При какой сатурации снимают с ивл
24 минуты и 11 секунд, на данный момент это мировой рекорд по задержке дыхания под водой. Ровно столько хорватский спортсмен Будимир Шобат провел без доступа к кислороду.
При диагностике новой коронавирусной инфекции одним из главных показателей является насыщение крови кислородом – сатурация. Эти значение очень важны, т.к. можно обнаружить проблемы с дыхательной и сердечной системой до появления первых признаков недостатка кислорода.
К сожалению, вирус SARS-CoV-2 очень часто вызывает пневмонию. Происходит поражение легочных альвеол, они заполняются жидкостью и утрачивают функцию переноса кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь. Данное явление называется гипоксемией, которое сопровождается ускорением сердечного ритма и повышением артериального давления, одышкой, головокружением и учащенным дыханием.
Стандартная норма сатурации для взрослого человека составляет 95-98%. Если показатель сатурации падает ниже 93%, то необходимо вводить в лечение подачу кислорода из вне, чтобы избежать дальнейших осложнений.
Если произошло незначительное снижение количества кислорода в крови, то подачи кислорода через маску или специальные канюли вполне достаточно. Также возможно применение кислорода в прон-позиции, когда больной лежит на животе, благодаря чему лучше обеспечивается вентиляция легких и рекрутирование легочных альвеол.
При резком и значительном падении сатурации необходимо подключать пациента к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), при самом тяжелом течении болезни пациента подключают к аппарату ЭКМО, который производит забор крови из организма, насыщает ее кислородом и затем возвращает ее обратно в организм.
Ни в коме случае не следует применять кислородное лечение самостоятельно без назначения лечащего врача. Неправильно подобранная концентрация или чрезмерное увлечение данным способом, может вызвать проблемы даже у здорового человека.
При какой сатурации снимают с ивл
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
При какой сатурации снимают с ивл
Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19
Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.
У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.
НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.
Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.
При какой сатурации снимают с ивл
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
Особенности респираторной поддержки пациентов с COVID-19
Понимание особенностей патофизиологии и гистопатологии COVID-19 принципиально важно для установления типа и времени начала респираторной поддержки, преследующей цель поддерживать постоянство газообмена у пациентов (жизнь-сберегающая терапия). Респираторная поддержка объединяет методы неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) через маски или шлемы, а также варианты кислородотерапии:
«Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» [5].
Инфекционный контроль при респираторной поддержке
Вирусный агент SARS-CoV-2 имеет диаметр 60140 нм, основным путем его передачи признается аэрогенный (воздушно-капельный). Риск воздействия на медицинского работника выдыхаемого инфицированным человеком аэрозоля считается реальной проблемой терапии пациентов с COVID-19. Критически важно соблюдать санитарные нормы и персональную защиту специалистов в области респираторной медицины. Каждого пациента с COVID-19 при проведении респираторной поддержки следует изолировать: 1) в помещении с отрицательным давлением с 12-кратным воздухообменом в час; 2) в помещении с естественной вентиляцией не менее 160 л/с на пациента. Медицинский персонал должен использовать максимум средств индивидуальной защиты (СИЗ) с фильтрующими респираторами/масками FFP3 N-95 и средствами защиты глаз (защитный щиток или очки защитные). Гигиена рук водой с мылом или дезинфицирующими средствами на спиртовой основе, надевание двух пар перчаток остаются чрезвычайно важным методом защиты и должны быть стандартной практикой во всех медицинских учреждениях. Другие стратегии инфекционного контроля включают сведение к минимуму числа необходимых контактов респираторных специалистов с пациентами COVID-19 с прекращением контактов для лиц, непосредственно не участвующих в уходе за пациентом [17, 18].
Особенности проведения кислородотерапии
Оксигенотерапия в различных ее формах рекомендована в качестве терапии первой линии для лечения респираторного дистресса и гипоксии, вызванных COVID-19. Цель оксигенотерапии – устойчивое поддержание уровня SpO2 >90%. Для беременных пациенток с COVID-19 необходимый показатель SpO2 составляет 93–95% [2–5].
Носовая канюля. Оксигенотерапия, проводимая посредством носовой канюли, позволяет создавать поток кислорода на уровне 5–6 л/мин, что увеличивает фракцию O2 в газовой смеси (FiO2) лишь до 45%. Фактический показатель FiO2 может существенно изменяться в зависимости от скорости пикового потока вдоха больного. Более того, сопротивление системы подачи газовой смеси и регламентированные утечки не позволяют создавать высокие концентрации кислорода при любых настройках оборудования. Важно адекватное увлажнение подаваемого кислорода, необходимое для поддержания мукоцилиарного клиренса [19]. Доставка кислорода может вызывать значительное рассеивание выдыхаемого пациентом «облака» с максимальным расстоянием рассеивания частиц 30 см при скорости потока 1 л/мин и 40 см при скорости в 5 л/мин [20].
