Последствия кисты щитовидной железы
Под понятием киста щитовидки обычно подразумевается довольно широкий набор патологических образований железы. Сама киста представляет собой полое образование доброкачественной природы, наполненное жидкостью. Однако, в последнее время под этим понятием также подразумевают разного рода узлы щитовидки – разрастания железистых клеток и соединительной ткани.
Кисты щитовидной железы очень распространенная патология – более 10% всего населения имеет те или иные очаговые образования в щитовидке. При этом наиболее подверженная часть населения – это женщины среднего и старшего возраста.
Виды кист щитовидки
Чтобы разобраться с терминологией, следует понимать главное – узлы щитовидки это более обобщенное понятие, они представляют собой любые очаговые образования в железе, имеющие разную природу, в том числе и кисты. Образования могут быть следующих видов:
Кроме этого, кисты щитовидной железы бывают одиночными и множественными, токсичными (активно продуцирующими гормоны) и нетоксичными, доброкачественными и склонными к злокачественному перерождению.
Причины и механизмы развития
Любые образования в ткани щитовидной железы развиваются в большинстве случаев в результате нарушения кровоснабжения или иннервации органа. Также, чаще всего это происходит на фоне сопутствующих заболеваний, как связанных с эндокринной системой, так и патологий других органов и систем.
Сначала развивается дистрофия тканей (нарушение питания), а потом уже происходит либо патологическое разрастание клеток (гиперплазия), либо гибель железистых клеток с образованием полостей.
Стадии развития кист щитовидки
Узловые образования проходят несколько последовательных стадий развития. Эти этапы определяются на ультразвуковом обследовании железы, так как кисты меняют свои эхогенные свойства на протяжении разных промежутков времени.
Вначале определяется изоэхогенный однородный узел. Это значит, что клетки кисты разрастаются равномерно и в ткани не наблюдается некроза.
Затем начинаются изменения в ткани узла – появляются участки гибели клеток, на УЗИ видно гипоэхогенные мелкие включения. С течением времени таких включений становится все больше, после чего наступает стадия неоднородного узла.
Неоднородная киста со временем заполняется жидкостью, которая занимает место погибших тиреоцитов. На ультразвуковом исследовании это выглядит как анэхогенная темная зона. Это и является стадией образования собственно кисты щитовидки. Киста может либо рассосаться полностью, либо на ее месте развивается рубцовая ткань.
Симптомы
Длительное время любые узлы в щитовидке могут клинически не иметь никаких признаков. Это связано с их относительно небольшими размерами и отсутствием влияния на продуцирование гормонов. В этом случае образование выявляется только на УЗИ. Однако, рано или поздно симптоматика начинает себя показывать.
Возможные осложнения кист
В своем большинстве узловые образования щитовидной железы имеют доброкачественную природу и не перерождаются. В таком случае обычно применяются только консервативные методы лечения и нивелирование негативной симптоматики, которая мешает жить человеку. Однако, в случае длительного отсутствия лечения, последствия кисты щитовидной железы могут быть и опасными, представляющими угрозу для жизни.
Рецидивирование кисты
После успешного лечения, узел щитовидки может вновь проявиться через некоторое время. Причем, это характерно даже для хирургического удаления образования, если киста имела достаточно большие размеры.
Если развился рецидив кисты щитовидки, можно сделать вывод о том, что причины болезни не определена, либо определена неверно. Это значит, что несмотря на лечение, на человека продолжает воздействовать некий негативный внешний или внутренний фактор.
Это может быть недостаток йода в питании, работа на вредном производстве, например связанном с радиацией, постоянное воздействие вредных химических веществ, постоянные стрессы, прием некоторых лекарств.
В подобных ситуациях может потребоваться дополнительная диагностика в виде сцинтиграфии щитовидки, МРТ либо других современных методов обследования. Также потребуется исключить негативное влияние на пациента.
Сдавливание окружающих тканей
В первую очередь киста щитовидки может сдавливать близлежащие нервы и сосуды шеи. Рядом расположен важный нервно-сосудистый пучок. Туда входит блуждающий нерв, который отвечает за вегетативную регуляцию.
Именно поэтому у пациентов с кистой щитовидной железы может наблюдаться периодическая тошнота, диспептические расстройства, боли в животе.
Кроме этого, рядом со щитовидкой проходят сосуды, кровоснабжающие мозг. Киста довольно редко может значимо влиять на эти артерии, однако при больших размерах такой феномен может наблюдаться. У больного может наблюдаться головокружения, рассеянность внимания, иногда потеря сознания. Эффект может усугубляться симптомами тиреотоксикоза.
