Полезная информация по вопросам нарушений слуха у детей раннего возраста
Нарушения слуха у детей раннего возраста
Если малыш плохо слышит, то без своевременно оказанной помощи он будет плохо понимать речь или совсем не сможет ее понимать. Из-за этого ему будет трудно научиться говорить. Со сниженным слухом рождается примерно 3 малыша из 1000, из них 1 – с глубокими потерями слуха. В прошлые годы для такого ребенка был бы закрыт мир звуков, у него бы не было речевого общения. Сегодня появились новые возможности ранней диагностики слуха, широко используются современные модели слуховых аппаратов и различные слуховые импланты, практически полностью компенсирующие снижение слуха; эффективно проводятся программы, направленные на развитие слабослышащих детей. При своевременной начатой программе помощи дети со сниженным слухом мало, чем отличаются от сверстников. Они ходят в обычные детские сады и школы, учатся играть на музыкальных инструментах, изучают иностранные языки.
Что такое «своевременно оказанная помощь»? Это понятие включает в себя целый комплекс различных мероприятий:
В данном разделе Вы можете найти информацию о разных вопросах, связанных с нарушениями слуха у детей раннего возраста:
Речь является важнейшим средством связи между людьми и окружающим миром, хотя общение (коммуникация) между людьми возможна и на основе зрительных и тактильных ощущений. Речевое общение возникло, как наиболее доступный и простой способ быстро и полно донести информацию от человека к человеку. При глубоких нарушениях слуха в раннем возрасте затрудняется использование речи, возникают трудности социальной адаптации, может наблюдаться отставание психоэмоционального развития ребенка. Поэтому, когда ребенок появляется на свет, желание каждой матери узнать: “А все ли в порядке? Какой мой человечек? Хорошо ли он видит, хорошо ли он слышит?”
И, чтобы ответить на эти вопросы, в первые дни жизни в родильных домах проводится скрининг слуха для всех новорожденных (так называемый, аудиотест). Для проверки слуха используется быстрый, безболезненный и абсолютно безопасный для здоровья малыша способ – регистрация отоакустической эмиссии. Обследование проводится во сне или в спокойном бодрствовании. В ухо ребенка вставляется маленький наушник, через который подается звук.
Здоровое, слышащее ушко отвечает «эхом» на этот звук. При отсутствии «эха» ни в коем случае нельзя сразу говорить о тугоухости. Причинами отсутствия «эха» могут быть: а) наличие послеродовых масс в наружном слуховом проходе; б) заболевания среднего уха; в) наличие истинной патологии слуховой системы. Если «эхо» не зарегистрировано, то Вашему малышу следует повторить скрининг через 1 месяц (например, в поликлинике по месту жительства). Если «эхо» отсутствует при повторном тестировании – то необходимо провести комплексное аудиологическое обследование в специализированном центре. В Санкт-Петербурге есть несколько детских центров, в которых Вы можете проверить слух Вашего малыша (список ниже).
Отсроченные и приобретенные нарушения слуха у детей
Слух не всегда остается нормальным и со временем может ухудшаться. Причины снижения слуха в раннем возрасте различны (генетические факторы, врожденные внутриутробные инфекции, травмы головы, частые отиты и др.) и не всегда их точно можно определить.
По данным статистики с врожденными проблемами слуха рождается примерно 3 ребенка из 1000. К возрасту 1 год дополнительно еще 1-2 малыша из 1000 начинают испытывать трудности со слухом. К школьному возрасту примерно 6-10 детей из 1000 имеют снижение слуха.
Если аудиотест в родильном доме показал нормальный слух, однако у Вас есть сомнения, хорошо ли слышит Ваш малыш; Ваш ребенок плохо понимает речь или у Вашего ребенка есть задержка речевого развития, то обратитесь к специалистам и проверьте слух вашего ребенка.
