Тысяча и одно показание для кесарева сечения. Часть 2
Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализировать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть несколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.
Относительные показания
Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сечению, крайне редки. Более частые относительные показания в значительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной клинике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семейное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследования, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, полученных с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.
С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев лучше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить самостоятельно в окружении напуганных врачей. Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщины, которые принципиально не против кесарева сечения, но, интуитивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка. Эту точку зрения разделяют многие педиатры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в больнице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью. Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесарево сечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.
Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два случая домашних родов):
Также наблюдается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин. Ставится задача снизить риск передачи вируса от матери к ребенку. Это показание является еще одним примером того, как в одночасье в наш век доказательной медицины может измениться рутинная практика. С 1994 по 1998 годы в США ВИЧ-инфицированным женщинам кесарево сечение делалось примерно в 20% случаев. В 1998 г было опубликовано исследование, в котором было показано, что риск инфицирования ребенка существенно снижается, если избегать вагинальных родов. После этого, в период с 1998 по 2000 г частота кесарева сечения в данной ситуации выросла до 50%. Вероятно, она будет увеличиваться и далее с приходом новой техники, предохраняющей ребенка от любого контакта с материнской кровью.
Вирус герпеса также может передаваться ребенку при родах через естественные пути. Чаще всего герпетическая инфекция носит рецидивирующий характер. Это означает, что у женщины уже были обострения до беременности. В этом случае риска заражения почти нет, так как у матери успели образоваться антитела, проникающие через плаценту (IgG), которые способны защитить ребенка. Риск более существенен в тех редких случаях, когда первичное заражение матери произошло в период беременности, когда у нее успевают образоваться только антитела класса IgM, которые не проходят через плаценту. В этом случае кесарево сечение позволяет уменьшить риск передачи вируса.
А как насчет ослабленных детей, особенно недоношенных, и тех, кого называют «маловесными», «не соответствующими сроку гестации»? Опубликовано столько противоречивых данных, что любой доктор всегда сможет найти статью в поддержку своей точки зрения. А как насчет «особенных детей», появившихся на свет в результате длительного лечения бесплодия с применением новейших методов искусственного оплодотворения? А как насчет других «особенных» детей, родившихся вскоре после необъяснимой внутриутробной гибели плода в предыдущую беременность?
В будущем, если мы не вернемся к осознанию ключевых потребностей женщины в родах, пожалуй, будет проще и быстрее рассмотреть оставшиеся основания решаться на естественные роды, чем пытаться анализировать тысячу и одно возможное показание для кесарева сечения.
Мишель Оден
«Кесарево сечение», глава 13
Особенности кесарева при симфизите
Кесарево при симфизите не всегда является безусловным показанием. Если патология протекает в первой стадии, то женщину могут ввести в естественные роды, но щель в лонном сочленении более 1 см (10 мм) делает подобное невозможным – КС выполняется в плановом порядке. Диагностика симфизита усложнена, потому что во время беременности нельзя делать рентген, но ультразвуковое исследование, опрос и осмотр пациентки позволяют поставить точный диагноз.
Лечение симфизита во время беременности не проводится лекарственными препаратами, но женщине можно облегчить состояние витаминотерапией, ношением специального бандажа, выполнением гимнастических упражнений. После родов симптомы симфизита исчезают, восстановление протекает быстро и без последствий (в большинстве случаев).
Почему выбирают кесарево при симфизите
Симфизит – расхождение лонных костей, что является в некоторых случаях показанием к выполнению кесарево сечения. Самостоятельные роды могут спровоцировать сильное растяжение в месте соединения костей лобка, даже его разрыв.
Такие травмы подразумевают строгий постельный режим после родов – иногда женщине приходится находиться в горизонтальном положении в течение 1-3 месяцев, дополнительно назначается специфическая терапия. Это сильно омрачает радость материнства, усложняет вопрос ухода за новорожденным и делает невозможным грудное вскармливание по причине приема лекарственных препаратов.
