Консенсусные рекомендации по УЗИ в раннем первом триместре беременности
Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru
В этой статье рассмотрено нормальное развитие ранней МБ между 4 и 8 неделями гестационного возраста, а также диагностические критерии для нежизнеспособной и МБ с неопределенной жизнеспособностью. Из-за различий в качестве изображений УЗИ, полученных на ранних сроках беременности, стандартного отклонения измерений и отклонений в развитии человека, критерии являются консервативными, и подчеркивается концепция «бдительного ожидания» при потенциально ранней внематочной беременности. Кроме того, эта статья иллюстрирует показатели плохого прогноза и рассматривает ведение беременности в неизвестном месте. Рассмотрена роль последующего УЗИ малого таза и мониторинга уровня бета-ХГЧ.
Нормальное развитие ранней МБ на сроке от 4 до 8 недель гестационного возраста
Гестационный возраст рассчитывается с первого дня последней менструации у женщины; однако важно понимать, что зачатие происходит только после овуляции, примерно через 2 недели после последней менструации. Это объясняет 2-недельное расхождение между клиническим и гистологическим гестационным возрастом. Гестационный мешок(*далее плодное яйцо или сокр. ПЯ) может быть впервые визуализирован при эндовагинальном УЗИ на сроке 4,5–5,0 недель гестационного возраста в виде округлой внутриматочной жидкости объемом 2-3 мм. Скорость роста среднего диаметра ПЯ(*СДПЯ см. https://www.uzgraph.ru/slovar/548/sdpya.htm ) составляет 1,13 мм в день, но часто является переменной. Перед визуализацией желточного мешка или эмбриона, чтобы подтвердить визуализированную жидкостную структуру в качестве истинного ПЯ, можно использовать два признака(*симптома):
1) Интрадецидуальный симптом, определяемый как эксцентрично расположенное ПЯ в пределах эхогенной децидуальной оболочки с относительно неизмененной спавшейся полостью матки, визуализируемой в виде тонкой эхогенной линии;
2) Симптом двойного мешка, состоящий из двух концентрических эхогенных колец, окружающих жидкостное включение и разделенных тонким полумесяцем жидкости эндометрия. Внешнее эхогенное кольцо представляет собой decidua parietalis(*париетальная оболочка), а внутреннее кольцо представляет собой decidua capsularis(*капсульная оболочка) и хорион. Интрадецидуальный симптом виден на более раннем сроке, чем с-м двойного мешка. Визуализация на УЗИ ранних ПЯ является вариабельной, и хотя эти два признака наводят на мысль о ранней МБ, они будут отсутствовать как минимум в 35% ПЯ. Таким образом, отсутствие этих признаков не исключает МБ. Визуализация округлого скопления внутриматочной жидкости, наблюдаемое у беременной пациентки, имеет более чем 99,5% вероятность наличия ПЯ.
Следовательно, на основании гораздо более высокой распространенности МБ по сравнению с внематочной беременностью и того факта, что у меньшинства внематочных беременностей имеются небольшие внутриматочные скопления жидкости, визуализация округлого или овального скопления внутриматочной жидкости представляет собой МБ, пока не доказано обратное(*Вот только бывает так, что МБ сочетается с ВМБ и в этих случаях факт наличия МБ не исключает ВМБ).
Эмбрион впервые виден примерно в 6 недель гестационного возраста в виде 1-2 мм структуры на периферии желточного мешка. Длина зародыша/эмбриона измеряется от головы до копчика, отсюда и термин копчико-теменной размер (КТР), который является наиболее точным измерением гестационного возраста в течение первых 12 недель беременность. Эмбрион должен быть визуализирован, когда СДПЯ составляет не менее 25 мм.