Чтобы оценить развитие своего ребенка, посмотрите приведенные ниже этапы нормального слухо-речевого развития ребенка на первом-втором году жизни, проверьте внимательно. Или заполните анкету слухового развития LittlEARS, предназначенную для детей от 0 до 24 месяцев (разработка Medel, русская версия И.В. Королевой). Заполнить анкету можно на сайте Института: http://eii.ru/programmy_dlya_semej/skachat_anketu_kidrcdi/
Наши специалисты прокомментируют получившиеся результаты. Также эту анкету можно заполнить в он-лайн форме на сайте «Я слышу мир»: http://usharik.ru/site/otsenka.php
Прежде всего, необходимо узнать – нужны ли ребенку слуховые аппараты. При сенсоневральной тугоухости (т.е. повреждении рецепторного отдела улитки) нет смысла бегать по врачам, чтобы излечить тугоухость – рецепторные клетки не восстанавливаются. Если слух Вашего малыша хуже 40 дБ (II степень и хуже), то начинайте слухопротезирование (т.е. подбор слуховых аппаратов). В настоящее время мы предлагаем начинать носить слуховые аппараты сразу после обнаружения проблем со слухом. Наши самые маленькие пользователи аппаратов – это малыши 2-3 месяцев.
Если у Вашего ребенка обнаружена кондуктивная или смешанная тугоухость, то выясните у врача, с чем связано наличие кондуктивного (т.е. нарушения на уровне наружного/среднего уха) компонента тугоухости. Иногда при кондуктивной или смешанной тугоухости возможно сразу провести лечение и восстановить или улучшить слух у малыша. Но в ряде случаев это невозможно (нпрм., при атрезии наружного слухового прохода, аномалиях строения среднего уха и т.п.) и, если снижение слуха превышает 40 дБ, то необходимо задуматься о подборе слуховых аппаратов.
В случае слуховой нейропатии обязательно проведение поведенческой аудиометрии. Только по ее результатам мы можем решить, нуждается ли ребенок в слуховых аппаратах/кохлеарной имплантацииили нет. В любом случае ему нужны регулярные занятия.
В зависимости от типа и степени нарушений слуха предлагается различный выбор слуховых аппаратов (СА) как по мощности (от средних до сверхмощных), так и по виду СА (заушные или аппараты костной проводимости).
При очень глубоких потерях может быть предложена кохлеарная имплантация. Результаты операции поразительные. Однако следует помнить, что результат зависит от того, в каком возрасте была проведена операция, пользовался ли ребенок до операции слуховые аппаратами, не было ли кроме нарушений периферического отдела слуховой системы также нарушений центральных отделов слуховой системы.
Рекомендации
Если ребенок с нарушенным слухом не носит слуховой аппарат, говорите с ним с близкого расстояния, при больших потерях – около ушной раковины. Общаясь со своим ребенком, выключите радио, телевизор – дети с нарушенным слухом плохо воспринимают речь в шумной обстановке. В период раннего детства, когда формируются центральные отделы слуховой системы, когда слуховая система подстраивается под звуки родного языка, очень важно довести звуковую информацию до “мозга”.
Заключение
Будет ли говорить Ваш ребенок? К сожалению, очень трудно ответить сразу на этот вопрос. Многое зависит от того, как рано обнаружено снижение слуха; какая степень нарушений слуха определены у ребенка; от того, как рано он/она начал(а) носить слуховые аппараты; насколько адекватно они подобраны; какая причина тугоухости; имеется ли патология только периферического отдела, или добавляются повреждения в центральных отделах слуховой системы; есть ли у ребенка дополнительные трудности, кроме снижения слуха; как регулярно малыш занимается; насколько семья понимает проблемы своего ребенка; насколько включены родители (вся семья) в эти занятия.
В любом случае не теряйте оптимизма, познакомьтесь с родителями других детей, начинайте заниматься (наши специалисты проводят как индивидуальные, так и групповые занятия, каждую неделю работает Родительский Клуб; прочитайте необходимую литературу. Если у Вас возникают вопросы, мы всегда рады помочь Вам.
Слух со временем может меняться и очень важно, чтобы слуховые аппараты были точно настроены в соответствии с аудиограммой. Поэтому следует регулярно проходить аудиологическое обследование (проверку слуховой функции и проверку настройки слуховых аппаратов):
Однако, если Вы заметили, что ребенок начал хуже реагировать на звуки в слуховых аппаратах или без них, немедленно обращайтесь к специалисту, слух может ухудшаться.
