какой кал при внутреннем кровотечении

Кровь в стуле, на белье и туалетной бумаге – симптом проктологических заболеваний

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/04/krov-v-kale-simptom-proktologicheskih-boleznej.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/04/krov-v-kale-simptom-proktologicheskih-boleznej.jpg» title=»Кровь в стуле, на белье и туалетной бумаге – симптом проктологических заболеваний»>

Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова

Очень часто пациенты, обнаружив кровяные следы на каловых массах, туалетной бумаге или белье, считают их проявлением геморроя. Некоторые даже пытаются лечиться самостоятельно с помощью свечей, мазей и народных средств. Однако, не разобравшись в причинах такого явления, можно запустить опасную болезнь, нанеся вред здоровью.

В каких случаях появляется кровь в стуле

Кровяные примеси могут быть перемешаны с каловыми массами или находиться сверху них. При кровотечении в верхних отделах кишечника кровь имеет темный оттенок и смешана с калом, поэтому плохо видна. При поражении этой области зачастую приходится проводить специальные анализы на скрытую кровь.

Красные кровяные следы, которые больные видят на бумаге, каловых массах, унитазе и белье, появляются при кровотечениях из нижних отделов кишечника. Здесь на кровяные элементы не влияют пищеварительные соки и ферменты, поэтому они сохраняют свой цвет.

Иногда кровотечение не заканчивается после похода в туалет, продолжаясь длительное время и сопровождаясь болью, жжением, зудом и другими неприятными симптомами. При тяжёлых проктологических патологиях кровь из ануса течет вне дефекации и в ней наблюдаются примеси гноя.

Кровяные следы могут вызываться абсолютно разными причинами – от банального запора до раковых опухолей. Выяснить это можно, обследовавшись у врача-проктолога и сдав необходимые анализы.

Какие заболевания могут вызывать кровотечения

Геморрой – одна из самых распространенных причин такого явления. Геморроидальные узлы могут быть:

Трещина прямой кишки – дефект слизистой в области заднего прохода, похожий на глубокую царапину. При этом заболевании кровотечение сопровождается сильнейшей болью, которая начинается до дефекации и продолжается после нее. При присоединении инфекции в кровянистых выделениях появляется гной.

Полипы прямой кишки – доброкачественные наросты на слизистой кишечника, которые кровоточат из-за повреждения жесткими каловыми массами или раздражения жидким стулом. Иногда полипы выпадают наружу, и больные принимают их за геморрой, хотя это совершенно другое заболевание. Множественные полипы на кишечной стенке называются полипозом.

Полипы не так безобидны, как кажется. Эти новообразования часто перерождаются в рак. Особенно часто озлокачествляются множественные и возникшие в молодом возрасте наросты. Но даже от единичных полипов лучше избавляться.

Дивертикул прямой кишки – мешковидное выпячивание ее стенки. Заболевание сопровождается периодически появляющейся кровью в кале. Кровянистые примеси могут быть яркими или более темными в виде сгустков. Заболевание достаточно распространено – в развитых странах встречается у 30% населения в возрасте 50 лет и старше. Очень часто дивертикулы возникают на фоне запоров. Разрыв «мешка» приводит к сильным кровотечениям и развитию перитонита – гнойного воспаления брюшины.

Паразиты – лямблии, дизентерийные амебы. В этом случае больного беспокоит кровавая диарея до 10-20 раз в сутки. Кровянистые следы могут появляться из-за раздражения слизистой прямой кишки глистами.

Эндометриоз – болезнь, при которой клетки слизистой матки попадают в различные органы, в том числе и в прямую кишку. В этом случае слизистая кишки кровит в предменструальный период и во время критических дней.

Рак прямой кишки также проявляется кровотечением. Причина – распад опухоли и ее травматизация калом. Отличить по внешним показателям раковую кровоточивость от других невозможно.

Ситуацию усугубляет и отсутствие определенных симптомов, которые могут указывать на онкологию. В отличие от геморроя или трещины, злокачественные опухоли могут не давать никаких симптомов или вызывать небольшой дискомфорт. Особенно часто такая ситуация возникает при расположении новообразования не внутри кишки, а снаружи неё. Появление крови в кале, на бумаге и белье при отсутствии других жалоб – очень опасный признак.

