При какой малярии продолжительность эритроцитарной шизогонии составляет 72 часа
Исторические данные малярии
Возбудителя малярии открыл и описал в 1880 p. A. Laveran. Роль комаров из рода Anopheles как переносчиков малярии установил в 1887 p. R. Ross. Открытие в маляриологии, которые были сделаны в XX в. (Синтез эффективных противомалярийных препаратов, инсектицидов и др.), исследования эпидемиологических особенностей болезни позволили разработать глобальную программу ликвидации малярии, принятой на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Проведенная работа позволила резко снизить заболеваемость в мире, однако в результате возникновения резистентности отдельных штаммов плазмодиев к специфическому лечение и переносчиков к инсектицидам активность основных очагов инвазии сохранилась, о чем свидетельствует увеличение заболеваемостью малярией в последние годы, а также рост завоза малярии в неэндемичных регионы.
Этиология малярии
Возбудители малярии относятся к типу Protozoa, классу Sporosoa, семьи Plasmodiidae, рода Plasmodium. Известно четыре вида малярийного плазмодия, которые способны вызывать малярию у людей:
Спорогония
Комары из рода Anopheles заражаются при сосании крови больного малярией или носителя плазмодиев. При этом в желудок комара попадают мужские и женские половые формы плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), которые превращаются в зрелые микро-и макрогаметы. После слияния зрелых гамет (оплодотворение) образуется зигота, которая позже превращается в оокинет.
Шизогония
Шизогония происходит в организме человека и имеет две фазы: тканевую (пре-, или внеэритроцитарную) и эритроцитарную.
Эритроцитарная шизогония. После окончания тканевой шизогонии мерозоиты поступают в кровь, проникают в эритроциты. При исследовании пораженных эритроцитов под микроскопом обнаруживают три стадии трансформации паразита:
Эпидемиология малярии
Источником инфекции при малярии являются больные или паразитоносители, в крови которых имеются половые формы малярийных плазмодиев (гамонты). Количество гамонты в крови резко возрастает во время рецидивов болезни, поэтому такие больные составляют большую эпидемиологическую опасность, чем больные с первичной малярией. Паразитоносительство, которое является основным источником болезни в межэпидемическом периоде, может провоцироваться неадекватным лечением или устойчивостью паразитов к этиотропным препаратам
Восприимчивость к инфекции высокая, особенно у детей раннего возраста. К малярии относительно резистентны носители аномального гемоглобина-S (HbS). Сезонность в регионах умеренного и субтропического климата летне-осенняя, в странах с тропическим климатом случаи малярии регистрируются в течение года.
Согласно рекомендациям ВОЗ, по этому индексу различают четыре типа ячеек малярии:
После перенесенной малярии остается типоспецифический и нестойкий иммунитет. В эндемичных регионах вследствие частого повторного
Инфицирование уровень коллективного иммунитета среди взрослого населения может быть высоким.
Патогенез и патоморфология малярии
В зависимости от способа заражения малярия протекает в виде спорозоитной или шизонтной инвазии. При укусе инфицированным комаром спорозоиты со слюной попадают в кровь, развивается спорозоитна инвазия. Она начинается с фазы тканевой шизогонии, соответствующей инкубационном периода болезни без заметных клинических проявлений. В отдельных случаях шизонтной инвазии (например, при гемотрансфузии, родов) в кровь попадают эритроцитарные формы плазмодия. Шизонтная малярия характеризуется сокращенным инкубационным периодом вследствие отсутствия преэритроцитарной стадии развития паразита.
Вследствие неполноценности начального иммунитета в отдельных случаях в течение двух месяцев возможны ранние рецидивы болезни. При четырехдневной малярии часто развивается многолетнее паразитоносительство, которое на фоне ослабления иммунитета может вызывать отдаленные рецидивы болезни даже через десятки лет. Поздние рецидивы (через 1-2 года) при трехдневной и овале-малярии связаны с активацией «гипнозоиты» тканевой фазы шизогонии. При тропической малярии после окончания периода ранних рецидивов происходит радикальное освобождение организма от возбудител
Патоморфологически обнаруживают значительные дистрофические изменения во внутренних органах. Печень и, особенно селезенка значительно увеличены, аспидно-серого цвета вследствие отложения пигмента, обнаруживаются очаги некроза. В почках, миокарде, надпочечниках и других органах обнаруживаются некробиотические изменения и кровоизлияния.
Клиника малярии
Трехдневная малярия
Чаще встречается трехдневная малярия. Болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры тела, лишь в отдельных случаях наблюдаются непродолжительное недомогание, слабость, головная боль. Характерна триада симптомов: лихорадка, анемия, спленомегалия. В первые 2-3 дня болезни лихорадка ремиттирующего или неправильного типа (инициальная лихорадка). Типичный приступ малярии в большинстве случаев начинается внезапно на 3-5-й день болезни и имеет три последовательные фазы: озноб, жар, пот. Чаще в первой половине дня появляется резкая (тряся) озноб, температура тела повышается, больной вынужден лечь в постель, не может согреться под одеялом. Наблюдается боль в голове и пояснице, тошнота, иногда рвота. Кожа бледная, «гусиная», конечности холодные, акроцианоз. Фаза озноба длится 1-2 часа, по окончании ее температура тела достигает 40-41 °С и удерживается на высоком уровне в течение 5-8 час. В настоящее время выявляется гиперемия лица, инъекция склер, сухость слизистых оболочек, язык обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Через 6-8 ч от начала приступа температура тела резко снижается до нормального или субнормального уровня, наблюдается профузное потоотделение, состояние больного постепенно улучшается. Длительность приступа-от 2 до 14 час. В период апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным, они сохраняют работоспособность. Повторные приступы при трехдневной малярии возникают через день (на 3-й день).
После первых приступов у больных появляется субиктеричнисть склер и кожи, увеличиваются селезенка и печень (спленогепатомегалия), которые приобретают плотную консистенцию. При исследовании крови обнаруживают уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
При первичной малярии количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение благоприятное, с 6-8-го приступа температура тела при пароксизмах постепенно снижается, печень и селезенка сокращаются, картина крови нормализуется и больной постепенно выздоравливает.
Тропическая малярия
Озноб и потливость менее выражены, чем при других формах болезни, однако лихорадка является длительной (до 24 ч) и имеет неправильный характер. Состояние больных часто тяжелое, сознание омрачено, наблюдается интенсивная головная боль, рвота. Часто появляется боль в подложечной области, иногда понос (кал без патологических примесей). Периодичности приступов нет. Периоды апирексии выражены нечетко. Быстро увеличиваются селезенка и печень. Алгидная форма тропической малярии, которая встречается очень редко, с первых дней имеет течение с признаками инфекционно-токсического шока, тромбо-геморрагического синдрома на фоне нормальной или пониженной температуры тела. В неиммунных лиц, особенно на фоне иммунодефицита, тропическая малярия имеет злокачественное течение, являются причиной смерти у 96-98% всех летальных случаев от малярии. В случае доброкачественного течения болезнь длится около года.
Четырехдневная малярия
Инициальная лихорадка наблюдается реже, чем при трехдневной малярии. Приступы повторяются через 2 дня (на 4-й день). Возможны сдвоенные приступы (два дня подряд с последующей апирексии течение одного дня). Характерна длительная клиническая активность болезни, паразитемия не достигает высокого уровня, гепатоспленомегалия развивается медленнее. Лечение эффективно, однако без назначения адекватных этиотропных средств часто наблюдается субмикроскопическая паразитемия с возможностью отдаленных рецидивов. Описаны рецидивы четырехдневной малярии через 3О-40 лет после инфицирования.
Овале-малярия
Чаще, чем при других формах, приступы начинаются в вечернее и ночное время, инициальной лихорадки в большинстве случаев нет. Приступы повторяются через день (на 3-й день). Уровень паразитемии невысок. Течение легче, чем при других формах малярии, возможно спонтанное выздоровление после 3-5-го приступа лихорадки. Ранние и поздние рецидивы имеют доброкачественное течение, летальные исходы наблюдаются редко. Продолжительность болезни 1-2 года.
