Речевая афазия
В настоящее время в Российской Федерации лидирующее место по причинам смертности и стойкой инвалидизации населения занимает острое нарушение мозгового кровообращение, на втором месте находятся черепно-мозговые травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях. Одним из частых проявлений повреждения головного мозга является афазия. В зависимости от зоны поражения головного мозга афазия может принимать тот или иной характер и имеет значительные различия в нарушаемых функциях речеобразования и её же восприятия. Обследование пациента, страдающего афазией требует комплексного диагностического подхода, а лечением и последующей реабилитацией занимаются врачи самых разных специализаций. Особая задача ложится на близких и родственников пациента, так как только они могут полноценно сформировать мотивацию больного к полноценной реабилитации и восстановлению. Роль специалистов сводится к обучению как больного, так и его близких к правильному взаимодействию между собой – это и является залогом успешной реабилитации больного.
Проблема связанная с афазией требует тщательного подхода, так как полноценная реабилитация таких больных в значительной степени повышает качество последующей жизни.
Определение понятия афазия
Дословно термин афазия переводится с греческого, как «не говорю». Как правило данная патология возникает у взрослого населения, но вполне возможно развитие у детей, речь которых более-менее успела сформироваться, то есть начиная с трёх лет и старше.
В клинической неврологической практике термин афазия имеет следующее значение – это нарушение речевой функции системного характера, заключающееся либо в частичной, либо в тотальной утрате сформированной речевой функции. Данное определение подразумевает под собой нахождение дефекта в центральной нервной системе, наличие поражения речевых зон коры больших полушарий и вытекающих отсюда нарушений речи, которые поражают как внутреннюю, так и внешнюю речь.
Клинически афазия может быть различной степени выраженности и как правило не является единственным или изолированным проявлением поражения головного мозга. При этом её развитие и тяжесть зависят от локализации и объёма поражения.
Афазия и речь: виды
Существует несколько классификаций афазии. По одной из этих классификаций афазии подразделяют на следующие клинические варианты:
Самой популярной классификацией в Российской Федерации является классификация А.Р. Лурии, который выделяет следующие типы афазий:
По зарубежной литературе выделяется ещё одна классификация:
Факторы возникновения речевой афазии
Афазия возникает вследствие трёх основных этиологических факторов – сосудистого, травматического и опухолевого генеза.
Сосудистый фактор
Сосудистый фактор включает в себя такие заболевания, как инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения. Основные виды инсульта ишемический и геморрагический.
Причинами развития ишемического инсульта являются: стеноз, тромбоз, эмболия, тромбоэмболия церебральных сосудов. В большинстве случаев ишемический инсульт головного мозга возникает в результате отрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, которая локализуется в месте бифуркации внутренней и наружной сонных артерий. Менее частой причиной является артериальная гипотония.
Причинами геморрагического инсульта может стать врождённая патология церебральных сосудов – сосудистая мальформация или аневризма. Провокатором или триггером развития геморрагического инсульта может стать гипертоническая болезнь, в частности гипертонический криз.
Травматический фактор
Травматический фактор возникает практически также часто, как и инсульт. Травмы головного мозга могут быть открытого и закрытого типа. При открытых травмах прибегают к срочному хирургическому вмешательству – первичная хирургическая обработка травматической раны (удаление осколков, кровяных сгустков, очищение раны), а при закрытых может быть выполнена трепанация черепа или назначено медикаментозное лечение с постоянным мониторингом динамики состояния пострадавшего. Консервативная терапия направлена на скорейшее рассасывание гематом.
Важно отметить, что и при открытых травмах и при закрытых речевые зоны поражаются одинаково часто. Кроме того, существует опасность тотального поражения мозга – контузия. При этом будут наблюдаться не только очаговые поражения, но будут наблюдаться изменения течения нервных процессов – торможение, истощение, снижение их интенсивности.
Опухолевый фактор
Поражение центральной нервной системы опухолевого генеза может быть вызвано ростом доброкачественной или злокачественной опухоли. При этом может происходить непосредственное сдавление речевых центров или их поражение в результате дислокации (деформации) структур головного мозга. Радикальное лечение может быть только оперативным, однако, существует ряд случаев, когда удаление опухоли невозможно в связи с высоким риском повреждения жизненно важных центров.
