при каком заболевании наблюдается снижение секреторно кислотообразующей функции желудка
Чем чревато изменение кислотности желудка
Чем чревато изменение кислотности желудка
Главной опасностью увеличения секреторной функции желудка, является развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке органа, с последующим её повреждением и развитием структурных дефектов. Изменение pН желудочной среды всегда сопровождается клинической симптоматикой, выраженность которой зависит от тяжести воспалительного процесса и характера структурно-функциональных нарушений.
Общая информация
В 80% случаев, причиной развития воспалительного процесса с повышенной кислотностью желудка, является микроорганизм Хеликобактер Пилори, которая нарушает естественные защитные свойства желудка и приводит к повреждению эпителия органа. Гастрит с повышенной кислотностью может развиваться у людей независимо от возраста, в том числе у детей.
К другим факторам, предрасполагающим к развитию данного состояния, можно отнести:
Чем опасна повышенная кислотность
Желудочный сок содержит соляную кислоту, которая необходима для расщепления компонентов пищи. Для того чтобы кислотная среда не повреждала стенки желудка, вырабатывается защитная слизь. При повышенной кислотности желудка наблюдается разрушение слизистого защитного слоя, с последующим формированием воспалительного процесса, образованием эрозий и язв.
Клинические симптомы
Воспалительное поражение органа с увеличением секреции желудочного сока чаще обостряется в период межсезонья, в осенние или весенние месяцы. К симптомам повышенной кислотности желудка можно отнести:
К другим симптомам повышенной кислотности желудка при гастрите относится слабость, головокружение, повышенная потливость, избыточное газообразование в кишечнике (метеоризм), усиленное слюноотделение, повышение или снижение аппетита, появление белого или серого налёта на поверхности языка. Пониженная кислотность желудка сопровождается такими симптомами, как уменьшение аппетита, ощущение тяжести в эпигастрии, отрыжка тухлым.
Диагностика
Одним из ключевых методов как определить кислотность желудка, является проведение дыхательного уреазного теста на выявление бактерии Хеликобактер Пилори. Также, выполняется ПЦР и ИФА исследования, направленные на выявление антител к данному микроорганизму. К другим обязательным методам исследования при подозрении на гастрит с повышенной кислотностью, относят:
В качестве вспомогательных методов обследования может быть назначено ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Лечение
Информацию о том, как снизить кислотность желудка необходимо получить у врача гастроэнтеролога. Любые варианты самолечения в домашних условиях с использованием подручных средств, являются не только малоэффективными, но и могут привести к развитию осложнений. При симптомах гастрита с повышенной кислотностью, диета и лечение предусматривает исключение из рациона жареной и жирной пищи, копченостей, фаст-фуда, алкоголя, мясных, рыбных и овощных консервов, специй, приправ, соусов. Питаться следует дробно, небольшими порциями, 4-5 раз в день. Блюда необходимо готовить преимущественно на пару или путем отваривания. При повышенной кислотности желудка назначается диета № 1 по Певзнеру.
При симптомах гастрита с пониженной кислотностью, лечение и диета включают рецепты блюд, стимулирующих кислотообразующую функцию желудка.
Для лечения повышенной кислотности желудка, традиционная медицина использует такие группы фармацевтических средств:
Для поддержания нормальной кислотности желудочного сока, важно сохранять баланс нормальной желудочной микрофлоры. С этой целью, рекомендовано использовать метапребиотики, которые содержат натуральный питательный субстрат для желудочных и кишечных бактерий. Метапребиотик Стимбифид Плюс помогает не только восстановить баланс нормальной желудочной и кишечной микробиоты, но и способствует эрадикации (уничтожению) Хеликобактер Пилори. Также, компоненты метапребиотика ускоряют процесс восстановления желудочного эпителия.
Профилактика
Уменьшить до минимума вероятность развития гиперацидного гастрита можно только при условии соблюдения профилактических мер. Если у человека имеется склонность к избыточной секреции желудочного сока, то ему необходимо придерживаться диетических рекомендаций, не злоупотреблять жареной и жирной пищей, отказаться от употребления алкоголя и фаст-фуда. Незаменимым помощником в сохранении здоровья желудка, является метапребиотик Стимбифид Плюс, который нормализует баланс желудочной микрофлоры и защищает эпителий органа от агрессивного воздействия соляной кислоты.