Малярия у детей
Малярия у беременных
У беременных течение малярии тяжелое, с частым развитием анемии, желтухи, отеков, различных осложнений. Малярия отягощает течение беременности, при тропической форме способствует развитию эклампсии, гибели плода, росту летальности в 2 раза.
Врожденная малярия
Внутриутробное (через поврежденную плаценту) заражении плода в первой половине беременности может привести к выкидышу. В других случаях и при внутриутробном заражении во второй половине беременности дети часто рождаются недоношенными, с выраженными гипотрофией, анемией, гепатолиенальным синдромом, иногда желтухой. Приступы болезни часто протекают без лихорадки, характеризуются цианозом, судорогами, беспокойством, поносом, икотой. Если заражение происходит во время родов, болезнь начинается после инкубационного периода, течение ее такой, как и у детей до года.
Осложнения малярии
В тяжелых случаях возможно развитие малярийной комы, гемоглобинурийный лихорадки, разрыва селезенки.
Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.
Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:
Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие внутрисосудистого гемолиза, чаще на фоне лечения больных тропической малярией хинином. Это осложнение начинается внезапно: резкий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40-41 ° С. Вскоре моча приобретает темно-коричневый цвета, нарастает желтуха, появляются признаки острой недостаточности почек, гиперазотемия.
Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.
Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.
К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.
Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятный. Общая летальность составляет около 1% за счет тяжелых осложненных форм тропической малярии.
Диагноз малярия
Опорными симптомами клинической диагностики малярии является острое начало, приступообразная интермиттирующая лихорадка (с сильным ознобом, жаром, потливостью), которая повторяется через 48 или 72 ч, спленогепатомегалия, гемолитическая анемия. Важное значение имеет факт пребывания больного в эндемичных регионах в течение двух лет до начала болезни, учитываются данные по гемотрансфузии или парентерального вмешательства в течение последних 2-3 месяцев.
Специфическая диагностика малярии
Из лабораторных методов широкого применения приобрела микроскопия толстой капли и мазка крови.
Кровь от больных надо брать до начала специфического лечения и повторять исследования при лечении. При микроскопии оценивают как массивность инвазии (количество паразитов в 1 мл крови), что легче обнаружить в толстой капле, так и качественную характеристику (установка вида плазмодия и стадий шизогонии) при исследовании мазка. Паразитов больше в крови на высоте лихорадки, после 2-3-го приступа, хотя результаты исследования часто являются позитивными и в период апирексии. В случае отрицательного результата микроскопического исследования нельзя отбросить диагноза малярии. Исследования следует повторять многократно.
Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.
Вспомогательное значение имеют серологические методы: РИГА, реакция флуоресцирующих антител (РФА), которые чаще применяются в ретроспективной диагностике малярии, а также с целью выявления паразитоносительства у доноров.
Дифференциальная диагностика малярии
Клиническое течение малярии часто может напоминать другие инфекционные и неинфекционные болезни (вследствие этого малярию называли «большой симулянткой»), поэтому дифференцировать ее следует с сепсисом, гриппом, лептоспирозом, висцеральным лейшманиозом, брюшным тифом, бруцеллезом, менингитом, болезнями крови, острым пиелонефритом, крупозной пневмонией.
Применяют этиотропное лечение с целью:
Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.
Профилактика малярии
Больных выписывают из стационара после окончания курса этиотропного лечения при условии трехкратного отрицательного результата паразитоскопического исследование толстой капли и мазка крови.
Тропическая малярия
Общая информация
Краткое описание
В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax ( B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ – глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ– искусственная вентиляция легких
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОПН – острая почечная недостаточность
СМЖ – спинномозговая жидкость
ЦВД – центральное венозное давление
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые, беременные и дети.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1-5,7]
I. По этиологии:
• бессимптомное паразитоносительство (формируется после перенесенной малярии в зонах гиперэндемичности).
VI. По тяжести:
X. По сочетанности с другими заболеваниями:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [6]
Перечень основных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Диагностические критерии 5
Жалобы:
• нарушение схемы лечения малярии (рецидив).
• паразитоносители (иностранные граждане, прибывшие из эндемичных по малярии стран).
• сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.
• Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.
• быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.
• острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).
• почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).
Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).
Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).
Микроскопия толстой капли и тонкого мазка: определение вида возбудителя, их возрастных стадий, уровня паразитемии.
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости: спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);
Рентгенография органов грудной клетки: признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии);
ЭКГ: признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии
Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии
| Нозология\ критерии | Начало | Тип температурной кривой | Наличие периода апирексии между приступами | Патология со стороны внутренних органов и их сочетание | Гемограмма | Верификация диагноза |
| Малярия | Острое | интермитти- рующий | есть | Гепатомегалия спленомегалия | Анемия, лейкопения | Обнаружение плазмодий малярии при микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови |
| Брюшной тиф | Постепенное, реже-острое | постоянный | нет | Розеолезная сыпь, метеоризм, диарея, боли в правой подвздошной области | Лейкопения, анэозинофи- лия, палочкоядер- ный сдвиг | Гемокультура, уринокультура, копрокультура, Билиокультура, РНГА с брюшнотифоз- ным антигеном с нарастанием титров более 2 раз |
| Бруцеллез острый | Острое | ремитти- рующий | нет | Суставной синдром, невралгии, невриты, орхит | Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ | Гемокультура, реакция Райта, реакция Хеддльсона, ИФА, ПЦР |
| Лептоспироз | Острое | ремитти- рующий | нет | Выраженные боли в икроножных мышцах, поясничной области, поражение почек, печени, нервной системы | лейкоцитоз | Микроскопия в темном поле |
| Грипп | Острое | ремитти- рующий | нет | Трахеит Пневмония (вирусная) | лейкопения | РИФ, ИФА ПЦР |
| Лейшманиоз висцеральный | Постепенное, Реже-острое | Волнообраз- ный (ундулирую- щий) | нет | Гипофункция надпочечников, потеря веса, периаднит, гепато-спленомегалия | Анэозинофи- лия, нейтропения со сдвиглм влево до миелоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, агранулоцитоз | Микроскопия пунктата костного мозга |
| Сепсис острый | Острое | Интермитти- рующий, ремитти- рующий, гектический | нет | Наличие трех и более очагов | Лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов ТЗН анемия | Положитель- ная гемокультура |
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости.
Медикаментозное лечение:
Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) [7]:
Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей:
| Возраст больного | Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг | |||||||
| 0-3 мес. | 4-11 мес. | 1-2 года | 3-4 года | 5-7 лет | 8-10 лет | 11-13 лет | 14лет | |
| Вес больного (кг) | 5-6 | 7-10 | 11-14 | 15-18 | 19-24 | 25-35 | 36-50 | 50 |
| 1-й день | 0,5 | 0,5 | 1 | 1 | 1,5 | 2,5 | 3 | 4 |
| 2-й день | 0,25 | 0,5 | 1 | 1 | 1,5 | 2,5 | 3 | 4 |
| 3-й день | 0,25 | 0,25 | 0,5 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 |
Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.
Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) – 17 дней (3+14).
Лечение трехдневной малярии у беременных
Главной целью лечении малярии во время беременности является спасение жизни матери [7].
Беременные женщины после обнаружения паразитов в крови получают стандартный курс купирующего лечения хлорохином* по обычной схеме, радикальный курс лечения назначается после родов и окончания периода лактации.
Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц:
Мефлохин Mefloquine
— 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг);
— 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова – Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину : 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).
Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину (в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):
Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.
Для детей
— до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
— Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.
Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.
2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.
Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
— в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
— Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.
Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.
Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения – 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.
• Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).
Для детей:
• Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).
Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными [7].
Лечение рецидивной малярии проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.
Лечение паразитоносителей проводится также как больных малярией.
Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.
Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.
Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:
• при развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром – по протоколу лечения неотложных состояний).
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
• диазепам, ампулы 10 мг/2 мл
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома – по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).
Другие виды лечения: не проводятся.
Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики – воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда [6].
Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии [6] (Приложение 5).
Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.
Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.
Меры первичной профилактики:
• установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).
— больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
— реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;
— лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры;
— доноров перед сдачей крови.