В то же время не в каждом случае диагностированный симфизит является безусловным показанием к операционному родоразрешению – например, женщину могут ввести в естественные роды, если расхождение лонных костей менее 10 мм, плод не отличается крупными размерами, таз у будущей роженицы большой и точно диагностировано головное предлежание плода.
В любом случае решение о проведении планового кесарево сечения на фоне симфизита принимает гинеколог.
А здесь подробнее о том, когда может появиться грыжа после кесарева сечения.
На каком сроке делают
Независимо от того, что стало причиной проведения планового кесарево сечения, его выполняют на сроке 38 недель. Симфизит не усложняет ход операции, в реабилитационном периоде женщина очень быстро восстанавливается, и даже если до родов она с трудом могла ходить и сидеть, уже на вторые сутки после операции эти проблемы исчезают.
Если симфизит протекает тяжело, терапевтические мероприятия не дали положительной динамики, женщина теряет возможность вообще передвигаться, то кесарево сечение может быть назначено на 1-2 недели раньше предполагаемого срока, то есть на 36-37 неделе беременности.
При каком симфизите делают КС
Симфизит может протекать с разной степенью тяжести, обычно КС делают только в том случае, если лонные кости образовали щель размер более 1 см (10 мм) – другие показатели беременной женщины не учитываются, в естественные роды «запускать» ее категорически запрещено. Бывают исключения, когда кесарево сечение назначается при симфизите с меньшим по размеру расхождению лонных костей:
Всегда ли показание к кесарево — симфизит, или могут быть естественные роды
Симфизит не всегда является безусловным показанием к кесарево, нередко врачи предполагают естественные роды, например, если:
Может ли быть симфизит после кесарева
Симфизит не может развиться после кесарева сечения, потому что хирургический метод родоразрешения не подразумевает вмешательство в область лонного сочленения. Даже если КС было проведено в экстренном порядке, подобное невозможно – его назначают женщине до момента проникновения ребенка в родовые пути, когда собственно и происходит растяжение костей, расширение лобковой щели.
Причины симфизита при беременности
Симфизит при беременности, когда назначают кесарево сечение, может развиться на фоне:
Есть ряд факторов, которые относятся к провокаторам развития заболевания во время беременности:
Симптомы
Характерными симптомами симфизита являются:
Перечисленные признаки начинают беспокоить женщину во второй половине беременности, сначала они отличаются малой интенсивностью и периодическим появлением, но затем приобретают хронический характер присутствия. Женщина может сама провести себе диагностику – поднять прямые ноги вверх из положения лежа на спине, походить по лестнице вверх. Обычно привычные упражнения при симфизите просто невозможно выполнить из-за сильных болей.
При прогрессировании патологии лобок отекает, во время пальпации женщина жалуется на выраженную боль.
Смотрите в этом видео о симптомах и профилактике симфизита во время беременности:
Стадии
Симфизит имеет три стадии течения:
Диагностика
Проблема диагностики заключается в том, что беременной женщине нельзя выполнять рентген, который считается максимально информативным при данной патологии. Диагностика заключается в:
Иногда требуется консультация у хирурга-ортопеда для уточнения диагноза.
Лечение
Лечить симфизит во время беременности сложно, потому что большинство лекарственных препаратов запрещены к приему в этот период – они могут нанести непоправимый вред плоду. Но врачи могут и должны максимально облегчить состояние женщины, для чего делает следующие назначения:
Лечение симфизита должно проходить в специализированных медицинских учреждениях, где врачи-физиотерапевты научат будущую маму правильно выполнять гимнастические упражнения. Чаще всего госпитализацию не практикуют, но гинекологи с особой тщательностью ведут наблюдение за беременной с подобными проблемами.
Женщине с симфизитом рекомендуется ограничить или исключить хождение по лестницам, сидеть с прямой спиной, периодически отдыхать лежа с валиком под нижними конечностями (кладется под голеностопные суставы), заниматься плаванием в теплой воде. Важно следить за своим весом – при быстром, большом наборе килограммов увеличивается нагрузка на все суставы и кости, что усилит интенсивность симптоматики.
