УЗИ-показатели на ранних сроках беременности
Ультразвуковое исследование стало неотъемлемой частью акушерства и трудно себе представить ведение беременности без этого важного метода обследования. Но с ростом популярности УЗИ появились проблемы: им начали злоупотреблять, и чем больше и чаще проводится УЗИ, тем больше теряется практическая ценность этого метода обследования. До сих пор страдает качественная подготовка УЗИ-технологов и УЗИ-врачей со специализацией в акушерстве, то есть заболеваниях и отклонениях развития плода (УЗИ-перинатологов). Таких специалистов не хватает во всем мире. Интерпретация результатов обследования нередко затруднена из-за различий референтных значений в разных лечебных учреждениях, а также в разных странах.
Не так давно в Канаде проводили исследование по оценке точности измерения толщины плаценты, и оказалось, что погрешность измерений разными врачами одного и того же лечебного учреждения составляла 1–3 см, а среди европейских врачей эти расхождения были еще больше. Человеческий фактор играет чрезвычайно важную роль в проведении обследования, но пока что повышение уровня квалификации медицинских кадров идет медленно и неэффективно.
Хотя большинство беременных женщин доверяет своим врачам, однако все чаще им приходится перепроверять результаты обследования и рациональность назначенного лечения. В странах постсоветского пространства многие УЗИ-специалисты вмешиваются в процесс ведения беременности, давая рекомендации и даже назначая лечение, что не практикуется в большинстве стран мира. Худший вариант — это когда заключение полностью противоречит показателям измерений размеров плода и других параметров беременности. Многие УЗИ-врачи практикуют создание диагноза «из ничего»: на фоне нормальных показателей в заключении ставятся вымышленные диагнозы каких-то нарушений. Ряд диагнозов вообще не признается в современном акушерстве, например «гипертонус матки». Поэтому, получив «страшное заключение» и негативный прогноз при отказе от лечения (обычно — множеством неэффективных препаратов-фуфломицинов), немало беременных погружаются в Сеть в поисках данных УЗИ-обследования, чтобы сравнить свои результаты с «интернетными». Наиболее частый вопрос, который звучит в таких случаях: «Насколько это опасно и смогу ли я доносить беременность?»
Работа УЗИ-специалистов сейчас упрощена тем, что многие показатели сравниваются с референтными значениями автоматически — через программы, заложенные в УЗИ-аппараты. Задача УЗИ-специалиста — правильно и точно провести измерения. Поскольку плод небольшой, особенно на ранних сроках беременности, процесс измерения разных частей плодного яйца и плода может быть затруднен. Маленькая погрешность всего в 1 мм может создать стрессовую ситуацию при интерпретации показателей и выборе тактики ведения беременности. К тому же не стоит забывать, что многие референтные значения были получены на основании данных небольших клинических исследований несколько десятилетий тому назад, на заре использования УЗИ в акушерстве. Поэтому сейчас проходит пересмотр показателей норм и отклонений с учетом физиологических изменений прогрессирующей беременности и растущего плода в зависимости от срока.
Тем не менее многие беременные женщины нуждаются в точной информации, которая поможет им оценить результаты УЗИ без помощи врача. Часто женщины спрашивают, какой вид УЗИ лучше проводить: трансвагинальный (ТВ) влагалищным датчиком или трансабдоминальный (ТА) датчиком для живота? Разницы в выборе датчика нет — все зависит от навыков врача и его умения проводить измерения правильно. С прогрессом беременности при необходимости используют комбинацию датчиков.
Еще одна ошибка врачей и беременных женщин постоянно наблюдается при вычислении срока беременности. Запомните: существует один вид срока беременности — акушерский, и он всегда выражается в неделях и днях, а не месяцах. Иногда, особенно в первые недели беременности, его называют менструальным сроком. Эмбрионального срока не существует! УЗИ-специалисты ошибаются, когда говорят женщинам, что срок определен по размерам эмбриона, а значит, он якобы отличается от срока менструального (по первому дню последних месячных при регулярных менструальных циклах в 26–30 дней). Любой УЗИ-аппарат вычисляет срок с поправкой на продолжительность месячных и размеры плодного яйца и эмбриона, и это всегда акушерский срок. Дата предполагаемых родов тоже вычисляется по акушерскому сроку беременности.