Дальнейшее ведение
Условия выписки [6]:
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.
Диспансерное наблюдение за переболевшими малярией проводится в течение 3-х лет:
— осмотр инфекциониста 1 раз в год;
— паразитологическое исследование крови 1 раз в год, а также при активном обращении к врачу по поводу любого лихорадящего состояния в течение периода наблюдения.
Лица, перенесшие малярию и паразитоносители не допускаются к донорству независимо от срока давности заболевания.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
При эффективном лечении на второй день (через 24 часа) паразитемия должна снизиться на 25%, на третий день на 75% и наблюдаться положительная динамика состояния больного. Если на четвертый день обнаруживаются возбудители, то это является признакам резистентности возбудителя к получаемому препарату.
Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Артезунат (Artesunate) |
| Артемисинин (Artemisinin) |
| Витамин K (Vitamin K ) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Мефлохин (Mefloquine) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Плазма свежезамороженная |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Примахин (Primaquine) |
| Хинин (Quinine) |
| Хлорохин (Chloroquine) |
| Цельная кровь |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Эритроцитарная масса |
Госпитализация
Показания для госпитализации [6]
Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.
Показания для плановой госпитализации: малярия без осложнений, вероятные случаи малярии, паразитоносители.
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Указание на отсутствие конфликтов интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
Страны, эндемичные по малярии
| Континент, регион | Страна |
| Азия и Океания | Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка |
| Африка | Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Коморские Острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР |
| Центральная и Южная Америка | Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор |
Приложение 2
Лабораторная диагностика малярии
— Тонкий мазок содержит фиксированные эритроциты, располагающиеся в один слой, что позволяет идентифицировать вид возбудителя. При низкой паразитемии исследование только «тонкого мазка» приводит к гиподиагнстике.
— Определение уровня паразитемии в толстой капле с подсчетом количества паразитов в 1 мкл крови (метод «крестов») с просмотром 100 полей зрения:
+ 1-10 паразитов в 100 полях зрения (5-50 паразитов в 1 мкл крови);
++ 10-100 паразитов в 100 полях зрения (50-500 паразитов в 1 мкл крови);
+++ 1-10 паразитов в каждом поле зрения (500-5000 паразитов в 1 мкл крови);
++++ более 10 паразитов в каждом поле зрения (более 5000 паразитов в 1 мкл крови);
Уровень паразитемии в 1 мкл крови считается критерием при оценке тяжести.
При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.
При оформлении результатов паразитологического исследования крови указываются вид возбудителя, возрастные стадии, уровень паразитемии.
3. При подозрении на малярию по клинико-эпидемиологическим показаниям и отрицательных результатах паразитологического исследования проводят:
— ИФА с обнаружением противомалярийных антител классов M и G в сыворотке крови (выявление IgM антител возможно через 4-6 нед. от начала болезни, поэтому этот метод считается эффективным только для скрининга населения в потенциальном очаге) [5].
— ПЦР крови (высокоспецифичный и чувствительный метод: выявление ДНК плазмодиев при крайне низкой субмикроскопической паразитемии и определение внутривидовых различий) [7].
Приложение 3.
Лекарственные препараты для лечения малярии
Артемизинин, Artemisinin – экстракт травы Artemisia annua (разновидность полыни), применяется в Китае для лечения лихорадок в течение более 100 лет. Плохо растворяется в воде и маслах. Его метаболитом в организме является дигидроартемизинин. Производные артемизинина –натрий артесунат растворим в воде. Выпускают фирмы «Guilin №1 Factory»; «Arenco» (Артенам).
Обладает выраженной паразитоцидной активностью против лекарственно-устойчивого P.falciparum. Наиболее активным шизонотоцидным препаратом является дигидроартемизинин. Обладает гемотоцидным действием, но лишены активности против гипнозоитов.
Показания: тяжелые случаи тропической полирезистентной малярии.
Противопоказания: не пригодны для целей химиопрофилактики.
Побочные действия: неврологическая токсичность; нарушения походки, речи, удлинение продолжительности комы, увеличивает выраженность судорог, удлиняет интервал Q-T.
