в области поясницы •• При лечении дополнительно назначают принудительный ритм мочеиспускания.
• Пиелонефрит у лиц пожилого и старческого возрастов. Заболевание протекает латентно. Характерны снижение реактивности, неяркие клинические проявления. Преобладают симптомы общей интоксикации. У мужчин пиелонефрит часто развивается на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Профилактика • Своевременное лечение очагов инфекции • Лечение заболеваний мочевых путей, препятствующих оттоку мочи • Режим: рациональное питание, предупреждение переутомления • Рациональное лечение острого пиелонефрита.
Синонимы • Уретеропиелонефрит • Восходящий нефрит • Интерстициальный нефрит.
МКБ-10 • N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит • N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит.
Код вставки на сайт
Пиелонефрит
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы.
Классификация • Течение •• Острый: серозный или гнойный •• Хронический: латентный и рецидивирующий (протекает с обострениями) • Первичный (развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики) и вторичный (развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения уродинамики: стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атонии мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии) • Фазы: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит) • Локализация: односторонний (редко), двухсторонний • С наличием артериальной (симптоматической) гипертензии • Осложнения: неосложнённый (обычно у амбулаторных больных), осложнённый — абсцессом, сепсисом (чаще у стационарных больных, при проведении катетеризаций, при нарушениях уродинамики — мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, при иммунодефицитных состояниях — СД, нейтропении) • Функция почек — сохранная, нарушение функций, ХПН • Внебольничный пиелонефрит (амбулаторный) и внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся в течение 48 ч пребывания в стационаре • Особые клинические формы •• Пиелонефрит новорождённых и детского возраста •• Пиелонефрит пожилого и старческого возраста •• Гестационный пиелонефрит — беременных, родовый, послеродовый •• Калькулёзный пиелонефрит •• Пиелонефрит у больных СД •• Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга •• Ксантогранулематозный пиелонефрит (редко) •• Эмфизематозный пиелонефрит (редко), вызываемый газообразующими бактериями со скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке.
Статистические данные • Заболеваемость по обращаемости — 18 случаев в год на 1000 населения. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин, девочки — в 6 раз чаще мальчиков. У пожилых мужчин, имеющих доброкачественную гиперплазию предстательной железы, пиелонефрит возникает чаще, чем у молодых.
Этиология • При остром пиелонефрите чаще монофлора, при хроническом — ассоциации микробов •• Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10–15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, реже — Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Staphylococcus и Mycobacterium tuberculosis • При внебольничном пиелонефрите в 80% случаев высевают кишечную палочку, при внутрибольничном она также преобладает, но возрастает частота кокковой флоры.
Патогенез • Нарушения уродинамики • Предшествующие заболевания почек, особенно интерстициальный нефрит • Иммунодефицитные состояния (лечение цитостатиками и/или преднизолоном, СД, дефекты клеточного и гуморального иммунитета) • Гормональный дисбаланс (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств) • Пути проникновения инфекции •• Гематогенный — из внепочечного очага (панариций, фурункул, ангина), при септицемии •• Восходящий — из нижних мочевых путей по стенке мочеточника при наличии рефлюксов (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный, лоханочно-почечный), после цистоскопии.
Патоморфология • При остром пиелонефрите почка увеличена в размерах, капсула утолщена. В межуточной ткани (корковом и мозговом веществе) — периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. При слиянии гнойничков или закупорки сосуда септическим эмболом могут возникнуть некротический папиллит, абсцесс, карбункул почки • Хронический пиелонефрит проходит стадии от периваскулярной инфильтрации, очагового склероза до сморщивания почки — почка уменьшена в размерах, поверхность бугристая, в местах склероза имеются втяжения ткани, капсула сращена с паренхимой почки, снимается с трудом.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Острый пиелонефрит чаще протекает с яркой клинической картиной, при гнойном пиелонефрите похожей на септическое или инфекционное заболевание • Фебрильная лихорадка с ознобом, проливным потом • Боль в поясничной области, болезненность при пальпации, симптом Пастернацкого положителен, на стороне пиелонефрита — напряжение передней брюшной стенки (явления перитонизма) • Мочевой синдром — полиурия (чаще) или олигурия (реже) при потере жидкости через лёгкие и кожу, дизурия — учащённое и болезненное мочеиспускание • Интоксикационный синдром — головная боль, тошнота, рвота • При двустороннем остром пиелонефрите возможно развитие ОПН.
Хронический пиелонефрит у большинства больных (50–60%) имеет латентное течение • Субфебрилитет, потливость, познабливание • Боль в поясничной области, симптом Пастернацкого положителен • Мочевой синдром — полиурия, никтурия, реже дизурия • Симптомы интоксикации • Артериальная гипертензия (более 70% случаев) • Анемия (у части больных) • Клинические признаки обострения — повышение температуры тела (не всегда), нарастание АД, усиление или появление болей в пояснице, полиурии, дизурии, никтурии.
