при какой температуре разрушается антибиотик
Энциклопедия потребителя
Памятка для населения. Антибиотики в продуктах питания
В 2016 году Всемирный день защиты прав потребителей проводился под девизом: «Исключить антибиотики из меню».
Большинство людей знакомы с антибиотиками, как лекарственными средствами. Сейчас, пожалуй, и не найти взрослого человека не принимавшего антибиотики ни разу за свою жизнь. Также и в животноводстве, но есть и разница. Человек принимает антибиотики, когда болеет инфекционными заболеваниями (в идеале по рекомендации врача). Животное тоже, но уже по рекомендации ветеринара.
Экспериментально установлено, что различные растения – такие как кукуруза, картофель, салат, другие овощи поглощают антибиотики, оказавшиеся в почве после внесения туда естественных удобрений типа обыкновенного навоза. Таковы, например, результаты исследования учёных из Университета Миннесоты.
Следует отметить, что спектр применяемых препаратов в пищевой промышленности сейчас насчитывает несколько десятков видов антибиотиков, содержание многих из них в пищевых продуктах не нормируется. Однако согласно существующим регламентам не допускается сохранение остаточных количеств используемых антибиотиков в пищевых продуктах. Ответственность за соблюдением соответствующих правил по применению антибиотиков в сельском хозяйстве полностью лежит на производителе.
Какие растительные продукты содержат наибольшее количество антибиотиков?
Разрушаются ли антибиотики при тепловой обработке продуктов?
Часто можно услышать о том, что антибиотики, содержащиеся в мясе, молоке и яйцах, разрушаются при тепловой обработке и, таким образом, не могут оказывать никакого влияния на здоровье тех, кто эти продукты употребляет. И правда, никто ведь не ест мясо в сыром виде, молоко подвергается пастеризации, ну и яйца есть сырыми не рекомендуется.
Получается, нет причин волноваться по поводу антибиотиков в этих продуктах?
Есть данные, как вываривается антибиотик тетрациклин из куриной тушки. После тридцатиминутной варки он сохраняется в мышцах бройлера в виде следов, а еще через 30 минут полностью переходит в бульон.
А как насчет молока и яиц? Никто не кипятит молоко в течение 30 минут и не варит яйца так долго. Не говоря уже о том, что про другие антибиотики подобных данных нет. И как насчет жареного мяса, шашлыков и так далее?
Таким образом, антибиотики частично разрушаются при тепловой обработке. Но часть антибиотиков сохраняется и попадает в человеческий организм.
Контроль за наличием антибиотиков в продуктах питания
Техническим регламентом Таможенного союза ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» в молочной, мясной и птицеводческой продукции установлены нормативы для следующих антибиотиков: левомицетин, тетрациклиновая группа, стрептомицин, пенициллин, гризин, бацитрацин. Их содержание в пищевой продукции не допускается (в пределах, определенных соответствующими методиками).
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» в 2015 году на содержание антибиотиков было исследовано 220 проб пищевой продукции. Все исследованные пробы соответствовали требованиям технического регламента Таможенного союза ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции».
Как свести вред антибиотиков в продуктах питания к минимуму?
Первое что можно сделать, это уменьшить пассивный прием антибиотиков:
Поэтому, выбор остается за каждым из нас: есть или не есть.
Роспотребнадзор
Роспотребнадзор
Можно-ли исключить антибиотики из меню?
Можно-ли исключить антибиотики из меню?
Большинство людей знакомы с антибиотиками как лекарственными средствами – сейчас, пожалуй, и не найти взрослого человека не принимавшего антибиотики ни разу за свою жизнь. Также и в животноводстве, но есть и разница. Человек принимает антибиотики, когда болеет инфекционными заболеваниями (в идеале по рекомендации врача). Животное тоже, но уже по рекомендации ветеринара.
Очевидно, что пищевыми продуктами, подвергающимися загрязнению антибиотиками, являются исключительно продукты животноводства и опосредованно- растениеводческа я продукция. Антибиотики могут добавлять в корм для профилактики заболеваний или в связи с тем, что на фоне некоторых антибиотиков животные быстрее набирают вес.
В случае несоблюдения регламента по применению антибиотиков их можно обнаружить в мясе, молоке животных, куриных яйцах и пр.
Экспериментально установлено, что различные растения – такие как кукуруза, картофель, салат, другие овощи поглощают антибиотики, оказавшиеся в почве после внесения туда естественных удобрений типа обыкновенного навоза. Таковы, например, результаты исследования учёных из Университета Миннесоты. Подробное изложение полученных результатов опубликовано некоммерческой организацией США Environmental Health Sciences, а позже появилось на страницах известного журнала «Сайентифик американ». В публикациях отмечается, что по данным известной организации «Союз обеспокоенных учёных», до 70% всех существующих антибиотиков и производных лекарств в США постоянно используются в животноводстве и птицеводстве. Производители мяса и молока таким путём обеспечивают максимально возможное производство своей продукции. Однако невольно получается, что в продуктах питания становится всё больше антибиотиков, получаемых людьми уже давно не по своей воле. Последние исследования показывают, что в организм человека антибиотики в значительных количествах попадают и посредством растительной пищи. Даже так называемые «органические» продукты, рекламируемые на Западе как экологически безопасные, содержат антибиотики и потому не могут считаться безвредными.