Восстановление и коррекция речи у больных афазией
Восстановление речи при афазии носит сложный и длительный характер. Для этой цели задействуются специалисты смежных направлений. В лечении и реабилитации пациентов с различными формами афазии принимают участие невропатологи, нейрохирурги, психотерапевты и логопеды.
Восстановление речевой функции происходит поэтапно. В первые дни заболевания в независимости от вида афазии – главная цель заключается в активации непроизвольных и автоматизированных уровней речевой функции. На данном первичном этапе главной целью является максимально активное применение автоматизированных речевых рядов и речевых стереотипов.
На момент острого периода заболевания реабилитация должна быть строго ограниченной. Её объём должен соответствовать состоянию больного и строго дозируется, чтобы не перегрузить нервную систему больного и не повышать психо-эмоциональное напряжение в фазу компенсации. Клиническим Институтом Мозга используются следующие методы подключения неречевых видов деятельности:
Данные методы сочетаются с коммуникативной активностью родственников. На последующих этапах реабилитации делается акцент на активизацию больного и его вовлечения в процесс восстановления.
Активизация утраченной речевой функции в независимости от вида афазии требует системного подхода и включает нормализацию нарушенных языковых уровней. При каждой форме афазии имеются свои определённые задачи, направленные на устранение первичного дефекта:
В дальнейшем работа направлена на устранение вторичных дефектов восприятия и осознания речи. Увеличение активного словаря, восстановление грамматики, чтения и письма.
Афазия
Афазия – это расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.
МКБ-10
Общие сведения
Афазия – распад, утрата уже имевшейся речи, вызванная локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. В отличие от алалии, при которой речь не формируется изначально, при афазии возможность вербального общения утрачивается после того, как речевая функция уже была сформирована (у детей старше 3-х лет или у взрослых).
У больных с афазией имеет место системное нарушение речи, т. е. в той или иной степени страдает экспрессивная речь (звукопроизношение, словарь, грамматика), импрессивная речь (восприятие и понимание), внутренняя речь, письменная речь (чтение и письмо). Кроме речевой функции также страдает сенсорная, двигательная, личностная сфера, психические процессы, поэтому афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, изучением которого занимаются неврология, логопедия и медицинская психология.
Причины афазии
Афазия является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз. Возможные причины:
Факторы риска
К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся:
Тяжесть синдрома афазии зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона. Так, при опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.
Классификация
В случае обширных повреждений коры доминантного полушария, захватывающих моторные и сенсорные речевые зоны, развивается тотальная афазия – т. е. нарушение способности говорить и понимать речь. Нередко встречаются смешанные афазии: афферентно-эфферентные, сенсомоторные и др.
Симптомы афазии
Независимо от механизма, при любой форме афазии наблюдается нарушение речи в целом. Это связано с тем, что первичное выпадение той или иной стороны речевого процесса неизбежно влечет за собой вторичный распад всей сложной функциональной системы речи.
Моторные афазии
Вследствие трудности переключения с одного речевого элемента на другой, в речи больных с эфферентной моторной афазией наблюдаются многочисленные перестановки звуков и слогов, персеверации, литеральные парафазии, контаминации. Характерен «телеграфный стиль» речи, длительные паузы, гипофония, нарушение ритмико-мелодической стороны речи. Произношение отдельных звуков при эфферентной моторной афазии не нарушается. Распад способности к звуко-буквенному анализу слова сопровождается грубыми нарушениями чтения и письма (дислексией/алексией, дисграфией/аграфией).
Сенсорная афазия
В отличие от моторных афазий, при акустико-гностической (сенсорной) афазии нарушается слуховое восприятие речи при нормальном физическом слухе. При афазии Вернике больной не понимает речи окружающих и не контролирует собственный речевой поток, что сопровождается развитием компенсаторного многословия. В первые 1,5-2 мес. после мозговой катастрофы речь больных включает случайный набор звуков, слогов и слов («речевая окрошка» или жаргонафазия), поэтому ее смысл неясен окружающим. Затем жаргонафазия уступает место многоречивости (логорее) с выраженными аграмматизмами, литеральными и вербальными парафазиями. Поскольку при сенсорной афазии первично страдает фонематический слух, отмечается нарушение письма; чтение остается наиболее сохранным, поскольку опирается в большей степени на оптический и кинестетический контроль.