Сердечная пульсация в двух парных эндокардиальных сердечных трубках начинается примерно на 6 неделе беременности; таким образом, можно наблюдать сердечную активность у эмбрионов размером всего 1–2 мм. Однако отсутствие сердечной деятельности у эмбрионов размером менее 4 мм также может быть нормальным. Чтобы учесть неточности измерений, различные типы оборудования и другие различия в изображениях УЗИ, Общества радиологов в ультразвуке установило измерение 7 мм и более как КТР, при котором должна присутствовать сердечная деятельность. Таким образом, окончательный диагноз нежизнеспособной беременности может быть выставлен только в том случае, если эмбрион имеет длину не менее 7 мм и не имеет признаков сердечной деятельности. Частота сердечных сокращений эмбриона увеличивается в течение первых 6–8 недель беременности, при этом нижний предел нормы составляет около 100 ударов в минуту при 6,2 неделях беременности и 120 ударов в минуту при 6,3–7,0 неделях беременности. Эмбриональная тахикардия, определяемая как частота сердечных сокращений 135 ударов в минуту и выше до 6,3 недель беременности или 155 ударов в минуту и выше при 6,3–7,0 неделях беременности, показала хороший прогноз с высокой вероятностью нормального результата.
Эмбриональная морфология довольно простая до 7–8 недель, когда становится возможным визуализировать позвоночник. Примерно через 8 недель беременности становится возможным визуализировать голову эмбриона, и четыре зачатка конечностей. Ромбэнцефалон, являющийся развивающимся задним мозгом, становится заметным на 8–10 неделе беременности и выглядит как анэхогенная округлая структура в голове. Движения зародыша можно наблюдать уже через 8.0–8.5 недель.
Ненормальная ранняя МБ
УЗ-признаки невынашивания беременности:
— КТР >= 7мм без признаков сердечной деятельности;
— СДПЯ >= 25 мм, ПЯ без признаков эмбриона;
— Отсутствие эмбриона с признаками сердечной деятельности спустя 2 недели после УЗИ, при котором было выявлено ПЯ без желточного мешка;
— Отсутствие эмбриона с признаками сердечной деятельности спустя 11 дней или более после УЗИ, при котором было выявлено ПЯ с желточным мешком.
УЗ-признаки подозрительные за, но не окончательно, невынашивание беременности:
— КТР 7 мм), малый размер ПЯ по отношению к размеру эмбриона(разница < 5 мм между СДПЯ и КТР).
В течение многих лет пустое ПЯ (без желточного мешка) размером 8 мм и более считался диагностическим признаком невынашивания беременности, но в настоящее время этот критерий считается слишком узким и от него отказались.
Ранее, КТР 5 мм без сердечной деятельности соответствовал критерию невынашивания беременности; однако в одной серии это привело к ложноположительному показателю 8,3%. Также были сообщения об эмбрионах с КТР 6 мм и отсутствием сердечной деятельности, что в дальнейшем закончилось жизнеспособной беременностью.
Из-за интероператорской вариабельности при измерениях КТР на ТВУЗИ необходим 7-миллиметровый КТР, чтобы обеспечить специфичность и положительную прогностическую ценность в 100%, тем самым уменьшая вероятность ложноположительного диагноза, связанного с 5-миллиметровым порогом КТР.
То же самое относится и к использованию предельного значения СДПЯ 25 мм без эмбриона в качестве критерия невынашивания беременности, и к использовавшемся ранее СДПЯ 16 мм и диапазону СДПЯ 16–24 мм без эмбриона в качестве показателя подозрения на невынашивание беременности.
Использование СДПЯ 16 мм в качестве порога для диагностики невынашивания беременности привело к ложноположительному результату 4,4% в одной серии исследований, где ПЯ со средним диаметром от 17 до 21 мм и без видимого зародыша в дальнейшем приводили к жизнеспособным беременностям. Из-за интероператорской вариабельности при измерениях на ТВУЗИ порог СДПЯ в 25 мм повышает специфичность до 100%. Не все неудачные или потенциально нежизнеспособные внутриутробные беременности демонстрируют 7-миллиметровый КТР без сердечной деятельности или 25-миллиметровый СДПЯ без эмбриона, что требует дополнительных критериев, основанных на невизуализации живого эмбриона через определенный промежуток времени.
