какой клапан лучше для сердца механический или биологический
Механические сердечные клапаны надежнее биологических: результаты исследования шведских ученых
Шведские ученые из Каролинского института выяснили, что механические сердечные клапаны более надежны, чем биологические. Статья шведских ученых с результатам исследований уже опубликована в European Heart Journal, а само исследование может иметь важное значение, поскольку протезирование сердечных клапанов за последние годы становится все более востребованной хирургической операцией. При этом чаще всего используются биологические клапаны.
Клапан какого рода должен использоваться при проведении операций для относительно молодых пациентов, механический или биологический? Этот вопрос активно обсуждается врачами и учеными последние несколько лет. Для ответа на вопрос специалисты провели обследование 4500 шведских пациентов с искусственным аортальным клапаном. Возрастная группа пациентов — 50-69 лет.
Как оказалось, пациенты с механическим клапаном имеют лучшую статистику по смертельным случаям (т.е. выживает и продолжает жить больше пациентов) чем пациенты, которым установили биологический протез. Тем не менее, в Швеции и по всему миру за последние несколько лет именно биологические протезы клапана стали очень популярными. У механических протезов популярность гораздо ниже.
Механический сердечный клапан более надежен? Похоже, что так
Кроме уровня смертей у пациентов с искусственными клапанами ученые проверили и другие статистические данные. Как оказалось, пациенты с биологическими протезами чаще проходили повторные операции по замене аортального клапана, правда, риск кровотечения у этой категории пациентов ниже.
Каждый год во всем мире операцию по замене сердечного клапана делают около 280000 пациентов. Механические протезы более прочные, и служат дольше, но пациентам нужны специальные медицинские препараты, которые они вынуждены принимать всю оставшуюся жизнь. Биологические протезы обычно делают из тканей коров или свиней.
«Биологические клапаны более востребованы, поскольку пациентам с такими клапанами не приходится принимать всю жизнь специальные препараты для разжижения крови. Тем не менее, наши данные говорят о том, что механические протезы клапанов должны чаще использоваться молодыми пациентами», — сообщила Натали Глейзер, представитель команды исследователей.
Информация для пациентов
Традиционным видом хирургического лечения пораженных клапанов сердца у нас в стране и за рубежом является замена их различными протезами.
 |  |  |
| Рис.1 Отечественный однодисковый протез « ЛИКС-2» | Рис.2-1 Отечественный двустворчатый протез « Карбоникс-1» | Рис.2-2 Двустворчатый протез фирмы Sulzer Carbomedics ( США) |
Имплантация механических протезов с самого раннего этапа сопровождалась частыми случаями развития нарушений мозгового кровообращения с глубокой инвалидизацией пациентов или их смертью, в связи с чем было выработано главное условие жизни больного с механическим протезом – прием препаратов, нарушающих процесс свертывания крови за счет снижения выработки белков коагуляции в печени. Целенаправленное избирательное подавление функции печени с этой целью достигалось назначением больному специфических веществ – производных кумарина. Лечение производными кумарина относится к так называемой антикоагулянтной терапии, а сами вещества названы непрямыми антикоагулянтами. Несколько десятилетий применения механических протезов дали не столь удовлетворительные результаты, как это ожидалось, вне зависимости от модели протеза. Главной проблемой после их имплантации остается высокая частота развития нарушений кровообращения в органах, в том числе в мозге, за счет отрыва от синтетических подвижных частей протеза мелких кровяных свертков, возможность образования которых существует даже при старательной и избыточной антикоагулянтной терапии. С другой стороны, медикаментозное углубление нарушений свертывания крови повышает риск кровотечений различной локализации, нередко фатальных. Поэтому у пациентов, имеющих язву желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженную гипертоническую болезнь с опасностью мозговых кровоизлияний и пр. применение антикоагулянтов очень опасно.
В настоящее время можно с уверенностью утверждать, что попытки видоизменения механизмов крепления створок механических протезов, придание им подвижности, создание протеза из гибких синтетических структур и т.д. полностью исчерпали свои возможности в снижении частоты развития тромбоэмболических нарушений кровообращения, а применение антикоагулянтной терапии со всеми возможными ее осложнениями обязательно при любом механическом протезе.
Исчерпав резервы изменения моделей механических протезов в отношении снижения нарушений кровообращения, исследователи и клиницисты пытаются найти способы точного управления действием непрямых антикоагулянтов в надежде иметь возможность углубления антикоагулянтной терапии с минимизацией осложнений последней. С середины 80-х годов в странах Западной Европы и Северной Америки существует лабораторная система тестирования всех реактивов для выполнения анализа на степень глубины антикоагулянтной терапии ( реактивов для определения т.н. протромбинового индекса, времени, отношения) в сравнении с эталоном Всемирной Организации здравоохранения ( ВОЗ). Реактивы, чувствительность которых отличается от эталона ВОЗ более чем на 20%, считаются непригодными для применения. Остальные реактивы используются с корригирующим коэффициентом для определения современной формы выражения протромбинового времени – Международного нормализованного отношения ( МНО).
Наконец, фирмами-производителями механических протезов созданы персональные коагулометры, основанные на определении МНО с помощью полосок с сухими реагентами. Пациент сам или с помощью родственников осуществляет забор крови путем прокалывания подушечки пальца, наносит каплю крови на определенное место на полоске с реактивами, а затем вводит полоску в аппарат, на экране которого через 30-60 сек. выдается показатель МНО.
В кардиохирургической литературе сейчас с надеждой оценивают влияние новых методов контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами на частоту возникновения нарушений мозгового кровообращения и длительность жизни пациентов с механическими протезами в целом.
Из выше изложенного можно заключить, что несмотря на все предпринимаемые меры, тромбообразование на механическом протезе остается высоко вероятным, а небезопасная сама по себе антикоагулянтная терапия обязательна для пациента с любым механическим протезом.
Теперь оценим российские условия жизни пациента с механическими протезами.
Что же касается проблем свертывания крови на протезе, все выше изложенные моменты можно полностью перенести на наши российские протезы, но с некоторыми национальными особенностями, которые изложены ниже.
Во – первых, в России существуют реальные трудности в точном определении протромбинового теста в том или ином варианте в связи с закупкой больницами самых разнообразных реагентов, зачастую весьма далеких от эталонов ВОЗ. Имеется порочная практика длительного хранения приготовленного реагента с целью экономии, в результате чего цифровое выражение протромбинового теста совершенно дезинформирует и больного, и лечащего врача. Определение же современной формы выражения протромбинового времени, т.е. МНО, выполняется еще в меньшем количестве лабораторий страны. В результате, получить достоверный анализ можно исключительно в больницах, где выполняются операции на сердце и верификации методики уделяется большое внимание. Из этого вытекает вторая особенность.
Во – вторых, если учесть, что таких больниц и центров в России лишь несколько десятков, то можно представить себе препятствия в получении анализа, которые носят территориальный характер.
В – третьих, в России непрямые антикоагулянты не производятся. Из недорогих препаратов имеется препарат фенилин производства Харьковского химфармзавода ( ХФЗ) и Таллинского ХФЗ. Несмотря на одинаковую дозировку, производимое действие препаратов заметно отличается. Мало того, мы замечали отличие и между разными сериями препарата одного и того же завода. Все это опять же требует приближения пациента к лаборатории, могущей дать оценку эффекта от приема препарата. К счастью, сейчас в России имеется в продаже высоко стандартизированный непрямой антикоагулянт варфарин фирмы Никомед, а также ввозятся в Россию индивидуальные коагулометры фирмы Зульцер, но стоимость этих продуктов несравнима с выше упомянутыми препаратами, и они недоступны для большинства россиян.
В – четвертых, осведомленность провинциальных российских врачей о принципах проведения терапии непрямыми антикоагулянтами совершенно недостаточна. Наша практика дает обилие примеров полного непонимания врачом, как соотносятся результаты анализа и дозировка препарата, какую тактику избрать при выполнении хирургических процедур у больного с приемом непрямых антикоагулянтов и т.д. В результате, больной сам должен глубоко разбираться в этом предмете, т.е. работает принцип — « спасение утопающих – дело рук самих утопающих».
За годы увлечения механическими протезами, годы надежд и разочарований, кардиохирургия шла вперед, снижая и снижая смертность, связанную с операцией, в результате чего повторное вмешательство на сердце стало обыденностью, выполняемой с риском, не отличающимся от первичной операции.
В новых условиях необходима переоценка наших взглядов на протезирование клапанов, заключающаяся в том, что качество жизни больного с протезом должно быть для нас более значимым, чем страх перед второй операцией, что кажущаяся надежность и долговечность механического протеза оборачивается заменой одной болезни на другую, иногда более опасную, чем первая. Вот почему мы предлагаем пациентам вернуться к имплантации протезов из биологических тканей. Эти протезы не требуют терапии непрямыми антикоагулянтами, современные методики обработки биоткани позволяют обеспечить нормальную работу протеза до 10-12, а иногда и до 20 лет, биологическая деградация протеза происходит постепенно, без возникновения критических ситуаций, подобно природному человеческому клапану, пораженному патологическим процессом. Заглянем в инструкцию к биологическому протезу Sulzer Mitroflow Synergy в раздел « Показания»: « …клапан предложен для использования у тех пациентов, которым нежелательна долговременная антикоагулянтная терапия по разным причинам, проживание в отдаленных областях, наличие болезней желудочно-кишечного тракта или других потенциальных источников кровоточивости, у которых ожидается хирургическая операция в других областях, у пожилых пациентов, и при прочих ситуациях, когда предвидятся трудности в проведении антикоагулянтной терапии по социальным или медицинским причинам». А есть ли вообще пациенты, которым показана имплантация механического протеза? Кто может знать, что ждет больного с механическим протезом в будущем, не возникнет ли у него язва желудка, не потребуется ли операция, не захочет ли молодая женщина родить ребенка? Жизнь с механическим протезом полна опасностей и ограничений.
Вот почему мы имеем в нашем арсенале и предлагаем больным большой набор заменителей клапанов, созданных из биотканей. Среди них ксеноартериальные ( рис.3) и ксеноперикардиальные ( рис.4) протезы бразильской фирмы BRAILE, биологические протезы фирмы Зульцер ( рис.5-1), ( рис.5-2), отечественные биопротезы « КемКор» ( г. Кемерово) ( рис.6) и, наконец, донорские гомографты оригинального производства ( рис.7).
 |  |  |
| Рис. 3 Биологический ксеноаортальный протез BRAILE ( Бразилия) | Рис.4 Биологический ксеноперикардиальный протез BRAILE ( Бразилия) | Рис. 5-1 Биологический ксеноперикардиальный протез Mitraflow Synergy ( США) |
 |  |  |
| Рис. 5-2 Биологический ксеноаортальный протез «LABCOR » ( США) | Рис.6. Отечественный биологический ксеноаортальный протез « КемКор» | Рис.7 Гомоаортальный трансплантат ( гомографт,аллографт) |
ООО «Центр Хирургии Сердца»
454047, Челябинск, Цветочный тупик, 2А
Кардиохирургия пороков митрального клапана сердца
Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком.
В норме он открывается в диастолу, пропуская артериальную кровь из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается в систолу под действием давления крови при сокращении левого желудочка, препятствуя обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие.
Существует 3 вида пороков митрального клапана:
1) Митральная недостаточность. При патологии соединительной ткани или изменениях сердечной мышцы происходит нарушение строения митрального клапана, что ведёт к «прогибанию» его створок в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка, часть крови поступает обратно в предсердие.
2) Митральный стеноз. Вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, таких как ревматизм, происходит сужение МК, что приводит к нарушению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.
3) Сочетанный порок МК (недостаточность + стеноз).
В настоящее время в современной кардиохирургии пороков митрального клапана сердца выполняются реконструктивные (клапан сохраняющие) операции, а также операции по замене (протезированию) клапанов механическим или биологическим протезом. Реконструктивные операции выполняют как при стенозе, так и при недостаточности митрального клапана.
Реконструктивые операции
Примером является аннулопластика, заключающаяся в восстановлении функции пораженного клапана с помощью жесткого либо эластичного опорного кольца.
Оно фиксируется к стенкам сердца на уровне отверстия, соединяющего предсердие с желудочком. Вследствие вшивания такого опорного кольца уменьшается диаметр предсердно-желудочкового отверстия, благодаря чему обеспечивается более полное смыкание створок и нормализуется внутрисердечный кровоток.
Другой вариант реконструктивных хирургических вмешательств на клапанах сердца – операции с использование различных техник шовной пластики.
В ходе данной процедуры хирург проводит пластику тканей створок клапана, удаляет кальцинированные отложения, или восстанавливает структуру измененных сухожильных хорд, которые контролируют движение створок.
Рис. 2. Шовная пластика митрального клапана.А, Б – резекция измененного участка задней створки МК;
В, Г, Д – этапы устранения промежутка в клапане.
Радикальным методом лечения митрального клапана является его замена. Применяются современные механические (искусственные клапаны сердца) и биологические клапаны.
 |  |
| Механический протез МК | Биологический протез МК |
Рис.3. Механический (слева) и биологический (справа) митральный клапан.
В случае резко выраженных морфологических изменений собственного клапана больного, когда сохранение его уже невозможно, проводится удаление клапана с последующим протезированием. Хирургическое протезирование митрального клапана выполняется на неработающем сердце с применением аппарата искусственного кровообращения.
Механические (искусственные клапаны сердца) очень надежны, служат всю жизнь и не нуждаются в замене, но требуют постоянного приёма специальных медикаментов для понижения свёртываемости крови.
Биологические клапаны (животного или человеческого происхождения) со временем могут разрушаться, при этом срок службы этих клапанов сильно зависит от возраста больного и его сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов сильно замедляется. Решение о том, какой клапан в конкретной ситуации является наилучшим вариантом, принимается индивидуально перед операцией в обязательной беседе между хирургом и больным.
Технический прогресс в кардиохирургии, а именно внедрение в повседневную хирургическую практику новых инструментов, позволяющих модифицировать оперативные доступы к сердцу, неизбежно выдвигают цель выполнения их с минимальной интраоперационной травмой для пациента.
Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы.
Оперативный доступ должен обеспечить решение основных задач:
Традиционным оперативным доступом к сердцу является продольная срединная стернотомия (Рис.4).
 |  |
| Схема выполнения срединной стернотомии | Вид послеоперационного рубца |
С одной стороны она даёт возможность хирургу провести на сердце необходимое хирургическое пособие при разнообразных формах его патологии и является максимально удобной для подключения аппарата искусственного кровообращения.
С другой стороны данный доступ не может быть оптимальным. Это объясняется целым рядом причин:
Рис.5. Вид операционного поля при реконструктивных вмешательствах
на митральном клапане из миниинвазивного доступа к сердцу.
Все кардиохирурги согласятся с тем, что реконструктивные вмешательства на митральном клапане через минимально инвазивный доступ (правостронняя миниторакотомия) должны быть выполнены пациенту с тем же мастерством и качеством, что и при операциях через срединную полную стернотомию.
Коррекция митрального клапана из правосторонней миниторакотоми выполняется в 4 межреберье длиной 6 см в проекции IV межреберья справа.
Протезирование клапанов сердца
Работа сердечных клапанов играет ведущую роль для нормального кровообращения. Вовремя открываясь и закрываясь, они помогают создавать однонаправленный ток крови. Если же появляются дефекты клапанов, и они начинают работать неполноценно, это негативно влияет на состояние сердца и сказывается на здоровье всего организма.
Протезирование клапанов сердца назначается тогда, когда функция клапана необратимо нарушена, качество жизни пациента значительно ухудшилось, а медикаментозное лечение не дает результатов.
Поводом для операции может быть стеноз — когда створки в момент открытия клапана раскрываются недостаточно широко и ограничивают течение крови. Хирургическое вмешательство необходимо также, когда имеет место клапанная недостаточность — при смыкании створок остается щель, через которую возникает обратный ток крови. При подобных нарушениях может рекомендоваться и реконструктивная хирургия клапана. Но если она по каким-то причинам невозможна, протезирование клапанов сердца становится оптимальным вариантом решения проблемы.
Чаще всего делают биологическое или механическое протезирование митрального и аортального клапанов, но и другие клапаны при необходимости тоже могут быть заменены.
Какими бывают протезы клапанов сердца
Протезы клапанов сердца и митральные и аортальные могут быть механическими и биологическими. Современные механические протезы клапанов сердца имеют две створки.
Биологические клапаны сердца делаются из тканей животного происхождения. Среди биопротезов популярностью пользуются клапаны, созданные на основе свиных клапанов сердца или созданные из бычьего перикарда. Имплантируют как биологический митральный клапан, так и биологические аортальные клапаны.
Биопротезы бывают каркасными и бескаркасными. У каркасных есть рама из пластика или металла, на которой держится биологический материал. Бескаркасные максимально похожи на естественные клапаны человеческого сердца.
Особенность биопротезов в том, что при их применении снижается риск возникновения тромбоэмболии. Но это в большей степени справедливо для биологического митрального клапана. Если же пересаживаются биологические аортальные клапаны, разница с механическими относительно вероятности тромбообразования незначительная.
Какой клапан лучше, механический или биологический
В кардиохирургии применяют и механические и биологические клапаны. Какой же клапан лучше механический или биологический?
На самом деле применение каждого типа протезов имеет свои плюсы и минусы.
К плюсам механических протезов можно отнести долговечность. Такой имплант устанавливается на всю жизнь. Главный минус механического протеза — повышенный риск образования тромбов. Людям с искусственным механическим имплантом пожизненно необходимо пить антикоагулянты, что может стать причиной появления кровотечений.
При использовании биологических протезов клапанов риск возникновения тромбоэмболии намного ниже. Но у этих имплантов есть свой минус — недолговечность. Со временем у биологических протезов клапанов развивается стеноз, признаки которого могут появиться через 8-10 лет.
Так какой же клапан лучше механический или биологический? Ответить на этот вопрос может квалифицированный специалист. После того как он ознакомится с вашей историей болезни и учтет все особенности вашего состояния, он сможет определить, какой протез будет лучше именно в вашем случае.
На выбор клапана влияет ряд факторов: возраст, состояние сердца, наличие других заболеваний и многое другое. Все это учитывается, когда врач вместе с пациентом делают выбор протеза.
Протезирование клапанов сердца, цена операции в «Харт Лайф Хоспитал»
В «Харт Лайф Хоспитал» большой опыт проведения операций на сердце и имплантации протезов клапанов в том числе. Здесь осуществляется замена митрального, аортального или сразу нескольких клапанов, устанавливаются биологические и механические протезы, проводится имплантация клапана параллельно с другими необходимыми хирургическими вмешательствами на сердце.
Огромный опыт, новейшее оборудование и индивидуальный подход к каждому пациенту позволяют с высокой эффективностью осуществлять протезирование клапанов сердца. Цена операции в «Харт Лайф Хоспитал» зависит от нескольких параметров. В первую очередь от того, сколько клапанов предстоит заменить. Также цена меняется в зависимости от типа протеза, метода его вживления и многих других факторов.
Вам необходима операция по протезированию клапанов сердца? Цену можно узнать, записавшись на консультацию в «Харт Лайф Хоспитал». На консультации вы сможете обсудить нюансы операции по протезированию клапана и выяснить все составляющие ее цены.
Какой клапан лучше для сердца механический или биологический
Большинство сравнений механических и биологических протезов свидетельствуют о близких результатах с точки зрения ранней и поздней послеоперационной смертности, развития эндокардита искусственного клапана и других осложнений, а также о необходимости повторной операции в течение 5 лет после первого вмешательства. Как уже отмечалось, между данными протезами нет значительных различий в показателях гемодинамики, за исключением того, что при необычно маленьком объеме ЛЖ или диаметре кольца МК либо АК лучшие результаты показывают низкопрофильные механические поворотно-дисковые протезы St. Jude и CarboMedics и биологические протезы.
Для пациентов с небольшим кольцом АК предпочтительнее бескаркасные аллотрансплантаты, гетеротрансплантаты или легочные аутотрансплантаты. В целом исход протезирования зависит от дооперационных факторов (возраст, функция ЛЖ, наличие КБС или сопутствующих заболеваний) в большей степени, чем от самого протеза.
Основная задача при выборе протеза — сопоставить преимущества (долговечность) и недостатки (риск тромбоэмболий и прием антикоагулянтов), свойственные механическим клапанам, с одной стороны, с преимуществами (низкая тромбогенность) и недостатками (недолговечность) биологических протезов — с другой. Hammermeister и соавт. проанализировали результаты протезирования МК и АК через 15 лет у 575 мужчин, которым были установлены либо механические, либо биологические протезы.
Пациенты с механическим протезом имели лучшую выживаемость по сравнению с теми, кому установили биологический, главным образом из-за часто возникающей деградации биологического протеза (особенно у пациентов моложе 65 лет). Значительно повышенная смертность среди пациентов с биологическими протезами была связана с повторной операцией, при которой смертность примерно в 2 раза выше, чем при первой. Искусственный клапан после протезирования МК не влиял ни на послеоперационную выживаемость, ни на развитие ассоциированных с протезом осложнений, включая эндокардит, тромбоз протеза и системную тромбоэмболию. Как и ожидалось, частота кровотечений, связанных с приемом антикоагулянтов, была выше у пациентов с механическими протезами.
У таких пациентов выше частота околоклапанной регургитации в митральной позиции и предрасположенность к этому осложнению в аортальной позиции. В проведенном в Эдинбурге рандомизированном исследовании, в котором сравнивали механические протезы и свиные гетеротрансплантаты, показатели актуарной выживаемости и клапан-опосредованных осложнений были достоверно лучше при механических протезах. Результаты ретроспективных когортных анализов совпадают с данными исследований, поэтому механические протезы, обычно двухлепестковые, являются протезами выбора для большинства пациентов моложе 65 лет.
Биологические протезы следует устанавливать в следующих случаях:
(1) у пациентов с сопутствующими заболеваниями и предрасположенностью к кровотечениям, поэтому плохо переносящих антикоагулянты (например, с геморрагическим диатезом, кишечными полипами, ангиодисплазией);
(2) у пациентов, которым не показан постоянный прием антикоагулянтов, или которые не хотят регулярно их принимать, или живущих в развивающихся странах, где им невозможно обеспечить регулярный мониторинг;
(3) у пациентов старше 65 лет, у которых дегенерация биологических протезов происходит очень медленно, у тех, у кого предполагаемая длительность жизни меньше срока службы биологического протеза и кто в силу своего возраста имеет высокий риск кровотечений при приеме антикоагулянтов;
(4) у пациентов с небольшим диаметром кольца АК, у которых бескаркасный биологический протез может улучшить гемодинамику;
(5) у молодых женщин, желающих родить ребенка, которым показано протезирование АК.
Сравнение показателей смертности после протезирования аортального клапана механическим протезом Bjork—Shiley и свиным гетеротрансплантатом.
а) Искусственный клапан сердца и беременность. Женщины с искусственными клапанами могут хорошо переносить гемодинамическую нагрузку, связанную с беременностью, но состояние гиперкоагуляции во время беременности увеличивает риск тромбоэмболий у пациенток с механическими протезами.
Антикоагулянты отменять не следует, хотя в случае приема антикоагулянтов во время беременности увеличен риск фатальных кровотечений у плода. Существует также риск развития пороков у плода, вероятно в результате тератогенного действия варфарина.
Эти проблемы свидетельствуют о целесообразности использования биологических протезов у всех женщин детородного возраста, но в связи с ограниченным сроком службы этих протезов установка их молодым пациенткам неприемлема. В связи с этим необходимо приложить все усилия, чтобы отсрочить замену клапана до рождения ребенка.
У беременных женщин с критическим митральным или аортальным стенозом следует рассмотреть возможность проведения баллонной вальвулопластики, а у пациенток с МР альтернативой протезированию должно быть восстановление МК. Женщинам детородного возраста с механическим протезом нужно советовать воздерживаться от беременности.
Однако если у женщины с механическим протезом наступила беременность, необходимо соотнести риск развития пороков у плода при использовании пероральных антикоагулянтов с возможностью нарушения процесса коагуляции при отказе от их приема.
Применение антикоагулянтов у беременных женщин с механическим протезом остается дискуссионным вопросом. Все согласны, что целью является непрерывная, эффективная, контролируемая антикоагулянтная терапия и предотвращение развития пороков у плода. У беременных пациенток, получающих варфарин, пероральную терапию отменяют на 36-й неделе беременности и заменяют непрерывным в/в введением нефракционированного гепарина.
Введение гепарина должно быть прекращено при начале родовой деятельности и возобновлено (в комплексе с варфарином) через несколько часов после родов. Между 1-й и 36-й неделями беременности возможны следующие варианты:
(1) продолжать пероральный прием варфарина для поддержания терапевтического уровня МНО;
(2) заменить варфарин с 6-й по 12-ю неделю (когда риск развития пороков плода наиболее высок);
(3) во время всей беременности непрерывно вводить соответствующую дозу гепарина в/в либо п/к или вводить низкомолекулярный гепарин п/к.
Ключевой принцип ведения таких пациенток — обеспечить непрерывную антикоагулянтную терапию с соблюдением адекватной дозы, регулярным контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (для нефракционированного гепарина), МНО (для варфарина) или фактора свертывания антиХа (для низкомолекулярного гепарина).
б) Хирургические операции у пациентов с искусственным клапаном сердца. Когда пациенту с искусственным клапаном, принимающему антикоагулянты, нужно некардиохирургическое вмешательство, вероятность развития осложнений зависит от типа клапана, его локализации и сопутствующих ФР. Пациентам с изолированным протезированием АК и без сопутствующих ФР антикоагулянты отменяют за 1-3 дня до операции и возобновляют введение как можно раньше после операции, не прибегая дополнительно к терапии гепарином. Однако если высок риск тромбоэмболии, гепарин начинают вводить в/в при снижении уровня МНО до 2,0 и продолжают введение до тех пор, пока не будут достигнуты целевые терапевтические значения.
К группе высокого риска относятся пациенты с механическим протезом МК, ФП, эпизодами тромбоэмболий в анамнезе, дисфункцией ЛЖ, гиперкоагуляцией, клапаном старого поколения, имеющим тенденцию к тромбированию, механическим протезом в трикуспидальной позиции или несколькими механическими протезами. Некоторые специалисты в указанных случаях предлагают п/к введение низкомолекулярного гепарина, но данный подход является спорным.
в) Выбор искусственного клапана сердца для протезирования у детей и подростков. У детей и подростков биологические протезы деградируют чрезвычайно часто, и для данных групп установка таких протезов фактически противопоказана. У молодых людей в возрасте от 25 до 35 лет деградация биологических протезов происходит немного чаще, чем в более старшей возрастной группе, что служит относительным, но не абсолютным противопоказанием к их применению в этой возрастной группе.
У детей, несмотря на необходимость приема антикоагулянтов, предпочтительнее механический протез (обычно St. Jude), учитывая его благоприятную гемодинамику и достоверную долговечность. Если пациенту планируют протезирование АК, отличной альтернативой механическому протезу служит легочный аутотрансплантат, но при наличии бригады квалифицированных хирургов.
г) Выбор искусственного клапана сердца для пациентов на постоянном гемодиализе. Исследования показали высокую частоту деградации биологических протезов у пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе. Однако результаты некоторых исследований говорят о сходной выживаемости пациентов с биологическим и механическим протезом, но во втором случае отмечен неприемлемо высокий уровень инсультов и массивных кровотечений. В связи с этим в последних рекомендациях уже не предлагают использовать механические протезы для данной группы пациентов, но окончательное решение лечащий врач принимает в отношении каждого пациента индивидуально.
д) Советы по протезированию трехстворчатого клапана. Наиболее высок риск тромбоза для всех видов протезов в трикуспидальной позиции из-за более низкого давления и наименьшей скорости кровотока. Самый высокий риск развития этого осложнения при поворотно-дисковых механических протезах, средний риск — при шариковых механических протезах, самый низкий — при биологических протезах, что делает их протезами выбора для трикуспидальной позиции. К счастью, в этой позиции биологические протезы имеют намного меньшую скорость деградации, чем в аортальной и митральной позициях.