при лимфоме какие показатели крови меняются
При лимфоме какие показатели крови меняются
Хронический лимфоцитарный лейкоз\лимфома из малых лимфоцитов относится к классу индолентных, или вялотекущих, медленных лимфом. При этом заболевании изменяется состав крови, а также иногда увеличиваются лимфатические узлы и селезенка. У больного могут появляться и такие признаки болезни, которые называются «В-симптомы»: поднимается температура, он быстро худеет и может сильно потеть вечером и ночью. В связи с тем, что болезнетворные клетки поселяются в костном мозге и вытесняют нормальные, то в крови снижается количество гемоглобина и тромбоцитов и одновременно повышается количество лейкоцитов. Когда гемоглобина меньше нормы, больной быстро слабеет. Когда мало тромбоцитов, начинается кровоточивость, то есть без причины возникают мелкие и крупные «синяки» на коже и во рту, появляется кровь при чистке зубов, менструальные кровотечения у женщин длятся дольше.
Болезнь часто проявляется своими осложнениями, поскольку даже на самой ранней стадии она может вызвать другие нарушения иммунитета: аутоиммунные осложнения, холодовой агглютинационный синдром, криоглобулинемию, артриты и так далее.
Диагноз
Хронический лимфоцитарный лейкоз всегда сопровождается повышением количества лимфоцитов крови, поэтому часто для установления диагноза достаточно провести проточную цитометрию крови. Эта болезнь способна перерождаться в более агрессивную диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому, и значит, если увеличены лимфатические узлы, необходимо сделать биопсию увеличенного узла для морфологического и иммуногистохимического исследования. Только после такого комплексного исследования можно быть уверенным в диагнозе и провести эффективное лечение.
Чтобы точно узнать, есть ли увеличенные лимфатические узлы или одиночные образования (опухоли) и каково их количество в тех частях тела, которые нельзя увидеть простым глазом или прощупать руками, необходимо сделать компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, малого таза. Стадию болезни устанавливают по системе предложенной Rai и Binet, которая показывает, увеличены ли селезенка и лимфоузлы, изменен ли состав крови.
Если заболевание проявляется только увеличением лимфатических узлов, то врачи называют данное состояние «лимфомой из малых лимфоцитов». Если же у пациента в крови повышены лейкоциты, снижены гемоглобин и тромбоциты, то ставят диагноз «хронический лимфоцитарный лейкоз». Когда врач-морфолог выдает заключение по результатам исследования лимфатического узла, то диагноз иногда пишет через косую черту, тем более что прогноз и лечение у этих заболеваний одинаковые. Более точный диагноз ставит лечащий врач на основании всей полноты анализов пациента.
Лечение
В тех случаях, когда болезнь протекает медленно и бессимптомно, то есть не имеет выраженных и беспокоящих признаков, лечение можно отложить. Пациенты сдают время от времени контрольные анализы крови и наблюдаются амбулаторно. Только тогда, когда появляются тревожные признаки болезни, врач-гематолог решает начать лечение.
Показания к началу лечения:
Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза небольшим, но достаточным введением в организм больного лекарств, включая ритуксимаб, имеет хороший, стойкий эффект. Применение современных схем лечения позволяют успешно лечить более 95% пациентов.
При лимфоме какие показатели крови меняются
Хронический лимфолейкоз чаще всего начинается исподволь и в большинстве случаев на ранних этапах прогрессирует очень медленно, а у ряда больных признаки прогрессирования годами могут отсутствовать.
У некоторых больных значительно увеличены глоточные миндалины, присоединение респираторной инфекции иногда сопровождается легким затруднением при проглатывании твердой пищи.
При небольшом количестве незначительно увеличенных периферических лимфатических узлов другие группы лимфатических узлов могут не быть увеличенными. В случае значительного увеличения периферических лимфатических узлов, как правило, оказываются увеличенными, иногда значительно, лимфатические узлы брюшной полости, что выявляется при ультразвуковом исследовании (УЗИ).
Медиастинальные лимфатические узлы увеличиваются редко и обычно незначительно. Нам не приходилось наблюдать синдрома сдавления верхней полой вены при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ).
Размеры лимфатических узлов у разных больных могут изменяться в очень широких пределах — от 1,5—2,0 до 10—15 см в диаметре. У одного больного размеры лимфатических узлов в разных областях могут варьировать, однако резкое увеличение лимфатических узлов какой-либо одной области для неосложненного хронического лимфолейкоза нехарактерно. В подобных случаях обязательна пункция или биопсия этого узла для исключения трансформации хронического лимфолейкоза в агрессивную лимфому.