Шамсутдинова Р.А., Чепурных А.Я., Савиных Е.А. Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка // Вятский медицинский вестник. 2011. № 3-4. С. 20–27.
Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка
Р.А. Шамсутдинова, А.Я. Чепурных, Е.А. Савиных
Кировская государственная медицинская академия
Определение секреции желудочного сока является важным критерием для оценки функционального и морфологического состояния слизистой оболочки желудка. В статье дан обзор основных методов исследования кислотообразующей функции желудка в настоящее время.
Ключевые слова: методы исследования, желудок, секреция, рН-метрия.
Modern methods of gaster acidulous element function
R.A. Shamsutdinova, A.Y. Chepurnykh, E.A. Savinykh
Determination of gastric acid secretion is an important criterion for evaluating functional and morphological state of the gastric mucosa. Present work contains reviews of the main methods in studies of gaster acid-forming function at this time.
Key words: research methods, gaster, secretion, pH-metry.
Общеизвестным является факт широкой распространенности заболеваний гастродуоденальной зоны (ГДЗ) в популяции. По данным многоцентровых исследований, распространенность в популяции хронического гастрита (ХГ) достигает 40–50%, а язвенной болезни (ЯБ) – до 10%. Несмотря на то, что в настоящее время отмечается тенденция к устойчивому снижению частоты язвенной болезни, в США ежегодно регистрируется примерно 500000 первичных случаев и 4 млн. рецидивов заболевания. Масштабы распространенности заболевания в России не уступают показателям в США. В патогенезе заболеваний гастродуоденальной зоны ведущая роль принадлежит соляной кислоте. В связи с чем выявление нарушений кислотной продукции и подбор индивидуальных схем лечения с включением препаратов, регулирующих желудочную секрецию, является весьма актуальным.
Все методы исследования желудочной секреции можно разделить на зондовые и беззондовые. Беззондовые методы определения кислотности с помощью ионообменных смол по степени окрашивания мочи (ацидотест, гастротест и др.) дают ориентировочное представление о желудочной секреции и практически не используются из-за низкой информативности. [3, 4, 12, 13, 14, 16].
Из зондовых методов в настоящее время в клинической практике при исследовании кислотной продукции желудка используются аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия.
Аспирационно-титрационный (фракционный) – является ранним методом исследования желудочной секреции. Этот метод имеет свои достоинства: он достаточно прост, доступен и информативен, позволяет оценить кислотную продукцию в желудке. В основе аспирационно-титрационного метода лежит аспирация содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. Противопоказаниями к проведению аспирационно-титрационному исследованию желудочной секреции являются сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, высокая артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, аневризма аорты, тяжелый системный атеросклероз), почечно-печеночная недостаточность, аллергические реакции, сахарный диабет с тяжелым клиническим течением, дивертикулы пищевода, недавнее пищеводно-желудочное кровотечение, заболевания носоглотки.
Существует большое количество модификаций данного метода: по Н.И. Лепорскому, по Вертянову – Новикову, по Ламблену и др. Для стимуляции секреции на более ранних этапах применения аспирационно-титрационного метода использовались энтеральные пробные завтраки. В литературе описано более 100 таких завтраков, но практическое применение нашли лишь некоторые из них [8, 11]: по Лепорскому – 200 мл капустного сока, по Петровой – 300 мл 7%-ного капустного отвара, по Зимницкому – 300 мл мясного бульона, по Эрману – 300 мл 5%-ного раствора алкоголя, по Качу и Кальку – 0,5 г кофеина на 300 мл воды, по Боас-Эвальду – 35 г черствого белого хлеба и 400 мл теплого чая.
В настоящее время используются парентеральные стимуляторы желудочной секреции. Наиболее эффективные из них – гистамин, пентагастрин (являются физиологическими стимуляторами желудочной секреции), инсулин. Инсулиновый тест используется в хирургической практике для оценки эффективности ваготомии и в последнее время применяется редко из-за того, что одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени, и невозможности обосновать наиболее эффективную дозу инсулина [11, 12]. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят подкожно в дозе 0, 01 мг на 1 кг массы тела. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг на 1 кг массы тела. Наиболее физиологичным и безопасным парентеральным стимулятором является пентагастрин – синтетический аналог гастрина. При проведении пентагастринового теста пентагастрин вводится внутримышечно или подкожно в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.
