Отосклероз: симптомы, причины, диагностика, лечение. Стапедопластика
Отосклероз наряду с хроническим средним отитом относится к наиболее частым причинам снижения слуха у лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста. По статистическим данным, отосклероз наблюдается в той или иной степени у одного-двух процентов населения. Заболеванию больше подвержены женщины и подростки.
Отосклероз – это патологическое разрастание костной ткани во внутреннем ухе и других составляющих слуховой системы человека, при котором происходит изменение состава костной ткани. При отосклерозе нарушается подвижность слуховых косточек, согласованная передача звуков, появляется ощущение шума в ушах, вследствие которых происходит прогрессирующая потеря слуха.
Симптомы отосклероза:
Одним из наиболее распространенных симптомов отосклероза является шум в ушах и снижение слуховой функции. Шум в ушах иногда ассоциируется у человека с природой, звуками повседневной жизни, но при отосклерозе надо обязательно определить его интенсивность, степень которой основывается на его субъективных ощущениях. Первая стадия имеет не резко выраженный характер и не сильно тревожит пациента. При второй стадии, шум выделяется как выраженная жалоба. В третьей стадии шум в ушах характеризуется как главная жалоба. Кроме симптома шума, пациентов с отосклерозом беспокоит головокружение, особенно при резком наклоне или повороте головы, приступы рвоты и тошноты, заложенность слухового прохода, головная боль, нарушение сна, снижение внимания и памяти.
Причины отосклероза:
Причины развития отосклероза пока неизвестны. Некоторые ученые считают, что причинами заболевания может быть наследственный фактор, другие – врожденная аномалия слуховой структуры.
Виды отосклероза:
Врачи выделяют три вида отосклероза : кохлеарный, тимпанальный и смешанный. В зависимости от вида отосклероза специалист проводит лечение.
При кохлеарном отосклерозе происходит поражение улитки, полукружных каналов и самого внутреннего слухового прохода. Тимпанальный отосклероз характеризуется нарушением подвижности стремени в окне преддверья. Смешанный отосклероз включает характеристики кохлеарного и тимпанального отосклероза.
Диагностика и лечение отосклероза:
Диагностикой и лечением отосклероза в ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России занимается научно-клинический отдел заболеваний уха, который возглавляет один из лучших специалистов-оториноларингологов России, д.м.н. Хассан Диаб. Врачи Центра обладают большим положительным опытом в лечении больных с диагнозом отосклероз. Диагностика и лечение проходит в самом современном Центре оториноларингологии России, оснащенным новейшим оборудованием, которое позволяет в самые короткие сроки поставить диагноз. Специалисты проводят лечение не только по рекомендациям мировых клиник, но и активно пользуются своими запатентованными авторскими методами лечения. В нашем Центре для диагностики отосклероза проводятся следующие исследования:
Компьютерная томография (КТ) и МРТ назначаются в обязательном порядке для выявления мельчайших изменений в костной ткани, в слуховом проходе, улитки уха, полукружных каналов.
Камертональное исследование слуха определяет нарушение костной и воздушной проводимости.
Тональная аудиометрия помогает определить тип тугоухости.
Вестибулярные пробы показывают изменения характера вестибулярных реакций, появление нистагма.
Своевременное лечение является залогом успеха в борьбе с этим заболеванием. В противном случае существует риск полностью лишиться слуха.
Консервативное лечение направлено для поддержания функции внутреннего уха при кохлеарной и смешанной формах заболевания. В качестве медикаментозного лечения проводится терапия препаратами кальция, фтора, фосфора, брома, которые благоприятно влияют на обменные процессы в костной ткани. Врач назначает витамины группы А, В и Е. Хороший эффект наблюдается при применении физиотерапии. Для уменьшения шума в ушах используется электрофорез и дарсонвализация. Консервативное лечение отосклероза проводится в течение нескольких месяцев. При его неэффективности, назначают радикальное воздействие.
Современным радикальным оперативным вмешательством является стапедэктомия и стапедопластика, при которых пораженная часть стремени заменяется синтетическим трансплантатом. Основной категорией больных, которым показано проведение слухоулучшающего хирургического вмешательства, являются пациенты с тимпанальной и смешанной формой отосклероза.
Среди различных вмешательств на стремени поршневая методикастапедопластики с использованием биосовместимых протезов получила наибольшее распространение в настоящее время. Данный метод является максимально щадящим, т.к. требует формирования в подножной пластинке стремени лишь небольшого отверстия.
В НКЦО выполняются все виды стапедопластики, в том числе с полным замещением стремени аутотканями. Последний метод лишен таких осложнений, как отторжение или смещение протеза, образование перилимфатических фистул. После операции ушной проход тампонируется на срок до недели, после чего пациент выписывается из центра домой. Улучшение слуха происходит постепенно в течение двух-трех месяцев после операции. После оперативного вмешательства следует избегать попадания воды в ушной проход. Операции противопоказаны пациентам с воспалительными процессами в слуховом проходе, с заболеваниями органов дыхания, при хронических очагах инфекции, включая кариес зубов. Если устранить проблему оперативным путем невозможно, слух пациента корректируется с помощью слуховых аппаратов, которые индивидуально подбираются и настраиваются специалистом-сурдологом научно-клинического отдела аудиологии, слухопротезирования и сурдологии.
Отосклероз
Отосклероз или отоспонгиоз – очаговое поражение костной капсулы лабиринта внутреннего уха, сопровождающееся дистрофическими изменениями во всем слуховом анализаторе и развитием тугоухости. Лечением заболевания занимается врач-отоларинголог.
Отосклероз – специфическое заболевание слухового аппарата. В его развитии основная роль принадлежит генам, аутоиммунным процессам, а также метаболическим нарушениям. Патология встречается примерно у 1% населения. Среди больных преобладают женщины работоспособного возраста. На фоне беременности течение заболевания усугубляется.
Костная капсула лабиринта образуется во время эмбриогенеза и в норме не подвергается еще одной стадии оссификации. При отосклерозе активизируется локальное формирование зрелой костной ткани. Сначала образуются спонгиозные (губчатые) участки с большим количеством сосудов – активные очаги отосклероза. Спустя некоторое время за счет отложения солей кальция данные участки подвергаются склерозированию, то есть превращаются в чрезмерно плотную костную ткань.
Прогрессирование патологии сопровождается распространением участков склероза, чаще в процесс вовлекается стремечко и лестница лабиринта. В результате развиваются нарушения звукопроведения и звуковосприятия (нейросенсорная и кондуктивная тугоухость).
Стадии отосклероза
Отосклероз протекает в 3 стадии:
Скорость развития патологических изменений может быть как медленной, так и быстрой. Это определяет прогноз данного заболевания.
Симптомы отосклероза
Начальную стадию патологии также называют гистологической. В костной ткани уже происходят изменения, однако клинические проявления отсутствуют. Продолжительность стадии зависит от активности патологического процесса. При наличии иммунологических и метаболических нарушений в организме, заболевание способно быстро прогрессировать (злокачественное или скоротечное течение). На ранних этапах отосклероза лишь некоторые пациенты предъявляют жалобы на шум в ушах. Обычно возникают звуки средней частоты, напоминающие шум ветра, прибоя, шелест листвы.
Тугоухость развивается постепенно. Сначала незначительное одностороннее снижение слуха выявляется только при обследовании. Позже пациент сам начинает замечать ситуации, в которых ему сложнее расслышать речь. Как правило, возникают проблемы с восприятием низких тонов и мужского голоса. В шумной обстановке больной слышит лучше, что объясняется автоматическим переходом собеседников на более высокие тона при наличии фоновых звуков. Во время пережевывания пищи или ходьбы слух также становится хуже.
На стадии клинических проявлений нарушается восприятие высоких и низких частот. Пациент перестает слышать шепот, обычную речь понимает плохо. Резкое ухудшение слуха может стать результатом эндокринологических нарушений, гормональной перестройки на фоне родов, беременности, климакса. Со временем развивается тяжелая тугоухость, однако полная глухота для отосклероза нехарактерна.
Во время активизации отосклеротических изменений человека может беспокоить выраженная ушная боль распирающего или давящего характера. Возможны незначительные нарушения координации движений и головокружение. В связи с постоянным шумом в ушах и нарушениями восприятия речи у некоторых пациентов развивается неврастенический синдром. Больные становятся апатичными, раздраженными, избегают общения, страдают от проблем со сном.
Причины отосклероза
Точные причины развития заболевания на сегодняшний день не установлены. В связи с частым выявлением семейного характера заболевания, а также наличием у больных других генетических нарушений, основной теорией происхождения отосклероза признана генетическая. Однако даже наличие гена, который обуславливает заболевание, не гарантирует его манифестацию. Генетическую предрасположенность к болезни способны активизировать инфекции (например, корь), хронические акустические травмы, а также воспалительные заболевания органов слуха.
Предположительно, причиной развития патологии может быть повышенный титр гормона эстрадиола. С этим связывают проявление заболевания у женщин в период значительных гормональных сдвигов. Отосклероз манифестирует и усугубляется во время полового созревания, после зачатия, родов, завершения лактации, наступления климакса.
Факторами риска отосклероза признаны врожденные нарушения развития органов слуха, болезнь Педжета (патология костной ткани), хроническое воспаление среднего уха.
Отосклероз и тугоухость
Что такое отосклероз
Отосклероз — это патология развития органа слуха, вызванная разрастанием костной ткани во внутреннем и среднем ухе. Избыток этой костной ткани делает неподвижными слуховые косточки (в норме косточки подвижны), нарушая тем самым весь процесс звукопроведения.
Отосклероз и тугоухость
Звуковые волны проходят через наружный слуховой проход и попадают на барабанную перепонку, которая начинает колебаться. Эти колебания через систему слуховых косточек передаются на внутреннее ухо, где звук преобразуется в электрические импульсы. Система слуховых косточек (молоточек, наковальня и стремечко) дополнительно усиливает звук по принципу рычагов. При отосклерозе самая маленькая слуховая косточка — стремечко, лишается подвижности из-за избытка костной ткани, образовавшейся в среднем ухе.
Если в норме слуховая косточка подвижна и это способствует прохождению звуковых волн через среднее ухо, то при неподвижность стремечка нарушает процесс звукопроведения и возникает кондуктивная тугоухость (тимпанальная форма отосклероза).
Также могут возникнуть нарушения в улитке (кохлеарная форма отосклероза) и в таком случае развивается нейросенсорная тугоухость.
В некоторых случаях склеротический процесс может протекать в среднем и внутреннем ухе. В таких случаях развивается смешанная тугоухость.
В самом начале течения болезни, когда ухо только начинает терять способность передавать звуки, человек может труднее слышать низкочастотные звуки, что означает низкочастотную потерю слуха.
Отосклероз часто сопровождается шумом или звоном в ушах (или в голове) — так называемый тиннитус.
Кто может заболеть отосклерозом
Чаще всего болезнь поражает слуховой орган у женщин в возрасте 40-45 лет, но может возникнуть и в более молодом возрасте 20 лет.
Причины возникновения данного заболевания до сих пор точно не установлены.
Однако отосклероз может быть вызван вирусными инфекциями (например “корь”), гормональными или иммунными изменениями в организме. Но основной причиной возникновения болезни принято считать генетический фактор. Большинство вовлеченных генов передаются по аутосомно-доминантному типу.
Можно ли предотвратить отосклероз
К сожалению, предотвратимых факторов риска, таких как громкий шум или курение, которые можно было бы устранить, чтобы снизить вероятность развития отосклероза, не существует.
Факторы риска
На сегодня известны следующие факторы риска возникновения отосклероза:
Наследственность
Если в семейном анамнезе есть отосклероз, то риск его развития очень высок.
Пол и возраст
Отосклероз — самая частая причина тугоухости у людей среднего возраста.
Симптомы отосклероза
К общим симптомам отосклероза относятся:
Фото 1. Осмотр наружного и среднего уха с помощью отоскопа.
Отосклероз и аудиограмма
Обнаружить заболевание помогает диагностика слуха с помощью аудиограммы. Помимо аудиометрии выявить отосклероз могут следующие методы исследования:
Лечение отосклероза
В настоящее время не существует эффективного лекарственного средства от отосклероза. Если вам поставили диагноз “отосклероз”, схема лечения может зависеть от стадии развития заболевания и сопровождающимся типом тугоухости.
Существуют два метода лечения: хирургический и слухопротезирование.
При начальной стадии отосклероза показано ношение слуховых аппаратов, которые корректируют слух. Важно понимать, что из-за прогрессирующего характера болезни ношение слуховых аппаратов является паллиативным, т.е. помогает уменьшить главный симптом — потерю слуха, но не лечит основное состояние отосклероза. Поэтому слухопротезирование часто может предшествовать последующему хирургическому вмешательству.
Хирургическое лечение отосклероза — это стапедопластика. В процессе операции неподвижная слуховая косточка удаляется и заменяется на протез. Это позволяет звуковым волнам проникнуть во внутреннее ухо.
В большинстве случаев эта операция помогает восстановить слух. Однако в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, ведущие к глубокой потере слуха или другим побочным эффектам. Поэтому важно получить максимальную информацию на консультации специалиста по слуху, о том какие риски и ограничения может нести операция.
Если у вы заметили у себя один из симптомов:
не оттягивайте решение проблемы, т.к. вышеуказанные симптомы негативно влияют на развитие слуховых центров и способствуют угасанию когнитивных функций.
Обратитесь за консультацией к сурдологу для диагностики. Если врач обнаружит отосклероз, вам будет предложен план действий, который поможет уменьшить симптомы и улучшить ваше состояние.
Этот материал для Вас подготовил:
Врач-сурдолог, специалист по слуху первой категории. Ведет прием взрослых и детей. Стаж работы: с 2007 г.
Ведет прием взрослых и детей:
Минск, ул. Немига, 42 Витебск, ул. Космонавтов, 13
При каком заболевании кальцинируются и становятся неподвижными слуховые косточки
Следующим этапом в восприятии звука является усиление звуковых волн. Для передачи звуковых волн к внутреннему уху требуется участие барабанной перепонки, слуховых косточек и овального окна. Ушная раковина помогает локализации звуков в вертикальной плоскости. Наружный слуховой проход обладает собственным резонансом, усиливающим звук в диапазоне 3-4 кГц.
С точки зрения физиологии, основное усиление звука происходит за счет разницы отношения площади барабанной перепонки и площади подножной пластинки стремени, а также за счет рычажного механизма слуховых косточек.
Давление звука (давление представляет собой отношение силы к площади) усиливается в 20 раз за счет разницы между площадями и барабанной перепонки и подножной пластинки стремени, и в 1,3 раза — за счет рычажного механизма интактной цепи слуховых косточек. За счет этого, звук на внутренней поверхности основания стремени оказывается примерно на 28 дБ громче, чем на латеральной поверхности барабанной перепонки.
Любой патологический процесс, который нарушает процесс усиления звука барабанной перепонкой и/или слуховыми косточками, нарушает нормальную подвижность слуховых косточек, приводит к развитию механической (кондуктивной) тугоухости. К наиболее распространенным причинам кондуктивной тугоухости относят скопление жидкости в среднем ухе, перфорации барабанной перепонки, тимпаносклероз, втяжение барабанной перепонки, эрозию слуховых косточек, фиксацию молоточка, отосклероз.
К счастью, все эти состояния встречаются при излечимых заболеваниях. Наиболее распространенные заболевания барабанной перепонки и/или слуховых косточек могут быть устранены хирургическим путем.
Схематическое изображение, на котором можно оценить отношение площади барабанной перепонки
к площади овального окна (давление=сила/площадь=20) и действие рычажного механизма слуховых косточек.
В результате этих двух механизмов сила давления подножной пластинки стремени возрастает
в 26 раз (давление=сила/площадь), а амплитуда звука возрастает на 28 дБ.
В большинстве случаев причиной нарушения подвижности слуховых косточек является скопление жидкости в среднем ухе: гноя, в случае острого среднего гнойного отита, или экссудата, в случае экссудативного среднего отита. Дети часто не замечают или не придают значения ухудшению слуха. Взрослые же, в отличие от детей, практически сразу обращают на это внимание и обращаются к врачу.
Помимо осмотра и аудиметрии часто выполняется КТ височных костей, на которой можно обнаружить признаки хронического мастоидита, разрушения дна средней черепной ямки и/или формирование энцефалоцеле. Нарушение функции слуховой трубы также может вести к хронической гиповентиляции среднего уха и сосцевидного отростка, результатом которой часто становится хронический средний отит. Проводятся попытки восстановления функции слуховых труб консервативными или хирургическими методами.
К ним относятся топические кортикостероиды или иные препараты, но, к сожалению, большинство из них неэффективно. Хирургические методы коррекции дисфункции слуховой трубы включают частичную резекцию ее хрящевой части в области ямки Розенмюллера, а также баллонную тубопластику. Поскольку выполнение этих операций сопряжено со значительными техническими сложностями, а эффективность не доказана, они не являются частью общепринятой практики. Хирургия слуховой трубы только начинает формироваться. При наличии жидкости в среднем ухе и у детей, и у взрослых стандартным методом лечения является установка шунтов.
В подавляющем большинстве случаев нарушения работы барабанной перепонки и цепи слуховых косточек и у детей, и у взрослых являются не врожденными, а приобретенными. У детей врожденные мальформации слуховых косточек часто сочетаются с атрезией наружного слухового прохода; чаще всего отмечается изменение формы косточек, слияние их друг с другом, а также смещение в латеральном направлении с фиксацией к атрезированному слуховому проходу. Проблема восстановления цепи слуховых косточек вторична по отношению к восстановлению проходимости слухового прохода.
Широкий и свободный слуховой поход позволяет детально осмотреть барабанную перепонку и оценить наличие перфорации, но вот барабанная перепонка препятствует осмотру среднего уха. При любых заболеваниях барабанной перепонки или среднего уха выполнение аудиограммы абсолютно обязательно, характерно обнаружение кондуктивной или смешанной тугоухости. Признаки фенестрального отосклероза или нарушения целостности слуховых косточек можно легко обнаружить на качественной КТ височных костей, выполненной тонкими срезами (1 мм) с выделением контуров.