Увеличенные лимфатические узлы могут сливаться между собой, образуя конгломераты. Особенно часто это наблюдается при увеличении лимфатических узлов брюшной полости. В то же время инвазивный рост с поражением соседних органов совершенно нехарактерен, большие лимфатические узлы могут сдавливать или оттеснять соседние органы, но прорастания в ткани соседних органов не бывает.
Имеются казуистические описания поражения внутренних органов при хроническом лимфолейкозе, не вызванные прорастанием в них опухоли из соседних лимфатических узлов. Например, приведен случай инфильтрации желчного пузыря лимфоидными клетками с характерным для хронического лимфолейкоза иммунофенотипом. Описаны также нескольких случаев нейролейкемии, но из известных нам лишь в одном лимфоидные клетки в цереброспинальной жидкости были исследованы иммунологически и имели иммунофенотип, характерный для хронического лимфолейкоза.
Нейролейкемия развилась после 10—летнего течения хронического лимфолейкоза и многократных курсов терапии. Лечение интралюмбальным введением метот-рексата ликвидировало все симптомы поражения головного мозга. Описаны несколько случаев специфического поражения желудка и тонкой кишки, однако иммунологическое исследование ткани этих органов ограничивалось определением CD20, поэтому нет абсолютной уверенности в правильной интерпретации как первоначального диагноза, так и поражения желудочно-кишечного тракта.
У большинства больных селезенка увеличивается позже, чем появляется увеличение лимфатических узлов. Только у некоторых больных размеры селезенки оказываются очень значительными. Следует иметь в виду, что увеличение селезенки без увеличения лимфатических узлов совершенно нехарактерно для хронического лимфолейкоза и требует тщательной верификации диагноза с использованием не только морфологического, но обязательно иммунологического исследования. Чаще всего в таких случаях речь идет либо о волосатоклеточном лейкозе, либо о мантийно-клеточной лимфоме с лейкемизацией, неправильно расцененных как хронический лимфолейкоз (ХЛЛ).
Увеличение печени наблюдается нечасто и обычно позже, чем увеличение селезенки. У отдельных больных увеличение селезенки или печени выражено значительно на протяжении всего заболевания и представляет проблему для лечения. Обычно это наблюдается при числе пролимфоцитов в крови более 10, а чаще всего при том варианте болезни, который рассматривается как пролимфоцитарный В-ХЛЛ.
Картина крови при первом обращении больного к врачу также изменчива в широких пределах. Количество лейкоцитов и процент лимфоцитов в лейкоцитарной формуле при хроническом лимфолейкозе нарастают медленно, поэтому высокий лейкоцитоз с резким преобладанием лимфоцитов в крови всегда свидетельствует о длительном предшествующем периоде заболевания. Обычно уже при числе лейкоцитов 15—20•10 9 /л наблюдается преобладание лимфоцитов до 60—65 %.
Постепенно лейкоцитоз нарастает и без лечения может с годами достигнуть огромных цифр — 500—1000•10 9 /л и даже больше. Количество лимфоцитов увеличивается параллельно увеличению числа лейкоцитов и при высоком лейкоцитозе достигает 85— 95—99 % (рис. 36.1 —см. вклейку). В крови преобладают зрелые формы лимфоцитов, при высоком лейкоцитозе нередко бывает 3—5 % пролимфоцитов.
Число эритроцитов, содержание гемоглобина и тромбоцитов на ранних этапах болезни, как правило, нормальные, при высоком лейкоцитозе обычно наблюдается их снижение либо за счет вытеснения здоровых ростков кроветворения увеличивающимся клоном лимфоцитов, либо в связи с присоединением аутоиммунных осложнений. Степень анемии и тромбоцитопении без аутоиммунных осложнений обычно небольшая (гемоглобина 100—90г/л, эритроцитов 3,0-2,5•10 12 /л, тромбоцитов 100-110•10 9 /л).
При аутоиммунных процессах показатели нередко оказываются значительно более низкими.
У больных хроническим лимфолейкозом процент нейтрофилов снижен, однако их абсолютное количество может быть нормальным, иногда незначительно сниженным или даже несколько увеличенным.
