какой оптимальный объем резекции при перфорации язвы угла желудка
Язва желудка. Острая с прободением (K25.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы. 
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 10
Факторы и группы риска
Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.
Факторы, провоцирующие прободение язв:
— переполнение желудка едой;
— погрешности в диете;
— прием алкоголя;
— физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
В течении типичной прободной язвы выделяют три периода :
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).
В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.
Диагностика
Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.
При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.
Лабораторная диагностика
Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
Какой оптимальный объем резекции при перфорации язвы угла желудка
Клиника факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Самара, Россия
Кафедра факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета, Самарская ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова
Кафедра и клиника факультетской хирургии, кафедра общей и клинической патологии Самарского государственного медицинского университета, Самарская ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
Почему следует отказаться от операции простого ушивания язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией?
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(9): 42-45
Вачёв А. Н., Корытцев В. К., Антропов И. В., Козлов А. А. Почему следует отказаться от операции простого ушивания язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией?. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(9):42-45.
Vachev A N, Koryttsev V K, Antropov I V, Kozlov A A. Why should we refuse simple suturing of duodenal ulcer complicated by perforation?. Khirurgiya. 2018;(9):42-45.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018090142
Клиника факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Самара, Россия
Цель исследования — определить место операции простого ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 170 больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. В 1-ю группу вошли 40 больных, которым выполнили операцию простого ушивания перфорационного дефекта, во 2-ю — 130 больных, которым произведена пилоропластика по Джадду с иссечением краев язвенного дефекта. По характеру выпота в брюшной полости и распространенности перитонита на момент операции больные обеих групп были сопоставимы. Результаты. Летальность оказалась статистически значимо выше в группе простого ушивания язвенного дефекта. Вывод. От операции простого ушивания при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки следует отказаться.
Клиника факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Самара, Россия
Кафедра факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета, Самарская ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова
Кафедра и клиника факультетской хирургии, кафедра общей и клинической патологии Самарского государственного медицинского университета, Самарская ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
В последнее десятилетие многие исследователи отмечают общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также увеличение количества осложненных форм язвенной болезни [1—4]. Все это происходит на фоне значительного сокращения плановых операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Следует отметить, что безусловно хорошие результаты демонстрируют гастроэнтерологи, занимающиеся консервативным ведением таких пациентов. Показано, что не менее 80—85% больных могут быть излечены медикаментозно. Но остается, по разным оценкам, около 10—15% больных, у которых в силу разных причин заболевание прогрессирует и развиваются осложнения, являющиеся абсолютными показаниями к операции. Так, по мнению J. Freston [5], у 42% больных пептической язвой наблюдается устойчивость к современным антисекреторным лекарственным препаратам. Количество же операций по поводу перфоративной язвы не имеет тенденции к снижению, а, по данным большинства авторов [1], даже увеличивается. Таким образом, мы можем констатировать, что лечение пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря на успехи консервативной терапии, по-прежнему является актуальной проблемой.
Наибольшее распространение при развитии перфорации язвы двенадцатиперстной кишки получила операция пилоропластики [6, 7]. Но и операция простого ушивания перфоративной язвы по частоте ее выполнения остается в числе лидеров. При этом хорошо известно, что простое ушивание перфоративной язвы нередко приводит к развитию стеноза в послеоперационном периоде и не влияет на патогенез язвообразования. Нередки ситуации, когда при ушивании перфорационного отверстия передней стенки остается незамеченной язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, доказано, что само по себе сопоставление рубцово-измененных краев язвенного дефекта при простом ушивании может стать причиной несостоятельности швов [1, 8].
Таким образом, при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки вопрос выбора адекватного объема операции остается предметом дискуссии [1, 9, 10].
Цель исследования — определить место операции ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы
В исследование включены 204 пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, последовательно, без какой-либо выборки поступавшие в стационар. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1. 
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу
За медицинской помощью в первые 24 ч от начала заболевания обратились 188 (92,2%) человек, позже 24 ч от начала заболевания —16 человек. У 149 (73%) пациентов язвенный анамнез отсутствовал и перфорация была первым проявлением язвенной болезни.
При поступлении всем больным делали общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, развернутый биохимический анализ крови, определяли группу крови и резус-фактор, а также выполняли обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Если не выявляли свободный газ под диафрагмой, то при обоснованном подозрении на перфорацию проводили эзофагогастродуоденоскопию, после чего вновь повторяли обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Предоперационная подготовка была стандартной и включала инфузионную терапию в объеме не менее 1 л кристаллоидных растворов и антибиотикотерапию. Все больные были оперированы. У всех пациентов перитонит был распространенным. По характеру выпота в брюшной полости пациенты распределились следующим образом: серозный — 95 (46,6%), серозно-фибринозный — 72 (35,3%), гнойно-фибринозный — 32 (15,7%), гнойный — 5 (2,4%).
