какой метод лечения острого подкожного парапроктита должен выбрать амбулаторный хирург

Диагностика и лечение взрослых пациентов c острым парапроктитом

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕТОВ C ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ (Москва, 2013г)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез [4, 6, 11].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая острый парапроктит по характеру возбудителя, локализации поражения, по локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, по характеру гнойного хода. Классификация применяется для определения тяжести поражения и выбора метода лечения [3, 11]. В клинической практике данная классификация чаще всего используется в таком виде:

Классификация острого парапроктита[3, 11].
I. По характеру возбудителя:
1. Аэробный.
2. Анаэробный:
— клостридиальный;
— неклостридиальный.

II. По локализации поражения:
а) подкожный;
б) подслизистый;
в) межмышечный;
г) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
д) тазово-прямокишечный:
— пельвиоректальный;
— ретроректальный;
— подковообразный.

III. По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:
А. Задний.
Б. Передний.
В. Боковой.

IV. По характеру гнойного хода:
а) интрасфинктерный;
б) транссфинктерный;
в) экстарсфинктерный.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
При формулировании диагноза следует отразить характер возбудителя, локализацию гнойного очага, а так же локализацию пораженной крипты. (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. Острый аэробный боковой подкожный интрасфинктерный парапроктит.
2. Острый анаэробный пельвиоректальный экстрасфинктерный парапроктит.
3. Острый аэробный задний межмышечный транссфинктерный парапроктит.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагностика острого парапроктита основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента. К основным клиническим проявлениям ОП относятся: острое начало заболевания, нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, повышение температуры тела (УД 3b, СР C [2, 3, 4, 6, 11, 16, 30, 38]).

• Сбор анамнеза
Выявляются жалобы больного, длительность заболевания, характер и интенсивность болей, а так же этиологические факторы возникновения заболевания: ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистые изменения вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройства, наличие геморроя, трещин, криптита, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств (УД 3b, СР C [2, 3, 4, 6, 11]).

• Пальцевое исследование прямой кишки
Этот диагностический прием является основным при остром парапроктите и несет определяющую информацию при сложных разновидностях заболевания:
— при тазово-прямокишечном парапроктите выявляют болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение её извне, затем выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей, опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной;
— при позадипрямокишечной форме определяют выбухание в области задней стенки прямой кишки, а так же усиление болей при давлении на копчик;
— при подковообразной форме острого парапроктита выявляют уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения, повышение температуры в кишке. К концу первой недели заболевания воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в её просвет. Если воспалительная инфильтрация ткани захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мочеиспускание;
— при внутристеночно-инфильтративном парапроктите выше зубчатой линии, непосредственно над ней, или, высоко в ампулярном отделе прямой кишки, через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ (УД 3b, СР C [2, 3, 4, 6, 11, 17, 18]).

• Фистулография
Не является обязательным методом обследования, используют для уточнения диагноза. Определяется расположение и размеры гнойной полости, ход свища по отношению к наружному сфинктеру (УД 4, СР D [11, 27, 46]).

Дифференциальный диагноз

Учитывая особенности клинических проявлений острого парапроктита, в основном проводят дифференциальную диагностику с нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, вскрывшимся в параректальную клетчатку. Парапроктит так же может являться осложнением распадающейся опухоли прямой кишки.

Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Промедление с операцией не только ухудшает состояние больного, но и отягощает прогноз, т.к. чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки. Хирургическое лечение может быть как радикальным одномоментным, так и многоэтапным. Наиболее целесообразно разделение хирургического лечения ОП на несколько этапов. На первом из них производится неотложное вскрытие гнойника, на втором – ранние отсроченные радикальные операции, осуществляемые 5-7 дней спустя, после полного стихания воспалительных явлений (УД 2b, СР B [2, 4, 8, 19, 40]).
Цель – вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [23, 25].
Показания к госпитализации – верифицированный диагноз острого парапроктита любой этиологии [2, 11].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА
Сам по себе, вопрос о радикальном лечении гнойного очага при остром парапроктите не вызывает сомнений, поэтому первостепенные хирургические действия заключаются в неотложном широком вскрытии гнойного промежностного очага, ревизии и санации послеоперационной раны. Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях. Эффективность лечения при ОП составляет 98%(УД 2b, СР B [2, 4, 8]), однако по данным иностранных авторов количество осложнений может достигать 43%.

Показаниями к радикальному оперативному лечению пациентов с остром парапроктитом являются: четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты, относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей (УД 4, СР С [3, 11, 23, 25]).
Противопоказанием к проведению радикальных операций являются: невозможность определения пораженной крипты, тяжелое соматическое состояние пациента, выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства (УД 5, СР D [2, 3, 11]).

2. Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки.
Показания: расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции (УД 2с, СР С [3, 11, 12, 45]).
Методика: под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани (УД 2с, СР С [3, 11, 12, 45]).
Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65-88% случаев (УД 2a, СР A [20, 32, 33, 36]).

3 Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.
Показания: межсфинктерный парапроктит (УД 2с, СР С [3, 11, 32]).
Методика: производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер (УД 2с, СР С [3, 11, 32, 35]).
Цель: вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки. (УД 2с, СР С [3, 11, 35]).

4 Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры.
Показания: транссфинктерное (захватывает более 20 % сфинктера) или экстрасфинктерное расположение гнойного хода (УД 3b, СР С [7, 19, 32, 42, 45]).
Методика: производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатура затягивается. (УД 3b, СР С [19, 32, 42. 45]).
Цель: создание адекватного оттока для подготовки к проведению последующей радикальной операции (УД 3b, СР С [7, 19, 32, 42. 45]).

• обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке (УД 3b, СР С [40, 49]).

Операции при тазово-прямокишечном парапроктите

2. Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита.
Показания: Гнойники, локализующиеся в ретроректальном пространстве.
Методика: производят разрез кожи по середине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства (УД 3b, СР C [2, 4, 41, 26]).
Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов,в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных (УД 3b, СР C [2, 4, 26]).

3. Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита.
Показания: Подковообразное или двустороннее расположение гнойников при остром парапроктите (УД 3b, СР C [24, 33, 37]).
Методика: Объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют (УД 3b, СР C [24, 33, 37]).
Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [24, 33, 37]).

– нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса (УД 4, СР C [2, 4, 11]).

СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОГО ЭТАПА ОПЕРАЦИИ
При решении вопроса о проведении радикального этапа операции необходимо руководствоваться Клиническими рекомендациями по лечению свищей прямой кишки.

ПРОГНОЗ
Прогноз в целом благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикально операции. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление мало вероятно – сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита.(УД 2a, СР A [11, 29]). Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения ОП являются: длительный период заболевания, выраженная интоксикация, и сопутствующие тяжелые полиорганные нарушения (УД 4, СР C [2]).

ПРОФИЛАКТИКА
Специфической профилактики ОП не существует. Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:
1) Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
2) Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
3) Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;
4) Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
5) Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.) (УД 4, СР C [28]).

Информация

Источники и литература

Информация

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с ОП служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение заболевания, классификацию, профилактику, диагностику, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а так же прогноз у больных с острым парапроктитом.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [31] (Таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины.

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ
Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организации «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Источник

Лечение острого парапроктита

Острый парапроктит является самым распространенным заболеванием неотложной проктологии. Данное заболевание представляет собой формирование гнойника вокруг прямой кишки. Гнойный очаг может формироваться под кожей возле заднего прохода, в межмышечном пространстве, или глубоко в малом тазу, в клетчатке вокруг прямой кишки.

Причины, вызывающие данное заболевание: ослабление иммунитета, чаще всего в весенне-осенний период, желудочно-кишечные заболевания, сахарный диабет, трещина, криптит (воспаление анатомического образования в анальном канале).

Основным клиническим проявлением данного заболевания, является острое начало в виде нарастающей боли в прямой кишке и повышение температуры. Иногда парапроктит может быть проявлением распадающейся опухоли прямой кишки.

Данное заболевание является угрожающим жизни, и требует неотложной медицинской помощи, так как может привести к летальному исходу.

Лечение данного заболевания необходимо проводить в специализированном отделении или у специалиста проктолога. При неправильном лечении, парапроктит переходит в хроническую форму, что требует повторных хирургических вмешательств и длительного восстановления.

Получить полную консультацию и лечение можно в КБ № 122 у врачей-проктологов, проктологической службы, которые проводят ежедневные консультации.

Источник