Беременность в неизвестном месте
В случае положительного теста на беременность с низким уровнем бета-ХГЧ, может быть слишком рано визуализировать место имплантации бластоцисты. Несмотря на ряд исследований, в которых сообщалось о дискриминационном уровне бета-ХГЧ (значение, выше которого внутриматочное ПЯ постоянно визуализируется при нормальной беременности на УЗИ), составлявшем 1000–2000 мМЕ/мл (1000–2000 МЕ/л), достоверность дискриминационного уровеня в исключении жизнеспособной беременности меньше, чем сообщалось первоначально. Например, в исследованиях сообщалось о случаях эмбрионов с сердечной активностью при последующем УЗИ после первоначального УЗИ, на котором не было выявлено ПЯ с уровнем бета-ХГЧ выше 2000–3000 мМЕ/мл (2000–3000 МЕ/л). Кроме того, многоплодная беременность приводит к более высоким уровням бета-ХГЧ в любом гестационном возрасте по сравнению с таковыми при одноплодной беременности. Хотя вероятность внематочной беременности значительно увеличивается при пустой матке и более высоких уровнях бета-ХГЧ, особенно если уровень выше 3000 мМЕ/мл (3000 МЕ/л), вероятность жизнеспособной МБ все еще составляет 0,5%.
Таким образом, у пациентки с гемодинамической стабильностью и беременностью в неизвестном месте менее опасно ждать, контролировать уровень бета-ХГЧ и УЗИ, чем предположительно лечить внематочную беременность.
Терминология
Точная интерпретация результатов УЗИ в первом триместре требует применения соответствующей и последовательной терминологии, как это изложено в Doubilet et al.(2013г.). Критерии жизнеспособных и нежизнеспособных МБ просты. Тем не менее, МБ неизвестной жизнеспособности является широкой категорией и может привести к путанице. Чтобы быть точными, МБ неизвестной жизнеспособности может применяться к нормальным ситуациям до развития эмбриона с сердечной деятельностью, включая пустое ПЯ( ПЯ с желточным мешком, но без эмбриона), и ПЯ с желточным мешком и зародышем, меньшим, чем 4 мм, но без сердечной деятельности. Вторая категория неизвестной жизнеспособности применяется, когда имеются данные, подозрительные на невынашивание беременности (признаки плохого прогноза). Авторы публикации обнаружили, что использование термина МБ неизвестной жизнеспособности более уместно в этом случае, потому что оно передает чувство настороженности. Альтернативно, для маленьких ПЯ предпочтительно использовать термин «раннее внутриматочное ПЯ на сроке __ гестационного возраста» вместо МБ неизвестной жизнеспособности, с рекомендацией контрольного УЗИ для подтверждения нормального развития беременности.
Выводы
Сочетание результатов УЗИ органов малого таза и количественных уровней бета-ХГЧ предоставляет мощные инструменты для диагностики ранней беременности, включая нормальную, нежизнеспособную МБ и внематочную беременность. Хотя пациентки могут желать определенных результатов, цель врача должна состоять в том, чтобы защитить и мать, и ребенка, предоставляя точные и четкие интерпретации, которые приводят к вмешательству только в случаях достоверно неразвивающейся МБ или визуализированной внематочной беременности. Может быть гораздо более вредно вмешиваться в судьбу пациенток с «беременностью в неизвестном месте» (потому что небольшой процент из них может быть с невизуализированной внематочной беременностью) или в случаях маточных беременностей «неизвестной жизнеспособности», чем проводить последующее наблюдение через соответствующие интервалы путем получения уровня бета-ХГЧ и контрольных УЗИ. Эффект от увеличения количества необходимых последующих обследований в результате этих консервативных руководящих принципов был изучен, и не является дорогостоящим. Было показано, что только 12% беременностей, ранее отнесенных к категории нежизнеспособных, попадают в категорию более консервативных «подозрительных на невынашивание беременности», что требует повторного обследования перед лечением. Поэтому, учитывая безопасность и экономическую эффективность, дискриминационные маркеры УЗИ должны быть установлены на 100% специфичности за счет чувствительности. Консенсусная группа Общества радиологов в ультразвуке, акушеров и врачей неотложной медицинской помощи, созданная Обществом радиологов в ультразвуке в 2012 году, установила новую терминологию и новый набор дискриминационных критериев для решения этих проблем. Кроме того, они признали различные результаты УЗИ и связанные с ними временные интервалы, для которых следует использовать диагноз «подозрение на невынашивание беременности» и обсуждать его с пациенткой. Радиологи должны быть знакомы с прогрессированием нормальных и ненормальных результатов УЗИ в первом триместре и развивать понимание принятой терминологии для использования в своих интерпретациях, чтобы направляющие врачи четко понимали их намерения.