При пункции костного мозга на ранних этапах болезни обнаруживается небольшое содержание лимфоцитов (обычно 40—50 %), позднее, при высоком лейкоцитозе, наблюдается их значительное преобладание в миелограмме: лимфоциты могут составлять 95—98 % всех костно-мозговых элементов. Лимфоциты имеют морфологию зрелых клеток, но в костномозговом пунктате всегда 3—5 % пролимфоцитов.
При биохимическом анализе крови вначале никаких характерных изменений не отмечается. С течением времени, при нарастании симтомов заболевания, в большинстве случаев определяются гипопро-теинемия и гипогаммаглобулинемия. Практически у всех больных снижен уровень IgG, IgA и IgM. При использовании чувствительных методов определения почти у 60 % больных обнаруживается некоторое количество моноклонового иммуноглобулина, обычно IgM, в сыворотке крови и моче.
Обычно значительное преобладание лимфоцитов в костно-мозговом пунктате отмечается при высоком лейкоцитозе и генерализованной лимфаденопатии, однако строгой корреляции между высотой лейкоцитоза, степенью инфильтрации костного мозга лимфоцитами, размерами лимфатических узлов и селезенки нет. Иногда у больного с высокими лейкоцитозом и лимфоцитозом в крови и костно-мозговом пунктате почти не увеличены лимфатические узлы. В отдельных случаях при умеренном лейкоцитозе и лимфоцитозе в крови исследование костномозгового пунктата и биоптата подвздошной кости выявляют их практически тотальную инфильтрацию лимфоцитами.
Редко увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки отсутствует даже у больных со значительными лейкоцитозом и лимфоцитозом. В подобных наблюдениях исследование костно-мозгового пунктата иногда выявляет почти полное вытеснение гранулоцитарных и эритроидных элементов костного мозга лимфоцитами, которые составляют 98—99 % от всех миелокариоцитов. Этот вариант болезни нередко обозначают как lymphadenia ossium. Он является неблагоприятным в прогностическом отношении из-за часто имеющейся прогрессирующей анемии и тромбоцитопении.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
При лимфоме какие показатели крови меняются
Хронический лимфоцитарный лейкоз\лимфома из малых лимфоцитов относится к классу индолентных, или вялотекущих, медленных лимфом. При этом заболевании изменяется состав крови, а также иногда увеличиваются лимфатические узлы и селезенка. У больного могут появляться и такие признаки болезни, которые называются «В-симптомы»: поднимается температура, он быстро худеет и может сильно потеть вечером и ночью. В связи с тем, что болезнетворные клетки поселяются в костном мозге и вытесняют нормальные, то в крови снижается количество гемоглобина и тромбоцитов и одновременно повышается количество лейкоцитов. Когда гемоглобина меньше нормы, больной быстро слабеет. Когда мало тромбоцитов, начинается кровоточивость, то есть без причины возникают мелкие и крупные «синяки» на коже и во рту, появляется кровь при чистке зубов, менструальные кровотечения у женщин длятся дольше.
Болезнь часто проявляется своими осложнениями, поскольку даже на самой ранней стадии она может вызвать другие нарушения иммунитета: аутоиммунные осложнения, холодовой агглютинационный синдром, криоглобулинемию, артриты и так далее.
Диагноз
Хронический лимфоцитарный лейкоз всегда сопровождается повышением количества лимфоцитов крови, поэтому часто для установления диагноза достаточно провести проточную цитометрию крови. Эта болезнь способна перерождаться в более агрессивную диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому, и значит, если увеличены лимфатические узлы, необходимо сделать биопсию увеличенного узла для морфологического и иммуногистохимического исследования. Только после такого комплексного исследования можно быть уверенным в диагнозе и провести эффективное лечение.
Чтобы точно узнать, есть ли увеличенные лимфатические узлы или одиночные образования (опухоли) и каково их количество в тех частях тела, которые нельзя увидеть простым глазом или прощупать руками, необходимо сделать компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, малого таза. Стадию болезни устанавливают по системе предложенной Rai и Binet, которая показывает, увеличены ли селезенка и лимфоузлы, изменен ли состав крови.
Если заболевание проявляется только увеличением лимфатических узлов, то врачи называют данное состояние «лимфомой из малых лимфоцитов». Если же у пациента в крови повышены лейкоциты, снижены гемоглобин и тромбоциты, то ставят диагноз «хронический лимфоцитарный лейкоз». Когда врач-морфолог выдает заключение по результатам исследования лимфатического узла, то диагноз иногда пишет через косую черту, тем более что прогноз и лечение у этих заболеваний одинаковые. Более точный диагноз ставит лечащий врач на основании всей полноты анализов пациента.