Особенностью лечения больных, вошедших в данное исследование, был лишь характер выполненных оперативных вмешательств. В зависимости от вида оперативного вмешательства образованы группы пациентов.
Невозможность надежно ушить перфоративную язву, наличие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация в окружающие органы), операция по поводу язвенной болезни в анамнезе послужили показанием для выполнения первичной операции в объеме резекции 2/3 желудка у 34 больных. Из дальнейшего анализа эти пациенты были исключены.
Больные, которым выполнили операции простого ушивания перфорации или иссечения язвы с пилоропластикой, были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 40 пациентов, которым выполнено ушивание перфоративной дуоденальной язвы, при этом иссечения краев язвы не производили, 2-ю группу составили 130 больных, у которых выполнено иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой по Джадду.
Результаты
Как и большинство авторов, мы отметили рост показателей летальности по мере увеличения сроков обращения за медицинской помощью. Так, среди 156 пациентов, обратившихся за медицинскою помощью в 1-е сутки, умерли 3 больных. Летальность составила 1,9%. А из 14 пациентов, обратившихся за медицинской помощью позже 24 ч от начала заболевания, умерли 4 человека. Летальность составила 29%.
Распределение больных анализируемых групп по времени поступления от момента перфорации и по характеру перитонита представлено в табл. 2 и 3. 
Таблица 3. Распределение больных по характеру выпота 
Таблица 2. Распределение больным по времени поступления от момента перфорации
Приведенные данные свидетельствуют о том, что анализируемые группы были сопоставимы.
Результаты сравнительного анализа этих операций представлены в табл. 4. 
Таблица 4. Непосредственные результаты лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки двумя видами операций
Характер выполненных оперативных вмешательств и их общие результаты представлены в табл. 5. 
Таблица 5. Общие результаты различных способов оперативного лечения больных
Обсуждение
Основной задачей данного исследования был сравнительный анализ результатов операций простого ушивания перфоративной язвы и операции иссечения перфоративной язвы с пилоропластикой по Джадду. Эти операции нередко выполняют у больных в крайне тяжелом состоянии, и наиболее часто такие вмешательства осуществляют при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. При этом выбор хирурга в пользу операции простого ушивания перфоративной язвы обоснован именно желанием минимизировать объем оперативного вмешательства.
В случае перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в идеале хирург должен устранить источник перитонита, санировать брюшную полость и при возможности выполнить патогенетически обоснованную операцию. В некоторых клинических ситуациях многие хирурги признают выполнение радикального лечения невозможным из-за развития полиорганной недостаточности вследствие прогрессирования перитонита. При этом удаление язвы при операции по поводу перфорации у большинства больных технически не представляет особых трудностей, да и времени на эту процедуру затрачивается ненамного больше, чем на операцию простого ушивания перфорации.
Полученные результаты свидетельствуют, что по мере увеличения времени от момента перфорации простое ушивание перфоративной язвы приводит к ухудшению результатов лечения, между тем этого не происходит у больных, которым произведена операция иссечения язвы с пилоропластикой по Джадду. По нашему мнению, это связано прежде всего с тем, что при простом ушивании дефекта снижается надежность швов, наложенных на воспаленные и нередко рубцово-измененные края перфорационного отверстия, что создает условия для прогрессирования воспалительных изменений в окружающих язву тканях после простого ушивания ее краев. Наше специальное исследование обосновывает это положение [8].
Таким образом, как морфологические [8], так и клинические исследования показали, что операции простого ушивания перфорации язвы двенадцатиперстной кишки на современном этапе должны быть если не полностью исключены из арсенала хирурга, то значительно ограничены в применении. Мы полагаем, что независимо от времени, прошедшего от момента перфорации, общего состояния больного (наличие или отсутствие полиорганной недостаточности) края язвы следует обязательно иссекать для удаления измененных тканей и профилактики несостоятельности швов, налагаемых на ткань периульцерозного воспалительного инфильтрата. После иссечения краев язвы следует выполнить один из общепринятых способов пилоропластики.
Таким образом, оптимальным оперативным вмешательством при перфорации дуоденальной язвы как с морфологической, так и с клинической точки зрения следует признать операцию иссечения язвы с пилоропластикой.