Носовая маска. Кислородные маски позволяют создавать поток кислорода с уровнем 5–10 л/мин, что увеличивает фракцию O2 в газовой смеси (FiO2) лишь до 55%. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 40 см при скорости потока 10 л/мин [20].
Маска «Вентури». Кислородные маски «Вентури» обеспечивают доставку кислорода на уровне 24–60% посредством специальных «трубок Вентури», позволяя точно дозировать FiO2. При этом скорость потока кислорода варьируется от 2 до 15 л/мин. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 33 см при FiO2 40% и на 40 см при FiO2 24% [20].
1. World Health Organization. (2020). Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV2) infection is suspected: interim guidance, 28 January 2020. World Health Organization. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/ 330893.
2. CDC. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. 2020. URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/dialysis.html
3. Минздрав РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика, и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия 07 от 03.06.2020).
5. Общероссийская Общественная Организация «Федерация aнестезиологов и pеаниматологов». Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические Рекомендации. 2020.
6. Zhang H., Penninger J.M., Li Y., et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Version 2. Intensive Care Med. 2020;46(4):586–90. Doi: 10.1007/s00134-020-05985-9.
7. Lescure F.X., Bouadma L., Nguyen D., et al. Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe: a case series. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):697–706. Doi: 10.1016/S1473-3099(20)30200-0.
8. Huang C., Wang Y., Li X., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
9. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054–62. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
10. Joob B., Wiwanitkit V. Pulmonary Pathology of Early Phase 2019 Novel Coronavirus Pneumonia. J Thorac Oncol. 2020;15(5):e67. Doi: 10.1016/j.jtho.2020.03.013.
11. Zhou M., Zhang X., Qu J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a clinical update. Front Med. 2020;14(2):126–35. Doi: 10.1007/s11684-020-0767-8.
12. Siddiqi H.K., Mehra M.R. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant. 2020;39(5):405–7. Doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012.
13. Pfeifer M., Ewig S., Voshaar T., et al. Position Paper for the State-of-the-Art Application of Respiratory Support in Patients with COVID-19. Respiration. 2020 Jun 19:1–21. Doi: 10.1159/000509104.
14. Argyropoulos K.V., Serrano A., Hu J., et al. Association of initial viral load in sars-cov-2 patients with outcome and symptoms. Am J Pathol. 2020 Jul 3:S0002-9440(20)30328-X. Doi: 10.1016/j.ajpath.2020.07.001.
15. Tang D., Comish P., Kang R. The hallmarks of COVID-19 disease. PLoS Pathog. 2020;16(5):e1008536. Doi: 10.1371/journal.ppat.1008536.
16. Gattinoni L., Chiumello D., Caironi P., et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Version 2. Intensive Care Med. 2020 Jun;46(6):1099-1102. Doi: 10.1007/s00134-020-06033-2.
17. Rational Use of Personal Protective Equipment for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) World Health Organization, 2020URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf.
18. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11 апреля 2020 г. № 02/6673-2020-32 «О направлении рекомендаций по применению СИЗ для различных категорий граждан при рисках инфицирования COVID-19».
19. Guan L., Zhou L., Zhang J., et al. More awareness is needed for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2019 transmission through exhaled air during non-invasive respiratory support: experience from China. Eur Respir J. 2020;55(3):2000352. doi: 10.1183/13993003.00352-2020.
20. Kumar A., Kumar A., Kumar N., et al. Modified oxygen therapy device for prevention of aerosol dispersion in COVID-19 patients. J Clin Anesth. 2020;65:109884. Doi: 10.1016/j.jclinane.2020.109884.
21. Agarwal A., Basmaji J., Muttalib F., et al. High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission. Can J Anaesth. 2020 Jun 15:1–32. Doi: 10.1007/s12630-020-01740-2.
Опыт успешного применения новой методики лечения тяжелой формы COVID-19
Полный текст
Аннотация
COVID-19, ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV, — потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). Представляет собой опасное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции легкого течения, так и в тяжелой форме с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии, специфические осложнения которой могут включать острый респираторный дистресс-синдром, влекущий за собой острую дыхательную недостаточность с высоким риском смерти. В связи с отсутствием этиотропной терапии коронавирусной инфекции на первый план выходит патогенетическое лечение. Нами представлен клинический случай тяжелой формы COVID-19 у 33-летнего мужчины, которому была применена новая, основанная на иммуносупрессивной терапии с последующим терапевтическим плазмообменом и введением неспецифического иммуноглобулина человека методика патогенетического лечения.
Ключевые слова
Полный текст
ОБОСНОВАНИЕ
В большинстве (примерно в 80%) случаев COVID-19 какого-либо специфического лечения не требуется, а выздоровление происходит само по себе [1]. Тяжелые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у лиц с определенными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания [2]. В тяжелых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов [3].