Лечение
В тех случаях, когда болезнь протекает медленно и бессимптомно, то есть не имеет выраженных и беспокоящих признаков, лечение можно отложить. Пациенты сдают время от времени контрольные анализы крови и наблюдаются амбулаторно. Только тогда, когда появляются тревожные признаки болезни, врач-гематолог решает начать лечение.
Показания к началу лечения:
Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза небольшим, но достаточным введением в организм больного лекарств, включая ритуксимаб, имеет хороший, стойкий эффект. Применение современных схем лечения позволяют успешно лечить более 95% пациентов.
3 причины, почему сеть клиник
«Московский доктор»
Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.
Полный комплекс оказываемых услуг
В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.
Анализы крови для пациента с лимфомой Ходжкина: какие, когда и как часто?
Анализы крови до лечения
Анализы крови во время лечения
Грамотный врач-онкогематолог тщательно отслеживает состояние своего пациента посредством еженедельных анализов крови, как клинического, так и биохимического. Показатели крови в период химиотерапии меняются очень часто, и сдавать кровь раз в месяц попросту нецелесообразно. Во время лечения важнейшую роль играют показатели лейкоцитов и тромбоцитов: поскольку химиотерапия негативно влияет на функцию кроветворения, то у подавляющего числа пациентов, особенно на высокотоксичной схеме BEACOPP, наблюдается резкое снижение обоих показателей, и падение лейкоцитов ниже 1х109 Ед/л свидетельствует о крайней восприимчивости организма к любых инфекциям и практическом отсутствии иммунитета. В этот период требуется пребывание в больнице, тщательное избегание любых источников заражения и введение колониестимулирующих факторов для увеличения уровня лейкоцитов. При падении числа тромбоцитов ниже 20-30х109 Ед/л показано немедленное переливание тромбоцитарной массы из-за опасности внутреннего кровотечения.
Помимо этих двух показателей, отслеживается общее состояние организма по показателям аланинамиотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), электролитному балансу (содержание ионов K+, Na+, Ca2+, Cl- и т.д.), которые сигнализируют об ухудшении работы печени, сердца, почек. Существенное отклонение от нормы в крайнем случае может повлечь за собой невозможность дальнейшего проведения лечения и необходимость перерыва для восстановления организма.
Анализы крови после лечения
Помимо контроля посредством компьютерной томографии, для пациента нелишне сдавать кровь на развернутый клинический и биохимический анализы раз в полгода, если иное не оговорено врачом. В биохимический анализ, помимо базовых, обязательно должен входить показатель ЛДГ. В случае значительного превышения его нормы необходимо срочно проконсультироваться с онкологом.
Первичная лимфома Ходжкина у взрослых
Лимфома Ходжкина – это злокачественное заболевание лимфатической системы, которое излечивается в большинстве случаев, но если его не лечить, то оно может привести к гибели больного. Поэтому пациенты, которые обращаются к нетрадиционным методам, занимаются самолечением – теряют драгоценное время.
Лимфома Ходжкина берет начало из лимфоцита, в подавляющем большинстве случаев – из В-лимфоцита. Функции лимфоцитов – защищать организм от инфекции, участвовать в защитных и аллергических реакциях, убивать и помогать убивать инородные тела. Но после того как клетка отработала, она самоуничтожается. В опухолевой клетке происходят поломки, поэтому она перестает умирать и начинает бесконечно размножаться. Но самое главное, что она учится маскироваться от защитных клеток организма.
Примерное строение опухолевой клетки, ее окружение
В опухолевом узле при лимфоме Ходжкина опухолевых клеток только 2%, все остальное – это нормальные клетки – нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги, то есть клетки, которые в норме должны выполнять защитные функции. У любого человека с лимфомой Ходжкина на 9-й хромосоме есть ген, который способствует повышенной экспрессии (т.е. повышенному образованию на опухолевой клетке так называемых PDL-1, PDL-2 рецепторов). Лимфоциты вместо того, чтобы уничтожить опухолевую клетку – скапливаются вокруг нее. Получается, что лимфоцит тратится на опухолевую клетку, но никакой защиты организму не дает. Постепенно опухолевые клетки размножаются, и у человека появляется опухолевый узел. Соответственно, самая частая причина обращения пациента к врачу – увеличение какого-либо лимфоузла – на шее, над ключицей. Либо вторая частая причина обращения – сделали флюорограмму и увидели расширение тени средостения за счет внутригрудных лимфоузлов.