Подготовка больного к исследованию. Исследование проводится после 12-часового голодания. Накануне исследования – легкий ужин не позднее 20 ч. Утром в день исследования нельзя завтракать, принимать жидкости, лекарственные препараты. Запрещается курение.
Рис. 1. Схема проведения исследования желудочной секреции
Исследование желудочной секреции включает определение общей кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты. Кислотность обычно выражают в ммоль/л, которые соответствуют количеству миллилитров 0,1 Н раствора едкого натра, необходимого для нейтрализации 100 мл желудочного содержимого. Одна концентрационная единица соответствует концентрации соляной кислоты в 1 ммоль/л (мэкв/л). Анализируя показатели кислотности, прежде всего обращают внимание на величину общей кислотности и свободной соляной кислоты в желудочном содержимом натощак. Затем выявляют наивысший показатель кислотности базального секрета и стимулированного раздражителем, учитывая при этом разницу между общей кислотностью и содержанием свободной соляной кислоты, а также характер кривой кислотности.
Показатели кислотности (концентрация кислоты) не дают полного представления о кислотообразующей функции желудка. Для более полного представления о кислотообразовании необходимо рассчитывать дебит соляной кислоты. Данный показатель характеризует количество свободной соляной кислоты, выделенное париетальными клетками желудка за определенный промежуток времени, обычно за 1 ч, и выражается в миллиграммах (мг) или в миллиэквивалентах (мэкв). В таблице 1 приведены нормальные значения показателей желудочной секреции.
Пониженная кислотность желудка
Желудочная кислота играет важную роль в организме человека — это и защитный механизм против проглоченных болезнетворных микроорганизмов, и активатор ферментов желудочного сока и помощник ферментам в переваривании белков.
Пониженная кислотность желудка развивается в результате 3-х основных причин:
Думаю, стоит более подробно осветить тему атрофического гастрита как причину снижения выработки желудком соляной кислоты.
При атрофии слизистой оболочки желудка количество желёз постепенно (в течение многих лет и десятилетий) уменьшается и, наконец, полностью исчезает. Выработка соляной кислоты сначала снижается, а затем вовсе прекращается.
Основные причины атрофии желудка — это инфекция Хеликобактер Пилори и аутоиммунный гастрит.
Хеликобактер Пилори — это бактерия, способная приводить к воспалению в желудке, постоянное хроническое воспаление способствует атрофии желёз. Данные процесс обычно затрагивает антральный (выходной) отдел желудка.
Аутоиммунный гастрит — это хроническое заболевание, которое развивается из-за того, что организм человека, по неустановленным причинам, начинает воспринимать собственные клетки желудка как чужеродные и вырабатывает против них антитела, что приводит к воспалению и атрофии желёз желудка. При аутоиммунном гастрите поражается преимущественно тело и дно желудка.
В мире Хеликобактером инфицировано примерно 50% людей, а аутоиммунный гастрит встречается примерно у 1-2% популяции.
Конечно же не у всех людей, инфицированных Хеликобактером, разовьётся настолько выраженная атрофия желудка, что уменьшится секреция соляной кислоты. Более того, при легкой атрофии секреция соляной кислоты чаще остаётся нормальной.
При наличии аутоиммунного гастрита обычно с течением многих лет атрофия становится достаточно серьезной, а наличие сопутствующей Хеликобактероной инфекции усугубляет ситуацию.
В среднем распространенность атрофического гастрита во всем мире составляет около 30%, большая часть пациентов — это люди старше 40 лет.
Около 2,5–5% из этих людей имеют прогрессирующий (умеренный или тяжелый) атрофический гастрит и практически ахлоридный желудок у людей в возрасте старше 50 лет.
Сниженная кислотность и атрофия желудка приводит к увеличению риска развития различных инфекций, избыточному росту бактерий в желудке и тонкой кишке, ухудшению переваривания пищи, а соответственно, к ухудшению всасывания витаминов и минералов. Особенно резко замедляется всасывание витамина В12, железа, а также хуже усваивается кальций, фолиевая кислота, витамин С.