Также возле железы располагается гортань и трахея. Сдавливая эти ткани, узловое образование, конечно, не перекроет полностью доступ воздуха в легкие. Однако, у человека могут развиться легкие нарушения дыхания в виде периодического покашливания, ощущения кома в горле, першения. В случае большого размера новобразования, преимущественно показана операция для удаления кисты.
Тиреотоксикоз
Как уже упоминалось выше, если киста имеет токсическую природу, то есть влияет на выработку гормонов железы, одним из исходов может быть прогрессирующий тиреотоксикоз. Это состояние, при котором в кровь поступает большое количество тиреоидных гормонов и нарушается обмен веществ.
Тиреотоксикоз является опасным последствием кисты щитовидной железы, поэтому токсические образования подлежат немедленному хирургическому лечению.
Нагноение кисты
При длительном протекании болезни любые, даже самые доброкачественные кисты, могут инфицироваться. В полость узла, которая обычно хорошо кровоснабжается, попадают вирусы и бактерии, которые в организме раньше могли не вызывать никакой инфекции. В кисте же они начинают размножаться и переходят в патогенную форму.
В такой ситуации проводится лечение антибиотиками, либо же дренаж и удаление патологического очага.
Озлокачествление
Наиболее опасное из последствий кисты щитовидной железы – это переход в злокачественную опухоль. Хоть и встречается такое осложнение достаточно редко, но оно имеет место быть. Длительное существование атрофии или гиперплазии в тканях фолликула узла может привести к появлению раковых клеток.
В целом, рак щитовидной железы не самая агрессивная опухоль и, например, в Израиле более 90% таких пациентов полностью выздоравливают. Однако, при отсутствии адекватного лечения, опухоль может прорастать в другие ткани и даже давать метастазы.
Прогноз при кистах щитовидки
Киста щитовидной железы в Израиле всегда имеет положительный общий прогноз. Пациенты полностью выздоравливают и возвращаются к полноценной жизни. Тем не менее, следует внимательно отнестись ко всем образованиям в железе. Профилактика и своевременное лечение позволяют избежать многих опасных или, как минимум, неприятных осложнений.
Узелок завяжется, узелок развяжется. Насколько опасны узлы щитовидной железы?
На профилактическом УЗИ щитовидной железы доктор сообщил вам, что в ней обнаружен узел.
Что это такое? Насколько он опасен? Что делать дальше?
Об узлах щитовидной железы мы говорим с врачом-терапевтом «Клиника Эксперт Курск» Епишевой Галиной Петровной.
— Галина Петровна, что такое узел в щитовидной железе?
Это часть ткани этого органа, которая ограничена капсулой.
— Какими бывают узлы щитовидной железы?
Если помимо наличия узла железа увеличивается в размерах, то говорят об узловом зобе.
Образование, внутри которого обнаруживается жидкость, называют кистой.
НЕ ЛЮБОЙ УЗЕЛ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ОПАСНОСТЬ
Узлы могут иметь доброкачественную и злокачественную природу.
— Любой узел щитовидной железы потенциально опасен? Или существуют узлы, не несущие угрозу здоровью человека?
Не любой узел представляет опасность. Ни их число, ни размеры, ни количество выделяемого гормона сами по себе необязательно указывают на злокачественную природу патологии «здесь и сейчас».
Вместе с тем нужно всегда помнить, что такие узлы нуждаются в диагностическом исследовании.
— По каким причинам возникают узлы в щитовидной железе?
Они могут появляться при недостаточности в рационе (и, соответственно, в организме) йода. Имеет значение наследственная предрасположенность, влияние ионизирующего излучения (особенно восприимчивы к нему дети).
— Узлы щитовидной железы всегда сопровождаются какими-то симптомами? Или человек может не подозревать о том, что в его щитовидной железе есть наличие узла?
Бессимптомные узлы встречаются. Если узел небольшой, нет никаких гормональных нарушений, человек может и не знать о нем.
По мере того, как образование увеличивается, появляются и признаки. Оно становится видимым, может изменяться форма шеи, увеличиваются вены в этой области.
Бывают проявления сдавления соседних анатомических структур. Если узел давит на трахею, отмечается нарушение дыхания. Если на пищевод, может затрудняться глотание, быть попёрхивание. Возможно появление осиплости голоса, ощущения «комка» в горле, инородного тела в области шеи. Воротник рубашки может стать тесным.
Возможно увеличение шейных лимфатических узлов.