Лабораторные исследования • Острый пиелонефрит •• Анализ крови ••• Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при гнойном пиелонефрите) ••• Повышение мочевины и креатинина в крови (при ОПН) •• Моча. Может быть мутная (слизь, бактерии, слущенный эпителий), лейкоцитурия (нейтрофилы), активные лейкоциты (Штернгеймера–Мальбина, «бледные», паукообразные) — образуются в моче с низкой осмолярностью (при гематогенном заносе инфекции могут отсутствовать в первые дни, при непроходимости мочеточника отсутствуют), бактериурия, протеинурия, эритроцитурия (реже гематурия — при некрозе почечных сосочков), гипостенурия (возможна гиперстенурия при олигурии) • Хронический пиелонефрит. В анализе мочи: умеренная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия, клетки Штернгеймера–Мальбина, активные лейкоциты, гипостенурия, щелочная реакция мочи (особенно характерна при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas) • Обязателен бактериологический посев мочи (более 103–5 микробов в 1 мл мочи) с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
Инструментальные данные
• УЗИ почек •• При остром пиелонефрите — увеличение размеров, снижение эхогенности, спазм чашечно-лоханочной системы, контуры почки ровные, при карбункуле почки — полостное образование в паренхиме •• При хроническом пиелонефрите — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров •• При обструкции мочевых путей — признаки гидронефроза на стороне поражения, конкременты.
• Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек в объёме, бугристость контуров, иногда — тень конкремента.
• Экскреторная урография (противопоказана в активную фазу, при ХПН) •• При остром пиелонефрите — позднее контрастирование на стороне поражения, снижение интенсивности контрастирования, замедление выведения контраста •• При хроническом пиелонефрите кроме этих симптомов — расширение и деформация чашечек и лоханки.
• Ангиография: на ранних стадиях — уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их исчезновения, на поздних — тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями; выявляют деформации сосудов, сужение и уменьшение их количества.
• Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия: размеры почек обычные или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы кривой.
• Хромоцистоскопия •• При остром пиелонефрите — выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения •• При хроническом пиелонефрите также определяют нарушение функций поражённой почки, однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают.
Диагностика
• Диагноз активного пиелонефрита (острого или обострения хронического) ставят на основании клинической «триады» — лихорадка, боль в пояснице, дизурия; подтверждают диагноз лабораторные данные (см. выше), в т.ч. результаты бактериологического посева мочи и определения чувствительности к антибиотикам, инструментальные данные.
• При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в). Тест положителен, если после введения преднизолона происходит удвоение содержания в моче лейкоцитов и бактерий.
• Исследование мочи по Нечипоренко, лейкоцитарная формула мочи позволяют дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит: •• при гломерулонефрите количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов, при пиелонефрите выше количество лейкоцитов •• при гломерулонефрите в лейкоцитарной формуле крови преобладают лимфоциты, при пиелонефрите — нейтрофилы.
• При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), при гломерулонефрите — позже, на стадии развития ХПН.
• Дифференциальная диагностика • Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис) • Пионефроз • Гидронефроз • Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей • Инфаркт почки • Острый гломерулонефрит • Пневмония • Холецистит • Острый панкреатит • Острый аппендицит • Инфаркт селезёнки • Расслаивающая аневризма аорты • Опоясывающий лишай.
Сопутствующие заболевания • Обструкция мочевыводящих путей • Аномалии мочевыводящих путей • Беременность • Нефролитиаз • СД • Иммунодефицитные состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета • В остром периоде — стол №7а, затем №7. Потребление жидкости до 2–2,5 л/сут • При калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — подкисляющая мочу, при уратурии — ощелачивающая.
Общая тактика • Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей • Антибактериальная терапия — в среднем 4 нед (2–6 нед) • ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.) • При олигурии — диуретики • Борьба с дегидратацией (при полиурии, лихорадке) • При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат внутрь или в/в • Антигипертензивная терапия • При хроническом пиелонефрите вне обострения — курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме • Хирургическое лечение — при необходимости.
Лекарственная терапия • Цель — ликвидация активности процесса, эрадикация возбудителя. Критерий эффективности терапии — нормализация клинико-лабораторных показателей, абактериурия • Антибактериальная терапия в течение как минимум 2 нед курсами по 7–10 дней, эмпирическая (до высева возбудителя) и целенаправленная (после определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам) •• Острый внебольничный пиелонефрит — начинают с полусинтетических пенициллинов (ампициллина, амоксициллина; альтернативные препараты — защищённые пенициллины типа амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактама) или пероральных цефалоспоринов (цефалексина, цефуроксима, цефаклора); также возможно назначение ко-тримоксазола, доксициклина •• Острый внутрибольничный пиелонефрит — начинают с фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин); альтернативные препараты — защищённые пенициллины, цефалоспорины II–III поколения, гентамицин+ампициллин (амоксициллин, карбенициллин), имипенем+циластатин •• Обострение хронического амбулаторного пиелонефрита — начинают с защищённых пенициллинов, препараты выбора — фторхинолоны, ко-тримоксазол, цефалоспорины (все препараты для прима внутрь) •• Обострение хронического внутрибольничного пиелонефрита — начинают с фторхинолонов, препараты выбора кроме вышеназванных — имипенем+циластатин, гентамицин+ампициллин (цефалоспорины II–III, азлоциллин, карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорины III + защищённые пенициллины •• При подозрении на стафилококковый пиелонефрит — ванкомицин + оксациллин + гентамицин (амикацин) •• Противорецидивную терапию проводят в течение 3–12 мес по 7–10 дней каждого месяца, при гнойном пиелонефрите — антибиотиками (см. выше), при серозном — уроантисептиками, поочерёдно: налидиксовая кислота по 0,5–1 г 4 р/сут, нитрофурантоин по 0,15 г 3–4 р/сут, нитроксолин по 0,1–0,2 г 4 р/сут. Эффективно также назначение уроантисептиков 1 раз на ночь: ко-тримоксазол, триметоприм или нитрофурантоин по 100 мг на ночь или 3 р/нед (профилактически) • Иммунокоррекция • При ацидозе — натрия гидрокарбонат по 1–2 г внутрь 3 р/сут или 100 мл 4% р-ра в/в • При анемии — препараты железа, переливание крови, эритроцитарной массы.
Хирургическое лечение • При гнойном пиелонефрите в случае безуспешности консервативной терапии — декапсуляция почки, пиелонефростома и дренирование почечной лоханки •• Конкремент удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен •• Камни из тазового отдела мочеточника удаляют, когда больной выйдет из тяжёлого состояния • При карбункуле почки — рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекция поражённого участка почки • При обструктивном пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия для оттока мочи (например, удаление камня) • При ксантогранулематозном пиелонефрите проводят частичное иссечение почки.
Осложнения • Некроз почечных сосочков • Карбункул почки • Апостематозный нефрит • Пионефроз • Паранефрит • Уросепсис, септический шок • Метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга (с появлением эпилептических припадков) • Вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (при хроническом пиелонефрите за счёт почечных потерь кальция и фосфатов) • Пиелонефритическая сморщенная почка • Нефрогенная артериальная гипертензия • Гипотрофия новорождённых (при пиелонефрите беременных) • Острая и хроническая почечная недостаточность.
Течение и прогноз. Прогноз ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных пиелонефритах, резистентности микробов к антибактериальным средствам, обструкции мочевых путей, наличии гнойных осложнений, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Полное выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов. У 10–20% больных хроническим пиелонефритом развивается ХПН. У 10 % больных с артериальной гипертензией происходит её озлокачествление.
Сопутствующая патология • Мочекаменная болезнь • Туберкулёз почек • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы • Пролапс матки • Гнойно-септические заболевания • СД • Спинальные расстройства.
Пиелонефрит и беременность • Острым пиелонефритом страдают 7,5% беременных (чаще правосторонним). При первой беременности пиелонефрит чаще всего начинается на 4-м месяце беременности, при повторной — на 6–7-м месяце • Особенности клинической картины: боли в низу живота, дизурия. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела. Интоксикация выраженная, что обусловлено лоханочно-почечным рефлюксом, возникающим в результате растяжения почечной лоханки • Пиелонефрит при беременности — показание к экстренной госпитализации. Прерывание беременности показано лишь при угрозе уросепсиса, развитии ОПН, присоединении гестоза.
Возрастные особенности
• Пиелонефрит в детском возрасте •• Заболевание часто возникает на фоне врождённых аномалий мочевой системы (стеноза мочеиспускательного канала, загиба мочеточника и т.п.), дисметаболических процессов (оксалатурия, уратурия) •• Возможно бурное начало с высокой температуры тела или латентное — с субфебрильной лихорадки •• Другие симптомы: энурез, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек, желудочно-кишечная дисфункция, припухлость и боль в области поясницы •• При лечении дополнительно назначают принудительный ритм мочеиспускания.
• Пиелонефрит у лиц пожилого и старческого возрастов. Заболевание протекает латентно. Характерны снижение реактивности, неяркие клинические проявления. Преобладают симптомы общей интоксикации. У мужчин пиелонефрит часто развивается на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Профилактика • Своевременное лечение очагов инфекции • Лечение заболеваний мочевых путей, препятствующих оттоку мочи • Режим: рациональное питание, предупреждение переутомления • Рациональное лечение острого пиелонефрита.
Синонимы • Уретеропиелонефрит • Восходящий нефрит • Интерстициальный нефрит.
МКБ-10 • N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит • N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит.