Желудочная атрофия и сниженная секреция соляной кислоты могут проявляться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, а также со стороны других органов, но следует знать, что примерно в половине случаев человек длительное время не ощущает каких-либо симптомов.
Основные симптомы пониженной кислотности желудка
Основные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта включают: боль в эпигастрии, тяжесть в животе после еды, раннее насыщение, изжога (обусловлена некислотный рефлюксом), вздутие живота, диарея или запоры.
Также ухудшение усвоения кальция может привести к остеопорозу (избыточной хрупкости костей), что проявляться болями в костях/мышцах, частыми переломами костей при незначительной травматизации.
Как же диагностировать гастрит со сниженной секрецией соляной кислоты?
В литературе описано достаточно много методов для диагностики сниженной секреции желудочной кислоты, но большинство из них либо слишком сложны в проведении и дискомфортны для пациента, либо имеют очень низкую чувствительность и недостаточную доказательную базу.
Хочется отметить, что довольно часто на приём приходят люди старше 50 лет и с полной уверенностью сообщают, что кислотность у них очень низкая, желудок «почти не работает». А уверенность у них в этом появилась из-за того, что когда-то давно им провели ФГДС с быстрым тестом на кислотность и сообщили о том, что желудок у них гипоацидный, то есть кислоты совсем мало. Но хочется отметить, что у подавляющей части этих пациентов с кислотностью все в порядке (что выясняется в ходе дообследования), а тесты, проводимые в те времена, были крайне ненадёжны и практически всем показывали гипоацидность. А в настоящее время есть обратная тенденция — похожие быстрые тесты, проводимые при ФГДС, только сейчас они у большинства пациентов диагностируют повышенную кислотность. Однако в зарубежной литературе и рекомендациях эти тесты не упомянуты как методы для диагностики уровня кислотности, а значит надежных исследований чувствительности и специфичности эти тесты не проходили, следовательно, и в качестве данных тестов тоже стоит усомниться.
Поэтому в реальной клинической практике стоит опираться на анализ крови под названием «гастропанель» (исследуется соотношение пепсиногена I/пепсиногена II, гастрина-17 и антител против H. pylori), а также информативно проведение ФГДС с множественной биопсией (по OLGA или OLGA-M) для определения активности воспаления в желудке, степени атрофии и наличия H. pylori — по степени атрофии можно косвенно судить о способности желудка производить соляную кислоту.
ФГДС с биопсией по OLGA или OLGA-M является золотым стандартом для диагностики атрофического гастрита и выявления предраковых изменений желудка.
Если выявляется атрофический гастрит, то пациента всегда тестируют на наличие инфекции Хеликобактер Пилори. Однако нужно помнить, что при тяжелой атрофии желудка со сниженной секрецией соляной кислоты, такие тесты как С13-уреазный дыхательный тест и кал на антитела к Хеликобактеру могут оказаться ложноотрицательными. Поэтому в случае серьезной атрофии лучшим показателем наличия микроба будет являться биопсия слизистой желудка или выявлении антител к Хеликобактеру IgG (антитела в крови — только при условии, что ранее эрадикация данного микроба не проводилась).
При выявлении наличия Хеликобактерной инфекции, ее обязательно устраняют с помощью антибиотиков.
При наличии дефицита В12 и/или атрофии тела или дна желудка в дополнение к тестам на Хеликобактер, врач всегда будет обследовать пациента на наличие аутоиммунного гастрита. В данном случае берётся кровь на антитела к париетальным клеткам желудка, внутреннему фактору Касла.
В настоящее время специфического лечения аутоиммунного гастрита не существует, показано только наблюдение и устранение дефицита витаминов и минералов.
Пациентам со сниженной кислотностью желудка в зависимости от локализации атрофии, могу быть пожизненно назначены витамин В12 (обычно внутримышечная инъекция 1 раз в месяц), препараты железа, препараты кальция, фолиевая кислота, а также другие макро- и микроэлементы в зависимости от недостатка их у конкретного пациента.