«Списывать» кровяные следы на проявления геморроя или других заболеваний, даже если они и существуют, нельзя. Возможно, уже произошло раковое перерождение или развилась опухоль на фоне имеющихся патологий. Поэтому больному нужно как можно быстрее обратиться к врачу.

Как выяснить причины кровотечения

Для определения причин этого явления нужно пройти диагностику. Вначале проводится осмотр области ануса и пальцевое ректальное исследование. Врач осматривает и ощупывает (пальпирует) поражения перианальной области и прямой кишки. Пациенту назначаются:

Лечение

Лечение назначается в зависимости от заболевания, вызвавшего появление крови:

Поскольку практически все заболевания, проявляющиеся выделением крови из заднего прохода, требуют врачебной помощи, при появлении такого симптома нужно обязательно обратиться к проктологу, обследоваться и лечиться.

Источник

Кровь в кале

Кровотечения в разных отделах желудочно-кишечного тракта

Симптомы

Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ характеризуются дегтеобразным стулом, если кровопотеря обширная, то кал может быть смолистый, стул черный полужидкий, с неприятным запахом. В стуле может быть свежая кровь, если кровопотеря обширная. При этом наблюдается сильная боль за грудиной, кровянистая рвота со сгустками цвета кофейной гущи. Такая симптоматика характерна для кровотечения из желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода.

Появление крови из заднего прохода характерно для кровотечения из толстой или конечных отделов подвздошной кишки. При кровотечении из нижнего отдела ЖКТ кал кровянистый, выделения из ануса ярко-красные, кровь с калом перемешана, при обширном кровотечении появляются симптомы потери циркулирующей крови, геморрагический шок, гиповолемия. При кровотечении из анальных трещин выделяется алая кровь при дефекации.

При кровотечении у больного появляется повышенная потливость, слабость, дезориентация, бледность, тахикардия, синкопальное состояние.

При скрытом кровотечении из верхних отделов ЖКТ рвоты с примесью черных хлопьев может не быть, нарастает состояние анемии.

Причины

Диагностика

Перед тем, как диагностировать источник кровотечения необходимо стабилизировать состояние пациента. Применяют внутривенное введение жидкости или компонентов крови, дополнительно проводят респираторную реанимацию.

Что такое «скрытая кровь»?

Перфорация язвы

При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки появляется интенсивное кровотечение, может остановиться самостоятельно или с применением терапии.

Симптомы – острая постоянная боль в верхней половине живота, боль сравнима с ударом ножа. Наблюдается сухость во рту, жажда, потливость, тошнота, рвота с кровью, рвотные массы черно-бурые (кофейная гуща). Если желудок не растягивается большим количеством крови, рвоты может не быть.

Алая кровь в кале

Язвенный колит

Дивертикулез кишечника

Это воспаление грыжевидных выпячиваний, расположенных на стенках толстого или тонкого кишечника. Обычно дивертикулы не беспокоят больного до момента их воспаления.

Геморрой

Анальная трещина

Болезнь Крона

Колоректальный рак

Что делать, если в кале обнаружена кровь

Лечение

Лечение зависит от локализации кровотечения и его интенсивности.

При небольшом кровотечении корректируют питание, назначают прием кровоостанавливающих препаратов, корректируют дефициты микроэлементов, витаминов. Дополнительно больной получает энтеральное или парентеральное питание.

При остром кровотечении необходима интенсивная терапия для стабилизации больного – восстановление объема циркулирующей крови с помощью плазмозаменителей или компонентов крови. Если нарушена функция дыхания, то необходимо восстановить дыхательную функцию.

При варикозном расширении вен пищевода применяют эндоскопическую склерозирующую терапию, клипирование, лигирование вен.

Если это язвенное кровотечение целесообразно проведение эндоскопической коагуляции или ангиографической эмболизации патологического сосуда и интенсивная медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы.

При дивертикулезе кишечника используют метод коагуляции, применяют гемостатические клипсы.

Источник

Кровь в кале

Появление в каловых массах видимых примесей крови всегда вызывает огромную тревогу, поскольку в обществе почему-то принято считать, что это главный признак рака толстой кишки. Кровь в кале действительно является тревожным сигналом, который нельзя игнорировать, однако наблюдаться этот симптом может не только при онкологии кишечника, но и при ряде других заболеваний.