*Также в публикации представлены снимки УЗИ.
Плодное яйцо и изменение его размеров
Если врач в ходе ультразвукового исследования сообщает женщине, что в полости матки видит плодное яйцо, тогда можно поздравить эту пациентку, ведь через девять месяцев она станет мамой.
Если плодное яйцо располагается в матке – следовательно, беременность является нормальной. Специалист сразу же определяет размер плодного яйца по срокам, его форму и месторасположение. Кроме того, он обратит особенное внимание, нет ли отслойки или других патологических состояний.
Как плодное яйцо выглядит?
Плодное яйцо представляет собой круглое или овальное тело, диаметр которого составляет несколько миллиметров. В ходе первого же УЗИ измеряется размер плодного яйца (4 мм – обычно такой диаметр яйца на первом УЗИ большинства женщин). Учитывая его размер, врач может определить срок беременности. Однако в некоторых ситуациях погрешность в выявлении составляет от одной до полутора недель. Поэтому специалист, пытаясь установить срок, должен также учитывать показатель копчико-теменного размера.
Уже на третьей-восьмой неделях беременности плодное яйцо напоминает образование в форме овала или шара. С пятой-шестой недель желточный мешок, обеспечивающий питание эмбриона и выполняющий кроветворную функцию на самых ранних стадиях развития зародыша, напоминает пузырек, находящийся внутри плодного яйца. На данной стадии плодное яйцо размеры в норме имеет от полутора до двух с половиной сантиметров. Рассмотреть эмбрион можно уже в это время. Он напоминает пятимиллиметровую полоску, расположенную поблизости от желточного мешка. В это время определить, где у плода какая часть и структура, пока невозможно, однако уже регистрируется сердцебиение. В это время сердце будущего малыша бьется с частотой от 150 до 230 ударов в минуту. Уже в это время у эмбриона начинает формироваться нервная трубка.
К концу седьмой недели плод приобретает характерную форму, напоминающую букву С. В этот период времени он успел открепиться от плодного яйца. На ультразвуковом исследовании уже можно различать головку, туловище, а также крохотные зачатки ножек и ручек. Кроме того, в плодном яйце уже просматривается вполне сформированная пуповина.
Плодное яйцо неправильной формы
Форма плодного яйца в норме является овальной или округлой. Если же оно выглядит приплюснутым с боков и напоминает фасолину, это может говорить о тонусе матки. Подобное состояние должен отслеживать врач. Если пациентку не беспокоит ничего, тогда деформация не имеет угрозы состоявшейся беременности. При повышенном тонусе матки доктора принимают определенные меры (прием лекарственных медикаментов, постельный режим), чтобы убрать гипертонус, а также вернуть плодному яйцу его нормальную правильную форму. Этого добиваются, расслабив мышцы матки женщины.
Однако, если плодное яйцо обладает неправильной формой, а у пациентки наблюдаются болевые ощущения, выделения или симптомы раскрытия шейки матки, то необходимо принимать срочные меры. В подобных случаях женщина определяется в стационар на дальнейшее сохранение беременности.
Отслойка плаценты на раннем сроке беременности
Отслойка плодного яйца представляет собой начинающийся аборт. В подобном случае отмечается преждевременное отторжение от стенок матки плодного яйца. Надо отметить, что при начинающемся самопроизвольном выкидыше очень большое значение уделяется вовремя оказанной помощи, поскольку, в большинстве ситуаций, беременность возможно сохранить. Очень важно делать все правильно и быстро. Сопровождают отслойку тянущие болевые ощущения в нижней части живота, боли в области поясницы, выделениями темно-красной, а иногда и коричневой, окраски. К причинам, которые вызывают отслойку плодного яйца, относятся дисфункция яичников, всевозможные заболевания пациентки (воспалительные процессы, опухоли, инфекционные недуги), недоразвитие половых органов женщины, сильный токсикоз, сильные физические нагрузки, постоянные стрессы. Однако наиболее явной причиной отслоения плодного яйца выступает нехватка прогестерона, который обычно называют гормоном беременности.