Примерно в 15% случаев заболевание протекает в тяжелой форме с необходимостью применения кислородной терапии, еще в 5% — состояние больных критическое. В целом по миру летальность заболевания оценивается примерно в 6,5% [4].
Вопросы лечения новой коронавирусной инфекции имеют острейшую актуальность. На сегодняшний день не существует доказанной этиотропной терапии, эффективных методов профилактики заболевания, при этом тяжелые формы болезни имеют высочайшие риски неблагоприятного исхода [5].
Теория цитокинового шторма, объясняющая повреждение практически всех систем организма, и в первую очередь тяжелейшее повреждение легочной ткани, позволяет предположить гиперергическую реакцию иммунной системы на провоцирующий агент, при этом нельзя исключить наличие аутоиммунного компонента в патогенезе цитокинового шторма и синдрома гиперактивации макрофагов. Кроме того, развивается связанная с повреждением эндотелия сосудов агрессивная гиперкоагуляция. Все это определило три основных направления — гипоксемию, гиперергическую иммунную реакцию организма, агрессивную гиперкоагуляцию — для патогенетической терапии тяжелых форм болезни [1, 5].
Применение плазмообмена обосновано возможностью удаления цитокинов, связанных с патогенезом цитокинового шторма при COVID-19 [6]. Применение иммуноглобулина повышает неспецифическую резистентность организма после проведения иммуносупрессивной терапии, показано при всех тяжелых вирусных и бактериальных инфекциях. Необходимо также учесть потери иммуноглобулинов при проведении плазмообмена [7].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
О пациенте
Пациент П., возраст 33 года, поступил в Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна (далее ФМБЦ им. А.И. Бурназяна) 21.04.2020 по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «Двусторонняя пневмония» (по данным компьютерной томографии, выполненной на догоспитальном этапе).
Из анамнеза заболевания. Считает себя больным с 14.04.2020, когда появились слабость и головная боль. С 15.04.2020 — повышение температуры тела до 39,5°С. Принимал жаропонижающие препараты (парацетамол, Нурофен) — без эффекта. Бригадой скорой медицинской помощи, вызванной 18 апреля, проведены общие мероприятия по нормализации температуры тела (жаропонижающие препараты); оставлен под наблюдение врача поликлиники. 19.04.2020 осмотрен участковым врачом-терапевтом из поликлиники, по рекомендации которого выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: выявлена двусторонняя пневмония. Назначено лечение: Сумамед, Тамифлю.
Пациент строго соблюдал режим самоизоляции, выходил только в магазин за продуктами, всегда использовал медицинскую маску. В течение 3 мес, предшествовавших заболеванию, пределы России не пересекал. Операций, гемотрансфузий, внутримышечных или внутривенных инъекций, лечения зубов в последние 6 мес не проводилось.
21.04.2020 в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна.
Заключение по результатам КТ от 21.04.2020: Двусторонняя полисегментарная пневмония. Оценка тяжести пневмонии — КТ3.
Наследственных и хронических заболеваний не имеет. Вредных привычек нет.
Предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39°С, головокружение, снижение аппетита.
Исследования при поступлении
Физикальное исследование. Общее состояние тяжелое. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 184 см, масса тела 96 кг, индекс массы тела 28,4. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски и влажности, теплые. Видимые слизистые — влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита несколько избыточно.
Область сердца не изменена. Аускультация сердца невыполнима. Артериальное давление 105/70 мм рт.ст. Частота пульса 106/мин.
Аускультация легких невыполнима. Частота дыхательных движений 24/мин. Насыщение (сатурация) крови кислородом (blood oxygen saturation, SpO2) 90% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода 4 л/мин.
Язык влажный. Живот симметричный, при пальпации — мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул 20.04.2020, оформленной консистенции, без патологических примесей. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное, ориентирован во времени, месте, собственной личности. Адекватен. Чувствительность сохранена, симметрична. Мышечная сила конечностей D = S, удовлетворительная. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Менингеальной, патологической неврологической симптоматики нет.
Локальный статус: при осмотре гиперемия, отечность слизистой зева, выделения слизистого характера из носовых ходов.
Оценка по шкале органной недостаточности (quick Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA) 1 балл. Пациент госпитализирован в инфекционное отделение № 1, где начата терапия по принятым клиническим рекомендациям.
Лабораторное исследование. Выраженная протеинурия (до 1 г/л), небольшая гипергликемия (до 7,8 ммоль/л), уровень С-реактивного белка 44,6 мг/л, ферритин 2540 мг/мл, D-димер 1,41 мг/л, прокальцитонин менее 0,5 нг/мл. Тест на COVID-19 (методом полимеразной цепной реакции) от 22.04.2020 — положительный. Остальные показатели лабораторного спектра в пределах референсных значений.