Диагностика
Гистологическое исследование
Одним из первых и важных методов диагностики лимфомы Ходжкина является гистологическое исследование. Поскольку в опухоли злокачественных клеток всего 2% – обнаружить их нелегко. И если материал был получен некачественный, малого объема или испорченный, то патоморфологу сложно будет найти в нем диагностические клетки, чтобы поставить диагноз.
Надо понимать, что в России диагностируется около 3 тысяч случаев заболеваний лимфомой Ходжкина в год, т.е. если примерно распределить это количество по 85 регионам, то получается примерно 30–40 человек на субъект. В итоге, патоморфолог за год может ни разу не увидеть лимфому Ходжкина, и когда к нему попадет пациент с данным заболеванием, он просто не сможет его определить. Соответственно, диагностика этого заболевания часто зависит от опыта патоморфологов, которые работают в региональных больницах. Поэтому если у пациента или его родственников возникают какие-то сомнения насчет точности поставленного диагноза – лимфома Ходжкина или неходжкинская лимфома – есть смысл отправить стекла, блоки на пересмотр в референс-центр в федеральный медицинский центр.
Любая лимфома, в том числе лимфома Ходжкина, это болезнь, которая требует достаточно оперативных действий – чем быстрее будет установлен точный диагноз, тем быстрее начнется лечение, тем лучше будут перспективы.
Есть два основных варианта изъятия материала для исследования:
Эксициознную биопсию делают, когда у пациента, например, на шее, лишь немного увеличены лимфоузлы, и есть запас времени, чтобы провести плановую операцию, иссечь лимфоузел и отправить материал патоморфологам для установки диагноза.
Если речь идет о пациенте, который, например, уже позанимался народной медициной и потерял время, а очаги распространились по всему организму – сдавливают крупные сосуды, дыхательные пути, кишку, мочеточники, то тогда времени на плановую операцию нет. В таком случае речь может идти только о трепан-биопсии, которая даст самый ранний результат исследования уже через 2–3 дня. И если у пациента жизнеугрожающее состояние, то после подтверждения диагноза, будет начато лечение. Выбор одного из двух вариантов зависит от временных показателей.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)
Еще одним важным методом обследования является ПЭТ/КТ. Впервые концепцию ПЭТ/КТ придумали в 50-е годы. Смысл исследования простой: пациенту вводится радиофармпрепарат, и врач отслеживает, где в организме идут активные обменные процессы с этим препаратом. Там, где они активны – либо опухоль, либо воспаление. Соответственно, если есть лимфома Ходжкина, то в опухолевых очагах будет повышенное накопления радиофармпрепарата.
При проведении ПЭТ/КТ как метода первичного исследования могут быть обнаружены очаги, которые не видны при обычной компьютерной томографии, потому что если лимфоузел не увеличен, то это не означает, что он не поражен. Но ПЭТ/КТ приобрела гораздо большее значение, чем просто инструмент стадирования и оценки распространенности, поскольку она имеет значение и в определении факторов прогноза. Этот вид исследования определяет метаболический объем опухоли, т.е. измеряется активность опухолевой ткани в объеме, в миллилитрах. И в зависимости от уровня этого объема определяются планы и перспективы. Также имеют значение и промежуточные ПЭТ/КТ, которые показывают, что происходит с опухолью после проведения первых курсов химиотерапии. Значение имеет не только размер опухоли, но и снижение ее метаболической активности. Это так называемая ПЭТ-адаптированная система лечения лимфомы. Помимо оценки промежуточного эффекта ПЭТ/КТ определяет исход заболевания, т.е. исследование выполняется в конце лечения, чтобы оценить его результативность по степени метаболической активности опухоли.
Но перед тем как проводить гистологическое исследование и ПЭТ/КТ, нужно сдать анализы крови – клинический, биохимический, коагулограмму.