При превышении допустимых уровней содержания антибиотиков в пищевых продуктах, антибиотики могут проявлять токсические и аллергические свойства. Так, наиболее сильными аллергенами из применяемых в животноводстве антибиотиков являются пенициллин и тилозин. Аллергический эффект проявляется даже в случае крайне низкого содержания антибиотиков в пищевых продуктах. Это способствует развитию аллергических заболеваний, особенно среди детей, образованию резистентных штаммов патогенных микроорганизмов и снижению терапевтической эффективности антибиотиков, не смотря на различный спектр действия.
В основных пищевых продуктах установлены нормативы для следующих антибиотиков: левомицетин, тетрациклиновая группа, стрептомицин, пенициллин, гризин, бацитрацин. Их содержание в пищевой продукции не допускается (в пределах, определенных соответствующими методиками).
Следует отметить, что спектр применяемых препаратов в пищевой промышленности сейчас насчитывает несколько десятков видов антибиотиков, содержание многих из них в пищевых продуктах не нормируется. Однако согласно существующим регламентам не допускается сохранение остаточных количеств используемых антибиотиков в пищевых продуктах. Ответственность за соблюдением соответствующих правил по применению антибиотиков в сельском хозяйстве полностью лежит на производителе.
Производители молочных продуктов заинтересованы в получении сырого молока свободного от антибиотиков, так как антибиотики ухудшают санитарные качества и технологические свойства молока, искажают результаты редуктазной пробы, завышая классность молока по бактериальной обсеменённости. Присутствие в молоке антибиотиков подавляет развитие бактерий, применяемых при производстве кисломолочных продуктов. Антибиотики нарушают сычужное свёртывание молока при производстве творога и сыра, что отрицательно сказывается на вкусе и консистенции этих продуктов.
Какие растительные продукты содержат наибольшее количество антибиотиков?
Разрушаются ли антибиотики при тепловой обработке продуктов?
Часто можно услышать о том, что антибиотики, содержащиеся в мясе, молоке и яйцах, разрушаются при тепловой обработке и, таким образом, не могут оказывать никакого влияния на здоровье тех, кто эти продукты употребляет. И правда, никто ведь не ест мясо в сыром виде, молоко подвергается пастеризации, ну и яйца есть сырыми не рекомендуется. Получается, нет причин волноваться по поводу антибиотиков в этих продуктах? Есть данные, как вываривается антибиотик тетрациклин из куриной тушки. После тридцатиминутной варки он сохраняется в мышцах бройлера в виде следов, а еще через 30 минут полностью переходит в бульон.
А как насчет молока и яиц? Никто не кипятит молоко в течении 30 минут и не варит яйца так долго. Не говоря уже о том, что про другие антибиотики подобных данных нет. И как насчет жареного мяса, шашлыков и так далее?
Таким образом, антибиотики частично разрушаются при тепловой обработке. Но часть антибиотиков сохраняется и попадает в человеческий организм.
Управлением Роспотребнадзора по Московской области ежегодно исследуется около 600 проб продукции на содержание антибиотиков. В 2015 году процент неудовлетворител ьных проб составил – 0,73% против 0,4% в 2014 году.
Это интересно
Воздействие кулинарной обработки на содержание в мясе антимикробных препаратов и стимуляторов роста
Международный аналитический центр ИОХ РАН
Важнейшие органы живых организмов, включая человека, построены из белков. Как говорил Фридрих Энгельс: «Жизнь есть способ существования белковых тел, существенным моментом которого является постоянный обмен веществ с окружающей их внешней средой».
Особенности пищеварительной системы человека требуют для его нормального существования постоянного потребления белка. Наиболее ценным источником белка является мясо животных (крупный и мелкий рогатый скот, овцы, птица).
Использование животной пищи кроме пользы несёт и опасность. Мясо может быть заражено патогенными микроорганизмами и/или паразитами. Грамотная кулинарная обработка мясных продуктов гарантировано устраняет опасность биологического заражения человека. Живые организмы гибнут, начиная с температуры денатурации белков 56ºС. Установлено, что, нагрев в течение двух минут до 85ºС в середине мясного продукта, устраняет все опасные биологические факторы. Эффективно убивает все организмы кипячение при 100ºС. Нагрев до 130ºС гарантировано убивает все известные формы живых организмов, включая устойчивые к нагреву споры, и делает безопасным даже длительное хранение мясных консервов.
Такое достаточно простое устранение опасности биологического заражения привело к распространению иллюзии, что термическая обработка позволяет устранить все опасные факторы, имеющиеся в мясе.
Современные промышленные способы производства мяса позволили многократно увеличить его производство в сравнении с традиционными способами. Однако используемые в таком производстве приёмы принесли новые опасности.