Причины крови в кале

Кал с кровью, видимой невооружённым глазом, чаще всего наблюдается при геморрое, анальной трещине, колоректальном раке и колите. Примечательно, что характер ректальных кровотечений при каждой из перечисленных болезней имеет определённые отличия.

Геморрой

Воспалительное заболевание геморроидальных вен прямой кишки, сопровождающееся расширением и тромбированием геморроидальных узлов.

Кровянистые выделения обычно скудные, ярко-алого или ярко-красного цвета. В редких случаях наблюдается кровь тёмного цвета или кровянистые сгустки. Отличительная особенность: кровь не смешана с калом.

Другие симптомы геморроя: боль, зуд, чувство распирания в прямой кишке, выпадение геморроидальных узлов наружу.

Анальная трещина

Разрыв слизистой оболочки заднепроходного (анального) канала, чаще всего травматического происхождения.

Картина кровотечений напоминает симптомы геморроя: алая или красная кровь, с калом не смешана. Количество крови обычно невелико, хотя при больших трещинах кровопотери могут быть значительными.

Другие симптомы анальной трещины: боль во время дефекации, быстро утихающая после испражнения; изредка, если разрыв воспалён — чувство распирания.

Колоректальный рак

Злокачественная опухоль одного или нескольких отделов толстой кишки.

Кровь может быть красного или выраженного чёрного цвета. Отличительная особенность: кровь выделяется в начале акта дефекации, а не в конце, как при геморрое или анальной трещине. В некоторых случаях кровянистый окрас могут приобретать все выделяемые каловые массы целиком.

Другие симптомы колоректального рака: присутствие в кале большого количества слизи или гноя, специфический запах каловых масс, болезненность в области живота, нарушения стула, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм, постоянная слабость и усталость, резкая потеря веса.

Язвенный колит

Воспаление слизистой оболочки толстого кишечника с образованием изъязвлений (ран).

Кровь всегда смешана с калом, но чаще в форме малозаметных вкраплений или кровянистой слизи. На поздних стадиях заболевания возможно выделение крови или кровавой слизи даже вне акта дефекации.

Другие симптомы язвенного колита: стул частый и жидкий, со зловонным запахом, иногда — с примесью гноя; позывы к дефекации частые; схваткообразная боль в животе, чаще с левой стороны; постоянный метеоризм; общая слабость и сильное исхудание.

Другие причины

Наличие крови в кале может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях:

В отдельную группу причин кровянистых примесей в кале следует отнести различные кишечные инфекционные заболевания вирусной, бактериальной или протозойной (паразитической) природы: дизентерия, сальмонеллез, ботулизм, энтеровирус, ротавирус, цитомегаловирус, амебиаз и прочее. У каждой кишечной инфекции своя специфическая клиническая картина, но в общих чертах ход развития большинства кишечных инфекций напоминает язвенный колит.

Что делать, если в кале наблюдается кровь

Правильное решение в такой ситуации может быть только одно — незамедлительно посетить проктолога, который проведёт осмотр, назначит необходимые лабораторные или инструментальные исследования, после чего поставит точный диагноз и пропишет соответствующее лечение. Как показывает статистика, около 60-70% ректальных кровотечений вызваны геморроем, который успешно лечиться современной медициной, а потому не следует сразу подозревать рак и оттягивать визит к врачу из-за опасений «услышать плохой диагноз».

Внимание: любые попытки установить причину стула с кровью самостоятельно (так сказать, «по симптомам»), с последующим самолечением, приведут лишь к усугублению заболевания и ухудшению общего клинического прогноза, а потому медицинский центр «Формула здоровья» настоятельно не рекомендует откладывать посещение врача, если в кале после испражнений стала наблюдаться кровь, даже в самых незначительных количествах.

Источник

Причины черного кала (стула) у взрослого и ребенка

Физические и химические характеристики кала могут многое рассказать о состоянии здоровья человека, в частности, о работе его пищеварительного тракта. При однообразном образе жизни и питания стул стабилен, имеет почти одинаковый цвет, оттенок которого меняется незначительно. Резкая смена окраса требует внимания, поскольку может сигнализировать о серьезных нарушениях в организме. Особенно насторожиться стоит, если кал поменял цвет на черный. В ряде случаев такой окрас связан с серьезными патологиями пищеварительного тракта. Промедление с их лечением может стоить человеку жизни.

