какой митральный клапан лучше механический или биологический
Протезирование клапанов сердца
Работа сердечных клапанов играет ведущую роль для нормального кровообращения. Вовремя открываясь и закрываясь, они помогают создавать однонаправленный ток крови. Если же появляются дефекты клапанов, и они начинают работать неполноценно, это негативно влияет на состояние сердца и сказывается на здоровье всего организма.
Протезирование клапанов сердца назначается тогда, когда функция клапана необратимо нарушена, качество жизни пациента значительно ухудшилось, а медикаментозное лечение не дает результатов.
Поводом для операции может быть стеноз — когда створки в момент открытия клапана раскрываются недостаточно широко и ограничивают течение крови. Хирургическое вмешательство необходимо также, когда имеет место клапанная недостаточность — при смыкании створок остается щель, через которую возникает обратный ток крови. При подобных нарушениях может рекомендоваться и реконструктивная хирургия клапана. Но если она по каким-то причинам невозможна, протезирование клапанов сердца становится оптимальным вариантом решения проблемы.
Чаще всего делают биологическое или механическое протезирование митрального и аортального клапанов, но и другие клапаны при необходимости тоже могут быть заменены.
Какими бывают протезы клапанов сердца
Протезы клапанов сердца и митральные и аортальные могут быть механическими и биологическими. Современные механические протезы клапанов сердца имеют две створки.
Биологические клапаны сердца делаются из тканей животного происхождения. Среди биопротезов популярностью пользуются клапаны, созданные на основе свиных клапанов сердца или созданные из бычьего перикарда. Имплантируют как биологический митральный клапан, так и биологические аортальные клапаны.
Биопротезы бывают каркасными и бескаркасными. У каркасных есть рама из пластика или металла, на которой держится биологический материал. Бескаркасные максимально похожи на естественные клапаны человеческого сердца.
Особенность биопротезов в том, что при их применении снижается риск возникновения тромбоэмболии. Но это в большей степени справедливо для биологического митрального клапана. Если же пересаживаются биологические аортальные клапаны, разница с механическими относительно вероятности тромбообразования незначительная.
Какой клапан лучше, механический или биологический
В кардиохирургии применяют и механические и биологические клапаны. Какой же клапан лучше механический или биологический?
На самом деле применение каждого типа протезов имеет свои плюсы и минусы.
К плюсам механических протезов можно отнести долговечность. Такой имплант устанавливается на всю жизнь. Главный минус механического протеза — повышенный риск образования тромбов. Людям с искусственным механическим имплантом пожизненно необходимо пить антикоагулянты, что может стать причиной появления кровотечений.
При использовании биологических протезов клапанов риск возникновения тромбоэмболии намного ниже. Но у этих имплантов есть свой минус — недолговечность. Со временем у биологических протезов клапанов развивается стеноз, признаки которого могут появиться через 8-10 лет.
Так какой же клапан лучше механический или биологический? Ответить на этот вопрос может квалифицированный специалист. После того как он ознакомится с вашей историей болезни и учтет все особенности вашего состояния, он сможет определить, какой протез будет лучше именно в вашем случае.
На выбор клапана влияет ряд факторов: возраст, состояние сердца, наличие других заболеваний и многое другое. Все это учитывается, когда врач вместе с пациентом делают выбор протеза.
Протезирование клапанов сердца, цена операции в «Харт Лайф Хоспитал»
В «Харт Лайф Хоспитал» большой опыт проведения операций на сердце и имплантации протезов клапанов в том числе. Здесь осуществляется замена митрального, аортального или сразу нескольких клапанов, устанавливаются биологические и механические протезы, проводится имплантация клапана параллельно с другими необходимыми хирургическими вмешательствами на сердце.
Огромный опыт, новейшее оборудование и индивидуальный подход к каждому пациенту позволяют с высокой эффективностью осуществлять протезирование клапанов сердца. Цена операции в «Харт Лайф Хоспитал» зависит от нескольких параметров. В первую очередь от того, сколько клапанов предстоит заменить. Также цена меняется в зависимости от типа протеза, метода его вживления и многих других факторов.
Вам необходима операция по протезированию клапанов сердца? Цену можно узнать, записавшись на консультацию в «Харт Лайф Хоспитал». На консультации вы сможете обсудить нюансы операции по протезированию клапана и выяснить все составляющие ее цены.
Методика протезирования митрального клапана сердца, эффективность операции и прогноз
Методика протезирования митрального клапана сердца, эффективность операции и прогноз
Протезирование митрального клапана – операция по замене одного (нескольких) клапанов на протез (биологический и искусственный). Процедура значительно продлевает жизнь пациентам с патологиями сердца, минимизирует проявление симптомов болезни. Это хорошая альтернатива операции по пересадке сердца взамен долгого ожидания донора.
Замене подлежит неполноценный двустворчатый клапан сердца, причина почему – кальциноз, сердечная недостаточность, фиброзное состояние створок. Применима кардиоплегия или АИК, в процессе которой устанавливают долговечные механические (тканевые) клапаны. Они способны снизить риск развития тромбоэмболии, эндокардита.
Разновидности
Самый долговечный протез с отличной приживаемостью и низким порогом развития инфекции – это легочный клапан, установка которого чаще производится молодым пациентам в 20-25 лет, способным легко пережить сложнейшую операцию.
Пожилым больным хирурги чаще устанавливают собственный сердечный клапан пациента взамен аортального.
Недостаток устаревших дисковых моделей в высоком риске развития осложнений: ишемический инсульт, тромбоз бедренной и тромбоэмболия легочной артерии, тромбообразование в створках клапана.
Производители гарантируют срок службы механических клапанов до 15 лет, хотя износиться они могут и быстрее. Нередко через 7-8 лет пациенты нуждаются в повторной операции. В случае с протезированием митрального клапана цена зависит от вида протеза.
Показания к протезированию
Протезирование митрального клапана сердца связано с определенными рисками и считается технически сложной процедурой. В ней принимают участие врачи разного профиля, чаще кардиохирурги, хирурги. При пороке на сердце возлагается большая нагрузка, что может осложнить процесс оперативного вмешательства.
Протезирование митрального клапана чревато осложнениями, хотя по сей день операция остается востребованной при неэффективности медикаментозного лечения.
Основные показания для протезирования:
Хирургическая коррекция требуется при структурных видоизменениях митральной части клапана, при явно нарушенном кровотоке или когда кровь забрасывается лишь в одном направлении.
Противопоказания
Протезирование митрального клапана может стать опасным и неэффективным, если у пациента наблюдается:
Подготовка к операции
Подготовительный этап перед протезированием митрального клапана заключается в обследовании больного:
Пациентам нужно пройти консультацию терапевта, кардиолога, анестезиолога.
Основные подготовительные процедуры – принятие контрастного душа и последний прием пищи за 8 часов до операции. Нужно хорошо выспаться, успокоиться.
Методы протезирования
Протезирование митрального клапана на сердце проводится открытым или эндоваскулярным методом.
Открытое вмешательство
Открытая операция под анестезией (наркозом) предполагает работу хирурга на передней поверхности грудной клетки с рассечением грудины в продольном направлении, вскрытием полости перикарда.
Пациенту подключают аппарат искусственного кровообращения для отключения клапана от системного кровотока. Устанавливают имплантат на неработающем сердце во избежание гипоксии миокарда. Также на протяжении всей процедуры производится обработка пораженного органа холодным физраствором.
Открытый метод операции – высокотравматичный, восстановительный период – продолжительный.
При подшивании операционной раны могут быть наложены датчики для временной кардиостимуляции, а на края грудины – проволочные швы для скорейшего сращивания тканей.
Эндоваскулярное вмешательство
Методика не требует введения наркоза. Проводится на работающем сердце и без подсоединения аппарата искусственного кровообращения. Вводится катетер в полость сердца и имплантируемый клапан. Процесс вживления клапана на разрушенный участок зачастую происходит быстро и легко, поскольку имплантат довольно гибкий, пластичный. Дополнительно при необходимости проводится стентирование венечных сосудов.
Эндоваскулярный метод – малоинвазивный. Если поражены одновременно сосуды и митральный клапан, а у пациентов наблюдается атеросклероз, то за одну операцию врачам удается устранить сразу 2-3 патологии.
Малодоступный метод
Метод малоинвазивный, так как проводится операция по протезированию митрального клапана с разрезом передней грудной стенки всего на 2,5 см. В пораженный участок клапана через проекцию верхушки сердца вводится катетер. Далее по аналогии, как и при эндоваскулярной методике, проводятся манипуляции хирурга по вживлению имплантата.
Выбор разновидности протезов и методики напрямую зависит от технического оснащения клиники, самочувствия пациента, имеющихся противопоказаний. Самым опасным, травматичным считается открытое вмешательство на митральном клапане. Эндоваскулярная методика – более совершенная, но дорогая. Хотя преимущества очевидны – разрешено проводить как молодым, так и пожилым пациентам.
Молодым пациентам врачи могут предложить проведение вульвопластики, как безопасный метод протезирования митрального клапана сердца, отзывы о котором подтверждают его эффективность. Операцию проводят без установки искусственного протеза, исключительно за счет расширения просвета артерии собственного клапана в ходе хирургических манипуляций.
Период после операции
Прооперированный пациент помещается в отделение реанимации на сутки. Если состояние на второй день удовлетворительное, то его переводят в обычную палату.
Если операция по протезированию митрального клапана проводилась открытым способом, необходима ежедневная обработка швов антисептиками 7-10 дней. Если была проведена эндоваскулярная методика, то через 3-4 сутки пациент отправляется домой.
После вмешательства в течение месяца могут наблюдаться неприятные ощущения: жжение и боль в груди. Открытый способ операции приводит к тянущим болям в области сердца, появлению красноты и отечности в местах наложения швов.
Если рана загноилась, нужно обязательно показаться врачу для проведения антисептического лечения.
Реабилитационный период в среднем составляет 6-8 месяцев. Дополнительно пациентам назначается медикаментозная терапия:
Анализ на свертываемость крови производится регулярно, как и мониторинг показателей МНО. Обследование позволяет предупредить инсульт и кровотечение, которые может спровоцировать инородный предмет в сердце.
На фоне проведенной операции нередки такие состояния:
Установка протеза на сердце обязательно требует кардинального пересмотра образа жизни и питания, отказа от вредных привычек. Впервые на осмотр к кардиологу после операции нужно явиться через месяц. Сдать кровь и мочу. Если показатели будут в норме, то в следующий раз придется посетить врача через год.
Важно пересмотреть диету, исключить жареные, копченые, соленые, жирные блюда. Отдать предпочтение овощам, нежирной рыбе и мясу.
Протезирование митрального клапана сердца – это восстановление функций желудочка и сократительной сердечной способности, снижение внутрижелудочкового давления.
Даже благополучно проведенное хирургическое вмешательство по протезированию митрального клапана сердца прогноз на 100% излечение не дает.
Стоит понимать, что даже самые лучшие протезы – не вечные и имеют ограниченный срок службы. После протезирования митрального клапана, возможно, потребуется проведение повторной операции. Именно поэтому крайне важно выявлять нарушения работе имплантата своевременно, ведь далеко не всегда индивидуальные особенности сердца совпадают с искусственно установленным клапаном. Снижение давления внутри органов остается у пациентов пожизненно и требует регулярного внимания кардиолога.
Сравнение биологических и механических протезов клапанов сердца
Протезирование клапанов сердца решает проблему восстановления правильной циркуляции крови в нем и предупреждает развитие сердечной недостаточности. Как правило, протезы клапанов имплантируются, если выполнить реконструктивную пластику собственного клапана пациента невозможно из-за выраженного повреждения его элементов или подклапанных структур.
Идеальный протез клапана должен:
К сожалению, из десятков модификаций механических и биологических протезов, ни одна не отвечает в полной мере этим требованиям. Как механические, так и биологические протезы имеют преимущества и недостатки, которые врач должен учитывать, делая выбор для конкретного пациента. Основные различия механических и биологических протезов клапанов заключаются в следующем:
Характеристики протеза и особенности клинической ситуации
до 15 лет, отдельные модификации у пациентов старше 60 лет – до 25 лет
Необходимость в повторной операции для замены протеза
отсутствует, если не возникли осложнения
присутствует через определенное время, в зависимости от скорости деградации
Выживаемость через 10-15 лет
ниже в связи с высокой частотой ревизионных повторных операций, при которых смертность в 2 раза выше, чем при первичной
Риск тромбоэмболических осложнений
Необходимость в пожизненной антикоагулянтной терапии
как правило, нет. Часто антикоагулянты назначаются в первые 3 месяца после операции, а дольше – только при высоком риске тромбоза, например, из-за фибрилляции предсердий
Невозможность регулярного лабораторного контроля пожизненной антикоагулянтной терапии один раз в 5-14 дней для коррекции доз препаратов
Непереносимость или противопоказания к применению антикоагулянтов
Влияние на форменные элементы крови и белки плазмы
Сопротивление потоку крови
высокое, повышающее нагрузку на сердце
низкое, не повышающее нагрузку на сердце
Склонность к инфицированию
более высокая, за исключением отдельных модификаций
Планирование беременности после протезирования клапана
Исходя из этих позиций, складывается общемировая статистика протезирования клапанов сердца – имплантируется приблизительно 2/3 механических и 1/3 биологических протезов. Причем в странах, где большинству пациентов невозможно обеспечить качественный мониторинг антикоагулянтной терапии, а также в возрастных группах пациентов старше 60 лет – ситуация прямо противоположная.
Важно, что технологии протезирования клапанов сердца непрерывно прогрессируют. Так, профессор Даниэль Битран, возглавляющий Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, подчеркивает, что там применяются биологические протезы клапанов нового поколения, срок службы которых может достигать 25 лет, если они имплантированы пациентам старше 60 лет, когда скорость их деградации снижается. В этой клинике, а также в Немецком кардиоцентре в Берлине применяются бесшовные и бескаркасные биопротезы клапана аорты.
Бескаркасные клапаны отличаются великолепной приживаемостью, низким риском инфицирования и являются лучшим выбором при разрушении корня аорты, эндокардите, абсцессе этой области. Бесшовные биопротезы могут имплантироваться с помощью катетерной технологии (TAVI), эффективны при выраженном кальцинозе аорты, у пациентов с высоким хирургическим риском.
Некоторые принципы выбора протезов клапанов сердца и ведения пациентов с ранее установленными клапанами в особых клинических ситуациях:
Наступление беременности, которую пациентка желает сохранить, при уже установленном протезе
Непрерывный контролируемый прием прямых или непрямых антикоагулянтов с учетом профилактики пороков плода до 36-й недели, далее – перевод на нефракционированный гепарин
Как правило, молодым женщинам биологические протезы не имплантируют, но если он был все же установлен, врач имеет больше возможностей ограничения приема антикоагулянтов, нежелательных для плода
Протезирование у детей и подростков
Протезирование у молодых людей 25-35 лет
Необходимость в постоянном гемодиализе
Индивидуальный подход с учетом повышенного риска инсультов и кровотечений
Индивидуальный подход с учетом высокой скорости деградации протеза, по сравнению с пациентами без гемодиализа
Протезирование трикуспидального клапана
Высокий риск тромбоза из-за низкого давления и медленного кровотока
Низкий риск тромбоза и медленная деградация по сравнению с биопротезами в аортальной и митральной позициях
Даже по столь краткому анализу можно судить о том, насколько сложен оптимальный выбор механического или биологического протеза сердца, сколько принципиально важных вопросов приходится решать врачу, взвешивая предпочтительность имплантации той или иной модели применительно к конкретной клинической ситуации. Поэтому пациенты ведущих кардиохирургов мира в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине имеют преимущества еще на предоперационном этапе, так как им гарантирован индивидуальный подход и всесторонне взвешенное решение, в обязательном порядке согласованное с ними.
Какой митральный клапан лучше механический или биологический
Большинство сравнений механических и биологических протезов свидетельствуют о близких результатах с точки зрения ранней и поздней послеоперационной смертности, развития эндокардита искусственного клапана и других осложнений, а также о необходимости повторной операции в течение 5 лет после первого вмешательства. Как уже отмечалось, между данными протезами нет значительных различий в показателях гемодинамики, за исключением того, что при необычно маленьком объеме ЛЖ или диаметре кольца МК либо АК лучшие результаты показывают низкопрофильные механические поворотно-дисковые протезы St. Jude и CarboMedics и биологические протезы.
Для пациентов с небольшим кольцом АК предпочтительнее бескаркасные аллотрансплантаты, гетеротрансплантаты или легочные аутотрансплантаты. В целом исход протезирования зависит от дооперационных факторов (возраст, функция ЛЖ, наличие КБС или сопутствующих заболеваний) в большей степени, чем от самого протеза.
Основная задача при выборе протеза — сопоставить преимущества (долговечность) и недостатки (риск тромбоэмболий и прием антикоагулянтов), свойственные механическим клапанам, с одной стороны, с преимуществами (низкая тромбогенность) и недостатками (недолговечность) биологических протезов — с другой. Hammermeister и соавт. проанализировали результаты протезирования МК и АК через 15 лет у 575 мужчин, которым были установлены либо механические, либо биологические протезы.
Пациенты с механическим протезом имели лучшую выживаемость по сравнению с теми, кому установили биологический, главным образом из-за часто возникающей деградации биологического протеза (особенно у пациентов моложе 65 лет). Значительно повышенная смертность среди пациентов с биологическими протезами была связана с повторной операцией, при которой смертность примерно в 2 раза выше, чем при первой. Искусственный клапан после протезирования МК не влиял ни на послеоперационную выживаемость, ни на развитие ассоциированных с протезом осложнений, включая эндокардит, тромбоз протеза и системную тромбоэмболию. Как и ожидалось, частота кровотечений, связанных с приемом антикоагулянтов, была выше у пациентов с механическими протезами.
У таких пациентов выше частота околоклапанной регургитации в митральной позиции и предрасположенность к этому осложнению в аортальной позиции. В проведенном в Эдинбурге рандомизированном исследовании, в котором сравнивали механические протезы и свиные гетеротрансплантаты, показатели актуарной выживаемости и клапан-опосредованных осложнений были достоверно лучше при механических протезах. Результаты ретроспективных когортных анализов совпадают с данными исследований, поэтому механические протезы, обычно двухлепестковые, являются протезами выбора для большинства пациентов моложе 65 лет.
Биологические протезы следует устанавливать в следующих случаях:
(1) у пациентов с сопутствующими заболеваниями и предрасположенностью к кровотечениям, поэтому плохо переносящих антикоагулянты (например, с геморрагическим диатезом, кишечными полипами, ангиодисплазией);
(2) у пациентов, которым не показан постоянный прием антикоагулянтов, или которые не хотят регулярно их принимать, или живущих в развивающихся странах, где им невозможно обеспечить регулярный мониторинг;
(3) у пациентов старше 65 лет, у которых дегенерация биологических протезов происходит очень медленно, у тех, у кого предполагаемая длительность жизни меньше срока службы биологического протеза и кто в силу своего возраста имеет высокий риск кровотечений при приеме антикоагулянтов;
(4) у пациентов с небольшим диаметром кольца АК, у которых бескаркасный биологический протез может улучшить гемодинамику;
(5) у молодых женщин, желающих родить ребенка, которым показано протезирование АК.
Сравнение показателей смертности после протезирования аортального клапана механическим протезом Bjork—Shiley и свиным гетеротрансплантатом.
а) Искусственный клапан сердца и беременность. Женщины с искусственными клапанами могут хорошо переносить гемодинамическую нагрузку, связанную с беременностью, но состояние гиперкоагуляции во время беременности увеличивает риск тромбоэмболий у пациенток с механическими протезами.
Антикоагулянты отменять не следует, хотя в случае приема антикоагулянтов во время беременности увеличен риск фатальных кровотечений у плода. Существует также риск развития пороков у плода, вероятно в результате тератогенного действия варфарина.
Эти проблемы свидетельствуют о целесообразности использования биологических протезов у всех женщин детородного возраста, но в связи с ограниченным сроком службы этих протезов установка их молодым пациенткам неприемлема. В связи с этим необходимо приложить все усилия, чтобы отсрочить замену клапана до рождения ребенка.
У беременных женщин с критическим митральным или аортальным стенозом следует рассмотреть возможность проведения баллонной вальвулопластики, а у пациенток с МР альтернативой протезированию должно быть восстановление МК. Женщинам детородного возраста с механическим протезом нужно советовать воздерживаться от беременности.
Однако если у женщины с механическим протезом наступила беременность, необходимо соотнести риск развития пороков у плода при использовании пероральных антикоагулянтов с возможностью нарушения процесса коагуляции при отказе от их приема.