Вывод
Операция простого ушивания должна быть исключена из арсенала хирурга. У больных с полиорганной недостаточностью операция иссечения язвы и пилоропластики не отягощает их общего состояния.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Перфорация гастродуоденальных язв является вторым после желудочно-кишечных кровотечений жизнеопасным осложнением язвенной болезни. Частота перфораций гастродуоденальных язв, как и заболеваемость язвенной болезнью, в России возрастает. Если раньше за 79 лет (1873-1952 гг.) в отечественной литературе были опубликованы сообщения о лечении 20 688 больных с перфорацией язв (И.Наймарк, 1958), то с 90-х годов прошлого века только в России ежегодно оперируют более 33 тыс. больных с аналогичным осложнением. Наиболее часто перфорация язвы встречается в возрасте 20-40 лет. Среди мужчин перфорация наблюдается в 7-8 раз чаще, чем у женщин, но с возрастом это различие уменьшается.
Перфорация может произойти в случаях как острой, так и хронической язвы, как одной, так и нескольких одновременно. Этиология и патогенез перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как причина данной болезни, еще далеки от окончательного раскрытия, несмотря на несомненные успехи в этом отношении за последние десятилетия. Надо полагать, что в большинстве случаев перфорации предшествует обострение язвенной болезни, проявляющееся углублением воспалительного процесса и нарушением микроциркуляции с развитием местного некроза ткани при прогрессирующем нарушении местного и гуморального иммунитета. Аналогичные процессы, но выраженные, видимо, в большей степени, происходят при перфорации «немых» или острых гастродуоденальных язв.
Клиника и диагностика
При перфорации язвы в свободную брюшную полость содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в нее, действуя на брюшину в первую очередь как химический раздражитель. С течением времени (через 12 часов и более) в перитонеальном экссудате начинает обильно размножаться бактериальная флора с развитием гнойного перитонита. При прикрытой перфорации язвы первично излившееся в незначительном количестве содержимое локализуется в основном вблизи перфорации, вызывая «химический ожог» брюшины и местный первоначально асептический воспалительный процесс. В случае благоприятного течения возможно выздоровление без оперативного вмешательства. При присоединении инфекции (в случае большого количества первично излившегося содержимого из желудка или кишки либо повторной перфорации) и сохраняющейся отграниченности воспалительного процесса от свободной брюшной полости развивается подпеченочный абсцесс. Возможен вариант течения прикрытой перфорации язвы и по типу развития разлитого перитонита, когда не происходит достаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости или оно носит временный характер. При атипичной перфорации язвы течение процесса обычно аналогично таковому при прикрытой перфорации.
В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит. Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д. Авторы прошлых лет называли эти признаки тревожным сигналом, предперфоративным состоянием (Kraus, 1865; Г. Петрашевская, 1912; и др.).
Из инструментальных методов обследования первоочередным является обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под куполом диафрагмы. Важно, чтобы исследование выполняли в вертикальном положении больного или, если состояние его тяжелое, в латеропозиции на левом боку. Четкие данные о наличии пневмоперитонеума удается получить у 75% больных. В сомнительных случаях выполняют пневмогастрографию (нагнетают в желудок через зонд 500-600 мл воздуха) или гастроскопию с последующим рентгеновским контролем. Собственно рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с водорастворимыми контрастными веществами применяется редко, хотя в типичных случаях оно подтверждает перфорацию органа за счет вытекания контраста за контур исследуемых органов. Отдельные зарубежные хирурги руководствуются результатами такого исследования при определении показаний к консервативному лечению перфоративной язвы.
Гастроскопия позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки перфорации язвы. В частности, эндоскопист может через перфорационное отверстие наблюдать прилежащие к язве органы брюшной полости (сальник, кишку, печень), увидеть, что перфорационное отверстие прикрыто кусочком пищи изнутри, тканью сальника снаружи. Косвенными признаками перфорации являются выраженные воспалительные изменения вокруг собственно язвы, невозможность в достаточной мере раздуть желудок воздухом (он через перфорационное отверстие выходит в брюшную полость), а также выраженный, с трудом преодолимый пилороспазм при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.
При остающихся сомнениях в точном диагнозе в последние годы все чаще стали прибегать к лапароскопии, которая позволяет в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть диагноз прободной язвы. Уместно отметить, что сегодня дифференциальную диагностику этих заболеваний без предварительного УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не проводят. Значение лапароскопии все более возрастает в связи с использованием ее для лечения перфоративной язвы.
Лечение
Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной операции. При категорическом отказе больного от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения не следует забывать о консервативном лечении и воспользоваться методом Тейлора. Суть последнего заключается в следующем: фовлеровское положение больного, постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, дезинтоксикационная, антибактериальная и противоязвенная терапия (включая антихеликобактерные препараты), голод, холод на живот.