Смотрите в этом видео о том, какие упражнения помогут снять боль при симфизите во время беременности:
Восстановление при родах с симфизитом
Какого-либо специфического восстановления после родов с симфизитом нет: даже если они проводились путем кесарева сечения, женщина уже на вторые сутки встает и начинает ходить. Обычно симптомы патологии сразу после родов становятся менее интенсивными, со временем полностью исчезают – уже на 30-40 день.
Если же боль в области лобка сохраняется, никак не удается исправить «утиную походку», а ходьба по лестнице причиняет выраженный дискомфорт даже на 2 месяце послеродового периода, то стоит обратиться за помощью к гинекологу. Он может выписать витаминный комплекс с кальцием в составе, скорректировать рацион питания в сторону увеличения молока, яиц и молочных продуктов в меню, направить к физиотерапевту.
Последний подберет комплекс упражнений для укрепления мышечных тканей, самыми простыми являются:
Эти три упражнения можно выполнять комплексом по 10-15 подходов к каждому, в день достаточно одной «тренировки», но так как она отлично купирует болевой синдром, то можно увеличить количество раз.
Любые физические нагрузки в послеродовом периоде можно давать организму только после консультации с врачом – после естественных родов можно приступать к выполнению лечебной гимнастики уже через 30-40 дней, а вот кесарево сечение подразумевает более длительный период для восстановления, бывает и до 6 месяцев.
Профилактика расхождения костей при беременности
Точно прогнозировать развитие симфизита во время беременности нельзя, но существует ряд профилактических мер, которые снизят вероятность такого осложнения:
А здесь подробнее о причинах запора после кесарева.
Симфизит никак не влияет на внутриутробное развитие плода, но может стать показанием к проведению кесарева сечения. Этот вопрос решается только врачами, потому что учитывается степень тяжести течения патологии, наличие сочетанных заболеваний, размер плода, его предлежание. После родов симптомы симфизита быстро исчезают, состояние женщины полностью восстанавливается.
Полезное видео
Смотрите в этом видео о том, как проходят роды с симфизитом, восстановлении после:
При каком симфизите кесарят
На практике во многих странах эта норма год от года превышается. Из развитых стран к рекомендациям ВОЗ прислушиваются лишь Исландия и Япония, а в других странах количество детей, рожденных «через живот» уже давно превысило число детей, появившихся на свет естественным путем. Связано это с тем, что во многих странах, в том числе в Америке, Англии и Бразилии, сейчас беременные женщины сами могут выбирать, каким путем ей рожать.
Естественно, наличие возможности выбора резко увеличивает число рожениц, которые желают легко и быстро родить ребенка. Ведь современные «оперативные роды» уже трудно назвать настоящей операцией, они сейчас проводятся даже без общего наркоза через небольшой горизонтальный разрез внизу живота. Шрама от него через 2 года уже заметно не будет, а проводится операция всего лишь 40 минут.
Решение о кесаревом сечении при наличии относительных показаний принимается консилиумом врачей и лишь в некоторых случаях они советуются с женщиной. Список относительных показаний к кесарево сечению на сегодняшний день следующий:
— Многоплодная беременность. Если УЗИ покажет, что на свет должно появиться 3 и более малышей, гинеколог сразу назначает делать кесарево сечение. При отсутствии абсолютных показаний женщине, ждущей рождение 2-х близнецов, показаны естественные роды.
— Крупный ребенок. Если вес плода превышает 5 кг, то рекомендуется делать операцию. В отдельных случаях кесарево сечение могут рекомендовать и при весе ребенка в 4 кг.
— Переношенная беременность. Если беременность затягивается дольше 2-х недель назначенного гинекологом примерной даты родов, то в целях исключения травмы ребенка принимается решение делать операцию.
— ЭКО или искусственное оплодотворение. Если у женщины есть осложнения после аборта, были случаи выкидыша, рождение мертвого ребенка и отторжение эмбриона после ЭКО, то вопрос о естественных родах даже не поднимается для исключения риска развития осложнений у роженицы и плода.