УЗИ в первом триместре проводится с целью:
Выделяют три фазы беременности, которые можно и нужно контролировать по УЗИ-картине этапов развития плодного яйца, эмбриона и плода.
Основные УЗИ-параметры нормальной беременности первого триместра
Беременность на ранних сроках подтверждается наличием трех важных структурных единиц:
Дополнительные признаки маточной беременности: обнаружение двойного децидуального мешка и симптом двойного пузырька (УЗИ-термины, которые можно не запоминать людям без медицинского образования, но на которые важно ориентироваться при проведении УЗИ на ранних сроках).
Плодное яйцо, или гестационный (плодный) мешок (ГМ)
Наличие плодного мешка — это первый УЗИ-признак беременности. До 5 недель беременности (с последнего дня менструации) увидеть наличие эмбриона в плодном яйце чаще всего не удается. По определению размеров плодного мешка срок беременности можно поставить с точностью до 1 недели (+/-1 неделя). При обнаружении эмбриона размеры плодного яйца для определения срока беременности уже практического значения не имеют.
В акушерстве используют два показателя для определения срока беременности по измерению размеров плодного яйца:
1) диаметр гестационного мешка — проводят только одно измерение;
2) средний диаметр гестационного мешка — определяют внутренний диаметр плодного яйца в трех измерениях и вычисляют средний показатель.
Плодное яйцо можно увидеть в:
Вычисление срока по размерам плодного яйца:
Менструальный срок беременности = Средний диаметр плодного яйца (мм) + 30 или 35 (если диаметр меньше 16 мм)
Например, средний диаметр 5 мм, срок беременности = 5 + 30 = 35 дней, или 5 недель.
Скорость нормального роста
Плодное яйцо растет в среднем на 2 мм каждые 2 дня с 4-й по 9-ю неделю беременности, но такие показатели для определения прогресса беременности обычно не используются, а применяются лишь для подтверждения диагноза ее регресса (замирания).
На что обращать внимание
Если при размерах плодного яйца 16–24 мм эмбрион обнаружить не удается, необходимо заподозрить замершую беременность или пустое плодное яйцо и повторить УЗИ через неделю.
Размеры плодного яйца больше 25 мм и отсутствие эмбриона говорят в пользу патологической беременности (замершей, пустого плодного яйца).
Если размеры плодного яйца уменьшаются при наличии живого эмбриона после 9 недель, можно заподозрить маловодие, хотя определение уровня околоплодных вод обычно проводится не раньше 18–20 недель.
Желточный мешок
До появления эмбриона с помощью УЗИ можно увидеть такую важную структуру плодного яйца, как желточный мешок. Желточный мешок является 100 %-ным подтверждением наличия маточной беременности. При внематочной беременности в полости матки можно обнаружить образование, чем-то напоминающее плодное яйцо, что является специфической реакцией эндометрия на беременность.
Желточный мешок находится между амнионом и хорионом (два образования плодного яйца, из которых формируются плодные оболочки и плацента) — в хорионическом пространстве.
В норме при среднем диаметре плодного яйца 5 мм размеры желточного мешка — до 6 мм (в среднем — 3–5 мм). Максимальные размеры желточного мешка наблюдаются в 10 недель и составляют 5–6 мм. При закладке и развитии органов эмбриона желточный мешок частично используется при формировании кишечника.
Амнион
Амнион — это оболочка (мембрана) внутри плодного яйца, в которой содержится плод. Рассмотреть плодную оболочку можно до 12 недель беременности при размерах плода 5–7 мм. Завершение формирования оболочек происходит к 12–16 неделям.
Копчико-теменной размер (КТР, CRL)
Копчико-теменной размер — это наибольшая длина эмбриона, но в измерении размеров эмбриона возможны существенные погрешности. На маленьком сроке, когда конечности видны плохо, увидеть копчик труднее. С помощью измерения этого размера эмбриона можно поставить более определенный срок беременности — с точностью до 4 дней.
С помощью УЗИ эмбрион размерами 1–2 мм можно увидеть при размерах плодного яйца 5–12 мм в 5–6 недель беременности. За сутки размеры эмбриона увеличиваются на 1 мм. Разница в 5 мм между размерами эмбриона и плодного яйца считается минимальной нормой для беременности.