Каким должен быть кал здорового человека?

Каловые массы формируются из химуса (пищевого комка) в результате его ферментативной обработки. Качество преобразования и усвоения еды зависит от активности пищеварения, которое включает множество факторов (активность секреции органов ЖКТ, моторика, состав рациона). Образование стула завершается в кишечнике. После полной обработки каловые массы покидают организм в виде оформленных элементов различных оттенков коричневого (от желтоватого до темно-коричневого). В норме стул должен быть регулярным и ежедневным (от 2 раз в день до 1 раза в 2 дня).

При изменении рациона и режима питания, избытке отдельных категорий продуктов, употреблении экзотической еды параметры кала меняются. Возможно изменение цвета, консистенции, запаха, появление небольшого количества непереваренных частиц, что считается нормой. Эти явления обусловлены особенностями пищеварения отдельных продуктов.

Серьезные изменения цвета и консистенции могут свидетельствовать о сбоях в работе желудочно-кишечного тракта, недостаточной выработке пищеварительных соков (соляной кислоты, панкреатического сока, желчи), дисбалансе микрофлоры кишечника. Установить причины помогает обследование, назначенное гастроэнтерологом, в первую очередь много информации предоставляет копрограмма (развернутый анализ кала).

Слишком темные каловые массы — это отклонение от физиологической нормы. Симптом требует пристального внимания и детального изучения вопроса, почему кал имеет черный цвет. Важно в кратчайшие сроки исключить опасные для жизни причины.

Возможные причины появления черного стула?

Основные причины изменения цвета кала, следующие:

Ниже рассмотрим особенности проявления симптома при каждой из перечисленных причин.

Как меняет цвет кала еда

Первым делом стоит рассмотреть, в каких случаях черный цвет кала не является опасным симптомом. Потемнение экскрементов чаще всего связано с употреблением особых видов пищи, которые либо прямо окрашивают стул, либо меняют свои свойства в процессе переваривания. Каловые массы могут стать непривычно темными после употребления следующих продуктов:

На фоне употребления перечисленных продуктов потемнение стула наблюдается спустя 1-2 дня. Симптом сохраняется 1-3 суток. После исключения продукта кал приобретает обычный цвет.

Как правило, почернение фекалий не сопровождается резким изменением консистенции стула, экскременты остаются оформленными. При обильном употреблении продуктов-провокаторов может развиваться послабляющий эффект или запор. Если темный окрас стула связан с присутствием в меню специфических продуктов или блюд, общее состояние пациента не меняется и других жалоб не возникает.

Какие медикаменты могут изменить цвет стула

Спровоцировать изменение цвета стула, вплоть до полностью черного, способны некоторые медикаменты. Дело в том, что в процессе продвижения по пищеварительному тракту, лекарственные препараты подвергаются воздействию пищеварительных соков. Это может сказаться на свойствах фармакологически активных веществ. Почернение стула наблюдается при приеме препаратов следующих групп:

Если симптом спровоцирован лекарственным препаратом, беспокоиться не о чем. Вскоре после отмены медикамента кал приобретает привычную окраску. Желательно прочитать инструкцию и убедиться в способности средства изменять цвет экскрементов. Нужно учитывать, что никаких проявлений (кроме симптомов основного заболевания) быть не должно.

Придать фекалиям черную окраску способен активированный уголь и препараты на его основе. Окрашивание обусловлено выведением из организма вещества в неизмененном виде. Как правило, через день после отмены препарата цвет кала становится нормальным.

Побочные эффекты лекарств

Причиной выделения черного кала может быть прием медикаментов, способных спровоцировать внутреннее кровотечение. К таковым относят:

В данном случае могут меняться другие физические характеристики стула (консистенция, частота), а также общее самочувствие пациента. Признаками внутренних кровопотерь являются слабость, сонливость, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, снижение аппетита и пр.

Если в недавнем времени человек принимал препараты из перечисленных групп, и стул внезапно потемнел, необходимо в ближайшее время обратиться к врачу. С целью диагностики внутреннего кровотечения будет назначено дополнительное обследование, т.к. такая ситуация требует оказания экстренной помощи.