Кроме того, если ребенок носит слуховые аппараты, то следует не менее 2 раз в год посещать слухопротезиста. Слухопротезист проверит работоспособность аппарата, при необходимости заменит фильтры, крючки; сделает коррекцию настроек аппаратов. Следует регулярно изготавливать новые индивидуальные вкладыши. Частота замены вкладышей зависит от возраста ребенка и от индивидуальных особенностей самого ребенка. Обычно для малышей первого года жизни изготовление нового вкладыша происходит 1-2 раза в три месяца; для детей старше года 1-2 раза в полгода; для детей старше 3 лет 1-2 раза в год.
Детский городской сурдологический центр,
пр. Шаумяна, д.29. Телефон: 528-97-08
Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства.
ул.Чехова, д. 5. Телефон: 272-90-15
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, сурдологический кабинет, ул. Литовская, д.2
Телефон: 416-54-04 или 8-950-037-51-90
Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи, ул. Бронницкая, д.9.
Телефон: 495-36-71 или 8-911-245-00-54
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова. Лаборатория слуха и речи, ул. Л.Толстого 6/8. Телефон: 234-05-76
Степени тугоухости и их особенности
Полезные статьи и актуальная информация от специалистов по слуху «Аудионика»
Тугоухость может развиваться медленно или проявляет себя остро после травмы, инфекционного или другого заболевания. У большинства пациентов снижение слуха происходит постепенно, так что средний срок от первых симптомов до визита к врачу составляет 8-9 лет. К сожалению, поздняя диагностика тугоухости уменьшает шансы на успешную реабилитацию и возвращение к привычной жизни.
Описывая ту или иную степень снижения слуха, специалисты говорят не только о результатах инструментальных исследований, но и о степени ограничения человека, возможности получения инвалидности.
Классификация нарушений слуха
В основу классификаций потери слуха положены следующие принципы:
По типу поражения выделяют кондуктивную, нейросенсорную или смешанную тугоухость. При кондуктивной снижение происходит в результате патологии проведения звуковой волны (пороки формирования органа, травмы, воспаления или инфекции наружного, среднего уха). Нейросенсорная тугоухость возникает при патологии внутреннего уха, нерва или коры больших полушарий мозга. Среди причин хромосомные аномалии, инфекции, алкоголизм матери при вынашивании беременности, травмы, опухоли, аутоиммунные процессы, возрастные изменения. Смешанный тип включает оба поражения.
По времени возникновения различают врожденные и приобретенные случаи патологии.
Симптомы могут появиться остро (например, после приема препаратов), и тогда тугоухость называют внезапной. Если состояние усугубляется с течением времени, диагностируют прогрессирующую тугоухость.
Если изменения развиваются синхронно на обоих ушах, говорят о симметричной тугоухости, в противном случае – об асимметричной.
Сурдологи выделяют 4 степени нарушения слуха:
Диагностическими критериями являются данные аудиограммы, степень влияния на обычное функционирование. Здоровый человек воспринимает звуки интенсивностью от 20 до 20000 Дб и распознает сигналы высокой, низкой частоты. О тугоухости говорят тогда, когда больной перестает воспринимать сигналы, чья интенсивность находится в интервале от 20 Дб. Степени нейросенсорной тугоухости имеют те же основные характеристики, что и при кондуктивной. Разница заключается в снижении разборчивости по звукам разной частоты.
Классификация нарушений слуха слабо связана с определением инвалидности, так как основаниями для назначения пособия становятся:
При оценке степени утраты трудоспособности эксперты ориентируются на показатели того уха, которое лучше слышит и часто «снимают» инвалидность при овладении навыками жестового языка или чтения по губам. Они объясняют, какой степени бывает потеря слуха, при которой можно претендовать на пособия по инвалидности. Так при тяжелых или глубоких нарушениях человек могут дать 2 или 3 группу инвалидности. 1 группа назначается только лицам, имеющим другие тяжелые заболевания.
Легкая потеря слуха (1 степень тугоухости)
Пациенты с таким нарушением слуха не торопятся к врачу. Они перестают обращать внимание на тихие фоновые звуки: пение птиц, тиканье часов, удары капель воды. Люди отмечают неудобство в распознавании шепотной речи или с трудом беседуют в шумном помещении. По данным обследования диагностическими критериями этой степени считают:
Такая степень часто не мешает справляться с производственными обязанностями, бытовыми вопросами.