Пациенты с атрофическим гастритом имеют повышенный риск развития рака желудка и должны регулярно проходить ФГДС с биопсией (не реже 1 раза в 3 года).
Что касается лекарств, содержащих желудочные ферменты (такие как ацидин, пепсин), то эффективность их использования не доказана, в каких-либо рекомендациях они не упомянуты и применение их относится скорее к нетрадиционной медицине. Также не доказана эффективность какой-либо специфической диеты при сниженной кислотности желудка, поэтому питание должно быть регулярным, соответствовать современным представлениям о правильном питании, а также учитывать индивидуальную переносимость пиши пациентом (если какие-либо продукты вызывают боли или другие неприятные ощущения, то рекомендуется избегать употребление их в пищу).
Клинические тесты и задачи
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Из представленных вариантов ответов выберите один.
1. Какой из признаков не характерен для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
а) боли натощак;
б) боли через 30 мин после еды;
в) боли через 2,5 ч после еды;
г) боли справа в эпигастрии;
д) изжога, кислая отрыжка.
2. У больного с многолетним течением язвенной болезни желудка появились почти постоянные боли с иррадиацией в спину. Какое осложнение можно предположить:
а) стеноз привратника;
б) пенетрацию;
в) малигнизацию;
г) перфорацию;
д) демпинг-синдром.
3. Снижение секреторно-кислотообразующей функции желудка наблюдается при:
а) хроническом антрум-гастрите;
б) хроническом атрофическом гастрите;
в) хроническом гипертрофическом гастрите;
г) синдроме Золлингера – Эллисона;
д) всех указанных формах.
4. Какой метод наиболее надежен для исключения малигнизации язвы желудка:
а) рентгенологический;
б) эндоскопический;
в) кал на скрытую кровь;
г) желудочный сок с гистамином;
д) эндоскопия с биопсией.
5. У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период очередного обострения появились жалобы на отрыжку тухлым яйцом, рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение возникло у больного:
а) пенетрация;
б) перфорация;
в) кровотечение;
г) стеноз привратника;
д) малигнизация.
6. У больного жалобы на боли в эпигастрии, появляющиеся через 1,5–2 ч после еды и натощак. Этот симптом предположительно указывает на наличие:
а) хронического гастрита;
б) язвенной болезни желудка;
в) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
г) холецистита;
д) панкреатита.
7. Высокий уровень амилазы сыворотки может быть при всех состояниях, за исключением:
а) разрыва панкреатической кисты;
б) хронической застойной сердечной недостаточности;
в) внематочной беременности;
г) свинки;
д) острого панкреатита.
8. Самым ценным лабораторным показателем в диагностике обострения хронического панкреатита является:
а) лейкоцитоз;
б) уровень аминотрансфераз крови;
в) уровни амилазы крови и мочи;
г) уровень щелочной фосфатазы;
д) гипергликемия.
9. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена заставляют подозревать:
а) кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки;
б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени;
в) тромбоз мезентериальной артерии;
г) неспецифический язвенный колит;
д) кровоточащие язвы желудка.
10. Синдром цитолиза выражен в наибольшей степени при:
а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) хроническом активном гепатите;
г) желчнокаменной болезни;
д) циррозе печени.
11. Только прямая (конъюгированная) гипербилирубинемия характерна для:
а) гемолитической желтухи;
б) печеночно-клеточной желтухи;
в) внепеченочного холестаза;
г) внутрипеченочного холестаза;
д) нарушения захвата и связывания билирубина.
12. Повышение уровня прямого и непрямого билирубина наблюдается при:
а) наследственном сфероцитозе;
б) синдроме Жильбера;
в) холедохолитиазе;
г) активном гепатите;
д) опухоли pancreas.
13. Наиболее характерным проявлением неспецифического язвенного колита является:
а) разлитая боль в животе;
б) жидкий стул;
в) частые кровянистые испражнения;
г) узловая эритема;
д) боли в суставах.
14. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при:
а) язвенной болезни;
б) холелитиазе;
в) постгастрорезекционном синдроме;
г) хроническом колите;
д) лямблиозе.
15. Наиболее подверженными метастазированию при раке желудка являются:
а) регионарные лимфоузлы;
б) печень;
в) вирховская железа;
г) дугласово пространство;
д) легкие.