При каких заболеваниях чернеет кал

Наиболее опасным вариантом является черный кал, как симптом развивающегося заболевания. Он указывает на внутреннее кровотечение на уровне пищевода, желудка или начальных отделов толстого кишечника. Гораздо реже кровь попадает в пищеварительный тракт при заболеваниях ЛОР-органов и респираторной системы. Клиника обусловлена преобразованием гемоглобина крови в гемин под действием соляной кислоты желудка. Черный кал у человека говорит о довольно массивной кровопотере (более 60 мл), поэтому обращение к врачу обязательно.

Стул при кровотечении меняет не только цвет, но и консистенцию. Экскременты становятся неоформленными, вязкими и липкими, напоминая деготь. Симптом может сопровождать следующие патологии:

Опасные формы внутренних кровотечений сопровождаются тошнотой и рвотой (с алым или кофейным цветом масс), общей слабостью, снижением артериального давления, частоты пульса. Внутренним кровотечениям при инфекционных заболеваниях сопутствует повышение температуры тела, потливость, озноб.

При наличии одного из перечисленных заболеваний или сочетании черного стула с общим ухудшениям состояния, необходимо незамедлительно обратиться за помощью в медицинское учреждение.

Черный кал у ребенка – норма или патология?

Заболевания, которые провоцируют внутренние кровотечения, крайне редко диагностируют у детей. На серьезные проблемы со здоровьем указывает присутствие и других симптомов (лихорадка, боль в животе, слабость, рвота и пр.) В таких ситуациях следует без промедления обращаться за медицинской помощью.

В большинстве случаев потемнение детского стула обусловлено особенностями питания или применением лекарственных препаратов. Из-за сниженной активности ферментов возможно неполное переваривание отдельных продуктов и изменение их цвета в результате взаимодействия с пищеварительными соками. Примером может быть тревога родителей по поводу небольших черных волокон в кале, которые часто принимают за паразитов. На самом деле это частицы банана, которые не полностью переварились.

Черный, с зеленоватым оттенком стул у новорожденных является нормой. Это меконий или содержимое кишечника, которое образовалось в процессе внутриутробного развития. С началом употребления материнского молока или детской смеси, фекалии приобретают характерный для грудничкового возраста окрас (горчичный, светло-коричневый или желтоватый).

Не стоит беспокоиться по поводу цвета стула в случаях, если ребенок принимает поливитаминный комплекс или препараты железа. Изменение окраса кала в данной ситуации также является нормой.

Черный стул при беременности

Темный стул у беременной женщины может возникать на фоне лечения анемии препаратами железа или изменений в меню. Это абсолютно нормально и не несет угрозы здоровью матери или малыша.

При появлении черных фекалий следует насторожиться, если в анамнезе девушки есть заболевания пищеварительного тракта, печени или крови. Беременность в разы повышает нагрузку на женский организм, что может приводить к обострению хронических патологий. При внезапном почернении кала в сочетании с неудовлетворительным самочувствием необходимо обратиться к акушеру-гинекологу, который наблюдает за течением гестационного процесса.

Что делать, если почернел кал?

Оформленный черный кал у взрослого или ребенка не должен быть поводом для паники. С этим явлением можно разобраться самостоятельно в несколько этапов:

Когда нужно срочно обратиться к врачу?

На фоне черного стула нельзя игнорировать следующие симптомы:

При наличии одного или нескольких из перечисленных признаков, откладывать визит к врачу недопустимо.

Какое обследование нужно пройти при черном стуле?

С проблемой необычного цвета фекалий следует обращаться к гастроэнтерологу. В тяжелых ситуациях нужна помощь хирурга. При подозрении на внутреннее кровотечение, обследование включает следующие процедуры:

В персональном порядке перечень диагностических процедур может быть дополнен.

Куда обращаться по поводу черного стула?

При плохом самочувствии необходимо вызывать скорую помощь 112. Если черных кал не сопровождается плохим самочувствием, то в плановом порядке можно получить помощь в многопрофильном медицинском центре «МедПросвет». Врач-гастроэнтеролог соберет анамнез, проведет осмотр и пальпацию, составит план диагностики для исключения патологических процессов.

Источник

Острые желудочно-кишечные кровотечения (клиника, диагностика, терапия)

Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишеч

Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кровотечения невыясненной этиологии. Наиболее часто данный синдром осложняет заболевания верхнего отдела ЖКТ (выше связки Трейтца). Так, в США ежегодное количество госпитализаций по поводу кровотечения из указанного отдела ЖКТ составляет от 36 до 102 пациентов на 100 тыс. населения. ЖКТ обнаруживается вдвое чаще у мужчин [1, 2]. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в целом встречаются заметно реже. Следует отметить, что в связи с повсеместным внедрением эндоскопических методов исследования доля кровотечений неустановленной этиологии сократилась с 20–25% до 1–3% [3], а по данным других авторов, до 5–10% [4]. Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на первом месте стоят эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцати-перстной кишки (ДПК), причем деструктивные процессы в ДПК в два раза чаще приводят к геморрагическим осложнениям [5]. Процент смертности от кровотечений в верхних отделах ЖКТ колеблется от 3,5—7% в США [6,7] до l4% в Великобритании [8], а частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ составляет 3,6% [6].

Различают скрытые, как правило, хронические, желудочно-кишечные кровотечения и явные (массивные) геморрагии.

При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной.

В случае массивной кровопотери падает объем циркулирующей крови, отмечается несоответствие его сосудистому руслу, снижение артериального давления, учащение пульса, уменьшение минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного, генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм кратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут наступить необратимые гипоксические явления. В первую очередь страдает функция печени, в которой могут возникать очаги некроза [3].

В развитии любого кровотечения различают два периода: латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери, как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение, падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов и объема кровотечения и колеблется от нескольких минут до суток.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Основные причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Выявлено, что 44% от всех госпитализаций по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ приходится на пациентов старше 60 лет [1], причем показатели летальности у пожилых людей также значительно выше. Однако следует отметить, что приблизительно 80% эпизодов кровотечений из верхних отделов ЖКТ проходят самостоятельно или требуют немассивной терапии [9].

Анализ причин летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ показывает, что более высокие показатели смертности (от 50 до 70%) связаны со случаями рецидивирующего кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [10]. В целом же, именно рецидивирующие кровотечения в прогностическом отношении наиболее опасны. К факторам риска повторного кровотечения относятся эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения (струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови, затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

Среди других признаков, которые могут вызывать или влиять на исход кровотечения, следует отметить такие факторы, как размер язвы (гигантские язвы), сопутствующая патология (почечная недостаточность, цирроз печени, острая коронарная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения, опухолевые, эндокринные, системные заболевания).

В целом же на первом месте по причинам кровотечений (см. таблицу 1) находится эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцати-перстной кишки. И это несмотря на несомненные успехи в лечении язвенной болезни, достигнутые за последние годы. По-видимому, причин несколько, и основные из них — бессимптомное течение язвы и неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), включая аспирин, алкоголь, а также сочетание этих факторов. Так, именно прием НПВП у больных язвенной болезнью может давать стертую картину заболевания, с одной стороны, и фатальное кровотечение с другой. Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного кровотечения его рецидивов у пациентов с язвенной болезнью имеет инфицирование больных Helicobacter pylori (НР), особенно в случаях неполноценной эрадикации НР, а также кислотно-пептический фактор.

Явный период кровотечения из верхних отделов ЖКТ, как правило, начинается со рвоты кровью (ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей») или появления мелены (черный, дегтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным запахом), однако следует отметить, что при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также может появиться обильная алая кровь.

Одновременно у больного отмечаются беспокойство или заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, а в ряде случаев у пациентов с серьезной кровопотерей может регистрироваться и брадикардия, связанная с вагусным влиянием. Критическая гемодинамическая ситуация возникает при потере крови на уровне 40% от полного объема циркулирующей крови. В данный период наличие кровотечения как синдрома не представляет сомнений, однако значительно труднее бывает определить его конкретный источник.