В зарубежной литературе достаточно подробно изучены и обоснованы показания и противопоказания к этому методу лечения, в первую очередь перфоративных дуоденальных язв. В частности, к показаниям отнесены случаи язв, не определяемых рентгеноконтрастным исследованием (нет затекания гастрографина за пределы двенадцатиперстной кишки); случаи с отсутствием перитонита; сроки госпитализации более 24 часов с момента перфорации; тяжелые сопутствующие заболевания. Противопоказаниями к консервативному лечению считают длительный язвенный анамнез, перфорацию язвы на фоне приема стероидных препаратов, перфорацию желудочной язвы, наличие признаков перитонита, неясность окончательного диагноза, перфорацию дуоденальной язвы в условиях стационара на фоне проводимой адекватной медикаментозной терапии. Подобное консервативное лечение эффективно у 81% больных, летальность при нем составляет 2-5%. Замечено, что больные старше 70 лет хуже переносят консервативное лечение (Сrofts et all, 1989; Rigg et all, 1990; Jamieson, 2000).
Вид и объем хирургического вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки зависят от сроков госпитализации с момента перфорации, выраженности перитонита, локализации язвы, местного состояния тканей в области перфорационного отверстия, возраста больного, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, опыта и технической оснащенности хирурга.
Простое ушивание перфоративной язвы было и остается доминирующим видом вмешательства в экстренной хирургии. При этом не стоит забывать, что основной задачей является спасение жизни больного, а не получение хороших отдаленных результатов. Другими словами, без малейшего увеличения риска для жизни пациента необходимо выбрать из трех альтернативных методов оптимальный вариант оперативного вмешательства для конкретного больного.
Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показано:
в случае, когда нет условий для выполнения радикальной операции: наличие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, недостаточная квалификация хирурга, отсутствие технических возможностей выполнения более сложной операции;
при перфорации острых язв у молодых людей без язвенного анамнеза или с коротким сроком его;
при перфорации язв у больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний;
при имеющихся технических трудностях для радикальной операции при перфорации высоких (кардиальных) или постбульбарных язв.
Что касается собственно техники ушивания, то допустимы и двухрядные (через все слои и серозно-мышечный) и однорядные (серозно-мышечный) швы, накладываемые в поперечном к оси органа направлении. Для наложения внутреннего ряда швов используют либо хромированный кетгут, либо монофиламентные рассасывающиеся нити. Для наложения наружного ряда используют шелк, капрон или современные синтетические монофиламентные нити. В подавляющем большинстве случаев ушивание дополняют оментопластикой.
В редких случаях невозможности сблизить каллезные края перфоративной язвы прибегают к тампонаде перфорационного отверстия сальником по П.Поликарпову. Заканчивают операцию тщательной санацией брюшной полости, ее дренированием и назоинтестинальной интубацией.
Первичную резекцию желудка выполняют:
при перфорации каллезной язвы и желудка, и двенадцатиперстной кишки у лиц с длительным язвенным анамнезом, частыми рецидивами;
при сочетании перфорации язвы с кровотечением, стенозом или пенетрацией;
при повторной перфорации язвы.
Из методов резекции желудка предпочтение следует отдать методу Бильрот 1.
Ваготомию с пилоропластикой применяют при перфорации только язвы двенадцатиперстной кишки. При этом селективную проксимальную ваготомию сочетают с простым ушиванием язвы. В широкой клинической практике предпочтение отдается стволовой ваготомии, иссечению язвы и пилоропластике по Финнею. Показания к этому методу разные исследователи трактуют весьма широко: от отказа от других операций во всех случаях перфорации, включая и ранние стадии перитонита, до применения лишь при хронических перфоративных язвах без выраженных анатомо-морфологических изменений в области прободения.
Ваготомию с антрумэктомией применяют при перфорации язвы только двенадцатиперстной кишки с большими воспалительными изменениями в области перфорации, явлениями стенозирования привратника или пенетрации язвы.
В последнее десятилетие все чаще стали появляться сообщения о лапароскопическом ушивании перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Коллективный опыт отечественных авторов, представивших доклады на двух конгрессах в 2003 г., составляет 610 лапароскопических ушиваний перфоративных гастродуоденальных язв. Возврат к старому методу лечения при сегодняшней технической вооруженности следует считать прогрессом в экстренной хирургии, учитывая имеющиеся возможности медикаментозного лечения язвенной болезни.
После выполнения паллиативных операций с первых суток обязательно современное противоязвенное и антихеликобактерное лечение. Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии определяется распространенностью и характером перитонита, то есть сроками от начала заболевания до операции. При своевременно выполненной операции послеоперационная летальность равна 3-5%, при поздней госпитализации (больше 24 часов) летальность после операции достигает 20-30%.
Особенностью хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы у детей является безусловная необходимость выполнения минимальной по объему операции, резекцию желудка у них не следует применять.