Сохранение фертильности у пациентов с лимфомой Ходжкина
Большая часть пациентов с лимфомой Ходжкина – это молодые люди, и вопрос сохранения возможности в будущем иметь детей для них актуален. Химиотерапия уничтожает не только опухолевые клетки, но повреждает и здоровые ткани. И единственным способом, который может сохранить возможность иметь потомство – это криоконсервация спермы либо криоконсервация ооцитов. Но и здесь решение вопроса упирается во временной фактор. Если речь идет о нераспространенных стадиях болезни, то, да, есть время сходить к репродуктологу и заморозить собственный генетический материал. Но если речь идет о жизнеугрожающем состоянии, то – нет, приоритет будет отдаваться лечению. Криоконсервация ооцитов проводится на стимулированном цикле, это занимает примерно две недели, и при острых состояниях такая отсрочка лечения – непозволительная роскошь.
История изучения Лимфомы Холжкина
В 1832 году Томас Ходжкин впервые описал истории болезни семи пациентов с увеличенными или болезненными лимфоузлами. Впоследствии оказалось, что часть из них были с лимфомой Ходжкина, часть – с неходжкинской лимфомой, остальные с сифилисом или туберкулезом. Но именно Томас Ходжкин впервые задумался об этом заболевании. Через 20 лет Самуэль Уилкс, британский врач, описывая дополнительно семь таких же случаев, вспоминает про Томаса Ходжкина и называет эту болезнь в честь него. И только еще через 40 лет, в 1892 году, Карл Штейнберг и Дороти Рид отдельно друг от друга обнаруживают субстрат этой болезни, и в будущем эти клетки получают название Штейнберг-Рид. Это одни из диагностических клеток, те самые 2%, которые нужно найти в опухолевом инфильтрате.
А затем наступает эра лечения. Предпосылками для этого, как ни странно, становится первая мировая война. 12 июля 1917 года недалеко от бельгийского Ипра немцы применяют боевое отравляющее вещество, которое впоследствии назовут ипритом. Вещество кожно-нарывного действия, воздушно-капельного или водного механизма действия.
Итак, Гудман и Гилман попробовали в 1942 году применить мустарген на четырех пациентах с лимфомой Ходжкина, и эффект получили достаточно быстрый. Но, что с этим делать дальше, они не знали, ведь пациенты все равно достигли рецидива и умерли. Но это был первый шаг в лечении лимфомы Ходжкина.
Затем с 60-х гг. наступает эра лучевой терапии. В Стэндфордском университете Генри Каплан и Саул Розенберг начинают использовать лучевую терапию.
Смысл лучевой терапии сводился к тотальному или субтотальному облучению лимфатической системы, т.е. пациенту облачали все лимфоколлекторы – шейные, внутригрудные, подмышечные узлы, парааортальные, тазовые, паховые. Последующие 30 лет лучевая терапия являлась золотым стандартом лечения лимфомы Ходжкина. Химиотерапия тогда использовалась только в качестве адъювантов, т.е. как добавление. Человеку проводили лучевую терапию, а потом, например, использовали препарат винкристин в виде ежемесячной либо еженедельной капельницы на протяжении пары лет.
Лучевая терапия помогала пациентам и внесла свой вклад, но она могла излечить пациентов только с нераспространенными стадиями – выживаемость с третьей и четвертой стадиями все равно достигала только 5%.
Лучевая терапия излечивала, но проблема заключалась в её отсроченной токсичности. Если использовать облучение подобными полями, особенно с техникой, которая использовалась в 60-е гг., то если утрировать – это практически как попасть на подводную лодку с разорвавшимся ядерным реактором. Облучаются не только опухолевые клетки, облучаются и здоровые клетки, повреждается миокард, микроколлекторы, сосуды, органы, костный мозг. Но, соответственно, и высокая частота рецидивов после лучевой терапии приводила ученых к мысли, что нужно искать другие пути.
В 1963 году Винсент ДеВита предложил первую четырехкомпонентную схему как раз с участием мустаргена, того препарата, который берет свое начало из иприта. Была предложена схема MOPP (хлорметин + винкристин + прокарбазин + преднизон), которая на долгие годы стала стандартом. Она позволяла достичь излечения большого количества пациентов, но обладала большой гематологической токсичностью, возникали выраженные проблемы с уровнем лейкоцитов, тромбоцитов, фертильностью, сердцем, т.е. частота отсроченных и острых осложнений была высокой.
