какой метод предполагает использование разогретой гуттаперчи
Что такое обтурация каналов зуба
Обтурация или пломбирование корневых каналов в стоматологии: показания, суть процедуры, применяемые материалы и техники
Обтурация корневых каналов зубов – важный и незаменимый этап эндодонтического лечения. Мы уверены, что многим пациентам приходилось проходить через эту манипуляцию, но мало кто имеет представление о ее особенностях. О том, какие техники применяют врачи, и какие требования предъявляются к материалам, используемым для этих целей, пойдет речь в нашей сегодняшней статье.
Обтурация в стоматологии – что скрывается за этим понятием
Что такое обтурация зуба? Это процедура пломбирования и герметизации корневых каналов, которая выполняется с целью их изоляции от бактерий и агрессивных воздействий внешней среды (например, слюны, остатков пищи). Эта манипуляция позволяет предотвратить распространение воспалительного процесса вглубь зуба.
Цель процедуры – герметично заполнить и укрепить все мельчайшие полости и ответвления корней посредством специальных материалов (о них мы расскажем ниже).
Это интересно! Пломбировка корней не проводится с помощью композитов и световых пломб, как могут подумать некоторые пациенты. Перечисленными материалами реставрируется или восстанавливается коронковая часть зуба, его форма и цвет, а для обтурации корней применяются иные наполнители.
Клинические случаи, при которых требуется обтурация
Обтурация зуба – это процедура, которая проводится только на единицах, подлежащих депульпации, то есть удалению нерва. Также без нее нельзя обойтись, если пациент готовится к протезированию коронками или мостами – ей подвергаются зубы, которые будут выступать в качестве опоры под протезы.
Необходимо провести герметизацию и тогда, когда коронка зуба разрушена более, чем наполовину. Эндодонтическое лечение поможет исключить распространение инфекции вглубь, укрепит корни и защитит внутренние полости от разрушительного процесса.
Перечень материалов, которые применяются для процедуры
1. Гуттаперчевые и металлические штифты
Обтурация каналов зуба сегодня чаще всего выполняется при помощи гибких гуттаперчевых штифтов. Они созданы из полимера, не токсичны, очень упруги, хорошо проникают во все ответвления. Чтобы запломбировать один зуб, у врача порой уходит 20–30 штук гуттаперчевых штифтов. Существует очень много техник работы с этим материалом, а врачи всегда могут подобрать именно тот вариант, который подойдет каждому конкретному пациенту.
В эндодонтии часто применяются и металлические штифты, в частности, серебряные, так как они обладают хорошим антибактериальным эффектом и пластичностью. За счет гибкости они могут проникать в самые труднодоступные участки и ответвления.
Еще один вид штифтов – титановые. За счет высокой прочности и износостойкости они тоже пользуются спросом.
Важно! Одни только штифты в качестве самостоятельной меры не дают 100% герметичности, поэтому их всегда применяют совместно с другими наполнителями, чаще всего силерами.
2. Жидкие или пастообразные силеры/цементы
Это текучие, жидкие либо пастообразные наполнители, с помощью которых врачи добиваются герметичного заполнения всех ответвлений и полостей. Они помогают обеспечить более легкое введение штифтов и их укрепление. Помимо всего прочего, имеют хорошие адгезивные свойства и быстро застывают.
В настоящий момент чаще всего применяются полимерные силеры, они очень прочные и не подвержены растворению в тканевой жидкости. Также они долгие годы сохраняют свою герметичность в отличие от натуральных цементов на основе окиси цинка, которые активно использовались до недавнего времени.
В некоторых клинических случаях врачи также применяют цементы с гидроксидом кальция: они изнутри укрепляют структуру зуба. При необходимости обтурации молочных единиц применяются стеклоиномерные цементы – СИЦ.
