Принципы диагностики и лечения хронического рецидивирующего фурункулеза
В настоящее время существует тенденция к росту хронических бактериальных и вирусных заболеваний, для которых характерны непрерывно рецидивирующее течение и малая эффективность антибактериальной и симптоматической терапии. Одним из таких заболеваний яв
В настоящее время существует тенденция к росту хронических бактериальных и вирусных заболеваний, для которых характерны непрерывно рецидивирующее течение и малая эффективность антибактериальной и симптоматической терапии. Одним из таких заболеваний является хронический рецидивирующий фурункулез (ХРФ). Фурункул развивается в результате острого гнойно-некротического воспаления волосяного фолликула и окружающих его тканей. Как правило, фурункул является осложнением остеофолликулита стафилококковой этиологии. Фурункулы могут возникать как одиночно, так и множественно (так называемый фурункулез).
В случае рецидивирования фурункулеза диагностируется хронический рецидивирующий фурункулез. Как правило, он характеризуется частыми рецидивами, длительными, вялотекущими обострениями, толерантными к проводимой антибактериальной терапии. В зависимости от количества фурункулов, распространенности и выраженности воспалительного процесса ХРФ классифицируется по степени тяжести (Л. Н. Савицкая, 1987).
Тяжелая степень: диссеминированные, множественные, непрерывно рецидивирующие небольшие очаги со слабой местной воспалительной реакцией, не пальпируемыми или слегка определяющимися регионарными лимфатическими узлами. Тяжелое течение фурункулеза сопровождается симптомами общей интоксикации: слабостью, головной болью, снижением работоспособности, повышением температуры тела, потливостью.
Средняя степень тяжести — одиночные или множественные фурункулы больших размеров, протекающие с бурной воспалительной реакцией, с рецидивами от 1 до 3 раз в год. Иногда сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, кратковременным повышением температуры тела и незначительными признаками интоксикации.
Легкая степень тяжести — одиночные фурункулы, сопровождающиеся умеренной воспалительной реакцией, с рецидивами от 1 до 2 раз в год, хорошо пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами, без явлений интоксикации.
Чаще всего пациенты, страдающие фурункулезом, получают лечение у хирургов, в лучшем случае на амбулаторном этапе им проводится исследование крови на сахар, аутогемотерапия, некоторым назначают и иммуномодулирующие препараты без предварительно проведенного обследования, и в большинстве случаев они не получают положительного результата от проведенной терапии. Цель нашей статьи — поделиться опытом ведения больных с ХРФ.
Основным этиологическим фактором ХРФ считается золотистый стафилококк, который встречается, по разным данным, в 60–97% случаев. Реже ХРФ вызывается другими микроорганизмами — эпидермальным стафилококком (ранее считавшимся апатогенным), стрептококками групп А и В и другими видами бактерий. Описана вспышка заболеваемости фурункулезом нижних конечностей у 110 пациентов, являвшихся пациентами одного и того же педикюрного салона. Возбудителем данной вспышки являлся Mycobacterium fortuitium, причем этот микроорганизм был выявлен в ванночках для ног, используемых в салоне. В большинстве случаев ХРФ из гнойных очагов высеваются антибиотикорезистентные штаммы золотистого стафилококка. По данным Н. М. Калининой, St. aureus в 89,5% случаев резистентен к пенициллину и ампициллину, в 18,7% — резистентен к эритромицину и в 93% случаев чувствителен к клоксациллину, цефалексину и котримоксазолу. В последние годы отмечается достаточно широкое распространение метициллин-резистентных штаммов этого микроорганизма (до 25% пациентов). По данным зарубежной литературы, наличие на коже или на слизистой оболочке носа патогенного штамма St. aureus считается важным фактором развития заболевания.
ХРФ имеет сложный и до сих пор недостаточно изученный патогенез. Установлено, что дебют и дальнейшее рецидивирование заболевания обусловлены целым рядом эндо- и экзогенных факторов, среди которых наиболее значимыми считаются нарушение барьерной функции кожных покровов, патология ЖКТ, эндокринной и мочевыделительной систем, наличие очагов хронической инфекции различной локализации. По данным проведенных нами исследований, очаги хронической инфекции различной локализации выявляются у 75–99,7% пациентов, страдающих ХРФ. Наиболее часто встречаются очаги хронической инфекции ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический гайморит, хронический фарингит), дисбактериоз кишечника с увеличением содержания кокковых форм. У больных хроническим фурункулезом патология ЖКТ (хронический гастродуоденит, эрозивный бульбит, хронический холецистит) определяется в 48–91,7% случаев. У 39,7% пациентов диагностируется патология эндокринной системы, представленная нарушениями обмена углеводов, гормонпродуцирующей функции щитовидной и половых желез. У 39,2% больных с упорно текущим фурункулезом имеется латентная сенсибилизация, у 4,2% — клинические проявления сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, пыльцы деревьев и злаковых трав, у 11,1% — повышенная концентрация сывороточного IgE.
Таким образом, для большинства больных ХРФ характерны непрерывно рецидивирующее течение заболевания (41,3%) при тяжелой и средней тяжести течения фурункулеза (88%) и длительные обострения (от 14 до 21 дня — 39,3%). У 99,7% пациентов выявлены хронические очаги инфекции различной локализации. В 39,2% случаев определялась латентная сенсибилизация к различным аллергенам. Основным возбудителем является St. aureus.
В возникновении и развитии хронического фурункулеза, наряду с особенностями возбудителя, его патогенными, вирулентными и инвазивными свойствами, наличием сопутствующей патологии, большая роль отводится нарушениям нормального функционирования и взаимодействия различных звеньев иммунной системы. Иммунная система, призванная обеспечить биологическую индивидуальность организма и, как следствие, выполняющая защитную функцию при контакте с инфекционными, генетически чужеродными агентами, в силу разных причин может давать сбой, что ведет к нарушению защиты организма от микробов и проявляется в повышенной инфекционной заболеваемости.
Иммунная защита от бактерий-патогенов включает два взаимосвязанных компонента — врожденный (носящий преимущественно неспецифический характер) и адаптивный (характеризующийся высокой специфичностью к чужеродным антигенам) иммунитет. Возбудитель ХРФ при попадании в кожу вызывает «каскад» защитных реакций.
При ХРФ выявляются нарушения практически всех звеньев иммунной системы. По данным Н. Х. Сетдиковой, 71,1% больных фурункулезом имели нарушения фагоцитарного звена иммунитета, что выражалось в снижении внутриклеточной бактерицидности нейтрофилов, дефектах образования активных форм кислорода. Дефекты, приводящие к нарушению миграции гранулоцитов, могут приводить к хроническим бактериальным инфекциям, что продемонстрировали в своей работе Kalkman и соавторы в 2002 г. Дефекты утилизации патогенов внутри фагоцитов могут быть обусловлены разными причинами и иметь тяжелые последствия (так, например, дефект НАДФН-оксидазы приводит к незавершенному фагоцитозу и развитию соответствующей тяжелой клинической картины). Низкие показатели уровня сывороточного железа, возможно, могут обусловливать снижение эффективности оксидативного киллинга патогенных микроорганизмов нейтрофилами. Рядом авторов выявлено снижение общего количества Т-лимфоцитов периферической крови. Как правило, у больных ХРФ снижено количество CD4-лимфоцитов (у 20–50% пациентов) и повышено количество CD8-лимфоцитов (у 14–60,4% пациентов).
У 26–35% больных, страдающих хроническим фурункулезом, снижается количество В-лимфоцитов. При оценке компонентов гуморального иммунитета у больных фурункулезом выявляются различные дисиммуноглобулинемии. Наиболее часто встречаются снижение уровней IgG и IgM. Отмечено снижение аффинности иммуноглобулинов у больных ХРФ, причем выявлена корреляция между частотой встречаемости этого дефекта, стадией и тяжестью заболевания. Тяжесть нарушений лабораторных показателей коррелирует с тяжестью клинических проявлений фурункулеза.
Из вышесказанного следует, что изменения показателей иммунного статуса у больных ХРФ носят разноплановый характер: у 42,9% отмечено изменение субпопуляционного состава лимфоцитов, у 71,1% — фагоцитарного и у 59,5% — гуморального звена иммунной системы. В зависимости от выраженности изменений в показателях иммунного статуса больных ХРФ можно разделить на три группы: легкой тяжести, средней и тяжелого течения, что коррелирует с клиническим течением заболевания. При легком течении фурункулеза у большинства больных (70%) показатели иммунного статуса находятся в пределах нормы. При средней и тяжелой степени преимущественно выявляются изменения фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы.
Диагностика и лечение ХРФ
Исходя из вышеуказанных патогенетических особенностей ХРФ алгоритм диагностики должен включать в себя выявление очагов хронической инфекции, диагностику сопутствующих заболеваний, оценку лабораторных параметров состояния иммунной системы (рис.).
В нашем институте был разработан план обследования больных ХРФ.
Тактика лечения больных ХРФ определяется стадией заболевания, сопутствующей патологией и иммунологическими нарушениями. В стадии обострения ХРФ требуется проведение местной терапии в виде обработки фурункулов антисептическими растворами, антибактериальными мазями, гипертоническим раствором; в случае локализации фурункулов в области головы и шеи или наличия множественных фурункулов — проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя. В любой стадии заболевания необходима коррекция выявленной патологии (санация очагов хронической инфекции, лечение патологии ЖКТ, эндокринной патологии и т. д.). При выявлении у больных ХРФ латентной сенсибилизации или при наличии клинических проявлений аллергии необходимо в период поллинации добавлять к лечению антигистаминные препараты, назначать гипоаллергенную диету, проводить хирургическое вмешательство с премедикацией гормональными и антигистаминными препаратами.
В последнее время в комплексной терапии больных ХРФ все чаще используют препараты, оказывающие корригирующее действие на иммунную систему.
Разработаны показания к назначению иммуномодуляторов в зависимости от доминирующего типа нарушений иммунного статуса и степени заболевания. Так, в стадии обострения ХРФ рекомендовано применение следующих иммуномодуляторов.
В период ремиссии возможно назначение следующих иммуномодуляторов.
Применение ликопида целесообразно также при вялотекущем, непрерывно рецидивирующем фурункулезе. При упорном рецидивировании ХРФ на фоне изменений гуморального звена иммунитета показано назначение препаратов иммуноглобулина для внутривенного введения (октагам, габриглобин, интраглобин). В некоторых случаях целесообразно комбинированное применение иммуномодулирующих препаратов (например, при обострении фурункулеза возможно назначение полиоксидония, в дальнейшем, при выявлении дефекта аффинности иммуноглобулинов, добавляется галавит и т. д.).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области клинической иммунологии, эффективное лечение ХРФ остается достаточно сложной задачей. В связи с этим требуется дальнейшее изучение патогенетических особенностей этого заболевания, а также разработка новых подходов к терапии ХРФ.
В настоящее время продолжается поиск новых иммуномодулирующих препаратов, способных оказывать положительное влияние на течение воспалительного процесса при фурункулезе. Проводятся клинические испытания новых отечественных иммуномодуляторов, таких, как серамил, неоген. Серамил является синтетическим аналогом эндогенного иммунорегуляторного пептида — миелопептида-3 (МП-3). Серамил применялся в составе комплексной терапии больных ХРФ как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии по 5 мг № 5 внутримышечно. После лечения препаратом отмечались нормализация уровня В-лимфоцитов, а также снижение уровня СD8-лимфоцитов. Выявлено значительное удлинение сроков ремиссии заболевания (до 12 мес у 30% пациентов).
Таким образом, из вышеизложенного следует, что ХРФ протекает под воздействием сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов и его нельзя рассматривать только как местное воспаление. Больным с ХРФ необходимо проводить всестороннее обследование с целью выявления возможных очагов хронической инфекции, которые являются источником септицемии и при нарушении элиминации микробов в крови в результате снижения иммунологической реактивности организма приводят к возникновению фурункулов. Так как назначение иммунокорригирующих препаратов может вызвать обострение основного заболевания, мы считаем, что лечение больных необходимо начинать с санации выявленных очагов инфекции.
Вопрос о назначении иммунокорригирующих препаратов должен решаться индивидуально, с учетом стадии заболевания, наличия сопутствующей патологии и типа иммунологического дефекта. При выявлении у больного сенсибилизации к различным аллергенам лечение фурункулеза необходимо проводить на фоне противоаллергенной терапии.
Н. Х. Сетдикова, доктор медицинских наук
К. С. Манько
Т. В. Латышева, доктор медицинских наук, профессор
Фурункулы
Общие сведения
Фурункулы – это болезненные, воспаленные, заполненные гноем полости в коже. Размер фурункула может быть от горошинки до грецкого ореха. Хотя фурункулы могут возникать на любом участке тела, чаще всего они возникают в тех областях, где есть волосяной покров и где происходит трение, например: шея, подмышки, пах, лицо, грудь, ягодицы и т.д.
Карбункулы – это особенно крупные фурункулы или несколько рядом расположенных фурункулов, которые обычно более глубокие и болезненные. При подозрении на карбункул обязательно проконсультируйтесь с врачом, т.к. воспаление может проникнуть в кровоток, и тогда вам могут понадобиться антибиотики.
Причины возникновения фурункула
Фурункулы возникают, когда бактерии проникают в волосяной фолликул. Кожная ткань вздувается и появляется красная, наполненная гноем, болезненная припухлость. Пока фурункул не вскроется и не опорожнится (содержащийся в нем гной не выйдет), фурункул будет болеть, и к нему будет неприятно прикасаться.
Cимптомы
При впервые появившемся фурункуле небольшого размера, сопровождающимся болезненностью, краснотой, припухлостью и зудом можно попробовать справиться с проблемой самостоятельно.
Если у фурункула не формируется головка или не наблюдается улучшения в течение трех дней, или если фурункул очень болезненный, с большим количеством гноя, если возникающая боль мешает движению, или если фурункул возник в области лица, позвоночника или в ректальной зоне, если при этом повышается температура или видны красные полоски, расходящиеся от фурункула (лимфангит), а также при частом появлении (фурункулез) даже небольших фурункулов следует обязательно обратиться к врачу
Осложнения
Что можете сделать Вы
Мойте руки с антибактериальным мылом, прежде чем прикасаться к фурункулу и после контакта с фурункулом (неважно, с ранкой или гнойной головкой).
Тщательно мойте руки перед приготовлением пищи, т.к. бактерии из фурункула могут вызвать заражение пищи. Диабетикам при возникновении фурункула следует немедленно обратиться к врачу.
Что может сделать врач для лечения фурункула
Профилактические меры
Принимайте ванну или душ хотя бы раз в день. Не царапайте зудящее место на коже, т.к. это может спровоцировать попадание инфекции в поврежденное место.
Наносите антисептический лосьон, чтобы не допустить попадания инфекции.
Антибиотики при фурункулах
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Сложно представить себе лечение фурункулеза без использования антибиотикотерапии. Антибиотики при фурункулах в большинстве случаев составляют основу лечения, так как они угнетают развитие микробов в очагах воспаления, снимают воспалительный процесс, способствуют восстановлению поврежденных тканей.
Список антимикробных препаратов, которые рекомендованы к использованию при фурункулах, довольно широк. По какому же принципу выбираются антибиотики при данном заболевании? Какой антибиотик при фурункулах лучше? Попытаемся ответить на все вопросы.
[1], [2], [3]
Показания к применению антибиотиков при фурункулах
При обособленном неосложненном одиночном фурункуле применение антибиотиков не считается обязательным. Антибиотикотерапию назначают:
Показанием к применению антибиотиков считается хронический фурункулез, обособленные рецидивирующие фурункулы. Лечение антибиотиками может быть дополнено витаминотерапией, иммуностимулирующей терапией, а также специфическим лечением при обнаружении предрасполагающих причин заболевания. Часто рекомендуют соблюдение диеты, физиотерапию, косметические процедуры.
Использование антибиотиков при фурункулах во время беременности
В организме беременных женщин происходит множество изменений, связанных с высоким уровнем гормонов и некоторым снижением иммунитета. Поэтому главный акцент в лечении фурункулов при беременности должен быть поставлен на укрепление иммунной защиты. Использование системных антибиотиков при фурункулах во время беременности не рекомендуется.
Для того, чтобы не допустить негативного влияния антибиотиков на плод, специалисты советуют проводить общеукрепляющее лечение, придерживаться рационального питания, употреблять достаточное количество витаминов. Помимо этого, важно соблюдать правила личной гигиены, избегать переохлаждения организма.
Для избавления от фурункулов беременная женщина может применить рецепты народной медицины, которые не представляют опасности для малыша. Разрешается использовать местные антибактериальные препараты: к примеру, мазь Вишневского, Левомиколь, мази с антибиотиками.
При появлении первых симптомов фурункулеза беременная женщина должна обязательно проконсультироваться с врачом. Недопустимо самостоятельно использовать антибиотики и прочие препараты, которые могут навредить будущему ребенку.
Противопоказания к применению антибиотиков при фурункулах
Кроме периода беременности и грудного кормления противопоказаниями к применению антибиотиков при фурункулах считаются:
[4], [5], [6], [7], [8], [9]
Побочные действия антибиотиков при фурункулах
Побочные действия антибиотиков при фурункулах связаны с тем, что данные препараты, помимо болезнетворных микроорганизмов, уничтожают и полезную микрофлору, обитающую в человеческом организме. После антибиотикотерапии организм начинает активно населяться новыми бактериями, которые не всегда полезны. В итоге иммунная система расстраивается и развиваются нежелательные побочные проявления.
Антибиотики при фурункулах на лице
Фурункулы на лице, в подавляющем большинстве, подлежат вскрытию с последующей постановкой дренажа. Если процесс формирования фурункулов хронический или абсцедирующий, то доктор может назначить антибиотики широкого диапазона воздействия, что поможет предупредить осложнения и способствовать скорейшему заживлению воспалительного очага.
Антибиотики при фурункулах на лице могут быть назначены ещё до того, когда фурункул вскроется. После вскрытия антибиотик может быть пересмотрен с учетом чувствительности патогенных микроорганизмов к антимикробным препаратам.
Чаще других могут быть назначены:
Наружная антимикробная терапия фурункулеза в области лица используется редко, так как мази и примочки способны размягчать нежную кожу лица и способствовать распространению инфекции.
[10], [11], [12]
Антибиотик при фурункуле носа
Антибиотики при фурункуле носа назначают после местной обработки воспалительного очага антисептиком (спиртовым раствором, фурацилином, салициловым спиртом). Если фурункул расположен на слизистой носовой полости, то используют антибактериальные мази и кремы. Внутрь используются антибиотики широкого спектра. Практикуется лечение метициллином, эритромицином, цепорином, олеандомицином, метациклином и прочими препаратами. В качестве дополнительных средств используют витаминно-минеральные комплексы, иммуностимуляторы, наружные средства (к примеру, бактробан). В неосложненных случаях применяют сульфаниламиды (сульфадиметоксин, норсульфазол и пр.).
В острой фазе процесса можно принимать антибиотики пенициллинового ряда, курсы таких препаратов, как бициллин, ампициллин, так как зачастую прочие антибиотики не оказывают ожидаемого эффекта.
Следует заметить, что назначение антибиотиков при одиночном неосложненном фурункуле необязательно. Антибиотикотерапия считается целесообразной лишь при множественных, осложненных или рецидивирующих фурункулах, а также при хроническом течении фурункулеза.
[13], [14], [15]
Антибиотики при фурункулах в паху
При распространенном процессе фурункулов в паху применяют оксациллин, метициллин (в/м), эритромицин, тетрациклин. Лечение, как правило, продолжается не менее недели. Через 5 суток курс повторяют. Всего лечение должно состоять из 2-х или 3-х курсов, в зависимости от ситуации. Можно использовать и другие антибиотики, если известна чувствительность патогенной флоры к антимикробным препаратам. Дополнительно назначают сульфадиметоксин, витаминотерапию, иммуностимуляторы. В некоторых случаях возможно применение стафилококковой вакцины, стафилококкового анатоксина, антифагина, антистафилококкового иммуноглобулина и прочих препаратов в комплексе с неспецифическими иммуностимулирующими средствами.
Зачастую назначают физпроцедуры с использованием антибиотиков. Чаще всего это фонофорез мази с антибиотиком: неомициновая, гентамициновая, левомицетиновая мазь.
[16], [17], [18]
Антибиотики при фурункулах под мышкой
Антибиотики при фурункулах под мышкой назначают в зависимости от стадии воспалительного процесса (созревания, вскрытия или заживления).
При неосложненных фурункулах под мышкой системную терапию, как правило, не практикуют. Используют только наружное лечение:
После того, как рана очистилась, применяют присыпки и мази с антибиотиками и сульфаниламидами.
При фурункулах под мышкой нельзя:
В некоторых случаях приходится прибегать к пункции гнойника, отсасыванию гнойникового содержимого и введение в полость очага растворов антибиотика, либо стафилококкового бактериофага.
[19]
Антибиотики при фурункуле в ухе
Для лечения фурункула в ухе в большинстве ситуаций используют инъекции антибиотиков:
Антибиотики при фурункуле в ухе необходимы для того, чтобы избежать осложнений, ведь внутренняя поверхность уха довольно близко расположена к жизненно важным зонам головного мозга.
При рецидивирующих фурункулах используют препараты пенициллинового ряда (лучше полусинтетические), к примеру, бенемицин или вибромицин.
При хроническом ушном фурункулезе назначают введение стафилококковой вакцины, анатоксина, антистафилококкового иммуноглобулина, а в тяжелых случаях – антилимфоцитарного иммуноглобулина.
Также антибиотики могут быть использованы местно, в качестве присыпок, мазей, либо для физиотерапевтических процедур.
[20], [21], [22]
Антибиотики при фурункулах для детей
Статистика утверждает, что более 80% детей в нашей стране принимают антибиотики без достаточных на то оснований. Ведь антибиотики обладают массой побочных эффектов, что не самым лучшим образом сказывается на здоровье ребенка. На самом деле, антибиотики при фурункулах для детей считаются целесообразными лишь в 5-10% случаев, да и то только при появлении осложнений фурункулов.
Когда же назначаются антибиотики при фурункулах у детей:
Антибиотик назначается врачом педиатром индивидуально, в зависимости от возраста ребенка, его веса, а также стадии заболевания.
[23], [24]
Какой антибиотик при фурункулах?
Какие антибиотики чаще всего используют при лечении фурункулов:
Мази с антибиотиками при фурункулах:
Способ применения и дозы
Антибиотики пенициллинового ряда принимают следующим образом:
Тетрациклин при фурункулах используют внутрь по 0,1-0,2 г до 6 раз в сутки, за 30 минут до, либо через час после приема пищи.
Мази с антибиотиками применяют для обработки фурункулов трижды в день, можно в виде повязок (пропитывают мазью марлевую салфетку и прикладывают к ране, поверх фиксируют повязкой). Длительность лечения мазями – от 1 до 2-х недель.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