Вычисление срока беременности
Сердцебиение эмбриона
Сердцебиение эмбриона/плода можно обнаружить в 6 недель беременности при размерах эмбриона больше 2 мм, что является достоверным признаком живой беременности. Однако у эмбрионов до 5 мм (ТВ УЗИ) и 9 мм (ТА УЗИ) сердцебиение можно не заметить, поэтому в таких случаях желательно провести повторное УЗИ через 3–5 дней.
До 6 недель беременности частота сердечных сокращений плода составляет 100–115 ударов в минуту. В течение 6–9-й недель частота увеличивается и достигает максимума в 8 недель — 144–159 ударов в минуту. Начиная с 9 недель частота медленно и незначительно понижается.
Замедление частоты сердечных ударов называется брадикардией. Однако она может быть и признаком замирания беременности.
Брадикардия ставится, если:
Воротниковая зона (воротниковое пространство, ВЗ, NT)
Воротниковая зона — это скопление лимфатической жидкости между кожей и мягкими тканями эмбриона позади шеи (в области воротника), толщина которой является прогностическим показателем хромосомных аномалий плода. Её измеряют в 11–14 недель (до 13 недель 6 дней) — это часть пренатального генетического скрининга первого триместра, который также включает определение биохимических маркеров в крови матери.
Поскольку размеры шейной складки зависят от размеров эмбриона, очень важно при измерении уложиться в рамки сроков беременности — тогда измерения будут не только точными, но и имеющими практическое значение. То есть это делают при КТР 45–84 мм (11–14 недель). Такие строгие рамки для проведения измерений связаны с особенностями анатомических изменений у развивающегося эмбриона, особенно лимфатической системы и обмена лимфатической жидкости.
Нормальные размеры ВЗ — до 3 мм. Патологическими считаются размеры 5 мм и больше в 16–18 недель, 6 мм и больше — в 19–24 недели.
В отличие от воротникового пространства, которое измеряется в первом триместре, толщину шейного валика измеряют во втором триместре. Шейный валик представляет собой расстояние между внешним краем затылочной кости и кожей шеи плода. Во многих случаях хромосомных аномалий, особенно сопровождающихся пороками развития сердечно-сосудистой системы, происходит нарушение обмена лимфы и она накапливается в области шейного валика. Измерения проводят в 16–20 недель (обычно — как часть анатомического УЗИ), и размеры больше 6 мм являются отклонением от нормы.
Носовая косточка
Наличие или отсутствие носовой косточки, а также ее длина признаны маркерами для трисомии 21 (синдрома Дауна). Длину измеряют в 11–14 недель — это часть пренатального генетического скрининга. Отсутствие косточки или ее длина меньше 2,5 мм могут быть признаками синдрома Дауна.
Существуют и другие УЗИ-признаки, которые применяются специалистами для уточнения нормального развития беременности или отклонений, в том числе замершей беременности, пустого плодного яйца и других.
Начиная со второго триместра (после 14–16 недель), все показатели измерений определенных частей плода, а также разные индексы, которые высчитывают на основании этих показателей, вносятся в графики, имеющие исходные перцентильные кривые (95%, 50%, 5%), которые были получены с помощью статистической обработки данных многочисленных измерений плодов в прошлом для определения нормальных показателей роста и развития данного плода. Создание индивидуальных графиков важных показателей УЗИ позволяет видеть развитие ребенка в динамике и оценивать его правильнее.
Беременным женщинам, у большинства которых нет медицинского образования, всегда важно знать, совпадает ли срок беременности по УЗИ с предполагаемым по менструации или дню зачатия (не обязательно с точностью до суток и часа), где размещено плодное яйцо, в том числе по отношению к стенкам матки (дно, задняя стенка, передняя стенка, внутренний зев), сколько имеется плодных яиц и эмбрионов, живая ли это беременность или произошло ее замирание.
Однако очень важно не сверять самостоятельно эти результаты с данными многочисленных сайтов, потому что отсутствие умения правильно интерпретировать эти данные приведет к ложным выводам и лишнему стрессу.
Запомните: здоровая беременность не нуждается во многочисленных УЗИ и частом мониторинге!