Умеренные нарушения дают понять пациенту с тугоухостью, что у него появились определенные сложности с восприятием звуковой информации. Он может не расслышать звонок телефона, шум офисной техники. В быту или на работе такой человек станет чаще переспрашивать собеседников. А если кто-то обратится к нему в шумном помещении, то пациент с тугоухостью просто не услышит речь.
Умеренную степень диагностируют при следующих результатах исследования:
Тяжелая потеря слуха (3 степень тугоухости)
Скрыть от себя или окружающих тяжелую степень нарушения слуха не получится. Человек с такой тугоухостью может слышать обращенную речь лишь на близком расстоянии, если собеседник произносит слова четко и громко. Он воспринимает обычные звуки большого города – крики, гудки автомобилей, производственный шум. Но коллективная беседа на совещании, разговор по телефону уже вызывают затруднения.
Тяжелая тугоухость может стать основанием для оформления 3 группы инвалидности. Для нее характерны следующие параметры:
Глубокая потеря слуха (4 степень тугоухости)
При такой степени нарушения общение без слухового аппарата невозможно. Человек слышит только крик с малого расстояния, не может поговорить по телефону. Без усиления он воспринимает лишь самые громкие звуки из внешней среды, например, шум самолета, отбойный молоток, концерт рок-музыки.
Глухота
Под глухотой понимают либо полное отсутствие слуха, либо такое выраженное снижение, при котором человек не понимает обращенную речь, а порог восприятия превышает 91 Дб. Абсолютная глухота – редкое явление. Чаще у такого пациента сохраняется восприятие звуков, произнесенных рядом с ушной раковиной, но сложить из них слова он не в состоянии. Именно этот признак позволяет отличить тугоухость 4 степени от глухонемоты, хоты сурдологи признаются, что такая граница весьма условна.
Возникновение глухоты до того, как ребенок начнет говорить, приводит к формированию глухонемоты.
Сводная таблица потери слуха
Краткая информация о степенях нарушения слуха представлена в таблице.
| Степень снижения | Значения порогов слуха на стандартных частотах (в Дб) | На каком расстоянии человек воспринимает разговорную речь | На каком расстоянии человек воспринимает шепот |
|---|---|---|---|
| Здоровый человек | 0-25 | Более 10 м | 6 м |
| 1 | 26-40 | От 6 до 3 м | От 2 м – до ушной раковины |
| 2 | 41-55 | От 3 м и менее | Рядом с ухом |
| 3 | 56-70 | Громко рядом с ушной раковиной | Восприятие невозможно |
| 4 | 71-90 | Только громкий крик рядом с ушной раковиной | Восприятие невозможно |
| глухота | Более 90 | Восприятие невозможно | Восприятие невозможно |
Исправникова Олеся Владимировна
Обладатель диплома МГПУ по специальности «Сурдоакустик». Специалист по слуху «Аудионика» с 2016 года
Инвалидность по слуху
Полная или частичная утрата трудоспособности граждан подтверждается путем установления инвалидности. Для этого нужно соответствовать определенным критериям по категориям заболеваний, которые будут проверяться на медосвидетельствовании. В нашем материале рассмотрим, как происходит оформление инвалидности по слуху, и какие факторы утраты трудоспособности будут учитываться органами МСЭК.
Критерии получения инвалидности по слуху
Инвалидность одной из трех групп может быть установлена при различных повреждениях слуха, причем в сфере медицины самостоятельными диагнозами выступают врожденная или приобретенная глухота. Поскольку гражданам полагается пенсия по инвалидности по слуху, к ее подтверждению предъявляются специальные требования.
Учреждение МСЭК при проведении освидетельствования потенциальных инвалидов по слуху руководствуется Приказом Минтруда РФ от 17.12.2015 № 1024н. В нем указано, что для подтверждения одной из групп инвалидности требуется установить стойкое ограничение жизнедеятельности пациента по следующим категориям:
Для установления 2 группы инвалидности должна быть установлена третья степень потери слуха (этот показатель устанавливается для уха, которое слышит лучше второго, либо двусторонняя глухота с детства). Наличие третьей степени инвалидности по слуху устанавливается, если по итогам официального обследования выявляется неспособность преодолеть тугоухость с использованием слуховых аппаратов.