В 1975 году Бонадонна предложил схему ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин). Эта схема знакома большей части пациентов, они ее знают как «красную» (из-за цвета доксорубицина, который в ней используется). Схема ABVD в основном использовалась в качестве противорецидивной терапии, т.е. если пациенты, пролечившись по схеме MOPP, переходили в химиорезистентное либо рецидивное течение заболевания, то им назначалась схема ABVD. Соответственно, потребовалось порядка 15-20 лет для того, чтобы ABVD доказала свою эффективность, гораздо большую, чем MOPP, также ABVD доказала и свою меньшую токсичность, как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и со стороны фертильности и гематологической токсичности. В 90-е гг. немецкая группа по изучению рака придумала схему BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизолон). И с тех пор ведутся споры, что какая схема лучше – BEACOPP или ABVD.
В течение многих лет ученые наблюдали за пациентами, которые прошли химиотерапию, лучевую терапию, излечились, и возник вопрос, почему эти пациенты после лечения живут меньше, чем их сверстники. Пришли к выводу, что отсроченная токсичность от химиотерапии достаточно выражена. В первую очередь речь идет о развитии вторичных опухолей, осложнениях на сердечно-сосудистую систему.
Статистика
Диаграмма, показывающая статистику с 1975 по 2015 годы:
I и II стадии – 5-летняя выживаемость 92-93%. Для III и IV стадий – 83% и 73% соответственно. Нужно понимать, что лечение может привести к излечению, но в последующем нужно будет бороться с осложнениями.
Проблема вторичных опухолей есть не только России, но и во всем мире. Все упирается в так называемую комплаентность, то есть человека пролечили и он достиг ремиссии, лимфома ушла навсегда, но дальше ему нужно регулярно обследоваться. Если проходить ежегодные контрольные обследования, то риск вторичных опухолей не снизится, но вы сможете обнаружить на начальной стадии распространенности и, соответственно, с большей долей вероятности излечиться и от второй опухоли.
Лечение
В мире стадии лимфомы Ходжкина делят на три основные группы. Это – ранние стадии благоприятного прогноза, ранние стадии неблагоприятного прогноза (кто-то их называет промежуточными) и распространенные стадии.
Если у человека есть скопление больших конгломератов в средостении, повышенное СОЭ, если опухоль в трех (по данным Европейской организации рака – больше четырех) нодальных областях, то тогда пациента относят к неблагоприятной группе. Это простое разделение, характерное для трех групп.
Ранние стадии, благоприятный прогноз: мировая практика
По протоколам MD Anderson (США) и NCCN лечение необходимо начинать со схемы ABVD, периодически проводить промежуточные ПЭТ/КТ, в зависимости от степени метаболической активности либо завершать лечение, либо продолжать ABVD, а потом снова делать ПЭТ/КТ, а потом, например, проводить лучевую терапию. Смысл примерно один и тот же: ABVD – ПЭТ/КТ – ABVD – ПЭТ/КТ и определение дальнейшей тактики.
Ранние стадии, неблагоприятный прогноз: мировая практика
То, что касается распространенных стадий, в мире также предпочитают использовать ABVD.
Как мы лечим
Мы в нашем Центре, в нашем отделении, предпочитаем ориентироваться не немецкий опыт, при этом, не забывая о том, как лечат в мире. Так как считаем, что у немецких коллег самый богатый опыт, основанный на многолетних исследованиях нескольких тысяч человек.
Нераспространенные стадии мы предпочитаем лечить ABVD. Если есть факторы неблагоприятного прогноза, то мы предпочитаем начинать с эскалированных BEACOPP с выполнением промежуточного ПЭТ/КТ, и при благоприятном исходе промежуточного ПЭТ/КТ, мы предпочитаем переходить на схему ABVD.
Неклассическая лимфома Ходжкина
Неклассическая лимфома Ходжкина – это совершенно другая болезнь. Если в случае лимфомы Ходжкина речь идет о клетках Ходжкина и Рид-Штейнберга, то в случае неклассической лимфомы Ходжкина – это так называемые попкорн-клетки – в них много ядрышек. И тактика лечения этого заболевания абсолютно другая. На ранних стадиях, если затронут один лимфоузел, то лечение может сводиться только к наблюдению. Если болезнь затронула несколько лимфоузлов, может быть проведена лучевая терапия. Но на клетках неклассической лимфомы Ходжкина экспрессирован рецептор CD20, соответственно, неклассическую лимфому Ходжкина можно лечить с помощью ритуксимаба. Единых стандартов лечения не существует, поскольку не только в России, но и в мире эта болезнь достаточно редка.
Список литературы:
Авторская статья:
Шалаев С.А.
Врач-онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова