Анатомия
Глазные нервы
Многочисленные нервы глаза заняты обеспечением правильной работы органа зрения и защитой его от внешних воздействий. Кроме того, они делают возможной работу и вспомогательного аппарата глаза, осуществляя необходимое четкое регулирование всех заложенных функций.
Нервы глаза в видовом отношении делятся на несколько групп: чувствительные, двигательные, секреторные нервы.
Чувствительные нервы выполняют регулирование процессов обмена и защиту, предупреждая о каждом внешнем воздействии, к примеру, проникновению на роговицу инородных тел, либо о воспалительном процессе в глазу, например, иридоциклите. Основная роль в обеспечении чувствительности глаза принадлежит тройничному нерву.
Двигательные нервы делают возможными движения глазного яблока посредством напряжения глазодвигательных мышц, а также действия зрачковых сфинктера и дилататора. Кроме того, они изменяют ширину глазной щели. В своей работе, при обеспечении глубины и объема зрения, глазодвигательные мышцы контролируют глазодвигательный, отводящий и блоковый нервы. Лицевой нерв регулирует возможную ширину глазной щели. Нервные волокна, относящиеся к вегетативной нервной системе, контролируют мышцы зрачка.
Секреторные волокна входят в состав лицевого нерва и прежде всего, регулируют работу слезной железы.
Строение нервной системы глаза
Все нервы, задействованные в работе глаза, берут начало от нервных клеток головного мозга или нервных узлов. Нервная система обеспечивает работу мышц, тонус сосудов крови, скорость обменных процессов, чувствительность глаза, а также его вспомогательного аппарата.
Пять из двенадцати пар черепно-мозговых нервов, принимают участие в иннервации глаза, это: глазодвигательный, блоковый, отводящий, лицевой, а также тройничный нервы.
Нервные клетки головного мозга служат базисом для глазодвигательного нерва, который в свою очередь, имеет тесную связь с нервными клетками блокового и отводящего нервов, а также спинным мозгом, слуховым и лицевым нервом. За счет этого и происходит согласованная реакция глаз, вкупе с головой и туловищем на зрительные и слуховые раздражители, также как и на изменение положения тела.
Глазодвигательный нерв попадает в глазницу сквозь верхнюю глазничную щель, обеспечивая работу поднимающей верхнее веко мышцы, а также нижней, верхней, нижней косой и внутренней прямой мышц. Вместе с тем, глазодвигательный нерв включает веточки, обеспечивающие работу цилиарной мышцы, а также сфинктера зрачка.
В лицевой нерв входят не только двигательные волокна нервов, но и веточки, которые регулируют работу слезной железы. Он заставляет двигаться многочисленные мимических мышц лица, включая и круговую мышцу глаза.
Тройничный нерв включает вегетативные волокна, и является смешанным, он регулирует работу мышц, а также чувствительность. Соответствуя своему названию, тройничный нерв, разделяется на три крупные ветки:
Методы диагностики заболеваний глазных нервов
Признаки заболеваний глазных нервов
Анатомия
Зрачок
Зрачок – круглое отверстие, расположенное в центре радужной оболочки глаза. Его особенностью является способность изменять свой диаметр, благодаря чему зрачок может регулировать поток световых лучей, идущих в глаз, а затем попадающих на сетчатку.
Изменение диаметра зрачка достигается работой мышц: сфинктера, чье напряжение приводит к сужению, и дилататора, расширяющего зрачок, для контроля степени освещенности сетчатки.
Работа этой системы построена по принципу диафрагмы фотоаппарата, которая при сильном освещении и ярком свете уменьшается в диаметре, отсекая слепящие световые лучи, за счет чего формируется более четкое изображение. При недостаточной освещенности, наоборот, требуется расширение диафрагмы. Собственно, эта функция зрачка и называется диафрагмирующей, обеспечиваясь зрачковым рефлексом. Данный рефлекс возникает как реакция на изменение освещенности сетчатки, палочек и колбочек, которые передают информацию в нервные центры: в парасимпатический центр вегетативной нервной системы – от сфинктера зрачка и симпатический центр – от дилататора. Таким образом, величина зрачка регулируется бессознательно, что зависит от степени освещенности.
Каждый рефлекс имеет два пути: чувствительный, передающий информацию о каком-либо воздействии к нервным центрам, и двигательный, обеспечивающий передачу импульсов от нервных центров непосредственно к тканям, что и образует определенную реакцию, как ответ на воздействие специфического раздражителя.
К примеру, освещение глаза при помощи лампы вызывает сужение зрачка в освещенном глазу, в парном глазу зрачок тоже сужается, правда, в меньшей степени. Уменьшение зрачка в диаметре обеспечивает ограничение доступа слепящего света в глаз, а значит, зрение становится более качественным.
Реакция зрачков на свет бывает прямой, когда освещается непосредственно исследуемый глаз, либо содружественной, такой, которая наблюдается в парном глазу без освещения. Содружественную реакцию зрачков на свет объясняет частичный перекрест нервных волокон при зрачковом рефлексе в области хиазмы.
Испуг, боль, сильное эмоциональное волнение, также могут вызывать изменение диаметра зрачков – их расширение. Раздражение тройничного нерва и пониженная возбудимость, напротив, вызовут сужение зрачков. Расширение и сужение зрачков способно происходить и за счет применения медикаментозных средств, оказывающих влияние на рецепторы мышц глаза.
Диагностика патологий зрачкового рефлекса
Отличительные признаки нарушения зрачкового рефлекса
Какой нерв отвечает для расширение и сужение зрачка
Парасимпатическая система иннервирует в области глаза сфинктер зрачка, цилиарную мышцу и слезную железу.
а) Сфинктер зрачка и цилиарная мышца идущие к этим обеим гладким мышцам периферические «постганглионарные» волокна (серые, безмякотные) отходят от ganglion ciliare. Местом отхождения преганглиопарных (белых, мякотпых) волокон являются ограниченные вегетативные ядра в среднем мозгу в непосредственном соседстве от крупноклеточных ядер глазодвигательного нерва.
Таковыми являются «мелкоклеточное» латеральное ядро Эдингер-Вестфаля для гомолатерального зрачка и медиальное ядро Перлиа для аккомодации (и для сопутствующего сужения зрачков на обоих глазах?). Волокна эти выходят из ствола мозга вместе с глазодвигательным нервом (III), идут дальше в его стволе и в веточке к m. obliquus interior к цилиарному ганглию. После удаления цилиарного ганглия может сохраниться реакция зрачка на конвергенцию, а в единичных случаях также и реакция на свет.
Таким образом, некоторые парасимпатические волокна как будто обходят цилиарный ганглий. После удаления цилиарного ганглия описана также атрофия радужной оболочки.
Вегетативная иннервация глаза; показана также рефлекторная дуга реакции зрачка на свет
б) Слезная железа. Постганглионарные волокна отходят от ganglion spbenopalatinum. Через п. zygomaticus они достигают ramus lacrimalis n.trigemini и вместе с ним идут к железе. Преганглионарные волокна происходят из nucleus salivatorius superior в продолговатом мозгу; из этого же ядра берут начало преганглионарные волокна для подъязычной и подчелюстной слюнных желез. Они идут первоначально совместно в п. intermedins, затем волокна для слезной железы ответвляются и в составе n. petrosus superficial major идут к ганглию.
Из вышеизложенного видно, что парасимпатические ганглии, в отличие от симпатических, расположены поблизости от периферических концевых органов и иногда даже внутри последних. К ним в области головы относятся еще ganglion submaxillarc (для подъязычной и подчелюстной слезной железы) и ganglion oticum (для околоушной железы). Следует еще отметить, что преганглионарные парасимпатические волокна отходят только из мозгового ствола (краниобульбарная автономная система) и крестцового отдела спинного мозга, в то время как симпатические волокна отходят от грудинно-поясничных сегментов.
Наши знания о супрасегментарных парасимпатических центрах еще более несовершенны, чем о симпатических центрах. Предполагают, что таковым является nucleus supraopticus в гипоталямусе, имеющий связи с воронкой гипофиза. Кора больших полушарий также осуществляет контроль над парасимпатическими функциями (сердце, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь и др.). При раздражении лобной доли наряду с сужением зрачка отмечалось также слезоотделение. Раздражение area peristriata (поле 19, по Бродману) вызывало сужение зрачка.
В целом организация автономной системы представляется еще более сложной, чем организация соматической системы. Ясно очерчены в эфферентных цепях невронов только оба концевых звена: преганглионарные и постганглионарные волокна. В концевых органах парасимпатические и симпатические волокна настолько тесно смешаны, что они гистологически неотличимы друг от друга.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Синдромы поражения черепно-мозговых нервов в офтальмологии
Отделение микрохирургии №1
Зав. отделением: Воронович Т.Ф.
Врач-интерн : Иванькова А.Г.
Двигательные волокна иннервируют наружные мышцы глаза: верхнюю прямую мышцу (движение глазного яблока вверх и кнутри); нижнюю прямую мышцу (движение глазного яблока вниз и кнутри); медиальную прямую мышцу (движение глазного яблока кнутри); нижнюю косую мышцу (движение глазного яблока кверху и кнаружи); мышцу, поднимающую верхнее веко.
Симптомы поражения.
Птоз (опущение века) обусловлен параличом мышцы, поднимающей верхнее веко
Диплопия (двоение в глазах). Двоение возникает вследствие отклонения зрительной оси одного глаза относительно другого, при монокулярном зрении оно обусловлено, как правило, изменением свойств преломляющих сред глаза (катаракта, помутнение хрусталика).
Мидриаз (расширение зрачка) с отсутствием реакции зрачка на свет и аккомодацию; зрачок расширяется, так как сохраняется симпатическая иннервация. Исчезновение зрачкового рефлекса на свет происходит как на стороне поражения, так и на противоположной, поскольку прерывается сопряженность этой реакции. Если при этом свет падает на контралатеральный, непораженный глаз, то рефлекс зрачка на свет возникает с обеих сторон.
Паралич (парез) аккомодации обусловливает ухудшение зрения на близкие расстояния.
Паралич (парез) конвергенции глаз проявляется невозможностью повернуть глазные яблоки кнутри.
Симптомы поражения. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону, и отчетливо проявляется, когда больной смотрит себе под ноги (при ходьбе по лестнице).
Симптомы поражения. Односторонний парез мимических мышц, слабость.
Больной не может поднять бровь на пораженной стороне, нахмурить ее, наморщить нос, плотно зажмурить глаз, надуть щеку, вытянуть губы трубочкой, свистнуть.
Тонус мышц на пораженной стороне снижен, щека «парусит»; изменение ширины глазных щелей; при оскаливании зубов ротовая щель перетягивается в здоровую сторону.
Пища застревает между щекой и десной, слеза может стекать по щеке, утрачивается вкус на передних 2/3 языка на стороне поражения, отмечается обострение слуха на той же стороне (гиперакузия). Иногда из-за отека охватывающий коленчатый узел, выключаются волокна, контролирующие слезную железу, что приводит к прекращению слезоотделения (синдром «сухого глаза»), чреватый возникновением кератита из-за лагофтальма.
Синдром верхней глазничной щели (также известный как Синдром Рошон-Дювиньо) — симптомокомплекс, возникающий вследствие поражения (воспалением или сдавлением) III (глазодвигательного), IV (блоковый), VI (отводящий) пар черепно-мозговых нервов, глазного нерва (1 ветви тройничного нерва), проходящих через одноимённую щель.
Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой.
В глазницу проходят:
При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс:
Однако «синдром верхней глазничной щели» может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.
Пальпебромандибулярная синкинезия Маркуса-Гунна.
При этом заболевании наблюдают поднятие век при каждом движении челюсти во время пережёвывания пищи. Лечение проводят при выраженном птозе и при наличии значительного движения века. Обнаруживают при рождении.