3. Пасты на основе цинка и эвгенола
Пасты недорогие и простые в применении, используются в стоматологической практике много лет, но профессиональные врачи в последние годы отдают им все меньшее предпочтения, т.к. у них есть ряд существенных недостатков. Среди них плохая герметичность, быстрая усадка, аллергические реакции и раздражение тканей периодонта. Еще один минус – средства не проникают в мелкие ответвления корней, поэтому не могут гарантировать стопроцентной герметичности.
Требования к материалам
Обтурация зуба должна проводиться качественными материалами, отвечающими определенным требованиям:
Список инструментов, применяющихся для обтурации
Врач-эндодонтист (эндодонт), проводящий столь сложную с технической точки зрения процедуру, должен обладать высоким уровнем профессионализма. Также ему необходимо иметь в своем арсенале набор специализированного инструментария: спредер для распределения и уплотнения гуттаперчи, каналонаполнитель, гутта-конденсор для заполнения каналов и размягчения пломбировочных материалов, плаггеры для конденсации гуттаперчи, «ГуттаЭст» для нагрева и остужения гуттаперчи.
Временная и постоянная обтурация
Если требуется провести постоянное пломбирование, то врачи используют затвердевающие материалы, которые обладают длительными сроками эксплуатации.
Временную герметизацию корней осуществляют с целью устранения воспалительного процесса, качественной очистки дентинных канальцев. Это выступает промежуточным этапом лечения. В этом случае внутрь закладывают лечебный препарат, оказывающий антибактериальный и антисептический, либо регенерирующий эффект.
Материалы, которые применяются для временной пломбировки, не затвердевают и легко удаляются. Их оставляют во внутренних полостях зуба в срок до 2 месяцев, после чего проводят рентгенологическое исследование и повторяют процедуру, либо приступают к установке постоянной пломбы.
Как проходит подготовка к обтурации
Сначала врач удаляет пораженные ткани эмали и дентина, выполняет вскрытие коронки зуба, чтобы получить хороший доступ к пульповой камере и устьям корневых каналов. Далее специалист очищает внутренние полости, удаляя из них корневую часть пульпы и некротические массы.
На этапе подготовки важно точно определить длину корней и их параметры, чтобы тщательно провести последующую пломбировку. Пломбировочный материал не должен выходить за пределы корня и, наоборот, его не должно быть слишком мало, так как это приведет к развитию воспалительного процесса, к проникновению внутрь инфекции и бактерий извне. Определение длины корней происходит с помощью прибора апекслокатора, также дополнительно должен быть сделан контрольный рентген-снимок.
После перечисленных выше манипуляций врач расширяет каналы и обрабатывает их антисептиком. В ряде случаев эндодонтическое лечение нельзя провести в один день и за один визит. Прежде чем заполнять каналы постоянным силером и другими материалами, приходится снимать воспалительный процесс и выполнять временную обтурацию.
Обзор методов обтурации с применением холодной гуттаперчи
Многие врачи признают, что материала, соответствующего высоким стандартам качества и сочетающего в себе абсолютно все предъявляемые требования, о которых мы говорили выше, – не существует. Однако гуттаперча в сочетании с разными техниками, силерами и инструментами дает самый лучший и стабильный положительный результат, она обеспечивает равномерное заполнение корневых каналов.
Под воздействием высоких температур гуттаперча может размягчаться, но в стоматологической практике существует и много методов с применением холодного материала. Давайте рассмотрим их более детально.
Стандартный метод с применением одного штифта
Это один из самых простых и наименее затратных методов. Для проведения процедуры требуется всего 1 гуттаперчевый стержень, а также стоматологический герметик и силер. Штифт подбирается с учетом длины корня, он должен плотно прилегать к его стенкам, и для этого врач выполняет в канале апикальный уступ необходимой формы.
Техника исполнения процедуры такая: штифт и стенки корня обрабатываются герметиком, канал также заполняется герметиком, после чего штифт аккуратно вводится в подготовленную область и окончательно фиксируется силером.
Из минусов можно выделить то, что далеко не всегда достигается полная герметизация внутренних полостей, особенно если процедуру выполнял недостаточно опытный врач.
Латеральная или боковая конденсация (уплотнение)
Это самая распространенная и часто применяемая технология в России. В 95% клинических случаев врачи проводят обтурацию именно с ее помощью.
Для процедуры понадобится один основной штифт холодной гуттаперчи и множество вспомогательных (они меньше по размеру и диаметру).
Техника проведения: канал наполняется силером, внутрь него помещается основной штифт и уплотняется посредством спредера, далее вводятся и уплотняются штифты меньших размеров. На пломбировку одного канала может уйти 8–12 штук. Излишки гуттаперчи и силера срезаются раскаленным инструментом. После этих манипуляций врач ставит временную пломбу, а установка постоянной проводится только в следующий визит.
Технология имеет высокую надежность, предотвращает усадку материала или его выход за пределы каналов. Но при низкой квалификации врача не удастся добиться 100% герметизации, а также в процессе выполнения манипуляций можно повредить корень.
Термомеханическое уплотнение штифтов гутта-конденсатором
Эта технология сегодня почти не применяется ввиду травматизма, ведь при излишнем механическом воздействии и неосторожном обращении с таким приспособлением, как гутта-конденсатор, есть риск обломить корень или оставить внутри него часть инструмента.
При этом методе врач совершает прибором вращательные движения, за счет чего создается определенное трение, материал размягчается, продвигается вглубь каналов и уплотняется в апикальной части.
Метод с химическим размягчением гуттаперчи
Перед тем как ввести гуттаперчевый штифт, врач обрабатывает его хлороформом или другим растворителем с аналогичными свойствами, способными размягчать материал.
Эта технология сегодня почти не применяется, так как хлороформ при испарении начинает выделять токсины, вызывающие раздражение тканей периодонта. Процесс испарения влияет и на качество постоянной пломбы, потому что гуттаперча по мере испарения веществ очень скоро проседает и теряет свою герметичность.
Методы пломбирования с помощью разогретой гуттаперчи
Если гуттаперчу нагреть специальным инструментом, то она размягчается, становится жидкой, благодаря чему удается добиться плотной герметизации каналов и всех мельчайших ответвлений. Но у методов с применением разогретого герметика тоже есть свои недостатки. При неправильной технике проведения возникает риск выхода материалов за верхушку корня зуба.
Вертикальная конденсация (уплотнение)
Техника впервые была представлена в 1967 году. Это один из самых эффективных методов, позволяющих работать даже с искривленными, изогнутыми и разветвленными каналами. Для его реализации врач под давлением помещает в подготовленные полости с помощью инжекторного пистолета разогретые гуттаперчевые штифты, которые затем уплотняет сверху – вертикально.
Методика Termafil («Термафил») или Ultrafil («Ультрафил»)
Гуттаперча может разогревается до такой степени, что становится жидкой – это обеспечивается при воздействии на нее температуры в 160–200°С. Жидкость вводится внутрь при помощи тонкой иглы, она легко заполняет все каналы, ответвления и позволяет добиться высокой степени герметичности.
Пломбировка при этом методе проводится постепенно, периодически врач охлаждает раскаленную жидкость холодным плаггером, что позволяет избежать травмирования и ожога тканей, а также способствует уплотнению материала.
Комбинированная методика E&Q Plus
Эта технология стоит особняком от других. Ее большое преимущество заключается в том, что врач может комбинировать разные «холодные» и «горячие» техники введения гуттаперчи в зависимости от клинического случая каждого конкретного пациента.
Важно! После пломбировки любым из существующих сегодня способов врач должен сделать рентген, чтобы оценить качество проделанной работы и, если в этом возникнет необходимость, скорректировать ошибки. Такая мера во многом позволяет избежать дальнейших осложнений.