Ответы
1 – б. 2 – б. 3 – б. 4 – д. 5 – г. 6 – в. 7 – б. 8 – в. 9 – б. 10 – в. 11 – в. 12 – г. 13 – в. 14 – б. 15 – в.
ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больная С., 32 года, предъявляет жалобы на озноб, слабость, головную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие вчера вечером после потребления жирного мяса и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.
Известно, что у старшей сестры в 44 года был диагностирован калькулезный холецистит.
В возрасте 7 лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях, принимала желчегонные препараты. Со слов больной, при повторном УЗИ желчных путей «выявлялся песок». Чувствовала себя удовлетворительно. В анамнезе у пациентки 5 беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее время пациентка беременна, срок 18 нед.
Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела – 33 кг/м2), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39°С. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского – Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезенка не пальпируется.
В анализе крови: лейкоциты – 15100/мкл, п/я – 11%, с/я – 53%, лимфоциты – 19%, моноциты – 12%, эозинофилы – 5%, эритроциты – 4200 млн/мкл, гемоглобин – 121 г/л, тромбоциты – 290 000/мкл, СОЭ – 17 мм/ч. Билирубин общий – 2,6 мг/дл, прямой – 0,5 мг/дл. Фибриноген – 4,82 г/л. Общий белок – 82 г/л, альбумин – 5,6 г/л. АЛТ – 24 МЕ, АСТ – 18 МЕ, g-ГТ – 160 МЕ, щелочная фосфатаза – 380 МЕ/л.
При эзофагогастродуоденоскопии – гастроэзофагеальный рефлюкс, другой патологии не выявлено.
При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus – 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», ультразвуковой симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Задача № 2
Больной А., 52 года, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через 20–30 мин после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью 3 года назад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30–40 мин после приема пищи, самостоятельно принимал дротаверин и алгелдрат/магния гидроксид с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил внимание на сезонность болей (весной и осенью). Последнее ухудшение самочувствия – в течение последнего месяца, боли носили прежний характер, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. Появилась отрыжка воздухом. Для уточнения диагноза и лечения поступил в клинику.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД – 140/80 мм рт. ст. Пульс – 80 уд./мин. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. В анализе крови: эритроциты – 3750000, гемоглобин – 10,7 гр%, цв. пок. – 0,9, СОЭ – 15 мм/ч. При эзофагогастродуоденоскопии – пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно-измененными краями, размерами 6х8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы. Гистологическое исследование: картина атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии эпителия, край язвы, попавший в срез, с признаками хронического воспаления. НР выявлен в небольшом количестве. pН-метрию не проводили в связи с характером локализации язвы.
Сформулируйте клинический диагноз.
Задача № 3
Больная И., 48 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38°С. Состояние больной средней тяжести, число дыхания – 28/мин, пульс – 110 уд./мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз – 18х109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 ч состояние больной не улучшилось, повысилась температура тела, возрос лейкоцитоз.
1. Ваш предварительный диагноз: а) острый очаговый панкреатит; б) острый катаральный холецистит; в) перфоративная язва двенадцатиперстной кишки; г) острый флегмонозный холецистит; д) острый прободной холецистит.
2. Наиболее характерные признаки при этом заболевании: а) рвота желчью; б) боли в правом подреберье; в) пальпируемое дно желчного пузыря; г) мышечный дефанс в правом подреберье; д) симптом Ортнера.
3. Оптимальным методом диагностики данного заболевания является: а) компьютерная томография брюшной полости; б) ретроградная панкреатохолангиография; в) ультразвуковое исследование; г) в/в холецистохолангиография; д) лапароскопия.
4. Ваша тактика лечения: а) экстренная операция; б) массивная антибиотикотерапия; в) чрескожная санация желчного пузыря; г) комплексная инфузионная терапия; д) спазмолитическая терапия.
Ответы
Задача № 1. Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в стадии обострения, среднетяжелого течения.
Задача № 2. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией на малой кривизне в фазе обострения.
Задача № 3. 1 – г. 2 – б, г, д. 3 – в. 4 – а.
Только для зарегистрированных пользователей