Акустико-мнестическая афазия
При акустико-мнестической афазии у больных возникают трудности с удержанием в памяти информации, воспринятой на слух. При этом значительно снижается объем запоминания: пациент не может повторить за логопедом связку из 3-4 слов, не улавливает смысла речи в усложненных условиях (длинная фраза, быстрый темп, беседа с 2-3 собеседниками). Трудности речевой коммуникации при акустико-мнестической афазии компенсируются повышенной речевой активностью. При оптико-мнестической афазии имеет место нарушение зрительной памяти, ослабление связи зрительного образа предмета и слова, трудности в назывании предметов. Расстройство слухоречевой и зрительной памяти влечет за собой нарушение письма, понимания читаемого текста, счетных операций.
Семантическая афазия
Амнестико-семантическая афазия проявляется забыванием названий предметов (аномией); нарушением понимания сложных речевых оборотов, отражающих временные, пространственные, причинно-следственные взаимоотношения; причастных и деепричастных оборотов, пословиц, метафор, крылатых фраз, переносного значения и пр. Также при семантической афазии отмечается акалькулия, нарушается понимание читаемого текста.
Динамическая афазия
При динамической афазии, несмотря на правильное произнесение отдельных звуков, слов и коротких фраз, сохранную автоматизированную речь и повторение, спонтанная повествовательная речь становится невозможной. Вербальная активность резко снижена, в речи больных присутствуют эхолалии и персеверации. Чтение, письмо и элементарный счет при динамической афазии остаются сохранными.
Диагностика
Диагностика, восстановительное лечение и обучение пациентов с афазией проводится командой специалистов неврологов, нейропсихологов, логопедов. При подозрении на афазию выполняется:
Проведение комплексной диагностики позволяет дифференцировать афазию от алалии (у детей), дизартрии, тугоухости, умственной отсталости.
Коррекция афазии
Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную реабилитацию (ЛФК, механотерапию, физиотерапию, массаж).
Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии, структура и содержание которых зависит от формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.
Коррекционную работу при афазии следует начинать с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.
Прогноз и профилактика
Логопедическая работа по преодолению афазии очень длительная и трудоемкая, требующая сотрудничества логопеда, лечащего врача, пациента и его близких. Восстановление речи при афазии протекает тем успешнее, чем раньше начата коррекционная работа. Прогноз восстановления речевой функции при афазии определяется локализацией и размером области поражения, степенью речевых расстройств, сроком начала восстановительного обучения, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Лучшая динамика наблюдается у больных молодого возраста. Вместе с тем, акустико-гностическая афазия, возникшая в возрасте 5-7 лет, может привести к полной утрате речи или последующему грубому нарушению речевого развития (ОНР). Спонтанный выход из моторной афазии иногда сопровождается возникновением заикания.
Профилактика афазии заключается, прежде всего, в предупреждении сосудистых мозговых катастроф и ЧМТ, своевременном выявлении опухолевых поражений мозга.
При какой форме афазии наблюдается нарушение понимания речи при восприятии ее на слух
Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящий во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении зад-нелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.
При поражении речевых зон происходит нарушение так называемой первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят прежде всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.
АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ
Сенсорную афазию впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (рис. 18, поле 22). Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Длительное время причины нарушения понимания при этой форме афазии оставались неясными. Лишь в 30-е годы нашего века отечественными психологами было установлено, что в основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха.
Нарушение понимания. На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи,
АФАЗИЯ
Афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека.
Афазия включает в себя четыре составляющие – нарушение собственно речи и вербального общения, нарушение других психических процессов, связанных с речью, изменение личности и личностной реакции на болезнь.
Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрагия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазия сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболий, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.
Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения. А.Р.Лурия различает шесть форм афазий:
При поражении речевых зон происходит нарушение, так называемой, первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т.е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т.д.
АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ
Для данной формы афазии характерно нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. В основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха. Чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства связанного с инсультом или травмой.
При сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако категориальная отнесенность слова может быть «воспринята”. Например, услышав слово колокольчик, больной говорит: «Это что-то маленькое, а что не знаю”. У больных при акустико–гностической сенсорной афазии, расстраивается слуховой контроль за своей речью. Из за чего, возникает множество литературных и вербальных парафазий.
Речь у больного на раннем может быть абсолютно непонятной для окружающих, она состоит из случайных наборов звуков, слогов, словосочетаний, что получило название «жаргонофазии” или «речевой окрошки”.
Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, утрачивается ритмико- мелодическую основа. Период жаргонофазии продолжается не более 1,5 – 2 месяцев, постепенно уступая место логорее с выраженным аграмматизмом. В исследовании номинативной функции при сенсорной, акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст. Например, при назывании яблока произносится: «ну как же, я отлично знаю, что это груша, не груша, кисленькое яблоко” и т п.
При чтении появляется множество литературных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, из-за чего осложняется и понимание прочитанного. Но чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии.
Письменная речь нарушена в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха. Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе.
АКУСТИКО–МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области. Считается, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной заторможенностью слуховых следов. Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между, относительно сохранной, способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторения трех-четырех, не связанных по смыслу, слов (например: рука-дом-небо и т.д.)
При акустико-мнестической афазии нарушение речевой памяти является основным дефектом, т.к. оказываются сохраненными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. Повышенная речевая активность компенсирует трудности коммуникации. Слухоречевую память этих больных отличает большая инертность.
Нарушение объема удержания речевой информации, ее заторможенность приводит к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти-семи слов. Пациенты с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками, «отключается» в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радиопередач. Этот факт должен учитываться при назначении таких методов лечения, как «арт-терапия» и т.п.
Больные понимают значение отдельных слов. У них нет артикуляторных трудностей, они не только многоречивы, но и гиперактивны. Однако при всем этом они лишь фрагментарно понимают речь в связи с сужением слухоречевой памяти до 1-2 из 3 слов, воспринятых на слух. Речь обильна, мало информативна, изобилует вербальными парафазиями, но интонационно окрашена.
В письменной речи при акустико-мнестической афазии больше выступают явления экспрессивного аграмматизма, т.е. смещение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности удержания в слухоречевой памяти даже фразы. Состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы.
При акустико-мнестической афазии сложно воспринимается печатный текст, при чтении. Это связано с нарушением сохранности слухоречевой памяти.
СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа вилки, но не могут расположить три предмета. Больные не могут ориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа «Коля выше Миши и ниже Васи».
Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Не понимают метафоры, пословицы, поговорки, крылатые слова, не обнаруживается в них переносный смысл.
Экспрессивная речь, артикуляторно сохранна, не отмечается литературных парафазий, отсутствует выраженный аграмматизм, но в письменной и устной речи больные не употребляют сложных лексических комплексов, отчего лексика становится семантически бедной. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок Смысловая интонация в речи отсутствует.
Письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных, сложноподчиненных предложений. Сокращается употребление прилагательных. Нередко наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные путают направление действий при решении многозначных арифметических примеров, они испытывают определенные арифметические трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа.
АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ
Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной или роландовой борозды.
Различают два типа этой афазии. Первый тип афазии наблюдается при поражении постцентральных отделов левого полушария как у правшей, так и у левшей, и характеризуется полной утратой экспрессивной речи. Второй тип афазии наблюдается у лиц, переученных в дошкольном и младшем школьном возрасте с левой руки на правую.
При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводит к хаотичным движениям губ и языка, к литературным заменам. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. И при этом слова тут, там, вот и т.д. звучат как ту-ть, та-мь, во-ть и т.д.
Трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и т. д.), в понимании значений личностных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне-меня-мною).
Нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. В процессе нейрореабилитации в нашей клинике восстановление внутреннего чтения часто опережает восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном названии предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т.е. наблюдаются множественные литературные параграфии, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).
При втором варианте афферентной моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркальность, пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, и у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву «ё», в слове «ведёт», больной ставит две точки над «д».
ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ
При поражении премоторной зоны возникает эфферентная моторная афазия. Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. В случае поражения вторичных полей ядерной зоны двигательные навыки нарушаются, при сохранности отдельных движений возникают двигательные персервации. При нарушении разных отделов лобных долей возникают инактивность, персервации, длительность паузы в деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают плавность, «динамическую» или «кинестатическую» сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи.
У нескольких пациентов проходяших нейрореабилитацию после инсульта в клинике «Времена года» среди прочих нарушений имелась моторная афазия с патологической инертностью речевых стериотипов, приводящих к звуковым, слоговым, лексическим перестановкам и повторам. Это объяснялось невозможностью своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, такие нарушения затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.
Звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.
Нарушение чтения и письма характерно для эфферентной моторной афазии. Запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога. На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род. При грубых случаях, чтение носит угадывающий характер.
ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
В основе при динамической афазии лежит нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья.
Могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов, особенно при воспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, и.т.д. Подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет. Например, от десяти к одному.
Для динамической афазии характерно сохранное чтение и письмо. Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным, но при данной афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих построение плана действий.
Органические поражения двигательных отделов центральной нервной системы, обусловленные ОНМК (ишемический инсульт, кровоизлияние) способствуют не только нарушению речи в виде афазий, но и таким нарушениям речи как дизартрия.
ДИЗАРТРИЯ
Дизартрия – это нарушение произносительной стороны речи, обусловленное нарушением, недостаточностью, иннервации речевого аппарата.
Клинические формы дизартрии определяются в зависимости от того, какой именно отдел двигательной системы пострадал. При всех формах дизартрии нарушается звукопроизношение за счет неточной моторной установки для воспроизведения фонематических признаков. Внятность произношения снижается в связи с усилением слюноотделения и появлением характерных хлюпающих звуков. Просодические характеристики речи также нарушаются.
В зависимости от локализации очага поражения выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая и корковая формы. Топическая классификация дизартрии по Е.Н.Винарской.
Бульбарная форма дизартрии
Псевдобульбарная форма дизартрии
Возникает при поражении пирамидных путей на участке от коры до продолговатого мозга. При данной локализации очага поражения характерны спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. Высоко автоматизированные движения, регулируемые на подкорковом уровне, сохраняются. В речи избирательно страдают сложные в артикуляционном отношении звуки, требующие более точных мышечных движений. Определяется повышенный тонус мышц языка и глотки, ограниченность движения губ и языка, слюнотечение, оральные синкинезии. Речь монотонная, смазанная, голос немодулированный.
Экстрапирамидная дизартрия
Является следствием поражения экстрапирамидной системы. Нарушается управление тонусом мышц. Возникает дистония и наиболее характерные симптомы – гиперкинезы. Гиперкинезы проявляются в виде ритмических сокращений мышц (хореический гиперкинез) и волнообразных движений (атетоидный гиперкинез). Гиперкинезы усиливаются при усложнении движения и повышения уровня его произвольности. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии наблюдаются расстройства произношения артикуляционно сложных звуков и выраженные нарушения просодических компонентов речи.
Корковая дизартрия
Следствие очаговых поражений двигательных зон коры головного мозга. Характерны такие нарушения как дезорганизация сложных двигательных навыков. Иерархическая структура движений распадается, и все его элементы, по сути, уравниваются. Отсутствует плавность речи, может быть саливация.
Мозжечковая дизартрия
Возникает при поражении мозжечка или его проводящих путей, речь замедленная, толчкообразная, скандированная. Снижен тонус и подвижность мышц языка. Выраженные нарушения темпа и плавности речи.
ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ помощь при АФАЗИИ для пациентов, проходящих нейрореабилитацию в клинике «Времена года»
В клинике «Времена года» в комплекс нейрореабилитации, помимо прочих методов лечения, для больных с нарушениями речи, предусмотрена логопедическая лечебная помощь. Каждому пациенту составляется индивидуальная программа для пациента в зависимости от формы афазии (дизартрии). Программа ориентируется на особенности пациента (возраст, пол, уровень образования, особенности профессиональных навыков до болезни и др.).
Моторная афазия афферентного типа
Моторная афазия эфферентного типа
Логопедическая помощь пациентам при дизартрии