Этиология: синкинезия, вызванная врождённым нарушением нервных связей между волокнами глазодвигательного нерва, иннервирующими мышцу, поднимающую верхнее веко, и волокнами тройничного нерва, иннервирующими жевательные мышцы.
Как правило, первые признаки синдрома обнаруживают при кормлении младенца. Веко на стороне поражения при движениях челюсти во время кормления будет двигаться вверх и вниз.
Внешний вид пальпебромандибулярной синкинезии Маркуса-Гунна. Односторонний птоз со снижением функции мышцы, поднимающей верхнее веко. Последнее поднимается на стороне поражения при движениях челюсти. К поднятию века также приводит боковое смещение нижней челюсти в сторону, противоположную больному глазу.
Какой нерв отвечает для расширение и сужение зрачка
Группа глазодвигательных нервов включает глазодвигательный (III пара черепных нервов), блоковый (IV пара) и отводящий нервы (VI пара). Они обеспечивают двигательную активность четырех прямых и двух косых мышц, контролирующих движения глазного яблока с каждой стороны. В состав глазодвигательного нерва входят также две группы волокон: одна — для иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, другая — для иннервации сфинктера зрачка и ресничной мышцы.
Ядра, обеспечивающие иннервацию экстраокулярных мышц (наружных мышц глаза), относят к соматическому эфферентному ядерному столбу головного мозга; они расположены рядом с ядром подъязычного нерва. Ядро глазодвигательного нерва содержит также дополнительное, парасимпатическое ядро, которое относят к общему висцеральному эфферентному ядерному столбу.
Наружные мышцы глаза.
а) Глазодвигательный нерв. Ядра III пары черепных нервов расположены на уровне верхнего холмика и частично — в околоводопроводном сером веществе головного мозга.
Каждое ядро состоит из пяти клеточных групп, иннервирующих полосатые мышцы (ипсилатеральные группы отвечают за иннервацию нижней прямой, нижней косой и медиальной прямой мышц, а контралатеральные группы иннервируют верхнюю прямую мышцу; мышцу, поднимающую верхнее веко, иннервирует непарное внутреннее ядро) и одного парасимпатического ядра.
Глазодвигательный нерв проходит через покрышку среднего мозга и выходит в межножковую ямку. Он пересекают вершину каменистой части височной кости, проходит сквозь твердую мозговую оболочку пещеристого синуса и направляется вдоль его латеральной стенки к верхней глазничной щели, в пределах которой разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, а нижняя — нижнюю и медиальную прямые и нижнюю косую мышцы.
Парасимпатические волокна берут свое начало от ядра Эдингера-Вестфаля. Они сопровождают глазодвигательный нерв в пределах орбиты, отдают ветвь к нижней косой мышце и образуют синапсы с нейронами ресничного ганглия. Постганглионарные волокна выходят из ганглия в виде коротких ресничных нервов, которые проходят через решетчатую пластинку («ситоподобный слой») склеры и иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.
б) Блоковый нерв. Ядра IV пары черепных нервов расположены на уровне нижних холмиков четверохолмия.
Данный нерв уникален по двум причинам: это единственный нерв, входящий с дорсальной стороны ствола головного мозга, а также единственный нерв, полностью пересекающийся под прямым углом.
IV черепной нерв огибает ножку среднего мозга и проходит через пещеристый синус, сопровождая III пару черепных нервов. Он проходит через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу.
в) Отводящий нерв. Ядра VI пары черепных нервов, расположенные на дне четвертого желудочка, находятся на уровне лицевого бугорка лица в нижних отделах моста. Нерв направляется вниз и отходит от нижней границы моста, затем поднимается к субарахноидальной цистерне моста, расположенной рядом с базилярной артерией. Затем нерв огибает вершину височной кости и проходит через пещеристый синус рядом с внутренней сонной артерией. Он вступает в полость орбиты через верхнюю глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу, которая обеспечивает отведение глаза.
A-В Поперечные сечения ствола головного мозга, демонстрирующие места выхода глазодвигательных нервов. 
(А) Средняя черепная ямка с удаленным пещеристым синусом.
(Б) Коронарный срез на уровне гипофиза с пещеристым синусом.
III — глазодвигательный нерв; IV — блоковый нерв; VI — отводящий нерв;
VI, VII, VIII — глазничная, верхнечелюстная, нижнечелюстная ветви тройничного нерва.
г) Нервные окончания:
1. Двигательные нервные окончания. Двигательные единицы глаза содержат небольшое количество мышечных волокон: 5-10 мышечных волокон в каждой (для сравнения: в двигательных единицах передней большеберцовой мышцы содержится более 1000 мышечных волокон). Двигательные единицы можно разделить на три группы, причем две из них имеют особенно важное значение: моторные нейроны, образующие единые плоские окончания (в форме «бляшки») и иннервирующие мышечные волокна, участвующие в формировании быстрых фазных движений; и моторные нейроны, образующие множественные мелкие окончания («гроздевидные») вдоль длинных мышечных волокон, которые осуществляют медленные тонические сокращения.
Быстро сокращающиеся мышечные волокна, вероятно, осуществляют саккадные движения (быстрые движения глаз), в то время как роль медленно сокращающихся волокон заключается в удержании линии взора (например, фиксация взора или плавное слежение).
2. Чувствительные нервные окончания. В экстраокулярных мышцах глаза человека нервно-мышечные веретена и сухожильный орган Гольджи отсутствуют. Однако другие, предположительно чувствительные аксоны подходят к центральной части медленно сокращающихся волокон, а затем направляются обратно в сторону дистальной зоны мышц, образуя спираль нервных окончаний (предположительно, палисадное нервное окончание) вокруг их кончиков.
Этот уникальный тип нервных окончаний — нервные палисадные окончания — как полагают, обеспечивают передачу проприоцептивной информации путем оценки мышечного тонуса; клеточные тела этих нервов расположены по периферии черепных двигательных ядер. [Клеточные тела двигательных нейронов, обеспечивающих иннервацию медленно сокращающихся мышечных волокон («гроздевидных»), скорее всего, расположены аналогично по периферии ядер. Если функция данных двигательных нейронов схожа с функцией γ-мотонейронов, то они будут функционировать с палисадными нервными окончаниями таким же образом, как и с мышечными веретенами, и, скорее, обеспечивают проприоцептивную чувствительность, чем участвуют в движении глаз.]
Существуют и другие сенсорные афференты экстраокулярных мышц глазного яблока (некоторые из них представляют собой проприоцепторы или ноцицепторы, либо рецепторы, обеспечивающие вазодилатацию), которые проходят вместе с глазничным нервом к тройничному ганглию. К данному ядру также подходят проприоцептивные окончания от мышц шеи и идут по той же стороне к соответствующему полушарию мозжечка и контралатеральному двухолмию. Взаимосвязь информации от проприоцептивных рецепторов глаз и шеи предположительно обеспечивает координацию движений глаз и головы.
д) Нарушение движения глаза (офтальмоплегия). Паралич одного или более (из трех) глазодвигательных нервов может быть вызван патологией в стволе головного мозга (рассеянный склероз или окклюзия сосудов), в субарахноидальном пространстве (менингит, аневризма виллизиева круга или поражение при обширном внутричерепном повреждении), в пещеристом синусе (тромбоз пазухи или аневризма внутренней сонной артерии) или ишемией мелких сосудов, питающих нерв, при атеросклерозе.
1. Полный паралич III пары черепных нервов. Существуют характерные признаки полного паралича III пары черепных нервов, которые продемонстрированы на рисунке ниже.
— Полный птоз верхнего века (круговая мышца глаза без антагониста).
— Полное расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет (дилататор зрачка без антагониста).
— Полное отведение глаза (латеральная прямая мышца без антагониста) и его опущение (верхняя косая мышца без антагониста).
(А) Полный паралич III пары черепных нервов слева. Закрытое веко поднято рукой врача.
(Б) Полный паралич VI пары черепных нервов слева.
2. Частичный паралич III пары черепных нервов. Состояние зрачков всегда служит объектом пристального внимания при диагностике травмы головы.