Инструментальное исследование. Электрокардиография: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 100 уд./мин. Умеренные изменения миокарда. Снижен вольтаж зубца R в грудных отведениях. Группа крови АВ (IV) Rh+.
23.04.2020, несмотря на проводимую терапию, состояние продолжало ухудшаться, нарастала одышка до 30/мин, SpO2 на фоне оксигенотерапии 5 л/мин, не более 88% в прон-позиции. Повторно выполнена КТ легких: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, высокая вероятность COVID-19, КТ4.
Учитывая значительную отрицательную динамику состояния, 23.04.2020 пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Несмотря на молодой возраст и отсутствие сопутствующей патологии, у данного пациента отмечалось резкое прогрессирование болезни (индекс PaO/FiO
Рис. 1. Компьютерная томография легких от 24.04.2020: увеличение распространенности и интенсивности патологических изменений с субтотальным поражением легочной паренхимы, КТ4
По данным ультразвукового мониторинга легочной ткани выявлено большое количество В-линий во всех отделах легких, при этом С-линий не обнаружено. Лабораторно отмечено снижение уровня С-реактивного белка до 15 мг/л, ферритина до 1140 мг/мл, а также значительное снижение протеинурии до 0,5 г/л, отсутствие лихорадки. Терапия продолжена. 25.04.2020 отмечалось значительное улучшение легочной биомеханики, при прежних параметрах ИВЛ дыхательный объем достиг 700 мл. Седация прекращена, режим вентиляции изменен на вспомогательный — спонтанный (SPONT) с параметрами постоянного положительного давления (constant positive airway pressure, CPAP) 12 mbar, FiO2 45%, поддержкой давлением (pressure support, Ps) 14 mbar, дыхательным объемом до 650 мл, частотой дыхательных движений 12–14/ мин, минутным объемом дыхания до 9,5 л/мин, etCO2 42–46. Также значительно улучшились показатели оксигенации: SpO2 94%, индекс PaO/FiO 160. С целью облегчения активизации пациента, обеспечения самостоятельного питания и создания комфорта выполнена ранняя пункционно-дилатационная трахеостомия. В течение последующих 2 сут состояние постепенно улучшалось, была значимо снижена респираторная поддержка, но сохранялась необходимость в СРАР не менее 11 mbar, т.к. на более низких значениях отчетливо увеличивалась работа дыхания, снижался дыхательный объем, появлялись тахипноэ и тахикардия. 27.04.2020 появилась гипертермия до 38,6°С, которая не отмечалась с 24.04.2020; уровень прокальцитонина соответствовал > 2 нг/ мл, наблюдался резкий рост лейкоцитоза до 16,9 со сдвигом формулы влево, что соответствовало бактериальной сперинфекции.
По данным КТ легких, на фоне улучшения состояния легочной ткани отмечалось развитие правосторонней нижнедолевой бронхопневмонии (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томография легких от 29.04.2020: на фоне улучшения состояния легочной ткани отмечается развитие правосторонней нижнедолевой бронхопневмонии
Антибактериальная терапия изменена на меропенем в дозе 2 г по 3 раза/сут. По данным микробиологического исследования выявлен Acinetobacter baumannii. В течение 3 дней лихорадка, лабораторные признаки воспаления и уровень прокальцитонина были нормализованы. Индекс PaO/FiO достиг 300, SpO2 98–99%. Оценка по SOFA 0 баллов. С 30.04.2020 пациент приступил к тренировкам самостоятельного дыхания, а со 02.05.2020 механическая вентиляция легких прекращена полностью, выполнена деканюляция трахеи. Респираторная терапия в объеме оксигенотерапии через назальные канюли 4 л/мин. Тест на COVID-19 (методом полимеразной цепной реакции) от 01.05.2020 положительный. КТ от 02.05.2020 с дальнейшей положительной динамикой (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томография легких 02.05.2020: положительная динамика на фоне лечения
Исход
К 05.05.2020 терапия деэскалирована практически полностью, продолжается только антикоагулятная профилактика, в оксигенотерапии не нуждается. Лабораторно все показатели в пределах референсных значений. Переведен для дальнейшего лечения и реабилитации в 1-е инфекционное отделение. 12.05.2020 выписан из стационара после получения отрицательного результата от 10.05.2020 теста на COVID-19.
Длительность пребывания в ОРИТ составила 11 дней, общая длительность госпитализации — 21 день.
ОБСУЖДЕНИЕ
Успешный опыт в нашем случае показывает, что стоит попробовать своевременное патогенетическое лечение, особенно у пациентов в критическом состоянии с инфекцией COVID-19, поскольку это может значительно улучшить прогноз. Наш отчет о болезни дает новый взгляд на стратегию лечения этого потенциально смертельного заболевания.