— Узкий таз. Если размеры головки плода больше размера входа таза будущей роженицы, то ей ставится диагноз узкий таз и назначается кесарево сечение.
— Симфизит. При этом состоянии лобковые кости у женщины сильно расходятся, в результате чего появляются боли при ходьбе.
— Гипоксия при беременности. При обнаружении гипоксии плода при беременности кесарево сечение могут назначить даже раньше срока, чтобы минимизировать вред для здоровья ребенка.
— Варикоз влагалища. Расширеннные сосуды во влагалище могут лопнуть при естественных родах, поставив жизнь матери под угрозу.
— Наличие хронических тяжелых заболеваний, в том числе онкологии.
Также врачи могут экстренно принять решение делать кесарево сечение в активной стадии естественных родов, если шейка матки медленно раскрывается (после 16-18 часов с начала схваток), обвитие пуповиной малыша, появлении у ребенка угрозы задохнуться и т.д.
Абсолютные показания к кесарево сечению не обсуждаются, так как они выявляются уже во время беременности. При наличии абсолютных показаний врач заранее назначает день и время операции. Самостоятельные роды при абсолютных показаниях к операции исключены, это угрожает здоровью и жизни матери и ребенка. Кесарева сечения не избежать, если гинеколог выявил:
— Поперечное положение плода. В норме ребенок перед родами должен лежать головкой вниз, если он лежит поперек или головкой вверх, то во время прохождения по родовым путям может произойти повреждения его шеи или головы.
— Поздняя беременность. После 30 лет у женщин ухудшается эластичность влагалищных мышц, в результате чего во время родов могут произойти сильные разрывы. Поэтому первородящим женщинам старше 35 лет могут рекомендовать кесарево сечение.
— Полное предлежание плаценты, закрывающей шейку матки. Это обычно определяется лишь на 38 недели беременности, выявленное раньше предлежание плаценты может пройти самостоятельно.
— Опухоли или рубцы во влагалище, которые сужают выход плода. Например, наличие миомы матки в области перешейка.
— Угрожающий разрыв матки. Наличие рубцов на матке, которые могут разойтись во время родов, также являются противопоказанием к естественному родоразрешению.
— Острая гипоксия у плода. Определяется гипоксия у плода при прохождении компьютерной томографии или допплерографии.
— Тяжёлый гестоз, сопровождающийся судорогами и припадками, не поддающейся лечению также может привести к осложнениям во время родов. Поэтому при наличии позднего токсикоза у беременной врач также может назначить кесарево сечение.
В нашей стране кесарево сечение противозаконно делать по желанию женщины. Поэтому пытаться уговорить врача назначить вам кесарево сечение только потому, что вам страшно родить или из-за наличия риска обострения имеющегося геморроя, не стоит. Повторное кесарево сечение также проводится только при наличии показаний или в случае, если после первого кесарево сечения не прошло 2 лет.
— Вернуться в оглавление раздела «Акушерство.»
Симфизит: симптомы, причины, лечение
При подозрении на симфизит необходимо обратиться к профилирующему специалисту, который проведет точную диагностику и назначит правильное лечение. В медицинском центре МЕДИКОМ есть все необходимое диагностическое оборудование и квалифицированные специалисты, которые помогут быстро решить возникшие со здоровьем проблемы.
Лонное сочленение является частью таза и представляет собой соединение между двумя лобковыми костями. Симфизит — это аномальное увеличение щели в данном сочленении. Лонный симфиз стабилен, хотя и показывает небольшую подвижность, примерно в пределах 5 миллиметров. Встречается, как у женщин, так и у мужчин, защищая внутренние органы и поглощая сотрясения при ходьбе. Однако у женщин его основная роль заключается в защите матки, а также в обеспечении возможности рождения ребенка во время родов.