От чего зависит качество обтурации корней
Врачи считают, что для качественного лечения необходимо выполнить два обязательных условия:
Несоблюдение этих критериев приводит в итоге к тому, что канал либо недопломбирован, либо перепломбирован, либо в нем медленно продолжает развиваться воспалительный процесс.
Осложнения после лечения
Статистика – вещь упрямая, и она говорит, что большинство пациентов (а их около 60–70%) сталкиваются с осложнениями после лечения пульпита или периодонтита именно из-за плохой или недостаточной обработки корневых каналов, из-за неверного определения их длины и некачественной герметизации. Ошибки в работе врача могут привести к воспалительному процессу, образованию кист и гранулем, а также возникновению на их фоне длительных болей, невралгии, отеков, нагноений. Повторное лечение обходится очень дорого, так как приходится проводить перепломбировку.
Если хотите максимально обезопасить себя от осложнений, то выбирайте опытных врачей и клиники с хорошей репутацией, оснащенные самым инновационным оборудованием. Например, сегодня лечение каналов можно проводить под микроскопом, что делает процедуру более безопасной, а результат качественным.
1 Смольянинова Е.Ю. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения при механической обработке корневого канала / Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2017.
Финал Эндодонтического Лечения-Обтурация Корневых Каналов
Обтурация корневых каналов – финальный этап эндодонтического лечения. Поскольку основное, что препятствует развитию осложнений, — препарирование и ирригация — Вы уже сделали, остаешься лишь трехмерно запломбировать систему корневых каналов.
Обтурация- это цель механической и медикаментозной обработки, ведь сначала мы должны создать условия для пломбирования, а уже затем приступать к нему.
На долгосрочный позитивный прогноз зуба влияет герметичность пломбировки корневых каналов на всем протяжении, качественность реставрации будь то временной или постоянной и, как следствие, отсутствие периапикальных изменений со стороны кости.
В настоящее время выяснено, что микроподтекания неизбежны при любой обтурации, однако она должна максимально их нивелировать. Следует помнить, что адекватная коронковая реставрация препятствует проникновению ротовой жидкости в корневые каналы, а запечатывание верхушки снижает риск подтекания жидкости из периапикальных тканей.
Многие спрашивают, имеет ли значение, какую пломбу ставить – временную или постоянную.
Однозначных результатов так и не удалось достичь, но большинство врачей утверждают, что нет никакой разницы в скорой замене временной пломбы на постоянную с обязательным учетом герметизма. Также необязательно откладывать замену в течение нескольких месяцев с целью профилактики осложнений. Клиницисты утверждают, что литые конструкции на эндодонтически леченых зубах лучше препятствуют подтеканиям, чем какие-либо другие.
На прогноз сохранности зуба влияет причина эндодонтического лечения. Исследовано, что эндодонтическое лечение по причине апикального периодонтита снижает процент «выживаемости» зуба. С учетом того, что инструментальная обработка не полностью обрабатывает стенки канала – в некоторых местах они остаются нетронутыми – а медикаментозная обработка не всегда удаляет дебрис из латеральных канальцев, зубы с изменениями на верхушках тяжелее поддаются лечению, чем зубы без изменений. Интересно то, что процент успеха лечения при первичной и вторичной эндодонтии одинаков.
Несмотря на все доводы, обтурация играет большую и значимую роль в определении успеха лечения. Поэтому всегда следует правильно обрабатывать канал эндодонтическими инструментами, тщательно промывать и обтурировать на всем протяжении равномерно, плотно, на всю рабочую длину и без пробелов.
Мастер-штифт
Очень волнующим для всех вопросом является: «До какого уровня все-таки оптимально помещать мастер-штифт и какие отклонения допускаются?»
Долгое время считалось, что сигналом «стоп» служит дентинно-цементная граница. Позже стали различать понятия апикальное сужение и верхушки – анатомическая и рентгенологическая.
Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом. Самое узкое место в области верхушки.
Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.
Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.
Дентинно-цементная граница не является ориентиром для установки мастер-штифта в канале по причине несоответствия его с апикальным сужением и различными значениями на разных стенках корневого канала.
На верхушке корня имеется апикальное отверстие, которые не всегда находится строго по центру оси корня зуба. От апикального отверстия до сужения по различным данным имеется расстояние около 0,5 мм. От отверстия до верхушки корня около 2,5 мм. Это расстояние может меняться в силу возрастных особенностей.
Благодаря этим данным, становится ясно, что не следует полагаться на рентгенологическую верхушку, так как присутствует значительная вероятность выведение материала.
Если пульпа до лечения была витальной, то чрезмерное нагнетение пломбировочного материала может сказываться воспалением на периодонт. Если же пульпа была некротизирована, то следует тщательно промывать латеральные канальцы ирригантом, предварительно его активировав.
Смазанный слой: удалять или нет
При контакте эндодонтического инструмента со стенкой корневого канала образуется смазанный слой. Смазанный слой представляет собой остатки дентинных опилок, микроорганизмы и их токсины. Органическая часть состоит из белков, микробов, клеток, остатков пульпы. Неорганическая часть состоит из компонентов дентина.
Исследовано, что смазанный слой способен проникать на различную глубину в латеральные канальцы, распространяя инфекцию по всей системе корневых каналов. В то же время он является физическим барьером на пути микроорганизмов. Научно доказано, что наличие смазанного слоя нарушает адгезию силера в канале, способствует микроподтеканиям, что запускает еще большее размножение бактерий. Являясь препятствием для проникновения силера и ирриганта в тубулы, значительно снижает качество постоянной пломбировки корневого канала.
Органический компонент является питательной средой для бактерий и отлично удаляется гипохлоритом натрия. Неорганическая составляющая смазанного слоя неустойчива к ЭДТА и лимонной кислоте. Механизм связан с деминерализацией перитубулярного дентина и открытием дентинных канальцев.
Методы пломбирования корневых каналов
Список методов пломбирования корневых каналов постоянно обновляется, сочетая в себе плюсы и особенности предыдущих. Вот некоторые, которые любимы врачами и чаще всего применяются.
Перед обтурацией корневого канала обязательно обильно промывают и высушивают канал бумажными штифтами.
Латеральная конденсация
Латеральная конденсация широко распространена среди врачей, и ее можно назвать классической.
Выбор спредера
Начинают ее с выбора нужного инструментария- спредера. Он, как и все эндодонтические инструменты, имеет свою маркировку, поэтому можно выбрать нужный нам размер согласно размеру Маster-file. Спредер может быть изготовлен из NiTi сплава или нержавеющей стали. Выбор зависит от индивидуальной анатомии корневого канала. При введении в корневой канал спредер должен помещаться на всю рабочую длину канала и выводиться из него с легким усилием.
Выбор силера
Переходим к выбору силера. Какой бы силер Вы ни выбрали, обязательное условие- промазывание всех поверхности стенок корневого канала перед введением филера. Силер можно вводить на инструменте, каналонаполнителе, ультразвуковом инструменте и при помощи гуттаперчивого штифта. Вносить и рапределять по стенкам канала следует не менее 5-7 секунд.
После необходимо ввести Master-штифт, который соответствует размеру Маster-file. Проверяем правильность установки рентгенологически.
Вводится штифт без усилий на всю длину канала, предварительно смазанный в силере. Затем спредером в течение 30-40 секунду прижимаем круговыми и вертикальными движениями к стенке канала. Ждем. После выведения спредера штифт должен остаться в канале в том же положении.
Продолжаем заполнять корневой канал при помощи дополнительных гуттаперчевых штифтов до момента его полного заполнения. Каждый штифт должен быть предварительно смазан силером.
По окончании обжигаем все «хвостики» штифтов раскаленным стоматологическим инструментом.
При нестандартных формах и рельефах корневого канала можно индивидуализировать гуттаперчевый штифт. Несколько штифтов (апикальные части штифтов) вместе разогреваются или в стакане горячей воды, или в химическом растворителе, при этом коронковые трети остаются твердыми. Вводятся в корневой канал, благодаря пластичности гуттаперча повторяет форму канала.
Shilder-техника
Shilder-техника основана на расплавлении гуттаперчи и вертикальной ее конденсации. Известна также под названием вертикальная конденсация термопластичной гуттаперчи.
Эта техника отличительна от латеральной конденсации. Первое отличие- внесение небольшого количество силера на стенки канала и минимально в области апекса, чтобы не вывести его в процессе конденсации. Штифт помещают в канал так, чтобы силер не вышел за верхушечное отверстие.
Коронковую часть штифта разогревают и удаляют специальным устройством для разогрева штифтов в канале. Для конденсации используют плагер. Благодаря неострому кончику он уплотняет гуттаперву в апикальном напрвлении. Стенки разогретой гуттаперчи проворачиваются в центр и укладываются в области апекса. Цель – герметично обтурировать 3-4 мм апикальной трети.
После того как качественно обтурирована апикальная треть, процесс продолжают небольшими сегментами по 2-4 мм до устья или до нужного уровня.
Техника инъекционной гуттаперчи (Obtura II)
Техника инъекционной гуттаперчи основана на внесении уже разогретой гуттаперчи в корневой канал.
Обработанный переход апикальной части канала в среднюю важен для внесения пломбировочного материала. Предварительно примеряют плагер согласно размеру и изгибов канала, а также примеряют аппликатор подачи разогретой гуттаперчи.
Силер вводят небольшой порцией на стенки канала как в предыдущей методике. Игла для выведения гуттаперчи находится на границе апикальной и средней третей, начинается подача наполнителя. Через несколько секунд игла выталкивается наружу засчет обтурации корневого канала. Продолжают до закрытия устья. Конденсацию проводят предварительно подобранным плагером. Данную методику иногда сочетают с вертикальной конденсацией гуттаперчи в области апикальной трети.
Положительными качествами являются лучшая герметичность, способность трехмерно обтурировать корневой канал вместе с боковыми ответвлениями.
Через некоторое время технику инъекционной гуттаперчи модернизировали и придумали System B. Это устройство контролирует температуру и поддерживает ее на нужном уровне.
Новшество состоит в том, что наконечник, который подает гуттаперчу и разогревает ее еще является и плагером, подобранным под форму канала, а, соотвественно, и уплотняет пломбировочный материал. Преимущество состоит в том, что уплотнение происходит непрерывно, на всех частях канала, пока работает наконечник. Эту технику еще называют техникой непрерывной волны.
Техника Thermafil
Техника Thermafil является одной из техник «гуттаперчи на носителе», наряду с SoftCore или Densfil.
Изначально этот носитель был представлен металлическим стержнем, в последствии его заменили на жесткий пластмассовый стержень. Система гуттаперча на штифте разогревается в специальной печи и затем подается в корневой канал. Обработка канала обязательна и включает в себя удаление смазанного слоя и распределения силера по стенкам канала.
После того, как гуттаперча разогрелась в печи, носитель помещают в канала согласно его длине и размеру. Носитель позволяет равномерно продвинуть гуттаперчу и апикально, и латерально. Повторно его не вынимают для предотвращения смещения.
Срезают выступающую часть штифта бором на 2 мм выше устья. Оставшееся пространство канала заполняют дополнительными штифтами, которые отлично приклеиваются к разогретой до этого гуттаперче. Уплотняют.
Исследования показали, что гуттаперча в технике Thermafil не боится изгибов, проникает в труднодоступные места, в том числе области резорбции и латеральные канальцы. А также требует меньшей конденсации в канале, что снижает напряжение.