Ребенку
Инвалидность ребенку по слуху будет установлена, если у него выявлена двусторонняя глухота с детства. Также на общих основаниях будет применяться критерий по 3 степени потери слуха, который распространяется и на взрослое население.
Определение указанных медицинских показателей осуществляется в рамках медосвидетельствования, причем такая глухота будет является основанием для бессрочного установления инвалидности. При полной потере слуха фиксируется лишь II группа инвалидности, поскольку указанный диагноз не устраняет возможность трудиться.
Пенсионеру
Порядок установления инвалидности пенсионерам по слуху будет осуществляться по тем же критериям, что и остальным категориям граждан. Нужно учитывать, что проблемы со слухом не позволяют получить инвалидность максимальной I группы, поэтому для подтверждения иных групп пенсионеру предстоит регулярно проходить переосвидетельствование. Исходя из объективных возрастных изменений в организме, пройти повторную комиссию в МСЭК намного проще.
Взрослому
Для совершеннолетних трудоспособных граждан установление инвалидности может происходить только при тугоухости 3 и 4 степени. Полная потеря слуха на одно ухо однозначно дает возможность установить инвалидность II или III группы.
Инвалидность по слуху 3 степени дает право на получение пенсионных и социальных выплат, а также обеспечение специальными аппаратами на льготных условиях. Однако для этого инвалиду предстоит регулярно проходить переосвидетельствование и представлять соответствующие справки в пенсионные органы и учреждения соцзащиты населения.
Как получить инвалидность по слуху?
Если гражданин регулярно испытывает проблемы с различными формами нормальной жизнедеятельности, ему необходимо задуматься о проведении комплексного обследования для подтверждения инвалидности. Для ее получения нужно воспользоваться следующим алгоритмом действий:
Порядок оформления инвалидности
При II и III группе отделом МСЭК может быть установлен срок инвалидности. Это означает, что гражданину будет необходимо регулярно обращаться для повторного прохождения комиссии. Исключение составляют только случаи полной потери слуха или подтвержденная инвалидность с детства.
Мед. комиссия
Оформление пенсии
Получив в учреждении МСЭК справку об инвалидности II или III группы, гражданин может обратиться за получением пенсионного обеспечения. Для этого документы подаются в местный отдел ПФР, который назначает пенсию с даты обращения. Она может устанавливаться трудоспособным работающим гражданам, а для продления нужно регулярно представлять обновленную справку МСЭК.
Кохлеарная имплантация. Как получить квоту
В настоящее время единственным способом реабилитации больных с выраженной степенью тугоухости и глухотой является кохлеарная имплантация.
Основным критерием для определения показаний к кохлеарной имплантации является повреждение большинства волосковых клеток.
Типы глухоты у больных, являющихся кандидатами для кохлеарной имплантации, варьируют от генетической, наследственной или неизвестной, до травматической или связанной с инфекциями
Если причина, препятствующая передаче слуховой информации, находится на уровне ствола или слуховой коры, это является противопоказанием к кохлеарной имплантации. При повреждении волокон слухового нерва с успехом используются стволомозговые импланты.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Основными показаниями к кохлеарной имплантации являются:
Двусторонняя выраженная сенсоневральная тугоухость или глухота (средний порог слухового восприятия на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц более 90 дБ);
Пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов (бинауральное слухопротезирование), превышающие 55 дБ на частотах 2-4 кГц;
Отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения оптимально подобранных слуховых аппаратов при высокой степени двусторонней сенсоневральной тугоухости (средний порог слухового восприятия более 90 дБ) по крайней мере, после пользования аппаратами в течение 3-6 мес. (распознавание менее 40% слов в открытом выборе). У детей, перенесших менингит, этот промежуток может быть сокращен);
Отсутствие когнитивных проблем;
Отсутствие психологических проблем;
Отсутствие серьезных сопутствующих соматических заболеваний;
Наличие серьезной поддержки со стороны родителей и их готовность к длительному послеоперационному реабилитационному периоду.