Когда у беременной женщины отмечаются признаки отслоения плодного яйца, ей (или родственникам) необходимо в срочном порядке вызвать скорую помощь, а также позвонить гинекологу-акушеру, чтоб сообщить ему о происшедшем. Пока не приехала бригада скорой помощи, женщине необходимо лечь, а также поднять кверху ноги. Можно также их упереть о стенку или расположить на спинке дивана.
Отслоение плодного яйца опасно тем, что может спровоцировать аборт или замершую беременность. Поэтому при минимальном подозрении на отслойку, необходимо обратиться за помощью к врачу.
Пустое плодное яйцо
Следует понимать, что на очень ранних сроках в плодном яйце зародыша не видно, и это является нормой. А вот примерно с пяти недель зародыш уже должен хорошо визуализироваться. В ситуации, если эмбрион не виден, через одну-две недели назначается повторное исследование. Когда и в этот раз эмбрион и сердцебиение отсутствуют, это говорит об анэмбрионии. В данном случае пациентке необходимо сделать чистку.
Причины того, что в плодном яйце отсутствует зародыш, в большинстве случаев лежат на генетическом уровне. Кроме того, анэмбрионию может вызвать прием определенных медицинских средств, которые строго запрещены в период беременности.
Когда женщине поставили диагноз «пустое плодное яйцо», подтвержденный на повторно проведенном ультразвуковом исследовании, то шансы на успешную беременность отсутствуют в этот раз. Пациентке проводятся необходимые манипуляции, назначается лечение, она отправляется на реабилитацию. Многие пациентки нуждаются не только в физической, но и в психологической реабилитации, чтобы справиться с ощущениями и эмоциями, которые возникли в результате утраты.
Следующую беременность рекомендуют планировать хотя бы через шесть месяцев.
Исследование беременности на раннем сроке
Поделиться:
Увидев на тесте желанные — или внезапные — «две полоски», многие из нас впадают в панику. Жизнь мгновенно разделяется на «до» и «после». Кто-то лихорадочно вспоминает три бокала шампанского, кто-то в фертильном цикле принимал антибиотики, кто-то не понимает, как это могло произойти, ведь «мы же были так аккуратны». Семнадцать позитивных тестов на беременность — вовсе не экзотическое исключение, а вполне обычная реакция женщины на открывшееся обстоятельство.
Самый первый анализ
Достоверно подтвердить или исключить беременность позволяет определение уровня гормона β-ХГЧ — хорионического гонадотропина. Уже через 6–10 дней после оплодотворения яйцеклетки β-ХГЧ может быть обнаружен в сыворотке крови или моче женщины.
Я отношусь к принципиальным противникам сверхраннего изучения β-ХГЧ. Как не каждое посаженное в землю зернышко дает росток, так и не каждая зигота (оплодотворенная яйцеклетка) становится эмбрионом и плодом. Разумно начинать делать такие тесты при небольшой задержке менструации, во всяком случае, после 28–30-го дня цикла.
Определение уровня общего β-ХГЧ в сыворотке крови существенно более информативно, чем мочевые тесты, но однократное исследование не принесет никакой информации. При хорошо и правильно прогрессирующей беременности ранних сроков уровень β-ХГЧ примерно удваивается каждые 48 часов. Такая динамика роста — хороший прогностический фактор. При этом:
Когда уровень β-ХГЧ достигает 1200 мЕд/мл, темпы роста замедляются — на удвоение требуется примерно 72–96 часов. А после 9–11 недель концентрация β-ХГЧ естественным образом начинает снижаться.
Важно! Проводите исследование в одной и той же лаборатории, чтобы лечащему врачу не пришлось сравнивать несравнимое.
Когда нужно УЗИ?
Необходимость проведения УЗ-диагностики на сверхранних сроках беременности остается одним из дискуссионных вопросов современного акушерства. С одной стороны, визуализация плодного яйца в полости матки позволяет исключить возможность внематочной беременности (за исключением тех редких случаев, когда пациентке «повезло» иметь одно плодное яйцо в матке, а другое — в маточной трубе).