БЕССИМПТОМНЫЕ УЗЛЫ ВСТРЕЧАЮТСЯ.
ЕСЛИ УЗЕЛ НЕБОЛЬШОЙ, НЕТ НИКАКИХ
ГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ, ЧЕЛОВЕК
МОЖЕТ И НЕ ЗНАТЬ О НЁМ
Если ткань узла начинает в повышенном количестве выделять гормоны, отмечаются признаки тиреотоксикоза. Среди них снижение массы тела, потливость, сердцебиение, дрожь в руках, теле, изменения со стороны глаз.
— Какую дополнительную диагностику необходимо пройти пациенту, у которого обнаружили узел в щитовидной железе?
Прежде всего, это УЗИ органа. Оно дает информацию о числе, размерах, строении узлов.
Читайте материал по теме: Что выявляет УЗИ щитовидной железы?
Для уточнения характера содержимого, его природы по показаниям выполняется пункция (прокол) и биопсия (забор кусочка ткани) узла. Чаще всего эти манипуляции проводят при размере узлов от 1 см, либо если врача что-то смущает.
Читайте материал по теме: Чем отличаются КТ, МРТ и УЗИ?
Подбор методов исследования осуществляется лечащим врачом в зависимости от конкретной ситуации.
— Если обнаружив во время УЗИ-диагностики узел в щитовидной железе врач отправляет на пункцию, это означает, что у пациента рак?
Нет. Пункция узла выполняется для того, чтобы определить его содержимое и выяснить, идет ли речь об опухоли или каком-то ином процессе.
— От узла щитовидной железы можно избавиться без операции?
Да, консервативное лечение этих образований возможно. Используются препараты гормонов щитовидной железы и йода. Критерии назначения и схемы определяются лечащим врачом в индивидуальном порядке.
За узлами необходимо динамическое наблюдение, регулярное ультразвуковое исследование, контроль уровня гормонов.
— Галина Петровна, в каких случаях узел необходимо удалять хирургическим путём?
Если проводимая консервативная терапия неэффективна, либо узел увеличивается, то удаляется часть железы.
Операция также проводится при фолликулярной аденоме и раке железы.
Если речь идет о кисте, возможно удаление ее содержимого и введение склерозирующего препарата. Если киста большая, редицидивирует, либо имеет тонкостенную фиброзную капсулу, ее удаляют.
ЗА УЗЛАМИ НЕОБХОДИМО ДИНАМИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ, РЕГУЛЯРНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ, КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГОРМОНОВ
Когда узлов много, они обнаруживаются в обеих половинах щитовидной железы, проводится удаление большей ее части.
— В чём заключается профилактика узлов щитовидной железы?
В рационе должно быть достаточное количество йода (йодированная соль, другие, содержащие йод, продукты). Избегать чрезмерного облучения (в том числе и солнца/ультрафиолета). Уменьшить время пребывания в местах, где есть источники ионизирующего излучения (например, в географических регионах, где имеются залежи или ведется добыча радиоактивных руд).
На приём к врачу-эндокринологу в вашем городе можно записаться здесь
услуга доступна в городах: Борисоглебск, Воронеж, Курск, Оренбург, Ростов-на-Дону, Смоленск, Ставрополь, Тверь, Тула
Другие материалы по темам:
Епишева Галина Петровна
В 1990 году окончила факультет «Лечебное дело» Курского государственного медицинского университета.
С 1990 по 1991 год проходила интернатуру по специальности «Терапия».
В настоящее время работает врачом-терапевтом в «Клиника Эксперт Курск». Имеет высшую квалификационную категорию. Ведет прием по адресу: ул. Карла Либкнехта, д. 7.
Предраковые поражения и опухоли щитовидной железы
Рак щитовидной железы считается очень серьезной и тяжелой болезнью, которая может привести к летальному исходу. Чаще всего он выявляется у людей в возрасте старше сорока лет, но в последнее время заболевание особенно «помолодело». Рак является серьезной патологией щитовидной железы, поэтому в последнее время постоянно оказывается в фокусе внимания онкологов и эндокринологов. Более, чем в 30 % случаев, рак щитовидной железы преодолевает пределы данного органа, и появляются отдаленные метастазы. Чтобы избежать риск заболеть раков щитовидной железы, необходимо вовремя отследить предраковую стадию. Важно понимать, что опухоли щитовидной железы — самые внешне благополучные и «коварные» заболевания. В 10% случаев после операции в гистологическом материале находят признаки злокачественной опухоли, в связи с чем возникает необходимость в проведении повторной расширенной операции с удалением прилежащих лимфатических узлов.