При врожденной глухоте и у детей, оглохших в первый год жизни (до формирования речи), минимально рекомендуемый возраст соответствует 6-12 месяцам. Оптимальные результаты могут быть достигнуты в возрасте до 3 лет (принципиально вопрос об имплантации ребенка даже большего возраста должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом как медицинских, так и психологических и социальных показателей).
Особое значение для проведения кохлеарной имплантации в минимальном возрасте имеет подтверждение генетической природы тугоухости.
У взрослых максимальный возраст ограничен общим состоянием здоровья больного и необходимостью длительного (несколько лет, по крайней мере, более года) реабилитационного периода.
Наряду с перечисленными критериями, дополнительным критерием отбора на имплантацию больных с двусторонней сенсоневральной глухотой является разборчивость на слух предложений, равная или ниже 40%, при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов.
Основными противопоказаниями к кохлеарной имплантации являются:
Полная или частичная, но значительная, облитерация улитки.
Отрицательные результаты промонториального теста.
Сопутствующие тяжелые соматические заболевания.
Наличие очаговой патологии в корковых или подкорковых структурах головного мозга.
Отсутствие стремления к многолетней работе с сурдопедагогом после имплантации (у взрослых) или отсутствие поддержки членов семьи и их готовности к длительной реабилитационной работе.
Эффективность имплантации определяется многими факторами, в частности, возрастом, в котором наступила глухота, длительностью глухоты, способностью к обучению, интеллектуальным развитием. Эти факторы могут воздействовать как раздельно, так и взаимодействуя друг с другом. Наибольшая эффективность имплантации может быть достигнута у взрослых и детей, у которых глухота наступила после развития речи (постлингвальная глухота). К следующей по эффективности группе относятся взрослые и дети с постлингвальной глухотой, длящейся в течение длительного периода. Особое место занимают дети с прелингвальной глухотой. У данной категории больных эффект может быть достигнут лишь в том случае, если проводится интенсивная работа по развитию слухового восприятия и разговорного языка. В случае проведения операции детям с прелингвальной глухотой, то, общеизвестно, что результаты кохлеарной имплантации напрямую зависят от возраста на момент операции. Чем меньше возраст на момент операции, тем результаты будут более эффективными. Оптимальным возрастом для проведения кохлеарной имплантации прелингвально оглохшим детям является возраст – 1 год.
Как получить квоту?
Обратитесь в поликлинику по месту жительства к ЛОР-врачу, сурдологу, (заведующей) или напрямую в местный территориальный орган управления здравоохранением (Комитет, Департамент, Министерство).
Общая инструкция для оформления талона-направления на ВМП:
1. Для определения вида и сроков плановой медицинской помощи для пациента необходимо обратиться в территориальный орган управления здравоохранением (Комитет, Департамент, Министерство) с заявлением о Вашем желании направить документы пациента в ФГБУ Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России (код медицинского учреждения в подсистеме мониторинга ВМП – 1508).
С собой необходимо иметь документы, требуемые для оформления талона-направления на ВМП
2. Документы, требуемые для оформления талона-направления на ВМП для пациента:
2.1. Полис ОМС (копия) – с двух сторон;
2.3. Копия справки об инвалидности с двух сторон (Если пациент – инвалид. Наличие инвалидности необязательно для получения квоты);
2.4. Копия документов, удостоверяющих личность
2.4.1. для детей старше 14 лет :
2.4.2. для детей младше 14 лет
3. Выписка из истории болезни по профилю от лечащего врача поликлиники по месту жительства или выписки и заключения из ФГБУЗ КБ 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России
5. После предъявления вышеперечисленного пакета документов формируется талон-направление на ВМП в электронном виде с медицинскими документами пациента, который записывается в очередь на операцию в ФГБУЗ КБ 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России.
Для решения вопроса о возможности проведения операции – кохлеарная имплантация необходимо предоставить очно или по электронной почте (vmp@med122.com или surdolog@med122.сom) следующие документы:
Комиссия ФГБУЗ КБ 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России по предоставленным документам принимает решение о возможности проведения операции или приглашает на очную консультацию.