Применение антикоагулянтов у беременных женщин с механическим протезом остается дискуссионным вопросом. Все согласны, что целью является непрерывная, эффективная, контролируемая антикоагулянтная терапия и предотвращение развития пороков у плода. У беременных пациенток, получающих варфарин, пероральную терапию отменяют на 36-й неделе беременности и заменяют непрерывным в/в введением нефракционированного гепарина.
Введение гепарина должно быть прекращено при начале родовой деятельности и возобновлено (в комплексе с варфарином) через несколько часов после родов. Между 1-й и 36-й неделями беременности возможны следующие варианты:
(1) продолжать пероральный прием варфарина для поддержания терапевтического уровня МНО;
(2) заменить варфарин с 6-й по 12-ю неделю (когда риск развития пороков плода наиболее высок);
(3) во время всей беременности непрерывно вводить соответствующую дозу гепарина в/в либо п/к или вводить низкомолекулярный гепарин п/к.
Ключевой принцип ведения таких пациенток — обеспечить непрерывную антикоагулянтную терапию с соблюдением адекватной дозы, регулярным контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (для нефракционированного гепарина), МНО (для варфарина) или фактора свертывания антиХа (для низкомолекулярного гепарина).
б) Хирургические операции у пациентов с искусственным клапаном сердца. Когда пациенту с искусственным клапаном, принимающему антикоагулянты, нужно некардиохирургическое вмешательство, вероятность развития осложнений зависит от типа клапана, его локализации и сопутствующих ФР. Пациентам с изолированным протезированием АК и без сопутствующих ФР антикоагулянты отменяют за 1-3 дня до операции и возобновляют введение как можно раньше после операции, не прибегая дополнительно к терапии гепарином. Однако если высок риск тромбоэмболии, гепарин начинают вводить в/в при снижении уровня МНО до 2,0 и продолжают введение до тех пор, пока не будут достигнуты целевые терапевтические значения.
К группе высокого риска относятся пациенты с механическим протезом МК, ФП, эпизодами тромбоэмболий в анамнезе, дисфункцией ЛЖ, гиперкоагуляцией, клапаном старого поколения, имеющим тенденцию к тромбированию, механическим протезом в трикуспидальной позиции или несколькими механическими протезами. Некоторые специалисты в указанных случаях предлагают п/к введение низкомолекулярного гепарина, но данный подход является спорным.
в) Выбор искусственного клапана сердца для протезирования у детей и подростков. У детей и подростков биологические протезы деградируют чрезвычайно часто, и для данных групп установка таких протезов фактически противопоказана. У молодых людей в возрасте от 25 до 35 лет деградация биологических протезов происходит немного чаще, чем в более старшей возрастной группе, что служит относительным, но не абсолютным противопоказанием к их применению в этой возрастной группе.
У детей, несмотря на необходимость приема антикоагулянтов, предпочтительнее механический протез (обычно St. Jude), учитывая его благоприятную гемодинамику и достоверную долговечность. Если пациенту планируют протезирование АК, отличной альтернативой механическому протезу служит легочный аутотрансплантат, но при наличии бригады квалифицированных хирургов.
г) Выбор искусственного клапана сердца для пациентов на постоянном гемодиализе. Исследования показали высокую частоту деградации биологических протезов у пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе. Однако результаты некоторых исследований говорят о сходной выживаемости пациентов с биологическим и механическим протезом, но во втором случае отмечен неприемлемо высокий уровень инсультов и массивных кровотечений. В связи с этим в последних рекомендациях уже не предлагают использовать механические протезы для данной группы пациентов, но окончательное решение лечащий врач принимает в отношении каждого пациента индивидуально.
д) Советы по протезированию трехстворчатого клапана. Наиболее высок риск тромбоза для всех видов протезов в трикуспидальной позиции из-за более низкого давления и наименьшей скорости кровотока. Самый высокий риск развития этого осложнения при поворотно-дисковых механических протезах, средний риск — при шариковых механических протезах, самый низкий — при биологических протезах, что делает их протезами выбора для трикуспидальной позиции. К счастью, в этой позиции биологические протезы имеют намного меньшую скорость деградации, чем в аортальной и митральной позициях.