Сегодня предраковые изменения щитовидной железы определяются в 15-20% случаев при иммуногистохимическом изучении послеоперационного материала. Если высокодифференцированные опухолевые образования своевременно выявить и начать качественное хирургическое лечение, можно забыть о данном заболевании.
Предраковые заболевания щитовидной железы представлены третьей степенью дисплазии, которую сложно отличить от рака. Это можно сделать только после получения иммуногистохимических анализов, определяющих наличие онкомаркеров. Для этого проводится пункционная тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы.
Предраковые заболевания щитовидной железы представлены узловым и эндемическим зобом, доброкачественным новообразованием — аденомой, кистой. Стоит отметить наличие наследственной предрасположенности к заболеваниям, в том числе и злокачественным.
Атипия щитовидной железы при эндемическом зобе
Эндемический зоб считается предраковым заболеванием щитовидной железы, возникающим по причине воздействия внешних факторов и требующим постоянного контроля. Именно данная патология опасна по вероятности озлокачествления. В регионах, относящихся к эндемическим по зобу, зафиксировано значительное число случаев рака щитовидной железы. Внешние факторы, повышающие риск формирования предракового состояния в рак щитовидной железы обусловлены радиационным воздействием, несбалансированным питанием, вредом от бытовой химии. Например, после аварии на Чернобыльской АЭС произошло увеличение частоты заболеваемости раком щитовидной железы.
Атипия щитовидной железы при узловатом зобе
Диагностика рака щитовидной железы чаще всего происходит у пациентов с узловатыми формами зоба. Если фиксируют резкий и значительный рост узла, надо серьезно отнестись к этому. Это может быть свидетельством перехода в злокачественную форму заболевания.
Атипия щитовидной железы при кисте и аденоме
Под кистой понимается образование, возникшее в щитовидной железе и достигающее в размерах более 15 миллиметров. Кисту, саму по себе, нельзя относить к причинам рака, так как к нему приводят причины, из-за которых образовалась киста. Согласно статистике, озлокачествление кист приходится только на 10 % всех случаев.
Аденома считается зрелой, доброкачественной опухолью щитовидной железы. Сложно прощупать переход доброкачественного поражения в злокачественное, в связи с чем стараются удалить аденому хирургическим путем до того, как произойдет атипия клеток щитовидной железы.
Атипия щитовидной железы: признаки озлокачествления
В начале перехода атипии щитовидной железы в стадию рака не наблюдаются никакие характерные симптомы, и у врача есть возможность лишь прощупать уплотнение с достаточно четкими границами. Соответственно в случае обнаружения узла в щитовидной железе врач обязан исключать процесс озлокачествление и решать вопрос, касающийся удаления узлов.
Следует обратить пристальное внимание на самочувствие пациентов, жалующихся на общую нарастающую слабость, отсутствие или снижение аппетита, потерю веса. Как правило, опухолевидное образование разной плотности и размеров определяется на передней поверхности шеи в месте расположения щитовидной железы. Помимо этого, у пациента может возникнуть ощущение «тугого воротничка» — чувства сдавления в области шеи больного.
Киста щитовидной железы
Общая информация и виды кист
Киста щитовидной железы представляет собой новообразование в виде мешочка, который может быть заполнен жидкость, быть пустым или иметь плотное содержимое. Наличие кисты считается вариантом нормы, если она имеет доброкачественный характер, не нарушает работу других органов, отличается небольшим размером.
Факторов, провоцирующих развитие патологии, множество. К основным причинам образования кисты относят:
В своем развитии киста щитовидной железы проходит несколько стадий. Этап формирования новообразования отличается полным отсутствием симптомов. Чаще всего ранние кисты обнаруживают случайно при других обследованиях.
На стадии роста в полости кисты скапливается большое количество жидкости и она начинает увеличиваться в размерах. Нередко новообразование можно обнаружить пальпаторно.
Виды кист щитовидной железы
Кисты можно классифицировать в зависимости от клеточного состава, характера доброкачественности, количества, места образования и т.д.
В 95% случаев всех доброкачественных образований диагностируется коллоидная киста. Как правило, коллоидные кисты протекают бессимптомно и не требуют оперативного вмешательства.
Кисты могут быть одиночными и множественными, они располагаются на левой или правой доле, перешейке (крайне редко).
Симптомы кисты щитовидной железы
Диагностика кисты щитовидной железы
Для определения верной тактики лечения кисты необходимо точно выявить размер, местоположение, природу новообразования.