При симфизиопатии размер хрящевой щели больше 5 мм. Это указывает на патологию, которая связана с мучительной болью. Без лечения нарушается двигательная активность, вплоть до временной инвалидизации.
Классификация симфизита
На основе размера расхождения лонного сочленения существуют 3 степени заболевания:
От степени заболевания зависит и тяжесть течения симфизита. Раннее выявление патологии позволяет надеяться на благоприятный прогноз. При второй и третьей степени понадобится длительное лечение, чтобы избежать серьезных осложнений.
Отдельно симфизиопатии классифицируются по причинам возникновения:
Этиология заболевания
Ключевые причины симфизита:
Появление признаков симфизита во время беременности может быть также связано с недостатком кальция.
Кроме этого, боль в лобковых костях является проблемой для людей с разной длиной ног, но в этом случае проблему решает визит к врачу-ортопеду и подбор специальной обуви.
Патогенез
Хотя лобковый симфиз направлен на поддержание стабильного положения обеих частей таза и защиту внутренних органов, у беременных он должен претерпевать изменения. Образуется определенное расслабление, благодаря которым ребенок может пройти через родовые пути. Для достижения этого эффекта организм беременных вырабатывает различные виды гормонов. Но наиболее важным здесь является релаксин, синтезируемый яичниками и плацентой. Эффект от его действия — расслабление суставов костей таза и крестца, а также расслабление лобкового симфиза. В физиологических условиях это расслабление происходит только на последних неделях беременности и не должно превышать 5 мм. Именно по причине превышения данного параметра возникают признаки симфизита.
При травмах или физическом перенапряжении патология связана с нарушением целостности лонного сочленения.
Клинические проявления симфизиопатии
Типичные симптомы симфизита:
Симптомы разъединения симфиза усиливаются при внезапном вставании и поднятии тяжелых предметов. Пожилым людям трудно пройти небольшое расстояние.
Клиническая картина может отличаться в зависимости от причины патологии:
Если патология вызвана дефицитом кальция, то к вышеперечисленным симптомам добавляются ночные судороги в икроножных мышцах, быстрая утомляемость и ощущения мурашек в конечностях.
Особенности течения симфизита при беременности
Симфизит у беременных характеризуется локальной болью внизу живота, которую женщины описывают, как мучительную. Боль может распространяться на весь живот и верхнюю часть бедер. Если боль усиливается при подъеме предметов, подъеме по лестнице и наклонах, следует сообщить об этом врачу-гинекологу во время контрольного визита в женскую консультацию.
При беременности рентгенологические исследования (рентгеновские снимки, КТ) проводят только в исключительных случаях из-за риска подвергнуть плод негативному влиянию. Поэтому для диагностики используют безопасное для плода УЗИ.
Лечение симфизита во время беременности обязательно включает отказ от активной деятельности. Кроме того, для уменьшения дискомфорта рекомендуется использовать бандаж в виде пояса вокруг таза. При необходимости применяются обезболивающие препараты. Но так как не все из них безопасны в этот период, их должен назначать только врач-гинеколог. Желательно пройти консультацию у врача-физиотерапевта, специализирующегося на работе с тазовыми мышцами беременных и молодых мам. Врач предложит комплекс упражнений для облегчения симптомов и укрепления расслабленных мышц, а также расскажет, каких действий следует избегать, чтобы не усугубить боль.
Иногда тяжелый вариант заболевания у беременной женщины может быть противопоказанием к вагинальным родам. Решение о возможном кесаревом сечении принимает врач-гинеколог.
Осложнения
При полном разрыве лонного сочленения, когда произошло повреждение связок, стабилизирующих состояние лонного симфиза, пациента ждет обездвиживание. Подобное осложнение называется «симфиолиз». При данном диагнозе возникает выраженный болевой синдром. Невозможно развести или поднять нижние конечности, передвигаться, и даже перемещение в вертикальное положение вызывает трудности. Такой человек нуждается в постороннем уходе.
Другие последствия симфизита:
По статистики ¾ женщин с диагнозом «симфизит», повторно сталкиваются с данной патологией при следующих беременностях.