С другой стороны, ультразвуковое исследование в раннем эмбриональном периоде нельзя считать полностью безопасным. Эмбрион пока слишком мал, а скорость деления его клеток и вероятность «поломки» очень высока.
Хорошо известно, что ультразвук способен вызывать тепловые и нетепловые (механические) биоэффекты, поэтому для минимизации риска рекомендовано проводить исследование для 1-го триместра только в защищенном режиме — не выходя за рамки диапазона 3–4 мГц, продолжительность исследования должна быть минимально возможной, использование энергетического доплера нежелательно.
Именно поэтому, принимая решение о проведении УЗ-диагностики на ранних сроках, врач обязательно оценивает соотношение предполагаемого риска и ожидаемой пользы.
УЗИ делают обязательно даже на очень ранних сроках, если:
Не пропустить внематочную беременность
Внематочная беременность вполне может стать угрожающим жизни состоянием, особенно если прерывается по типу разрыва маточной трубы. Причем единственным симптомом начавшегося внутрибрюшного кровотечения может быть внезапная резкая слабость с потерей сознания. Насколько быстро придут на помощь прохожие? Когда приедет скорая? Как скоро будет поставлен диагноз и оказана помощь?
Читайте также:
Признаки беременности
Читайте также: Как правило, внематочная беременность прерывается на 4–6-й неделе задержки менструации при показателях β-ХГЧ не менее 2000 мЕд/мл. Именно поэтому важно визуализировать плодное яйцо в полости матки при уровне β-ХГЧ в диапазоне 1200–1500–2000 мЕд/мл, особенно при недостаточном приросте показателя.
При уровне β-ХГЧ более 1500–2000 МЕд/мл и отсутствии плодного яйца в полости матки показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар.
β-ХГЧ и УЗИ — взаимодополняющие методы
Вдумчивое изучение β-ХГЧ по степени яркости тест-полоски — это очень хорошо и занимательно. Однако, как я уже писала выше, для получения существенной информации лучше все-таки сдать кровь.
Если уровень β-ХГЧ менее 5 мЕд/мл — скорее всего, вы не беременны. В диапазоне от 5 до 25 мЕд/мл — вы слишком нетерпеливы, надо подождать, потому что судьба этого человека еще не решена на самом «верху». При уровне β-ХГЧ более 25 мЕд/мл — вы точно беременны, но бежать на УЗИ еще слишком рано. Подождите хотя бы недельку и повторите исследование с интервалом 48 часов.
Если уровень β-ХГЧ более 2000 мЕд/мл, врач обязательно увидит плодное яйцо в полости матки, при условии, что оно туда «прикатилось», а не застряло в трубе. При уровне β-ХГЧ более 2500 мЕд/мл внутри плодного яйца уже можно рассмотреть некоторые структуры, например желточный мешок. Важно понимать, что желточный мешок — первый элемент, который нам удается обнаружить внутри плодного яйца. Если диаметр желточного мешка превышает 7 мм, беременность вряд ли будет развиваться — это плохой признак.
Через 6 недель от первого дня последней менструации на УЗИ можно увидеть эмбрион, уровень β-ХГЧ при этом обычно превышает 5000 мЕд/мл.
Через 11 дней после того, как при трансвагинальном УЗИ увидели плодное яйцо с желточным мешком, уверенно регистрируется сердцебиение эмбриона. Уровень при этом выше 17 000 мЕд/мл.
Однако в большинстве случаев нет никакого смысла как в постоянном мониторировании уровня ХГЧ, так и в бесконечном «узиканье» бедненького эмбриона. Задача акушера-гинеколога — найти оптимальный баланс исследований для каждой конкретной пациентки, при этом не пропустив внематочную или аномально развивающуюся беременность, зарегистрировать жизнеспособность эмбриона и, не затягивая, начать наблюдение за развитием беременности.
При каком уровне хгч можно увидеть плодное яйцо на узи
При обсуждении нормального развития беременности в ранние сроки с эхографической точки зрения целесообразно разделить первый триместр на три периода: от 4 до 6 нед, от 7 до 8 нед и от 9 до 11 нед.