Помешать визуализации слуховых косточек может воспалительный процесс в среднем ухе. КТ височных костей является крайне важным этапом диагностики, а оценивать ее результаты должен опытный рентгенолог. Также КТ является методом выбора при подозрении на дегисценцию верхнего полукружного канала, фиксацию молоточка или расширение водопровода улитки. Важно помнить, что при тимпаносклерозе барабанная полость заполняется гиалинизированной рубцовой тканью, которая в норме не кальцифицируется. Поэтому на КТ для тимпаносклероза характерно затемнение пораженных участков, а не образование кальцификатов.
Нехирургическое лечение кондуктивной тугоухости у пациентов любого возраста заключается в ношении слуховых аппаратов воздушной или костной проводимости, описанных выше. Врач-оториноларинголог должен также хорошо разбираться в хирургических методах лечения заболеваний барабанной перепонки и среднего уха. Перфорации барабанной перепонки можно закрыть, а целостность цепи слуховых косточек — восстановить. При отосклерозе используют протезы стремени или устанавливают детские слуховые аппараты костной проводимости (ВАНА).
Схема структур среднего и внутреннего уха во фронтальной проекции,
на которой обозначены причины кондуктивной тугоухости, хорошо видимые на КТ:
дегисценция верхнего полукружного канала, фиксация молоточка, расширение водопровода улитки.
Водопровод улитки проходит в другой плоскости, поэтому он наложен на изображение.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
При каком заболевании кальцинируются и становятся неподвижными слуховые косточки
Для дефектов цепи слуховых косточек типа А (М+, S+) доступны три техники реконструкции.
Если лентикулярный отросток наковальни подвергается эрозии, и если рукоятка находится в непосредственной близости от суперструктур стремени (благоприятная позиция), смонтированный (или фигурный) протез наковальни является отличным выбором. Этот метод был описан Pennington и Austin и выполняется следующим образом: после того, как наковальня удалена, она осторожно, но прочно удерживается при помощи держателя слуховых косточек Sheehy и ей придается форма легким высверливанием отологической дрелью.
Оставшийся длинный отросток удаляется для того, чтобы уменьшить массу и снизить вероятность нежелательной фиксации в фаллопиевом канале или на промонториуме. Углубление проводится в его сочленении с поверхностью молоточка 1,5-мм алмазным бором приблизительно после естественного углубления сустава и на коротком отростке создается суставная ямка. Короткий отросток обрезается до нужной длины, примерно по удерживаемому круглому ножу диаметром 2 мм около промежутка между головкой и рукояткой. Для того, чтобы создать соответствующее натяжение, сформированная наковальня должна слегка превышать размер зазора и нажимать на молоточек в антеролатеральном направлении, когда она на месте (как правило, около 2,4 мм).
Поверхность обрезанного короткого отростка уплощается и обрабатывается 0,5 или 0,7 мм алмазным бором, чтобы создать суставную ямку для головки, которая формируется как можно большей по размеру для получения овального дефекта без повреждений стенок, не позволяющего протезу соскользнуть с головки. Эта овальная форма позволяет добиваться оптимального угла, устанавливая наковальню. Для размещения протеза сформированная наковальня устанавливается на рукоятку молоточка, и обе косточки подтягиваются латерально, устанавливая суставную впадину на головку стремени. Наковальня, расположенная на головке стремени, перестает оказывать сильное давление на молоточек, однако необходимо убедиться, чтобы она не оказывала чрезмерного давления на стремя. Достигнув нужного положения, наковальня надевается сверху вдоль молоточка до контакта с сухожилием напрягающей барабанную перепонку мышцы, где обеспечивается максимальная стабильность и оптимизация слуха.
При правильной установке должно быть достаточное натяжение для удержания протеза точно между рукояткой и головкой, без необходимости герметизировать полость среднего уха растворимым желатином. Сформированная наковальня должна быть слишком длинной или слишком короткой, чтобы предотвратить фиксацию или смещение, соответственно. Результаты такого метода очень хороши и костно-воздушный разрыв уменьшается, как сообщается, до 20 дБ у 68% пациентов. После заживления сформированная наковальня обычно видна при отомикроскопии как тень или выпуклость сразу кзади от молоточка.
Если лентикулярный отросток наковальни подвергается эрозии, а рукоятка находится далеко кпереди от суперструктур стремени (неблагоприятный вариант), размещение сформированной наковальни не рекомендуется вследствие присущей нестабильности конструкции. Использование PORP, как сообщается, приводит к сокращению костновоздушного разрыва в пределах 20 дБ в 49% таких случаев.
В отдельных случаях эрозии лентикулярного отростка наковальни реконструкция может быть выполнена с помощью гидроксилапатитного костного цемента; в ранних сообщениях утверждается о достижении 10 дБ-костно-воздушного разрыва примерно в 50% случаев и 20 дБ в 70-80%. С этим цементом легко работать, он твердеет в течении пяти минут, что делает его разумной альтернативой для восстановления небольших дефектов. Важно удалить всю слизистую оболочку с костных поверхностей и дать им высохнуть перед нанесением цемента, иначе свойства материала с течением времени могут ослабнуть.