УЗИ как часть пренатального генетического скрининга — Др. Елена Березовская —
Плановые УЗИ беременных — Др. Елена Березовская —
Консенсусные рекомендации по УЗИ в раннем первом триместре беременности
Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru
В этой статье рассмотрено нормальное развитие ранней МБ между 4 и 8 неделями гестационного возраста, а также диагностические критерии для нежизнеспособной и МБ с неопределенной жизнеспособностью. Из-за различий в качестве изображений УЗИ, полученных на ранних сроках беременности, стандартного отклонения измерений и отклонений в развитии человека, критерии являются консервативными, и подчеркивается концепция «бдительного ожидания» при потенциально ранней внематочной беременности. Кроме того, эта статья иллюстрирует показатели плохого прогноза и рассматривает ведение беременности в неизвестном месте. Рассмотрена роль последующего УЗИ малого таза и мониторинга уровня бета-ХГЧ.
Нормальное развитие ранней МБ на сроке от 4 до 8 недель гестационного возраста
Гестационный возраст рассчитывается с первого дня последней менструации у женщины; однако важно понимать, что зачатие происходит только после овуляции, примерно через 2 недели после последней менструации. Это объясняет 2-недельное расхождение между клиническим и гистологическим гестационным возрастом. Гестационный мешок(*далее плодное яйцо или сокр. ПЯ) может быть впервые визуализирован при эндовагинальном УЗИ на сроке 4,5–5,0 недель гестационного возраста в виде округлой внутриматочной жидкости объемом 2-3 мм. Скорость роста среднего диаметра ПЯ(*СДПЯ см. https://www.uzgraph.ru/slovar/548/sdpya.htm ) составляет 1,13 мм в день, но часто является переменной. Перед визуализацией желточного мешка или эмбриона, чтобы подтвердить визуализированную жидкостную структуру в качестве истинного ПЯ, можно использовать два признака(*симптома):
1) Интрадецидуальный симптом, определяемый как эксцентрично расположенное ПЯ в пределах эхогенной децидуальной оболочки с относительно неизмененной спавшейся полостью матки, визуализируемой в виде тонкой эхогенной линии;
2) Симптом двойного мешка, состоящий из двух концентрических эхогенных колец, окружающих жидкостное включение и разделенных тонким полумесяцем жидкости эндометрия. Внешнее эхогенное кольцо представляет собой decidua parietalis(*париетальная оболочка), а внутреннее кольцо представляет собой decidua capsularis(*капсульная оболочка) и хорион. Интрадецидуальный симптом виден на более раннем сроке, чем с-м двойного мешка. Визуализация на УЗИ ранних ПЯ является вариабельной, и хотя эти два признака наводят на мысль о ранней МБ, они будут отсутствовать как минимум в 35% ПЯ. Таким образом, отсутствие этих признаков не исключает МБ. Визуализация округлого скопления внутриматочной жидкости, наблюдаемое у беременной пациентки, имеет более чем 99,5% вероятность наличия ПЯ.
Следовательно, на основании гораздо более высокой распространенности МБ по сравнению с внематочной беременностью и того факта, что у меньшинства внематочных беременностей имеются небольшие внутриматочные скопления жидкости, визуализация округлого или овального скопления внутриматочной жидкости представляет собой МБ, пока не доказано обратное(*Вот только бывает так, что МБ сочетается с ВМБ и в этих случаях факт наличия МБ не исключает ВМБ).
Эмбрион впервые виден примерно в 6 недель гестационного возраста в виде 1-2 мм структуры на периферии желточного мешка. Длина зародыша/эмбриона измеряется от головы до копчика, отсюда и термин копчико-теменной размер (КТР), который является наиболее точным измерением гестационного возраста в течение первых 12 недель беременность. Эмбрион должен быть визуализирован, когда СДПЯ составляет не менее 25 мм.
Сердечная пульсация в двух парных эндокардиальных сердечных трубках начинается примерно на 6 неделе беременности; таким образом, можно наблюдать сердечную активность у эмбрионов размером всего 1–2 мм. Однако отсутствие сердечной деятельности у эмбрионов размером менее 4 мм также может быть нормальным. Чтобы учесть неточности измерений, различные типы оборудования и другие различия в изображениях УЗИ, Общества радиологов в ультразвуке установило измерение 7 мм и более как КТР, при котором должна присутствовать сердечная деятельность. Таким образом, окончательный диагноз нежизнеспособной беременности может быть выставлен только в том случае, если эмбрион имеет длину не менее 7 мм и не имеет признаков сердечной деятельности. Частота сердечных сокращений эмбриона увеличивается в течение первых 6–8 недель беременности, при этом нижний предел нормы составляет около 100 ударов в минуту при 6,2 неделях беременности и 120 ударов в минуту при 6,3–7,0 неделях беременности. Эмбриональная тахикардия, определяемая как частота сердечных сокращений 135 ударов в минуту и выше до 6,3 недель беременности или 155 ударов в минуту и выше при 6,3–7,0 неделях беременности, показала хороший прогноз с высокой вероятностью нормального результата.
Эмбриональная морфология довольно простая до 7–8 недель, когда становится возможным визуализировать позвоночник. Примерно через 8 недель беременности становится возможным визуализировать голову эмбриона, и четыре зачатка конечностей. Ромбэнцефалон, являющийся развивающимся задним мозгом, становится заметным на 8–10 неделе беременности и выглядит как анэхогенная округлая структура в голове. Движения зародыша можно наблюдать уже через 8.0–8.5 недель.
Ненормальная ранняя МБ
УЗ-признаки невынашивания беременности:
— КТР >= 7мм без признаков сердечной деятельности;
— СДПЯ >= 25 мм, ПЯ без признаков эмбриона;
— Отсутствие эмбриона с признаками сердечной деятельности спустя 2 недели после УЗИ, при котором было выявлено ПЯ без желточного мешка;
— Отсутствие эмбриона с признаками сердечной деятельности спустя 11 дней или более после УЗИ, при котором было выявлено ПЯ с желточным мешком.
УЗ-признаки подозрительные за, но не окончательно, невынашивание беременности:
— КТР 7 мм), малый размер ПЯ по отношению к размеру эмбриона(разница < 5 мм между СДПЯ и КТР).
В течение многих лет пустое ПЯ (без желточного мешка) размером 8 мм и более считался диагностическим признаком невынашивания беременности, но в настоящее время этот критерий считается слишком узким и от него отказались.
Ранее, КТР 5 мм без сердечной деятельности соответствовал критерию невынашивания беременности; однако в одной серии это привело к ложноположительному показателю 8,3%. Также были сообщения об эмбрионах с КТР 6 мм и отсутствием сердечной деятельности, что в дальнейшем закончилось жизнеспособной беременностью.
Из-за интероператорской вариабельности при измерениях КТР на ТВУЗИ необходим 7-миллиметровый КТР, чтобы обеспечить специфичность и положительную прогностическую ценность в 100%, тем самым уменьшая вероятность ложноположительного диагноза, связанного с 5-миллиметровым порогом КТР.
То же самое относится и к использованию предельного значения СДПЯ 25 мм без эмбриона в качестве критерия невынашивания беременности, и к использовавшемся ранее СДПЯ 16 мм и диапазону СДПЯ 16–24 мм без эмбриона в качестве показателя подозрения на невынашивание беременности.
Использование СДПЯ 16 мм в качестве порога для диагностики невынашивания беременности привело к ложноположительному результату 4,4% в одной серии исследований, где ПЯ со средним диаметром от 17 до 21 мм и без видимого зародыша в дальнейшем приводили к жизнеспособным беременностям. Из-за интероператорской вариабельности при измерениях на ТВУЗИ порог СДПЯ в 25 мм повышает специфичность до 100%. Не все неудачные или потенциально нежизнеспособные внутриутробные беременности демонстрируют 7-миллиметровый КТР без сердечной деятельности или 25-миллиметровый СДПЯ без эмбриона, что требует дополнительных критериев, основанных на невизуализации живого эмбриона через определенный промежуток времени.
Беременность в неизвестном месте
В случае положительного теста на беременность с низким уровнем бета-ХГЧ, может быть слишком рано визуализировать место имплантации бластоцисты. Несмотря на ряд исследований, в которых сообщалось о дискриминационном уровне бета-ХГЧ (значение, выше которого внутриматочное ПЯ постоянно визуализируется при нормальной беременности на УЗИ), составлявшем 1000–2000 мМЕ/мл (1000–2000 МЕ/л), достоверность дискриминационного уровеня в исключении жизнеспособной беременности меньше, чем сообщалось первоначально. Например, в исследованиях сообщалось о случаях эмбрионов с сердечной активностью при последующем УЗИ после первоначального УЗИ, на котором не было выявлено ПЯ с уровнем бета-ХГЧ выше 2000–3000 мМЕ/мл (2000–3000 МЕ/л). Кроме того, многоплодная беременность приводит к более высоким уровням бета-ХГЧ в любом гестационном возрасте по сравнению с таковыми при одноплодной беременности. Хотя вероятность внематочной беременности значительно увеличивается при пустой матке и более высоких уровнях бета-ХГЧ, особенно если уровень выше 3000 мМЕ/мл (3000 МЕ/л), вероятность жизнеспособной МБ все еще составляет 0,5%.
Таким образом, у пациентки с гемодинамической стабильностью и беременностью в неизвестном месте менее опасно ждать, контролировать уровень бета-ХГЧ и УЗИ, чем предположительно лечить внематочную беременность.
Терминология
Точная интерпретация результатов УЗИ в первом триместре требует применения соответствующей и последовательной терминологии, как это изложено в Doubilet et al.(2013г.). Критерии жизнеспособных и нежизнеспособных МБ просты. Тем не менее, МБ неизвестной жизнеспособности является широкой категорией и может привести к путанице. Чтобы быть точными, МБ неизвестной жизнеспособности может применяться к нормальным ситуациям до развития эмбриона с сердечной деятельностью, включая пустое ПЯ( ПЯ с желточным мешком, но без эмбриона), и ПЯ с желточным мешком и зародышем, меньшим, чем 4 мм, но без сердечной деятельности. Вторая категория неизвестной жизнеспособности применяется, когда имеются данные, подозрительные на невынашивание беременности (признаки плохого прогноза). Авторы публикации обнаружили, что использование термина МБ неизвестной жизнеспособности более уместно в этом случае, потому что оно передает чувство настороженности. Альтернативно, для маленьких ПЯ предпочтительно использовать термин «раннее внутриматочное ПЯ на сроке __ гестационного возраста» вместо МБ неизвестной жизнеспособности, с рекомендацией контрольного УЗИ для подтверждения нормального развития беременности.
Выводы
Сочетание результатов УЗИ органов малого таза и количественных уровней бета-ХГЧ предоставляет мощные инструменты для диагностики ранней беременности, включая нормальную, нежизнеспособную МБ и внематочную беременность. Хотя пациентки могут желать определенных результатов, цель врача должна состоять в том, чтобы защитить и мать, и ребенка, предоставляя точные и четкие интерпретации, которые приводят к вмешательству только в случаях достоверно неразвивающейся МБ или визуализированной внематочной беременности. Может быть гораздо более вредно вмешиваться в судьбу пациенток с «беременностью в неизвестном месте» (потому что небольшой процент из них может быть с невизуализированной внематочной беременностью) или в случаях маточных беременностей «неизвестной жизнеспособности», чем проводить последующее наблюдение через соответствующие интервалы путем получения уровня бета-ХГЧ и контрольных УЗИ. Эффект от увеличения количества необходимых последующих обследований в результате этих консервативных руководящих принципов был изучен, и не является дорогостоящим. Было показано, что только 12% беременностей, ранее отнесенных к категории нежизнеспособных, попадают в категорию более консервативных «подозрительных на невынашивание беременности», что требует повторного обследования перед лечением. Поэтому, учитывая безопасность и экономическую эффективность, дискриминационные маркеры УЗИ должны быть установлены на 100% специфичности за счет чувствительности. Консенсусная группа Общества радиологов в ультразвуке, акушеров и врачей неотложной медицинской помощи, созданная Обществом радиологов в ультразвуке в 2012 году, установила новую терминологию и новый набор дискриминационных критериев для решения этих проблем. Кроме того, они признали различные результаты УЗИ и связанные с ними временные интервалы, для которых следует использовать диагноз «подозрение на невынашивание беременности» и обсуждать его с пациенткой. Радиологи должны быть знакомы с прогрессированием нормальных и ненормальных результатов УЗИ в первом триместре и развивать понимание принятой терминологии для использования в своих интерпретациях, чтобы направляющие врачи четко понимали их намерения.
*Также в публикации представлены снимки УЗИ.