В течение эмбрионального периода происходит формирование всех основных органов. В фетальном периоде они растут и завершают свое функциональное развитие. Подобное разграничение в некоторой степени произвольно и основывается на терминологии, принятой в эмбриологии. Данные термины, в частности гестационный возраст, отличаются от используемых в клинике. Эмбриологи обычно отсчитывают срок беременности (гестационный возраст) от момента зачатия, тогда как в клинической практике принято использовать менструальный возраст, когда отсчет ведется от первого дня последней менструации, поскольку, как правило, ее дата бывает известна. Несмотря на то что обычно интервал времени между первым днем последней менструации и моментом зачатия составляет две недели, он может варьировать в пределах 8 дней.
Все данные, которые приводятся в настоящей статье, описываются исходя из расчета срока беременности по дате последней менструации.
Так называемый «среднеэмбриональный период развития» приходится на срок от 4 до 6 нед, прошедших от начала последней менструации. Анатомия эмбриона в этом раннем периоде развития обычно еще бывает недоступна для исследования в связи с недостаточной разрешающей способностью большинства используемых в настоящее время диагностических приборов. Разница во времени наступления овуляции (до 12 дней) и имплантации (до 3 дней) может влиять на данные, которые будут получены при трансвагинальном осмотре на таких ранних стадиях развития беременности.
При трансвагинальной эхографии одним из первых признаков наличия маточной беременности является анэхогенное округлое включение диаметром всего несколько миллиметров, располагающееся в полости матки на фоне утолщенного гиперэхогенного эндометрия. Плодное яйцо может быть выявлено не ранее, чем в сроке 4 нед и 3 дней, но чаще всего обнаруживается при трансвагинальном исследовании после 5 нед.
В 5 нед беременности внутри плодного яйца, окруженного по периферии слоем гиперэхогенного хориона, определяются две полости, расположенные одна в другой, которые представляют собой развивающийся первичный желточный мешок и полость внезародышевого целома (экзоцелома). Такая картина выявляется только в течение 2-3 дней. Эмбрион, который не визуализируется при эхографии на этой стадии, обозначается как трехслойный, так как при микроскопическом исследовании у него можно выделить три различающихся друг от друга клеточных слоя (эндодерму, мезенхиму и эктодерму).
На основании предварительных данных было выявлено, что в период обнаружения плодного яйца при трансвагинальной эхографии уровень бета-ХГ колеблется от 500 до 800 мМЕ/мл по критериям Второго международного стандарта, а согласно новым критериям составляет от 1 500 до 2 400 мМЕ/мл, что значительно ниже показателей, которые обнаруживаются при сопоставлении с результатами, описанными для трансабдоминальной эхогарафии (1 800-3 000 мМЕ/мл). Само по себе плодное яйцо в этот период увеличивается в диаметре приблизительно на 1-2 мм ежедневно и определяется в пределах утолщенного эндометрия. Для регистрации динамики размеров плодного яйца повторное исследование может быть выполнено через 3-5 дней.
В середине 5-й нед от последней менструации (3,5 нед гестационного возраста) эмбрион, размеры которого составляют от 2 до 5 мм, располагается вблизи стенки желточного мешка, который визуализируется как округлая кистозная структура с анэхогенным содержимым диаметром от 2 до 4 мм. Увеличение желточного мешка (свыше 6 мм), так же как и его уменьшение, могут свидетельствовать о гибели эмбриона. Эмбрион с желточным мешком располагаются эксцентрично в полости плодного яйца, формируя изображение так называемого «двойного пузырька» (double bleb). К концу первой половины эмбрионального периода хорион, окружающий плодное яйцо, визуализируется в виде кольца гиперэхогенной ткани. В сроке 4 нед от последней менструации размеры плодного яйца составляют только от 3 до 5 мм в диаметре, увеличиваясь приблизительно до 1 см к 5-й нед беременности.
На ранних этапах развития эмбрион может с трудом визуализироваться при трансвагинальном обследовании. Несмотря на то что многие его структуры уже сформированы, они еще не выявляются с помощью эхографии. В эти сроки нервная трубка смыкается в средней части, но остается открытой в области головного и каудального концов. Формируются жаберные дуги, а также сомиты, имеющие вид округлых возвышений на поверхности эмбриона. До конца этого периода образуется 42-44 пары сомитов, из которых впоследствии разовьются кости скелета и мышцы.