Выше был представлен опыт старшего автора в восстановлении целостности барабанной перепонки при перфорациях, особенно при ателектатических отитах с дефектом слуховых косточек типа А, когда пространство между головкой стремени и рукояткой ограничено. В серии 52 таких случаев послеоперационный костно-воздушный разрыв составил менее 25 дБ у 79% пациентов. Результаты слухоу-лучшения хрящевым «щитом» тимпанопластики типа III сопоставимы с другими типами реконструкции слуховых косточек и приведены в таблице ниже.
Для дефектов типа В (М+, S-), а также типа D (М-, S-) могут использоваться TORP протезы. Для случаев с медиально смещенной рукояткой, которые часто встречаются при хронических отитах из-за не имеющей альтернативы медиальной тяги сухожилия, напрягающего барабанную перепонку мышцы, латерализация рукоятки может быть достигнута путем секционирования или частичного секционирования и растяжения сухожилия только в латеральном направлении к улитковому отростку. Долгосрочные результаты с TORP, как правило, не столь удовлетворительны как с PORP, так как медиальная опора может быть смещена от центра подножной пластинки стремени из-за отсутствия возможности крепления в этом положении. В этой ситуации может быть полезным хрящевой наконечник. Для того чтобы сделать «башмачок», хрящевой трансплантат обрезается до овала 4×2 мм, размера ниши овального окна; в центре формируется отверстие для размещения базы TORP, что повышает интраоперационную и, в перспективе, послеоперационную стабильность. Долгосрочных результатов с «наконечником в виде башмака» пока нет.
Для типа С дефектов (М-, S-) могут использоваться протезы PORP. Анализ отдаленных результатов 233 пациентов, перенесших реконструкцию слуховых косточек с установкой протеза Гольденберга из гидроксилапатита выявил костно-воздушный разрыв 21,1 дБ у 56,8% больных, с долей экструзии 5,29%. В целом, 50,6% пациентов соответствовали критериям успешного слухоулучшения (отсутствие экструзии и сухое ухо). К улучшающим слух факторам относятся хороший слух до операции, наличие рукоятки, выполнение только тимпанопластики и тимпаномастоидэктомии. При сравнении в недавнем исследовании протезов из гидроксилапатита и титана было установлено, что оба дали хорошие функциональные результаты и высокую стабильность без статистически значимых различий между ними, в отличие от ранее описанного опыта старшего автора. В отчете о 140 оссикулопластиках с использованием титановых протезов не было статистической разницы между протезами типов Spiggle, Theis и Kurz. Наличие или отсутствие рукоятки и состояние слизистой среднего уха были статистически значимыми показателями в прогнозировании результатов оссикулопластики. Хрящевые трансплантаты, размещенные медиальнее барабанной перепонки, в одном исследовании показали уровень экструзии протезов TORP и PORP из титана и гидроксилапатита примерно 4%.
Аллотрансплантаты слуховых косточек в нашей стране практически не используются в связи с риском передачи вирусов, прионов и других заболеваний.
При реконструкции слуховых косточек в завершение тимппанопластики выполнение должно соответствовать восстановлению целостности барабанной перепонки. Как правило, передняя часть мезотимпанума сначала заполняется желатиновой губкой после чего устанавливается трансплантат барабанной перепонки. Заднюю сторону трансплантата можно осторожно приподнять, открывая барабанную полость кзади и остатки слуховых косточек. Протезы, крепящиеся на рукоятке, могут быть размещены непосредственно в контакте с ней или на трансплантате, покрывающем его медиальную поверхность. Оценивая натяжение, следует иметь в виду, что трансплантат барабанной перепонки значительно истончится и сократится после операции в процессе заживления. Протезам, находящимся в контакте с барабанной перепонкой, как правило, необходима интерпозиция истонченного хряща ушной раковины или козелка. Хрящевой трансплантат обычно покрывает большую часть заднее-верхнего квадранта среднего уха и может продолжаться и на кольцо, не вызывая значительной потери слуха. Калибраторы доступны для некоторых из титановых протезов.
Преимущество этих пластиковых или металлических калибраторов заключается в том, что с их помощью можно оценить точную длину, необходимую для получения желаемого натяжения. Калибровка хрящевого трансплантата осуществляется в его конечном положении, медиальнее барабанной перепонки. Затем калибратор удаляется, и имплантат устанавливается в конечное положение. Для оптимизации контакта с барабанной перепонкой и/или молоточком гибкие протезы могут быть слегка изогнуты. Протез должен оставаться в устойчивом положении, так как хрящевой трансплантат опускается на его латеральную поверхность, и он не должен полностью поддерживаться за счет заполнения желатиновой губкой. Трансплантат барабанной перепонки укладывается в конечное положение на заднюю стенку канала.