Во-первых, необходим осмотр эндокринолога, который соберет подробный анамнез с целью выявления причин развития кисты.
Во-вторых, необходимо УЗИ щитовидной железы для того, чтобы определить состояние новообразования и окружающих здоровых тканей. Кроме того, с помощью этого метода можно дифференцировать кисту от других заболеваний щитовидной железы – узлового зоба, аденомы и других.
В-третьих, нужно сдать анализы крови для контроля уровня гормонов щитовидной железы.
Оперативное лечение кисты щитовидной железы
Оперативное удаление щитовидной кисты рекомендуют в случае воспаления кисты или существенного увеличения ее в размерах. Для лечения доброкачественной кисты применяется методика этаноловой склеротерапии. Суть этаноловой склеротерапии заключается во введении в кисту склерозирующего вещества, которое способствует уменьшению новообразования и его последующему разрушению.
Процедура выполняется под обязательным контролем УЗИ. Определив местоположение новообразования, хирург через кожу на шее вводит в него очень тонкую иглу и отсасывает скопившуюся жидкость. Затем в пустую полость вводят 95%-ный этиловый спирт, который вызывает активное образование соединительной ткани. В результате стенки кисты слипаются и рубцуются, дальнейший рост новообразования прекращается.
Процедура длится не более 20 минут. Применение анестезии не требуется, так как болевые ощущения практически отсутствуют.
Возможно, вам понадобится несколько процедур склеротерапии – их точное количество врач определяет индивидуально в зависимости от размера новообразования, состояния железы и других факторов.
Реабилитация после лечения кисты щитовидной железы
Этаноловая склеротерапия кисты щитовидной железы проводится в амбулаторных условиях и не требует госпитализации. Практически сразу после вмешательства вы сможете отправиться домой. В первые часы после процедуры возможно учащение сердцебиения, незначительное повышение температуры тела – эти проявления не опасны и проходят самостоятельно. Образовавшаяся в месте введения иглы гематома рассосется через несколько дней.
Узловой зоб. Диагностика. Основные принципы лечения
Узловой эутиреоидный зоб
Зобом называют любое увеличение щитовидной железы. Существуют клиническое и морфологическое определения понятия «зоб». С позиции морфолога зоб это любое диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, обусловленное избыточным накоплением коллоида в фолликулах (коллоидный зоб), или гиперплазией (увеличением количества клеток) фолликулярного эпителия. С точки зрения клинициста зоб это собирательное понятие, так как этим термином называют различные по происхождению заболевания щитовидной железы гиперпластического, неопластического и воспалительного характера, сопровождающиеся увеличением этого органа. Одной из основных причин увеличения щитовидной железы является дефицит йода в воде и продуктах питания. Клиническое и социальное значений йододефицитных состояний заключается не только в увеличении щитовидной железы и формировании зоба, но и нарушением ее функциональной активности, оказывающем негативное влияние на физическое и умственное развитие людей.
Узловой эутиреоидный зоб – клиническое понятие, объединяющее все очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различную морфологическую картину. Узлом щитовидной железы обычно называют образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. Подавляющее большинство узловых образований щитовидной железы доброкачественные. Злокачественные образования щитовидной железы составляют 5-8%.
Этиология и патогенез
Общепринята теория, согласно которой дефицит йода или изменения его метаболизма (нарушение всасывания в ЖКТ, либо окисления при генетических дефектах в энзимной системе и др. ) приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи приводит к увеличению образования тиреотропного гормона гипофиза, и щитовидная железа подвергается мощной стимуляции. В результате развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, способствующая восполнению недостатка тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. При продолжающем воздействии первичных этиологических факторов такое равновесие быстро нарушается, наступает новая волна тиреотропной стимуляции. В итоге компенсаторный процесс переходит в патологический, и образуется зоб.
Большую роль в патологии щитовидной железы играют и аутоиммунные процессы. Развитие зоба связывают с влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов, стимулирующих рост железы, но не влияющих на ее функциональное состояние, а также с образованием тиреоидстимулирующих и тиреоидингибирующих антител.
Узловой эутиреоидный зоб включает в себя следующие морфологические формы:
Узловой коллоидный зоб.
Наиболее частый вариант узлового зоба патогенетически обусловлен дефицитом йода в организме. Коллоидный зоб формируется за счет избыточного накопления коллоида в полости фолликулов и бывает диффузным, а чаще узловым.
Фолликулярная аденома.