Форма выпуска: артесунат в таблетках 50 мг (Китай).
Условия хранения: при температуре 15–25 °C.
1) При появлении рвоты ранее чем через 30 мин после приема внутрь противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.
Приложение 4
Распространение тропической малярии, устойчивой к противомалярийным препаратам
| Страна | Отмечена устойчивость к | |
| Хлорхину | Мефлохину | |
| Ангола | + | — |
| Афганистан | + | — |
| Бангладеш | + | — |
| Бенин | + | — |
| Боливия | + | — |
| Ботсвана | + | — |
| Бразилия | + | — |
| Буркина-Фасо | + | — |
| Бурунди | + | — |
| Бутан | + | — |
| Джибути | + | — |
| Заир | + | — |
| Замбия | + | — |
| Зимбабве | + | — |
| Индия | + | — |
| Индонезия | + | — |
| Иран | + | — |
| Йемен | + | — |
| Камбоджа | + | + (в западных провинциях) |
| Камерун | + | — |
| Кения | + | + |
| Китай | + | — |
| Колумбия | + | — |
| Коморские Острова | + | — |
| Кот-д*Ивуар | + | — |
| Лаос | + | — |
| Либерия | + | — |
| Мавритания | + | — |
| Мадагаскар | + | — |
| Малави | + | — |
| Малайзия | + | — |
| Мали | + | — |
| Мьянма (бывшая Бирма) | + | — |
| Мозамбик | + | — |
| Намибия | + | — |
| Непал | + | — |
| Нигер | + | — |
| Нигерия | + | — |
| Оман | + | — |
| Пакистан | + | — |
| Папуа-Новая Гвинея | + | — |
| Перу | + | — |
| Руанда | + | — |
| Сан – Томе и Принсипи | + | — |
| Саудовская Аравия | + | — |
| Свазиленд | + | — |
| Сенегал | + | — |
| Соломоновы острова | + | — |
| Сомали | + | — |
| Судан | + | — |
| Суринам | + | — |
| Сьерра- Леоне | + | — |
| Таджикистан | + | — |
| Таиланд | + | + (пограничные с Мьянмой и Камбоджей районы) |
| Танзания | + | — |
| Того | + | — |
| Уганда | + | — |
| Филиппины | + | — |
| Французская Гвиана | + | — |
| Центрально- Африканская Республика | + | — |
| Чад | + | — |
| Шри- Ланка | + | — |
| Экваториальная Гвинея | + | — |
| Эритрея | + | — |
| Эфиопия | + | — |
| Южная Африка | + | — |
Растущая устойчивость к противомалярийным препаратам распространяется быстрыми темпами, что подрывает усилия по борьбе с малярией.
Лекарственная устойчивость (резистентность) малярийных паразитов определяется (по Bruce-Chwatt, 1986) как «способность штамма паразита размножаться или выживать в присутствии концентраций препарата, которые в норме разрушают паразитов того же вида или предотвращают их размножение». Такая устойчивость может быть относительной (паразит податлив повышенным дозам, вполне переносимым хозяином) или полной (паразит противостоит максимальным дозам, переносимым хозяином).
При лечении монопрепаратами на основе артемизинина пациенты могут преждевременно прекращать лечение в связи с быстрым исчезновением симптомов малярии. При таком незавершенном лечении в крови у пациентов остаются устойчивые паразиты. Без второго препарата, предоставляемого в качестве компонента комбинированной терапии (как это делается при АКТ), эти устойчивые паразиты выживают и могут быть переданы комару, а затем другому человеку. Поэтому, монотерапия является одной из основных причин распространения устойчивости к артемизинину.
Если устойчивость к артемизинину получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, как это случилось ранее с хлорохином и сульфадоксином-пириметамином (СП), последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств в ближайшие пять лет не появится.
Приложение 5.
Профилактика малярии
Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии на уровне отдельных сообществ. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля. В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.
В самых разных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками.
Предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску и в большинстве мест. Самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является бесплатное предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек каждую ночь спал под СИДД.
2. Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия. Распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев.
Схемы личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по малярии страны в зависимости от особенностей ситуации в их очагах