(а) Вид под микроскопом во время операции правого уха с наковальне-стременным смещением.
(б) Наковальня удалена и сформирована для использования в качестве промежуточного трансплантата.
Овальная вертлужная впадина формируется в коротком отростке.
(в) Полностью сформированная наковальня.
(г) Промежуточный трансплантат наковальни установлен в нужном положении. 
Послеоперационный вид того же уха, что на рисунке выше.
Промежуточный трансплантат указан стрелкой и правильно установлен кпереди от рукоятки.
Костно-воздушный разрыв после операции составил 5 дБ.
а) Фиксация молоточка/наковальни. Фиксация комплекса наковальня/молоточек является редкостью, трудно диагностируется до операции, и часто ошибочно принимается за отосклероз. До операции в диагностике этой проблемы целесообразно наблюдение за движением или фиксацией пупка барабанной перепонки при пневматической микро-отоскопии линзой Зигеля. Этиологическими факторами являются тимпаносклероз, хроническая инфекция, травма, болезнь Педжета, окостенение связки, отосклероз, и врожденные и идиопатические нарушения.
В тимпанопластике с или без мастоидэктомии эффективной процедурой для устранения этой проблемы является удаление наковальни и использование ее в качестве протеза, установленного между рукояткой и стременем. Рукоятка мобилизуется благодаря ампутации головки молоточка на уровне его шейки кусачками House. Этот подход особенно полезен, когда имеется ограниченное надбарабанное пространство из-за близкого прилежания твердой мозговой оболочки или состояния после лечения менингоэнцефалоцеле.
Другим подходом к данной проблеме является освобождение головки молоточка посредством аттикотомии. При помощи микросверла создается 2 мм свободного пространства вокруг комплекса молоточек/наковальня, и для предотвращения рефиксации вставляется тонкий лист силиконового или рассасывающегося эстерифицированного гиалуроната (Epifilm®, Seprafilm®). Во избежание потери слуха, вызванной шумовым воздействием, следует избегать контакта сверла и цепи слуховых косточек. Когда мастоидэктомия выполняется в сочетании с тимпанопластикой, исправление фиксации молоточка/наковальни может быть достигнуто путем получения доступа в надбарабанное пространства трансмастоидально.
б) Ревизионная хирургия. Ревизионные вмешательства на цепи слуховых косточек в целом дают менее удачные отдаленные результаты, чем первичные вмешательства. Первоначальная неудача зачастую возникает из-за проблем хронических заболеваний уха, что повышает риск неэффективности ревизионного вмешательства. Для хорошего результата важны усилия по борьбе с причинами и последствиями плохой вентиляции среднего уха и хроническими отитами. При отсутствии хронических заболеваний уха неудачный результат, скорее всего, может быть связан с простой механической проблемой, например, неплотно прикрепленным или смещенным протезом, и в целом прогноз в подобной ситуации более благоприятный. Предоперационное выполнение КТ может быть очень полезным в установлении заболевания среднего уха и визуализации состояния цепи слуховых косточек.
Во время операции спайки следует рассекать осторожно и точно или с помощью лазера, чтобы свести к минимуму повреждения слизистой, которые могли бы способствовать спаечному процессу. Если спаек много, очень полезно размещение рассасывающегося эстерифицированного гиалуроната или силиконовой пленки на мысе. В случае неудачного протезирования TORP следует тщательно осмотреть стремечко для исключения свищей в преддверие. Если свищ все-таки есть, его нужно закрыть при помощи тканевого трансплантата. Размещение протеза TORP на мягкотканный трансплантат, закрывающий свищ в овальном окне во время первичной операции рискованно, так как протез может быть смещен в преддверие, следуя за ретракцией барабанной перепонки (в течение длительного времени), как показано на рисунке 29-7. Разумным вариантом представляется поэтапная реконструкция или размещение трансплантата барабанной перепонки непосредственно на ткани трансплантата и закрытие овального окна.
в) Виды реконструкции слуховых косточек при Canal-wall-down мастоидэктомии. При «canal-wall-down» (CWD) мастоидэктомии (с удалением задней костной стенки слухового прохода), вид реконструкции цепи слуховых косточек выполняется в зависимости от наличия суперструктур стремени и их отношения к уровню горизонтально направленной части лицевого нерва. Когда суперструктуры стремени находятся ниже уровня лицевого нерва, возможно частичное протезирование или смоделированные косточки, например, головка молоточка. В случаях, когда суперструктуры стремени отсутствуют, хорошим вариантом будет полное протезирование цепи слуховых косточек. Послеоперационный ателектаз и образование спаек после закрытой мастоидэктомии встречаются чаще, поэтому реконструкцию слуховых косточек лучше всего проводить следующим этапом. Если была выполнена адекватная меа-топластика, то может быть использован трансмеатальный подход реконструкции цепи для слуховых косточек. CWD меатопластика идеально позволяет использование расширителя диаметром 10 или 12 мм, который стабилизирован держателем. Если слуховой проход слишком мал для адекватного воздействия, можно использовать заушной доступ и рассматривать вопрос расширения слухового прохода.