Быстро увеличивающееся внутричерепное давление в результате острой эпидуральной или субдуральной гематомы часто сдавливает III пару черепных около гребня каменистой части височной кости. Парасимпатические волокна (как наиболее поверхностно расположенные), поражаются первыми, что приводит к постепенному расширению зрачка на пораженной стороне. Расширение зрачков—срочное показание для декомпрессии мозга хирургическим путем.
3. Блоковый нерв. Изолированный паралич IV пары черепных нервов встречают довольно редко. Ключевой симптом—диплопия (двоение в глазах) при взгляде вниз, например при спуске с лестницы. Это происходит за счет того, что верхняя косая мышца обычно работает в синергизме с нижней прямой мышцей и тянет глаз вниз, особенно при срединном положении глазного яблока.
4. Отводящий нерв. Симптомы полного паралича VI пары черепных нервов продемонстрированы на рисунке ниже. Глаз полностью приведен медиальной прямой мышцей, лишенной своего антагониста.
Отводящий нерв имеет наибольшую протяженность в пределах субарахноидального пространства по сравнению с другими черепными нервами. Он также резко изгибается над гребнем каменистой части височной кости. Объемное образование в полости черепа может привести к сжатию и параличу одного из отводящих нервов.
«Спонтанный» паралич отводящего нерва можно наблюдать при артериальной аневризме у основания головного мозга, атеросклерозе внутренней сонной артерии в пещеристом синусе или в результате ишемии мелких сосудов, питающих нерв, при атеросклерозе.
Межъядерная офтальмоплегия справа (симуляция).
5. Межъядерная офтальмоплегия. Прерывание связи между ядром отводящего нерва и контралатеральным ядром глазодвигательного нерва приводит к состоянию, известному как межъядерная офтальмоплегия.
Например, поражение соединения VI и III пар черепных нервов слева продемонстрировано на рисунке ниже. В данном случае саккадные движения вправо сохраняются, однако при попытке совершения саккадного движения влево парализованная правая прямая мышца создаст расходящееся косоглазие с диплопией и часто с диссоциированным нистагмом (быстрые движения влево, медленные движения вправо) на отведенном влево глазу. Целостность ядер, иннервирующих правую медиальную прямую мышцу, демонстрирует ее нормальное поведение во время конвергенционного компонента при аккомодации для близи.
Главная причина межьядерной офтальмоплегии в возрасте до 40 лет—де-миелинизация при рассеянном склерозе, а в возрасте старше 60 лет—инсульт при окклюзии мостовой ветви базилярной артерии.
6. Симпатическая иннервация глаза. Любой из трех последовательных нейронов, изображенных на рисунке ниже, может быть поврежден при локальной патологии.
— Центральные волокна могут быть повреждены при сосудистой патологии на уровне моста или продолговатого мозга, а также при демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз). Типичная клиническая картина: синдром Горнера (птоз и миоз, см. главу 13), вовлечение черепных нервов с одной стороны, двигательная слабость и/или потеря чувствительности в конечностях на противоположной стороне. При синдроме Горнера наблюдают ангидроз (отсутствие потоотделения) на лице и волосистой части головы натай же стороне, а также заложенность носа (отек слизистой оболочки носовых раковин).
— Преганглионарные волокна наиболее часто поражаются при инфекции/опухоли в легких, в результате травмы или при заболеваниях шейного отдела позвоночника. При синдроме Горнера наблюдают ангидроз на лице и волосистой части головы на той же стороне, а также заложенность носа (отек слизистой оболочки носовых раковин).
— Постганглионарные волокна, сопровождающие наружную сонную артерию, могут быть повреждены при заболеваниях сонной артерии (расслаивающая аневризма сонной артерии) или опухоли в области основания черепа. Насть волокон, сопровождающих внутреннюю сонную артерию, может быть повреждена при синдроме яремного отверстия, либо при патологии пещеристого синуса. При синдроме Горнера наблюдают ангидроз на лице и волосистой части передней части головы (участки кровоснабжения надглазничной и надблоковой артерий).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2018