Диагностика симфизита
Для диагностики симфизита и выявления повреждения лобкового сочленения необходимо собрать подробный анамнез у пациента. Результаты осмотра покажут, есть ли у больного какие-либо характерные симптомы. Дополнительно проводится УЗИ, чтобы проверить наличие разрыва между лобковыми костями. При пальпации всей передней поверхности лонного симфиза возникает боль, которая длится более 5 секунд после удаления руки.
Инструментальная диагностика помимо УЗИ включает рентгенографию и полную КТ таза. Это связано с тем, что в травматических случаях, помимо расхождения лобкового сочленения (что хорошо видно на рентгеновских снимках), возникают другие травмы таза, например: переломы вертлюжной впадины, повреждение крестцово-подвздошных суставов, которые обычный рентген может не показать. Таз имеет очень сложное строение, и для его точной оценки врачу-ортопеду необходимо трехмерное обследование (КТ).
Лабораторная диагностика симфизита основана на общих исследованиях крови и мочи. Обязательно следует уделить внимание уровню кальция в крови.
Лечение симфизита
В подавляющем большинстве случаев, независимо от причины разрыва лонного симфиза, когда это единственная аномалия в области таза, достаточно консервативного лечения без хирургического вмешательства. В посттравматических случаях, когда расхождение симфиза сопровождается другими поражениями тазового кольца, может потребоваться хирургическое лечение по направлению врача-ортопеда. К основным методам хирургического лечения при симфизите относится наложение анастомозов с использованием специальных пластин.
При отсутствии других серьезных повреждений тазового кольца больному рекомендуется отдых: в начальный период после травмы лежать, затем ходить на костылях. Пациент должен получить соответствующее обезболивающее, а после облегчения симптомов — пройти физиотерапию.
Основные методы лечения симфизита:
Послеродовое лечение симфизита
В некоторых случаях симптомы симфиза могут проявляться или ухудшаться после родов примерно через 6 недель. Чтобы облегчить дискомфорт, рекомендуется также носить тазовый бандаж. Основное внимание уделяется реабилитации в основе которой лежат специальные упражнения. Иногда, в сложных случаях послеродового симфизита, требуется оперативное вмешательство, заключающееся в хирургической реконструкции и репозиции костей таза.
Контроль излеченности
В большинстве случаев, как у посттравматических пациентов, так и у беременных женщин или молодых матерей с симфизитом, адекватное лечение приводит к полному купированию симптомов. В любом случае прогноз зависит от тяжести повреждений.
Периодическое наблюдение у врача должно сопровождаться инструментальной диагностикой, в первую очередь УЗИ. У женщин патология может повториться при последующих беременностях. Пациент обычно возвращается к нормальной жизни после окончания лечения. После хирургического вмешательства график посещения врача-травматолога разрабатывается индивидуально, в зависимости от степени поражения и тяжести течения заболевания.
Профилактика симфизита
Для профилактики повреждения лобкового сочленения следует помнить о таких правилах:
Важно поддерживать нормальный уровень кальция в организме. Для этого необходимо питаться продуктами, содержащими повышенное количество вещества: творог, сыры, гречку и орехи.
Советы и рекомендации
После диагностики симфизита следует выполнять советы и рекомендации врача:
Женщинам, которые планируют дальнейшую беременность и уже перенесли разрыв симфиза, следует проконсультироваться с физиотерапевтом, чтобы спланировать программу упражнений для укрепления мышц этой области.
Предотвращение падений очень важно для пожилых людей с симфизитом. Люди преклонного возраста должны находиться в знакомой среде, адаптированной к их потребностям. В их домах не должно быть скользких поверхностей, ковров. Количество лестниц должно быть минимальным, переключатели света — легко доступны, рабочие поверхности расположены так, чтобы они могли поддерживать себя при неожиданной потере равновесия. В случае существующих проблем с подвижностью или равновесием они должны получить соответствующее ортопедическое оборудование: костыли, трости и ходунки.