Трансмеатальный доступ начинается с разреза параллельно ходу лицевого нерва, который создает тимпаномастоидальный лоскут, начинающийся примерно на 3-5 мм выше фаллопиевого канала, проходящий над задне-верхним горизонтальным полукружным каналом, и расширяющийся книзу на 3-5 мм кзади от вибриссального края. Более короткий лоскут увеличивает риск повреждения лицевого нерва, кроме того, он может сократиться до такой степени, что не сможет покрыть среднее ухо, и потребуется дополнительный трансплантат. Лоскут поднимается путем давления на ткани кпереди, спайки, которые держат его в кости, рассекаются с тщательной проверкой по ходу лицевого нерва. Обычная техника скольжения скальпеля вдоль кости увеличивает риск повреждения лицевого нерва. За пределами лицевого нерва лоскут приподнимается дальше для открытия среднего уха. Реконструкция цепи слуховых косточек выполняется в зависимости от типа дефекта и обычно требует частичного или полного протезирования цепи слуховых косточек.
(А) Эндоскопия под углом 70° левого уха во время двухэтапной реконструкции после CWU тимпаномастоидэктомии по поводу холеастетомы.
Овальное окно видно внизу (на левой стороне снимка), а надбарабанное углубление вверху (справа).
Остаточное заболевание отсутствует. Суперструктуры стремени отсутствуют. Обратите внимание на отверстие диаметром 0,6 мм в центре хрящевого трансплантата, выполненного для поддержки медиальной ножки TORP.
(Г) TORP установлен в нужное положение с медиальной ножкой в «башмачке».
г) Вид реконструкции цепи слуховых косточек при мастоидкэтомии открытого и закрытого типов. Есть многочисленные преимущества и недостатки этих двух типов мастоидэктомии, но пока нет однозначного ответа, как именно они влияют на окончательный результат реконструкции. Операция CWU сохраняет нормальную анатомию наружного слухового прохода и возможность восстановления механизма слуха в почти нормальном объеме среднего уха. При CWD мастоидэктомии вибриссальный край понижается в различной степени в зависимости от хода лицевого нерва, намерения хирурга и возможности понизить вибриссальный край. Объем среднего уха вокруг косточек, которые, как было показано Merchant et al. является критическим фактором в слуховой реконструкции, и может быть довольно вариабельным около минимального критического диапазона для оптимальной трансдукции. Закрытие круглого окна при CWD также важно и вариабельно. Чем меньше объем среднего уха и чем тяжелее заболевание уха при CWD, тем больше вероятность развития спаечного процесса, что еще больше снижает объем среднего уха.
Таким образом, по-прежнему имеются расхождения, насколько схожи результаты между CWU и CWD или же результаты при CWD все-таки значительно хуже. В операциях CWU с использованием различных протезов отдаленные результаты показали, что костно-воздушный разрыв был 20 дБ и лучше с использованием PORP протезов у 64% пациентов и с TORP — у 46%. Отдаленные результаты при CWD показали костно-воздушный разрыв 
(а) КТ с высоким разрешением, коронарная проекция левого уха: рентгеноконтрастный TORP из гидроксилапатита, выпятившегося вблизи медиальной стенки преддверия.
Ранее проведена CWU тимпаномастоидэктомия по поводу холестеатомы.
(б) Микроотоскопическая проекция того же уха: полный ателектаз барабанной перепонки у преддверия среднего уха и эпитимпанума.
Головка TORP находится на одном уровне с мысом и фаллопиевым каналом. 
(а) Интраоперационный вид правого уха в хирургическом положении двухэтапной реконструкции слуховых косточек после мастоидэктомии CWD.
Меатопластика приемлема при трансмеатальном доступе.
(б) Микроскопический вид с поднятым лоскутом барабанной перепонки. Открыто круглое окно, которое покрывается широким, почти на полную толщу, лоскутом хряща козелка для звуковой защиты.
(в) Титановый протез для полной реконструкции слуховых косточек Kurz® подогнан до нужной длины.
(г) Протез накладывается поверх основания стремени и лоскут барабанной перепонки, включающий второй, шириной неполной толщи хрящевой трансплантат, опускается на протез.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