В отличие от коллоидного зоба фолликулярная аденома (до 25% случаев узлового зоба) является доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия (А-клеток). Среди фолликулярных аденом выделяют несколько мофологических вариантов: трабекулярная, микрофолликулярная и макрофолликулярная. Аденома развивающаяся приемущественно из В-клеток щитовидной железы, называется В-клеточной аденомой или опухоль из клеток Гюртле-Ашкенази.
Киста щитовидной железы.
Киста представляет собой полостное, заполненное жидкостью образование в ткани щитовидной железы. На долю кист приходится около 5% всех узловых образований щитовидной железы. Истинную кисту от ложной отличает наличие клеток фолликулярного эпителия, выстилающих полость кисты. Выявление кисты при УЗИ не представляет трудностей, тем не менее не позволяет дифференцировать от цистаденомы или цистаденокардиномы.
Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ).
Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием может протекать как самостоятельно, так и сочетаться с фолликулярной аденомой или раком.
Рак щитовидной железы.
Раки щитовидной железы по морфологическим признакам принято делить на две группы. Это дифференцированный и недифференцированный рак. Они резко отличаются как по своей структуре, так и по клиническому течению. Дифференцированный рак (фолликулярный и папиллярный) встречаются значительно чаще, характеризуются сохранением гистотипических свойств тиреоидной ткани и отличается сравнительно длительным развитием и относительно благоприятным течением. Недифференцированный рак (анапластический) характеризуется выраженными морфологическими признаками тиреоидной атипии и быстропрогрессирующим течением. Промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными раками щитовидной железы по клиническому течению занимает медуллярный рак, происходящий из С-клеток. Все карциномы щитовидной железы идентифицируют согласно классификации TNM Международного противоракового союза (UICC). Т1- размер опухоли не более 1 см; Т2- размер карциномы 1-4 см; Т3- опухоль более 4 см; Т4- каринома с инвазией капсулы железы независимо от размеров. Для дифференцированных форм рака щитовидной железы введен возрастной критерий. При этом, у больных моложе 45 лет независимо от размера опухоли и поражения регионарных лимфоузлов, при отсутствии отдаленных метастазов устанавливают I стадию. При наличии у данной категории больных отдаленных метастазов – относят ко II стадии.
Диагностика узлового зоба
Разделение узловых образований на доброкачественные и злокачественные является кардинальным вопросом диагностики. При сборе анамнеза и осмотре необходимо выявить факторы высокого онкологического риска. К числу неблагоприятных факторов, увеличивающих вероятность наличия карциномы, относятся:
При наличии двух или более факторов риска показано оперативное лечение независимо от результатов дополнительных лабораторных и инструментальных обследований.
УЗИ щитовидной железы
Коллоидные узлы в большинстве случаев определяются как изо- или гипоэхогенные образования обычно овальной формы или реже округлой формы, имеющие четкие, ровные контуры и окруженные гипоэхогенным ободком. При этом в них часто определяются дегенеративные изменения в виде участков сниженной, повышенной эхогенности и кист. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) коллоидные узлы, как правило, аваскулярны. На основании нескольких ультразвуковых признаков можно сделать лишь предположение о характере узлового образования.
Аденома в большинстве случаев имеет вид четко очерченного гиперэхогенного образования с гомогенной структурой, окруженной ободком с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов. Возможно наличие микрокальцинатов по периферии узла. При ЦДК определяется периферический, перинодулярный кровоток.
Рак щитовидной железы выявляется в виде гипоэхогенного образования, с нечеткими и неровными контурами, с наличием гиперэхогенных включений и микрокальцинатов внутри узла. В ЦДК режиме картируется интранодулярный кровоток.
Радиоизотопное сканирование
Возможности сцинтиграфии в плане дифференциальной диагностики узлового зоба ограничены. Тем не менее, следует отметить, что: до 10% автономно функционирующих («горячих») узлов являются злокачественными. Для «холодных» узлов этот показатель гораздо выше. Поэтому выявление «холодных узлов» при сцинтиграфии определяет лишь «мишень» для последующего ТАБ под контролем УЗИ.
ТАБ под контролем УЗИ
На сегодняшний день имеет решающее значение в плане морфологической верификации любых узловых тиреоидных образований и является обязательным компонентом в протоколе обследования больных с узловым зобом. ТАБ определяет дальнейшую программу ведения пациента и показания для оперативного лечения. Основные ограничения метода связаны с тем, что с его помощью идентифицируются морфологические изменения, происходящие только на уровне клетки. В связи с этим нет возможности оценить наличие инвазии опухолевых клеток в капсулу узла или в сосуды. В таком случае больные направляются на оперативное лечение. Тактика ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы представлена на рис. 18. 1.
Функциональная автономия щитовидной железы (ФА)
Автономия определяется как функционирование фолликулярных клеток щитовидной железы независимое от влияния ТТГ гипофиза. Самым частым клиническим вариантом функциональной автономии щитовидной железы является многоузловой токсический зоб. Для функциональной автономии щитовидной железы характерны два основных критерия:
Патогенез функциональной автономии щитовидной железы
В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена воздействию комплекса стимулирующих факторов. В результате, у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение щитовидной железы, формируется диффузный эутиреоидный зоб. Отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, благодаря чему получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб. Отдельные активно делящиеся тиреоциты приобретают способность автономно, то есть вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны. Конечным этапом является развитие узлового и/или многоузлового токсического зоба.
Основным следствием автономии является неконтролируемая секреция тиреоидных гормонов. Уровень этой секреции определяется количеством автономных тиреоидных клеток, их активностью и обеспеченностью йодидом. При достаточно крупных узлах повышенное поступление йодида приводит к увеличению секреции и в конце концов к тиреотоксикозу. Это свидетельствует об отсутствии эффективного ауторегуляторного механизма в таких клетках и объясняет возникновение случаев тиреотоксикоза после увеличения содержания йода в диете.
Узловой токсический зоб является йододефицитным заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов обусловлена формированием в щитовидной железе автономно функционирующих тиреоцитов. Клиническая картина такого зоба в первую очередь определяется проявлениями тиреотоксикоза со стороны отдельных органов и систем.
Клинические проявления
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы
Тахикардия, мерцательная аритмия, развитие дисгормональной миокардиодистрофии («тиреотоксическое сердце»), высокое пульсовое давление. Кардиальные нарушения связаны как с токсическим действием переизбытка гормонов на миокард, так и усиленной работой сердца в связи с возросшими потребностями периферических тканей в кислороде в условиях интенсивного обмена. В результате увеличения УО, МОС и ускорения кровотока повышается систолическое АД, на верхушке сердца и над сонными артериями выслушивается систолический шум. Механизм снижения диастолического АД связан с развитием недостаточности коры надпочечников и недостаточного синтеза глюкокортикоидов – основных регуляторов тонуса сосудистой стенки.
Синдром поражения желез внутренней секреции
Кроме надпочечников часто поражается поджелудочная железа с развитием тиреогенного сахарного диабета. Усиленный распад гликогена с поступлением большого количества глюкозы в кровь заставляет работать железу в напряжении, что в итоге приводит к истощению компенсаторных механизмов и развитию инсулиновой недостаточности. У женщин отмечается дисфункция яичников с нарушением менструального цикла, фиброзно-кистозная мастопатия (тиреотоксическая мастопатия, болезнь Вельяминова). У мужчин может развиться гинекомастия.
Синдром поражения центральной и
периферической нервной системы
Синдром метаболических нарушений
Повышение основного обмена приводит к похуданию при повышенном аппетите, сопровождается субфебрильной температурой тела и мышечной слабостью.
Синдром поражения органов пищеварительной системы
Проявляется неустойчивым стулом со склонностью к диарее, приступами болей в животе, иногда желтухой, связанной с дисфункцией печени.
Глазные симптомы
Симптом Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужкой и верхним веком.
Симптом Греффе – отставние верхнего века от радужки при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете, при этом между верхним веком и радужкой остается белая полоска склеры. Симптом Кохера – при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вверх предмете, между нижним веком и радужкой остается белая полоска склеры. Симптом Штельвага – редкое мигание век. Симптом Мебиуса – потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, вследствие слабости приводящих мышц. Фиксированные на предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение. Симптом Репнева-Мелехова – «гневный взгляд».
В основе их развития лежит гипертонус мышц глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка тиреоидных гормонов в крови.
Тиреогенный экзофтальм следует отличать от эндокринной офтальмопатии – аутоиммунного заболевания. При этом поражаются периорбитальные ткани: инфильтрация лимфоцитами, отложение кислых гликозаминов, выделяемых фибробластами, развивается отек и увеличение ретробульбарной клетчатки, миозит и разрастание соединительной ткани в периокулярных мышцах. При этом больные жалуются на боли, двоение, ощущение «песка» в глазах, слезотечение. Различают три стадии эндокринной офтальмопатии:
При тиреотоксикозе также развивается и претибиальная микседема, которая проявляется поражением кожи передней поверхности голени, ее отеком и утолщением, что сопровождается зудом и эритемой.