Высокая скученность на современных мясных производствах требует во избежание массовой гибели животных проведение массированной профилактической обработки животных антимикробными препаратами: антибиотиками и сульфаниламидами. Желание увеличить объёмы производства мяса привело к широкому использованию стимуляторов роста.
Проблема в том, что антимикробные препараты и стимуляторы роста с высокой степенью вероятности могут остаться в конечных мясных продуктах. Эти вещества прочные и не разрушаются при нагревании поэтому удалить их из готовых блюд при наличии в исходном сырье практически невозможно при использовании традиционных способов кулинарной обработки. В результате, употребляя в пищу мясо, человек обычно, даже не подозревая об этом, вводит в свой организм антимикробные препараты и стимуляторы роста.
Немотивированное постоянное употребление антимикробных препаратов очень опасно. В результате происходит культивирование микроорганизмов, устойчивых к этим препаратам и их использование в случае необходимости будет малоэффективно. Другая опасность состоит в подавлении естественной микрофлоры организма. В человек содержится большое количество микроорганизмов, живущих в симбиозе с ним и активно участвующих в процессе пищеварения и синтезе необходимых для нормальной жизнедеятельности веществ. П одавление симбиотических микроорганизмов, живущих приводит к значительному ухудшению здоровья: ухудшению пищеварения, снижению иммунитета, аллергическим реакциям, повышению утомляемости и т.п. Понятно, что также опасно неконтролируемое потребление стимуляторов роста человеком, не планирующим наращивать мышечную массу и увеличивать вес.
Антимикробные препараты и стимуляторы роста прочные вещества и не разрушаются при температурах кулинарной обработки. Потери указанных препаратов связаны с их физическим удалением за счёт вытекания сока, перехода в маринад, бульон, соус, и т.п. Понятно, что использование образующихся в этом случае бульонов и соусов опасно, что приводит к потере ценных экстрагированных компонентов мяса. Переход опасных веществ в бульон привело к созданию мифа, что опасность может быть устранена путем сливания первого бульона. Конечно, при использовании такого кулинарного приёма содержание вредных веществ в мясе несколько снижается, но не радикально. Однако при этом снижается и пищевая ценность мяса. Конечно, многократное длительное кипячение с выливанием бульона позволит значительно снизить содержание опасных веществ в мясе, но в этом случае и пищевая ценность его снизится очень значительно.
Поэтому единственная гарантированная возможность получения всех ценных компонентов мяса – это выращивание животных без использования антимикробных препаратов и стимуляторов роста и использование традиционных максимально щадящих процессов кулинарной обработки.
Невозможность радикального удаления антимикробных препаратов и стимуляторов роста в процессах кулинарной обработки подтверждается многочисленными научными исследованиями, обзор небольшой части которых приведён ниже.
Антимикробные препараты: антибиотики и сульфаниламиды
Авторы 2 исследовали удаление четырех антибиотиков из мяса птицы в результате обжаривания, приготовления на гриле, кипячения и приготовления в микроволновой печи. Содержание энрофлоксацина в готовых блюдах после обжаривания и кипячения снижалось примерно на 30%. Приготовление на гриле снижало содержание на 70%. Кипячение и приготовление в микроволновой печи снижало содержание окситетрациклина на 30%.
Авторы 3 исследовали удаление окситетрациклина из баранины в результате разных способов кулинарной обработки. Кипячение упакованного в колбасную упаковку мяса снижало содержание окситетрациклина на 95%. Приготовление в микроволновой печи до готовности well done снижало содержание на 60%. Обжаривание во фритюре снижало содержание антибиотика на 17%.
Авторы 5 исследовали удаление сульфаметазина из свиных мясных продуктов в процессе кипячения и обжаривания во фритюре. Не обнаружено никакого снижения содержания сульфаметазина после использования изученных кулинарных приёмов для всех мясных продуктов, за исключением ветчины. В последнем случае эффект может быть объяснён потерей большого количества мясного сока в процессе приготовления.
В работе 10 показано, что различные виды кулинарной обработки снижают содержание антибиотиков тетрациклинового ряда, однако не позволяют полностью удалить их полностью. Только кипячение в течение 1 часа и 45 минут позволило снизить содержание антибиотиков до не обнаруживаемых величин.
Стимуляторы роста
Авторы 8 исследовали удаление 17β-эстрадиола из различных видов мясных продуктов при обжаривании и кипячении в течение 30 минут. Обжаривание не оказало никакого влияния на содержание стимулятора роста в конечном блюде, а кипячение позволило снизить его содержание до не обнаруживаемых современными методами анализа величин.
Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Тактические ошибки антибактериальной терапии
I. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).
Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.
С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).
 |
| Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике. |
Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:
В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.
Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.
Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.
Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.
 |
| Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. |
Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.
Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).
Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.
Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:
Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).
III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата
Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.
Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).
В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.
 |
| Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых. |
Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.
IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков
Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.
В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.
Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.
Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).
К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.
Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.
V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности
В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.
Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.
 |
| Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. |
Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.
Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.
 |
| Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике. |
Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва