liver failure
Смотреть что такое «liver failure» в других словарях:
Liver failure — Infobox Disease Name = PAGENAME Caption = DiseasesDB = 5728 ICD10 = ICD10|K|72|9|k|70 ICD9 = ICDO = OMIM = MedlinePlus = eMedicineSubj = med eMedicineTopic = 990 MeshID = D017093Liver failure is the inability of the liver to perform its normal… … Wikipedia
Acute liver failure — is the appearance of severe complications rapidly after the first signs of liver disease (such as jaundice), and indicates that the liver has sustained severe damage (loss of function of 80 90% of liver cells). The complications are hepatic… … Wikipedia
Liver dialysis — Intervention ICD 9 CM 50.92 Liver dialysis is a detoxification treatment for liver failure and has shown promise for patients with hepatorenal syndrome. It is similar to hemodialysis and based on the … Wikipedia
Liver transplantation — Intervention Human liver ICD 9 CM 50.5 … Wikipedia
Liver of pregnancy, acute fatty — Liver failure in late pregnancy, usually from unknown cause. Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) typically occurs in first time pregnancies in the last trimester. AFLP causes nausea and vomiting, abdominal pain especially in the upper abdomen… … Medical dictionary
Liver function tests — (LFTs or LFs), which include liver enzymes, are groups of clinical biochemistry laboratory blood assays designed to give information about the state of a patient s liver. Most liver diseases cause only mild symptoms initially, but it is vital… … Wikipedia
Liver — For other uses, see Liver (disambiguation). Liver Liver of a sheep: (1) right lobe, (2) left lobe, (3) caudate lobe, (4) quadrate lobe, (5) hepatic artery and portal vein, (6) hepatic lymph nodes, (7) gall bladder … Wikipedia
failure — noun 1 lack of success ADJECTIVE ▪ complete, total ▪ abject, humiliating ▪ The attempt ended in abject failure. ▪ inevitable … Collocations dictionary
failure */*/*/ — UK [ˈfeɪljə(r)] / US [ˈfeɪljər] noun Word forms failure : singular failure plural failures 1) [countable/uncountable] a lack of success in doing something I m too proud to admit failure. end/result in failure: Their first attempt to climb Everest … English dictionary
failure — fail|ure [ feıljər ] noun *** 1. ) count or uncount a lack of success in doing something: I m too proud to admit failure. failure of: The failure of the talks has made the situation worse. end/result in failure: Their first attempt to climb… … Usage of the words and phrases in modern English
failure — noun 1 LACK OF SUCCESS (C, U) a lack of success in achieving or doing something: How can we account for the failure of the League of Nations to achieve peace in Europe? | end/result in failure: Harry s ambitious plans ended in failure. 2… … Longman dictionary of contemporary English
Liver Failure
Overview
What is liver failure?
The liver performs many important functions, including:
Liver failure occurs when your liver isn’t working well enough to perform these tasks. Liver failure can be a life-threatening emergency that requires immediate medical attention.
How common is liver disease overall?
In the U.S., approximately 30 million people have some form of liver disease. More than 8,000 people in the U.S. received liver transplants in 2017, and more than 17,000 people are on the waiting list for a liver transplant.
Symptoms and Causes
What causes liver failure?
Many different diseases and conditions cause liver failure, including Hepatitis B and C, non-alcoholic fatty liver disease, alcohol abuse and hemochromatosis.
In many cases, chronic liver failure results from cirrhosis. Cirrhosis is the scarring of the liver from repeated or long-lasting injury, such as from drinking alcohol excessively over a long period of time or chronic hepatitis infection. As scar tissue replaces healthy liver tissue, the liver loses its ability to function.
Acute liver failure is most often caused by:
What are the symptoms of liver failure?
Liver failure can take years to develop. The symptoms of liver failure often look like symptoms of other medical conditions, which can make it hard to diagnose in its early stages. Symptoms get worse as your failing liver continues to get weaker.
Chronic liver failure, or liver failure that occurs over many years, may cause:
As liver failure advances, symptoms become more severe. In later stages, symptoms of liver failure may include:
Sometimes, the liver fails suddenly, which is known as acute liver failure. People with acute liver failure may have the following symptoms:
Diagnosis and Tests
How is liver failure diagnosed?
The doctor diagnoses liver failure based on your symptoms, your medical history and the results of tests (blood tests, urine tests, abdominal imaging).
Management and Treatment
How is liver failure treated?
Liver disease and liver failure are usually treated by specialists called hepatologists.
Treatment of liver failure depends on whether it is acute or chronic. For chronic liver failure, treatment includes changes to the diet and lifestyle, including:
For acute (sudden) liver failure, treatment includes:
You may also receive a blood transfusion if you are bleeding excessively, or a breathing tube to help you breathe.
In both acute and chronic liver failure, the doctor may recommend a liver transplant. Before transplantation, doctors thoroughly screen transplant candidates to make sure a new organ might help them before placing them on organ waiting lists.
During the transplantation surgery, a healthy liver from a living or deceased donor replaces a damaged or diseased liver. Some transplant centers are able to replace a damaged liver with a portion of a healthy liver because the liver can regenerate, or grow back.
What complications are associated with liver failure?
Liver failure can affect many of your body’s organs. Acute liver failure can cause such complications as infection, electrolyte deficiencies and bleeding. Without treatment, both acute and chronic liver failure may eventually result in death.
Prevention
Can liver failure be prevented?
You can reduce your chances of developing liver failure by:
Who is at the greatest risk for liver failure?
People most at risk for liver failure include those who:
Outlook / Prognosis
What is the outlook for patients after treatment for liver failure?
Many people recover from liver failure with treatment. If a transplant is necessary, most patients go back to their daily activities within 6 months. People who have received a transplant need lifelong medical care, including medications to prevent their body from rejecting the new organ.
Living With
When should I call my doctor about possible liver failure?
Contact your doctor or go to the emergency department immediately if you develop any symptoms of liver failure.
Last reviewed by a Cleveland Clinic medical professional on 07/06/2018.
References
Cleveland Clinic is a non-profit academic medical center. Advertising on our site helps support our mission. We do not endorse non-Cleveland Clinic products or services. Policy
Острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической: причины, патофизиология и принципы лечения
Лучшее понимание патофизиологии ОХПН может помочь в разработке новых методов лечения и профилактики данного синдрома
Перевод: Кашух Е.А. Редакция: Левашов И.А.
Резюме
Термин «острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической» (ОХПН) представляет собой острое и опасное для жизни ухудшение клинического состояния у пациентов с циррозом или хроническим заболеванием печени. В последние годы ведущими международными организациями были предложены различные определения и диагностические критерии данного синдрома.
Основные разногласия касаются типа повреждения, стадии заболевания печени (хронический гепатит или цирроз) и наличия сопутствующей функциональной недостаточности других органов, что следует учитывать при определении ОХПН. Таким образом, были предложены и утверждены различные критерии тяжести и прогностические шкалы.
Согласно имеющимся данным, патофизиология ОХПН тесно связана с тяжелым системным воспалением, которое поддерживается циркулирующими молекулярными фрагментами, связанными с патогенами, и повреждением тканей. Развитие полиорганной недостаточности служит результатом сочетания гипоперфузии, иммуноопосредованного повреждения тканей и дисфункции митохондрий.
Терапевтический подход к ОХПН основан на поддерживающем лечении преимущественно в условиях интенсивной терапии. Трансплантация печени в ряде случаев служит эффективным методом лечения с хорошим долгосрочным прогнозом. Будущие исследования новых этиопатогенетических методов лечения призваны улучшить выживаемость пациентов.
Введение
Диагноз «цирроз печени в стадии декомпенсации» служит общепринятым для пациентов с циррозом, госпитализированных по поводу недавно возникшего асцита, желудочно-кишечного кровотечения, печеночной энцефалопатии, бактериальной инфекции или любой комбинации этих осложнений [1–5].
В последнее время для определения синдрома, возникающего при декомпенсации цирроза печени и определяющего вероятность смерти в ближайшие 28 дней, стал использоваться термин «острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической» (ОХПН) [2]. Другие признаки этого синдрома включают его связь с тяжелым системным воспалительным ответом, а также усугубляющими поражение печени факторами (вирусным или алкогольным гепатитом) и полиорганной недостаточностью. Тем не менее, единого определения ОХПН пока не существует. Настоящая статья посвящена обзору имеющихся сведений относительно данного синдрома и противоречий в его диагностике.
Определение острой печеночной недостаточности на фоне хронической
В последнее десятилетие международными сообществами были разработаны различные определения синдрома ОХПН [2–7].
Эти определения приведены в Таблице 1.
Таблица 1. Характеристика определений ОХПН, разработанных 4 различными консорциумами
Определение ОХПН Европейского, Североамериканского и Китайского консорциумов
.png)
Все эти определения учитывают внутри- и внепеченочные факторы, ухудшающие течение ОХПН. Более того, они не исключают пациентов, у которых ранее был один или несколько эпизодов декомпенсации заболевания печени.
В 2013 году Консорциум Европейской ассоциации по изучению хронической печеночной недостаточности (EASL-CLIF) предложил определение, основанное на результатах большого (1343 пациента) проспективного наблюдательного исследования CANONIC [2]. Оно применимо к пациентам, выборочно госпитализированным по поводу декомпенсации цирроза печени.
Диагностика органной недостаточности основана на балльной системе Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure (CLIF-C OF), которая оценивает состояние 6 органов и систем (печень, почки, центральная нервная система, свертывающая система, сердечно-сосудистая система и легкие) (Рисунок 1) [8].
.jpg)
Европейское определение ОХПН включает пациентов с высоким риском смерти в краткосрочной перспективе (включая пациентов с изолированной почечной недостаточностью; пациентов с недостаточностью какого-либо другого одного органа, если она связана с почечной или мозговой дисфункцией и пациентов с недостаточностью более двух органов) (Таблица 1). Соответственно этому, определены 4 группы пациентов с декомпенсацией цирроза печени: одна группа без ОХПН и три – с наличием данного синдрома, согласно увеличению его тяжести (1, 2 и 3 степень) на основании недостаточности других органов.
Определение Североамериканского консорциума по изучению терминальной стадии заболеваний печени (NACSELD) основано на данных наблюдения за 507 пациентами с декомпенсированным циррозом печени, госпитализированными по причине инфекции (Таблица 1). Для диагностики нарушения функции органов в определении NACSELD используется стандартная оценка шока, потребности в искусственной вентиляции легких, необходимости заместительной почечной терапии и наличия печеночной энцефалопатии III или IV степени по Уэст-Хейвену (Рисунок 2).
Рисунок 2. Определение ОХПН согласно Североамериканскому консорциуму по изучению терминальной стадии заболеваний печени (NACSELD)
.jpg)
Это определение не включает оценку функции печени и коагуляции. Согласно ему, ОХПН определяется недостаточностью двух и более органов, не считая печень [3]. Второе исследование, проведенное NACSELD, подтвердило определение ОХПН у большой группы пациентов с декомпенсацией цирроза печени, что могло быть связано или не связано с инфекцией [9].
Китайская группа по изучению тяжелого гепатита B (COSSH) разработала определение для ОХПН, связанной с инфицированием гепатитом В (ВГВ) [4]. Это определение применяется к пациентам с обострением хронического гепатита В, с циррозом или без него. Китайские исследователи используют шкалу CLIF-C OF для диагностики органной недостаточности и выделяют 3 степени ОХПН, аналогично европейскому консорциуму. Однако 1 степень ОХПН по китайской классификации включает дополнительную подгруппу пациентов с изолированной печеночной недостаточностью, у которых международное нормализованное отношение (МНО) больше или равно 1,5 (Таблица 1, Рисунок 3 А, В) [4].
Рисунок 3 А. Оценка риска краткосрочной смертности, согласно европейскому (шкала CLIF-C) и китайскому (шкала COSSH) консорциуму.
.jpg)
Рисунок 3 B. Шкала HBV-SOFA
.jpg)
Определение согласно Консорциуму Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени
Данные, полученные из исследования CANONIC, показали, что ОХПН – очень динамичный синдром, который может демонстрировать быстрое улучшение вплоть до его разрешения, но также и ухудшение за короткий период времени [2,14]. Его клиническое течение через 3-7 дней после установления диагноза является лучшим предиктором исхода, чем его исходная тяжесть. Повторное определение тяжести ОХПН согласно CLIF-C OF в этот период времени помогло оценить прогноз пациентов, что позволило авторам разделить пациентов согласно тяжести состояния и контролировать их ответ на лечение [14].
У пациентов с ОХПН 3 степени через 3-7 дней после установления диагноза прогноз был наиболее неблагоприятный. Однако он различался в зависимости от количества органов, функциональная недостаточность которых наблюдалась у тяжелобольных пациентов. Действительно, среди тех, у кого отмечалась недостаточность 3 органов, 28-дневная летальность была ниже, в сравнении с пациентами, у которых наблюдалась недостаточность 4 и более органов (53% против > 90%, соответственно) [14].
Следует отметить, что определение ОХПН согласно EASL-CLIF применялось в различных когортах по всему миру (4,5–18). В китайской популяции пациентов с циррозом в исходе вирусного гепатита В пациенты с наличием ОХПН и без нее продемонстрировали средний 28-дневный уровень смертности 44% и 2,6%, соответственно. Более того, наблюдаемая 28-дневная смертность для пациентов с ОХПН 1, 2 и 3 степени составила 23,6%, 40,8%, 60,2%, соответственно [15].
В большой ретроспективной когорте из США уровень смертности в течение 28 дней у пациентов без ОХПН составил 10,4% в сравнении с 25,5% среди пациентов с ОХПН (16,9%, 26,8% и 53,3% для ОХПН 1, 2 и 3 степени, соответственно) [17]. Аналогичные результаты были получены при применении критериев EASL-CLIF к проспективной когорте из Индии [18, 19].
Фенотип ОХПН согласно определению NACSELD
Эпидемиология заболеваний печени схожа в странах Европы и Северной Америке [2,3,20]. Следует отметить, что по сравнению с определением ОХПН согласно EASL-CLIF, NACSELD рассматривает данный синдром только у пациентов из группы высокого риска.
В первом исследовании, проведенном NACSELD, наиболее часто отмечалось поражение мозга (36%), сердечно-сосудистой системы (16%), почек (13%) и легких (9%) [3].
Наблюдаемая 30-дневная смертность постепенно увеличивалась с 4% у пациентов без нарушения функции органов до 27%, 49%, 64% и 77% у пациентов с недостаточностью 1, 2, 3 или 4 органов, соответственно [3]. В большой выборке инфицированных и неинфицированных пациентов с декомпенсацией цирроза печени 30-дневная смертность составила 41% среди тех, у кого отмечалась ОХПН в сравнении с 7% среди пациентов без ОХПН [9].
Сравнение 2 определений ОХПН при исследовании большой популяции людей в Северной Америке продемонстрировало, что менее 40% пациентов с ОХПН согласно EASL-CLIF были охвачены критериями NACSELD [17]. Тем не менее, показатели смертности за период 28 и 90 дней среди североамериканских пациентов, которые не соответствовали критериям NACSELD, были высокими [17].
Фенотип ОХПН согласно определению COSSH
До 70% пациентов с ОХПН на фоне ВГВ, согласно критериям COSSH, страдали циррозом печени. Наиболее распространенными провоцирующими факторами для развития данного синдрома в Китае ожидаемо служили: поражение печени, вызванное реактивацией вируса гепатита В (59% случаев), бактериальная инфекция (14% случаев) или их сочетание.
У пациентов с ОХПН, связанной с ВГВ, наиболее часто определялась недостаточность следующих органов и систем: печень (95%), свертывающая система крови (70%), почки (13%) и мозг (7%). Случаев нарушения кровообращения и дыхания отмечено очень мало. При первичном обследовании распространенность ОХПН 1, 2 и 3 степени составляла 60,6%, 33% и 6,4%, соответственно. Уровень 28-дневной смертности для ОХПН 1, 2 и 3 степени был 23%, 61% и 93%, соответственно.
Фенотип ОХПН согласно определению AARC
Исследования ОХПН с применением критериев AARC ожидаемо продемонстрировали, что реактивация вируса гепатита В была наиболее частым триггером ОХПН [5,20]. Другими провоцирующими факторами служили вирус гепатита Е и лекарственное поражение печени [5,20]. Различные бактериальные, паразитарные и грибковые инфекции, непосредственно и в первую очередь поражающие печень, также включены в список провоцирующих ОХПН факторов в Азии [5]. Согласно критериям AARC, провоцирующие факторы обнаруживаются в 95% случаев ОХПН, в отличие от 60% в западных странах [5].
Течение ОХПН, определенной согласно критериям AARC, также изучалось в исследованиях [21, 22]. Почти у 80% пациентов отмечены осложнения, включая бактериальную или грибковую инфекцию у 32% пациентов, гепаторенальный синдром у 15% и желудочно-кишечное кровотечение у 9%. Смертность без трансплантации через 28 дней составила 28%.
Патофизиология ОХПН
Индукторы системного воспаления
Системное воспаление может быть вызвано присутствием в биологических жидкостях молекулярных фрагментов, связанных с патогенами (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) и с повреждениями (damage-associated molecular patterns, DAMPs) [23–26]. PAMPs, экспрессируемые микробами, представляют собой уникальные молекулярные структуры, которые распознаются специальными рецепторами (pattern-recognition receptors, PRR). Их примером служат Toll-подобные рецепторы (TLR), которые экспрессируются в костном мозге (в моноцитах и нейтрофилах) и других клетках врожденного звена иммунной системы [23–26].
Включение PRR запускает внутриклеточный каскад сигналов, что в конечном итоге приводит к транскрипции и синтезу медиаторов воспаления. Классическое представление об этих механизмах состоит во включении TLR4 с помощью липополисахаридов, PAMP из клеточной стенки грамотрицательных бактерий, с последующей активацией различных медиаторов воспаления [24,26]. Высокие уровни циркулирующих PAMP, которые связаны не с текущими инфекциями, а с транслокацией бактериальных продуктов из просвета кишечника, могут провоцировать возникновение ОХПН без каких-либо других предрасполагающих факторов [1,27]. PAMP являются продуктом избыточного деления бактерий, повышенной проницаемости слизистой оболочки и нарушения функции иммунной системы в кишечнике [28].
Следует отметить, что факторы вирулентности бактерий могут вызывать воспаление не за счет соединения с PRR, а за счет прямого воздействия на клетки. Например, бактериальные токсины способны образовывать поры в клетке. Это вызывает отток K + через клеточную мембрану, что способствует активации инфламмасомы NLRP3 [24].
Системное воспаление также может возникать в отсутствии инфекции. Это связано с высвобождением циркулирующих DAMP погибающими или поврежденными клетками, которые связываются со специфическими PRR и активируют их [25]. DAMP представлены внутриклеточными компонентами из различных отделов клетки [29]. Хорошо известными причинами высвобождения DAMP являются несколько форм повреждения печени. Примером служит апоптоз гепатоцитов при воздействии алкоголя на печень [30].
Повреждение печени вследствие ее ишемии с последующей реперфузией характеризуется высвобождением белков HMGB1 (high mobility group box 1) из гепатоцитов, подвергшихся гипоксии и окислительному стрессу [31]. HMGB1 могут запускать продукцию цитокинов и способствовать хемотаксису путем связывания с несколькими рецепторами. Кроме того, тяжелый некроз печени, характерный для пациентов ОХПН на фоне вирусного гепатита В вызывает высвобождение DAMP и обеспечивает высокий уровень воспалительных цитокинов [32].
Исходы системного воспаления
PAMP и медиаторы воспаления могут индуцировать NO-синтазу в стенках артериол. Возникающая в результате гиперпродукция NO вызывает расширение сосудов внутренних органов, что снижает эффективный объем артериальной крови и провоцирует рефлекторную вазоконстрикцию. Это приводит к гипоперфузии, снижению скорости клубочковой фильтрации и острому повреждению почек [1].
Иммуноопосредованное повреждение тканей
Подобно сепсису, ОХПН обычно ассоциируется с лейкоцитозом. Активированные иммунные клетки крови мигрируют в ткани и вызывают иммуноопосредованную патологию [1]. Имеются некоторые доказательства этой гипотезы при циррозе печени. Например, сигнальные пути, связанные с фактором некроза опухоли-aльфа и ядерным фактором NF-kB, могут играть роль в нарушении сократимости левого желудочка, в NO-опосредованной дисфункции легких и накоплении макрофагов в микрососудистой сети легких, а также в апоптозе гепатоцитов 35. При остром повреждении почек на фоне ОХПН отмечается не только гипоперфузия тканей, но также инфильтрация капилляров лейкоцитами, микротромбоз сосудов и апоптоз клеток [36].
Более того, прямое повреждение тканей и клеток при воспалении приводит к высвобождению огромного количества циркулирующих клеточных продуктов, которые действуют как DAMP на рецепторы иммунных клеток. Возникающий порочный круг поддерживает и усугубляет воспалительные реакции, обеспечивая механическую связь между системным воспалением, повреждением клеток и органной недостаточностью [23].
Нарушение функций митохондрий
Анализ метаболитов в крови у пациентов с декомпенсацией цирроза печени (когорта CANONIC), продемонстрировал, что при ОХПН наблюдается заметное снижение бета-окисления митохондриальных жирных кислот. Это служит причиной уменьшения процессов окислительного фосфорилирования и продукции АТФ [37]. Полученные данные подтверждают важную роль нарушения производства энергии в митохондриях в развитии полиорганной недостаточности на фоне ОХПН.
Иммуносупрессия при ОХПН
Исследователи из Европы [10], Северной Америки [3,38] и Азии [21,39,40] согласны с тем, что вторичные инфекции являются частыми осложнениями ОХПН. Более того, среди пациентов с этим синдромом при развитии вторичной инфекции наблюдается рост смертности за 90-дневный период [10,41]. Это указывает на неблагоприятный прогноз в случае присоединения вторичной инфекции при ОХПН. Что еще более важно, присоединение инфекции на фоне ОХПН отражает тяжесть иммуносупрессии у пациентов с данным синдромом.
Среди пациентов с ОХПН, у которых изначально не было обнаружено инфекционных осложнений, более высокие уровни в крови иммуносупрессивных молекул, включая интерлейкин-10 и метаболит триптофана хинолинат, служили предикторами присоединения инфекций. Это объясняется нарушением антимикробных функций иммунной системы.
При ОХПН было продемонстрировано нарушение ответа на PAMP в макрофагах. Более того, у пациентов с данным синдромом чаще встречаются CD14+ моноциты, экспрессирующие рецепторную тирозинкиназу MerTK, и CD14 + CD15-HLA-DR-миелоидные клетки-супрессоры, что подавляет врожденный иммунный ответ на бактериальные PAMP [43,44].
Еще одно исследование обнаружило снижение частоты других мононуклеарных клеток в костном мозге (обычных и плазмоцитоидных дендритных клеток) у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, включая пациентов с ОХПН [45]. Кроме того, ученые выяснили, что в нейтрофилах пациентов с декомпенсированным циррозом печени нарушается производство антимикробного супероксид-аниона, страдает их бактерицидная активность [46]. В совокупности описанные изменения гуморального и клеточного иммунитета могут способствовать развитию серьезных инфекционных осложнений при ОХПН.
Лимфоидная ткань играет важную роль в устойчивости организма к инфекциям, однако мало что известно о функции лимфоцитов при декомпенсации цирроза печени. В будущих исследованиях необходимо изучить особенности функционирования лимфоцитов у пациентов с ОХПН и без нее.
Общие представления о патофизиологии ОХПН приведены на Рисунке 5.
Рисунок 5. Патофизиология ОХПН. Схема индукции системного воспаления и его роли в развитии органной недостаточности
.jpg)
Ведение пациентов с ОХПН
Принципы лечения ОХПН представлены в Таблице 2. Некоторые рекомендации основаны на результатах исследований, проведенных с участием тяжелобольных пациентов без цирроза печени.
Таблица 2. Ведение пациентов с ОХПН.
• Полное обследование при диагностике ОХПН, чтобы исключить инфекции
• Высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия (с учетом эпидемиологической обстановки в регионе)
• Ежедневный пересмотр антибиотикотерапии
• Не откладывать прием антибиотиков до получения результатов посева
• Эмпирическая противогрибковая терапия только при наличии факторов риска инвазивных грибковых инфекций
Почки
Легкие
• Эндотрахеальная интубация для пациентов с
ПЭ III или IV степени
• Стратегия защитной вентиляции легких
• Обеспечить пациенту проун-позицию (лежать на животе)
• Парацентез при напряженном асците
Сердечно-сосудистая система
• Ранняя целенаправленная терапия в течение первых 6 часов
• Поддерживать среднее артериальное давление> 65 мм рт. ст.
• Инфузия жидкости до тех пор, пока не исчезнет гемодинамический ответ
• Предпочтительны кристаллоиды и 5% альбумин
• Строгие показания для назначения альбумина: спонтанный бактериальный перитонит, парацентез большого объема, ОПН
• Норэпинефрин как вазопрессор первой линии, адреналин или терлипрессин, когда требуется усиление ответа
• Внутривенный гидрокортизон при устойчивом к терапии шоке (норэпинефрин > 0,5 мг/кг/мин)
• Ограничить солевые растворы у пациентов с асцитом или анасаркой
Система свертывания
• Фибриноген и/или тромбоцитарная масса у пациентов с тяжелой гипофибриногенемией ( Желудочно-кишечный тракт
• Рассмотреть возможность профилактики стрессовых язв
• Раннее пероральное или энтеральное кормление, в зависимости от переносимости, после диагностики ОХПН (цель: 10-15 ккал/кг/день на 4-й день)
Центральная нервная система
• Лечение основной причины нарушения
• Лактулоза и клизмы при печеночной энцефалопатии
• Использовать седативные препараты короткого действия.
• Избегать препаратов глубокого седативного действия, в том числе бензодиазепинов
Поступление пациентов с ОХПН в отделение реанимации и интенсивной терапии
Доля пациентов с ОХПН, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), увеличивается, и несколько исследований показали, что прогноз для лиц с циррозом печени имеет тенденцию к улучшению за последние годы [47,48].
Тем не менее, уровень смертности от заболеваний печени в ОРИТ остается высоким. Ранняя госпитализация в ОРИТ, согласно некоторым данным, предопределяет лучший прогноз для пациента.
Устранение провоцирующих факторов
В недавнем исследовании около 37% пациентов с ОХПН имели бактериальную инфекцию при поступлении. Кроме того, у 46% из тех, у кого инфекция не обнаружилась, в течение следующих 4 недель также развились бактериальные осложнения (10). Микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) служат причиной трети случаев инфекционных осложнений ОХПН (показатели могут меняться в зависимости от региона) [10,51].
Ввиду вышесказанного, необходимо проводить диагностику инфекции при поступлении пациента с ОХПН, включая микробиологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости. Следует незамедлительно начать эмпирическую антибиотикотерапию с учетом источника инфекции и данных о распространенности штаммов в регионе. В случае тяжелой инфекции или при наличии факторов риска МЛУ предпочтение должно быть отдано препаратам широкого спектра действия.
Кортикостероиды при алкогольном гепатите
Кортикостероиды остаются препаратом первой линии для лечения тяжелого алкогольного гепатита. Ответ на терапию кортикостероидами можно оценить, посчитав баллы по шкале Лилля после 7 дней лечения [1,52,53]. Прогноз для пациентов, которые не отвечают на лечение, считается неблагоприятным. Эффективность терапии кортикостероидами зависит от наличия или отсутствия ОХПН при поступлении. Вероятность ответа на терапию у пациентов с ОХПН ниже по сравнению с пациентами без данного синдрома (38% и 77%, соответственно) [54].
Более того, вероятность ответа на кортикостероиды уменьшается пропорционально тяжести ОХПН, составляя 52%, 42% и 8% для 1, 2 и 3степени, соответственно [54]. Тем не менее, в исследованиях было продемонстрировано положительное влияние кортикостероидов на выживаемость пациентов [54,55].
Учитывая вероятность присоединения бактериальной инфекции, следует тщательно оценивать соотношение риска и пользы перед назначением кортикостероидов пациентам с ОХПН и тяжелым алкогольным гепатитом.
Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
Использование трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования кратко описано в Таблице 3 [56].
Таблица 3. Особенности терапии пациентов с ОХПН.
Альбумин
Инфузия человеческого альбумина рекомендована в 3 клинических ситуациях:
• После парацентеза большого объема (более 4-5 литров, 8 г альбумина на литр удаленного асцита)
• У пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом (в дозе 1,5 г/кг при установлении диагноза и 1 г/кг на 3-й день), но не для пациентов с другими инфекциями
У пациентов с циррозом и вторичными инфекциями, кроме спонтанного бактериального перитонита, лечение альбумином не улучшает выживаемость, но снижает системное воспаление, ускоряет разрешение ОХПН и снижает частоту внутрибольничных инфекций
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП)
Кровотечении из ВРВП при ОХПН может быть независимым фактором риска повторного кровотечения и смертности через 42 дня (56).
Превентивное трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование помогает улучшить выживаемость пациентов, но убедительных данных недостаточно, необходимы дальнейшие исследования.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ)
В общей популяции время начала ЗПТ является спорным (63).
В некоторых случаях можно рассматривать ЗПТ как временный метод поддерживающей терапии в ожидании трансплантации печени (64, 65).
Продолжительная ЗПТ может применяться для интраоперационного ведения пациентов с ОХПН из-за высокого риска метаболических нарушений.
Трансплантация печени
Выбор пациентов с ОХПН для пересадки печени остается проблематичным.
Оценка по шкале MELD недостаточно точна для прогнозирования выживаемости у пациентов с полиорганной недостаточностью, поэтому классификация ОХПН может помочь в выявлении пациентов с высоким риском смерти в ближайший период времени (71).
Согласно данным исследований, ранняя трансплантация печени важна для пациентов с ОХПН 3 степени (75, 76).
С другой стороны, должна быть проведена соответствующая оценка общего состояния пациента, чтобы избежать трансплантации, когда она уже не поможет (77).
Некоторые исследования выявили прогностические маркеры, предсказывающие выживаемость после трансплантации печени у пациентов с ОХПН 3 степени, которая может помочь в принятии клинического решения (71,78).
Факторы, связанные с плохой выживаемостью после трансплантации печени, включали механическую вентиляцию легких во время трансплантации, уровень лактата до трансплантации > 4 ммоль/л, нормальное количество лейкоцитов до трансплантации, большой возраст реципиента (71,78).
Поддерживающая терапия
При инфузии жидкости следует использовать кристаллоиды, так как сбалансированные солевые растворы могут ограничить риск гиперхлоремического ацидоза и последующих нежелательных явлений со стороны почек.
Положительный эффект от введения альбумина у пациентов с циррозом печени может быть связан не только с восстановлением объема крови. Помимо общего снижения уровня альбумина, при циррозе наблюдается нарушение химической структуры данного белка, что приводит к снижению его связывающей способности с бактериальными продуктами и другими молекулами, участвующими в развитии ОХПН [57]. Некоторые исследования показали, что альбумин участвует в регуляции системного окислительного стресса и воспаления, а также восстановлении иммунной защиты 60. Внутривенное введение человеческого альбумина обсуждается в Таблице 3 [52,61,62].
Заместительная терапия почечной недостаточности
Использование заместительной терапии при почечной недостаточности обсуждается в Таблице 3 [63–65].
Экстракорпоральная поддержка печени
Системы искусственной и биологической поддержки печени основаны на принципе диализа альбумина. Два многоцентровых рандомизированных европейских исследования у пациентов с декомпенсированным циррозом печени сравнивали указанные системы со стандартным лечением. В результате обнаружено уменьшение холестаза и печеночной энцефалопатии у пациентов, получавших диализ альбумина, но не продемонстрировано каких-либо преимуществ в отношении 28- и 90-дневной выживаемости [66,67].
Использование искусственной системы поддержки печени в ретроспективном исследовании и метаанализе было связано с улучшением краткосрочной выживаемости (14- и 28-дневной) у пациентов с ОХПН [68, 69]. Таким образом, эти устройства могут быть поддерживающей терапией перед трансплантацией печени. Наконец, полученные данные указывают на возможное использование плазмафереза для удаления эндотоксинов и медиаторов воспаления из организма с последующим введением альбумина. Посвященное этой проблеме рандомизированное клиническое исследование (APACHE, NCT03702920) в настоящее время продолжается.
Еще одна стратегия – регенеративная медицина с использованием стволовых клеток, полученных из печени взрослых людей (HepaStem), активно разрабатывается в настоящее время. Тем не менее, ученым предстоит решить множество вопросов в отношении ее безопасности [70].
Трансплантация печени
Трансплантация печени пациентам с циррозом и полиорганной недостаточностью становится все более распространенной практикой [1,71]. В то время как показатели выживаемости после трансплантации при ОХПН 1 и 2 степени схожи с таковыми без ОХПН, выживаемость пациентов в течение 1 года с ОХПН 3 степени сильно различается между исследованиями и колеблется от 44 до 83% [72,73].
Учитывая плохой краткосрочный прогноз пациентов с ОХПН без трансплантации печени, эти данные убедительно подтверждают важность трансплантации печени в качестве терапевтической стратегии для пациентов с ОХПН [74]. Однако, как обсуждается в Таблице 2, вопрос приоритета пациентов для трансплантации печени остается сложным [71,75–78].
Выводы
ОХПН является серьезной медицинской проблемой ввиду острого начала, быстрого клинического течения и связанной с этим высокой смертностью.
Существуют географические различия в определении ОХПН и ее диагностических критериев, что приводит к разнообразию клинических фенотипов заболевания. Ведение пациентов с ОХПН в настоящее время основано на поддержке функции печени и других органов, предотвращении осложнений данного синдрома.
Лучшее понимание патофизиологии ОХПН может помочь в разработке новых методов лечения и профилактики данного синдрома.