Отметим, что клиническая картина тиреотоксикоза имеет закономерную возрастную особенность: у молодых людей, у которых, как правило, речь идет о болезни Грейвса, в большинстве случаев имеет место развернутая классическая клиническая картина тиреотоксикоза, тогда как у пожилых пациентов, единственным его проявлением может служить необъяснимый субфебрилитет или суправентрикулярная аритмия, которую обычно связывают с ИБС.
На следующем этапе диагностического поиска у пациентов с клиническими симптомами тиреотоксикоза должен быть подтвержден или отвергнут при гормональном исследовании. Функциональная автономия примерно в 20% случаев развивается при отсутствии отчетливых узловых образований в щитовидной железе (диссеминированная автономия). В то же время болезнь Грейвса может развиваться на фоне предшествующего ей банального эутиреоидного коллоидного зоба. Более специфичным диагностическим методом является сцинтиграфия щитовидной железы: для болезни Грейвса характерно диффузное повышение захвата радиофармпрепарата, при функциональной автономии выявляются «горячие» узлы, либо чередование зон повышенного и пониженного накопления. Нередко оказывается, что в многоузловом зобе наиболее крупные узлы, выявленные при УЗИ, по данным сцинтиграфии оказываются «холодными» или «теплыми», а тиреотоксикоз развивается в результате гиперфункционирования ткани, окружающей узлы.
Ценным исследованием, которое позволяет дифференцировать болезнь Грейвса и функциональную автономию, является определение уровня антител к щитовидной железе. Высокие титры антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) встречаются примерно в 80% случаев болезни Грейвса. При функциональной автономии щитовидной железы они в большинстве случаев отсутствуют.
Консервативное лечение
Лечение токсического зоба является весьма трудоемкой и кропотливой задачей для врача. Как уже указывалось, методы лечения болезни Грейвса и различных клинических вариантов функциональной автономии щитовидной железы отличаются. Главное отличие заключается в том, что в случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза; после отмены тиреостатиков он закономерно развивается вновь. Таким образом, лечение функциональной автономии подразумевает хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкцию при помощи радиоактивного йода131. В случае болезни Грейвса у отдельных групп пациентов возможно проведение длительной консервативной терапии, которая при правильном отборе больных в 30-40% случаев приведет к стойкой ремиссии заболевания. Для тиреостатической терапии могут использоваться различные препараты. В нашей стране и в странах Европы наиболее популярны препараты тиамазола (Метизол). Кроме того, могут использоваться препараты пропилтиоурацила, которые наиболее популярны в США. Пропилтиоурацил назначают внутрь по 100-150 мг каждые 6 часов, или тиамазол, по 10-30 мг каждые 8 часов. Через 12 месяцев примерно у 30% больных функция щитовидной железы нормализуется и после отмены препарата сохраняется эутиреоз. По мере восстановления функции щитовидной железы, дозы антитиреоидных средств постепенно уменьшают. Антитиреоидные препараты могут вызывать агранулоцитоз. При уменьшении числа лейкоцитов ниже 4500, а гранулоцитов ниже 45%, следует отменить данные препараты.
При неэффективности тиреостатической терапии в течение года, а так же в случае декомпенсации тиреотоксикоза показано оперативное лечение, после предоперационной подготовки в условиях стационара. Субтотальная резекция щитовидной железы считается операцией выбора более 50 лет и является эффективным способом лечения тиреотоксикоза. Операцию проводят только на фоне удовлетворительного самочувствия пациента. Поэтому в предоперационном периоде необходимо нормализовать уровень тиреоидных гормонов с помощью антитиреоидных препаратов. За 7-10 дней до операции назначают йодиды, чтобы уменьшить кровоснабжение щитовидной железы и увеличить ее плотность. При подготовке больных с тяжелым тиреотоксикозом применяют Бета-адреноблокаторы, механизм действия которых связан не только с уменьшением потребностей миокарда в кислороде, но и с замедлением периферической конверсии Т4 в активный Т3. Назначают пропранолол по 5-40 мг в сутки. Прием препарата продолжают и в течение нескольких суток после операции, так как время полужизни Т4 составляет 7 дней. Применение Бета-адреноблокаторов особенно оправдано в тех случаях, когда больные не переносят антитиреоидные средства.
Источник: Основы клинической хирурги. Практическое руководство, Издание 2-е, переработанное и дополненное Под редакцией профессора Н.А.Кузнецова, Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,2009