Основным методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭГДС; другие методы (назогастральный зонд, уровень остаточного азота крови) — вспомогательные. Как правило, эндоскопическая диагностика язвенных кровотечений, особенно желудочной локализации, не представляет сложности. Иначе обстоит дело с гастропатиями, как источниками геморрагических осложнений. Эндоскопически гастропатии определяются наличием большого количества подслизистых кровоизлияний, эритем и эрозий. Эрозия — дефект слизистой оболочки, который не распространяется на ее мышечную пластинку. Фактически большинство эндоскопистов определяют эрозию как область кровоизлияний или неглубоких дефектов в слизистой оболочке с ядром некроза не более 3—5 мм в диаметре. Гастропатии часто бывают индуцированы приемом НПВП, алкоголя и возникают в результате стрессовых воздействий.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще отмечается из больших узлов или распространенных варикозно-измененных вен. Оценивая ситуацию, эндоскописты часто ориентируются на цвет узлов. Красный и синий цвет одного узла считается фактором риска для кровотечения. Белое пятно на варикозном узле может быть фибриновой пробкой и рассматриваться как диагностический фактор предыдущего кровотечения, но при этом не указывает на возможность повторного кровотечения [11]. Изолированный желудочный варикоз в фундальном отделе может быть результатом тромбоза селезеночной вены, выявляющегося при помощи ангиографии. Варикоз в ДПК кровоточит редко.

При синдроме Мэллори–Вейса источник кровотечения — разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, вызываемый интенсивной рвотой, которая сопровождает пролапс оболочки желудка. У пациентов с данным синдромом прослеживается связь с хроническим употреблением алкоголя и портальной гипертензией.

Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ, чаще связанных с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК, осуществляется в три этапа [12].

На первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: обеспечение проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение назогастрального зонда), а также внутривенного доступа, определение группы крови, резус-фактора и биологической совместимости. Кроме того, у больного берут анализ крови на гемоглобин и гематокрит, определяют количество форменных элементов, состояние свертывающей системы крови, уровни мочевины, электролитов, глюкозы; проводят функциональные пробы печени; осуществляют мониторинг газов артериальной крови. При значительной кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического раствора, а при наличии признаков задержки натрия в организме — 5-процентного раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК, нужно провести переливание в течение часа: 500 мл — 1 л коллоидного раствора с последующей гемотрансфузией эритромассы или цельной крови (при большом объеме кровопотери второе предпочтительнее). Во время проведения инфузионной терапии необходимо внимательно следить, чтобы диурез был выше 30 мл/ч, и остерегаться перегрузки объемом. Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения. Если провести эндоскопию по каким-либо причинам невозможно, можно попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой оболочке. Особенно показано применение блокаторов кислотной продукции при эрозивно-язвенных кровотечениях. По последним данным, применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) может уменьшать вероятность оперативного вмешательства и летального исхода на 20 и 30%, соответственно [13, 14]. Особенно эффективны современные ИПП, характеризующиеся быстрым воздействием. Обычно пациентам внутривенно вводят 40 мг омепразола (лосек) или 50 мг ранитидина (зантак и др.). Хороший эффект дает и применение фамотидина (квамател в дозе 20 мг от двух до четырех раз в сутки, в зависимости от степени кровопотери и выраженности эндоскопических изменений [15]. Одновременно с блокаторами кислотной продукции целесообразно назначение цитопротективных средств: сукральфата (вентер), лучше в виде эмульсии по 2,0 г через каждые 4 ч, препаратов висмута (де-нол, вентрисол и др.).

Диагностическая и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, диатермокоагуляция, клипирование, химическая коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ [12]. По имеющимся данным, при кровотечениях, вызванных эрозиями, хороший эффект (80—90%) дает интраартериальная инфузия вазопрессина во время ангиографии и катетеризации, меньше выражен эффект после внутривенных вливаний вазопрессина [16]. При язвенных кровотечениях действие вазопрессина малозаметно, возможно, из-за большего калибра кровоточащих сосудов [17]. В остальном лечение кровотечений при гастропатиях не отличается от вышеописанного.

Что касается кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, то здесь препаратом выбора является синтетический аналог соматостатина (октреотид), вытеснивший в настоящее время вазопрессин. Октреотид (сандостатин) вводят в дозе 25—50 мкг/ч в виде продолжительных инфузий в течение пяти дней. Дает эффект также комбинированное применение метоклопрамида и внутривенных инфузий нитроглицерина [18]. Основные же формы лечения данного вида кровотечения — это срочная склеротерапия или наложение лигатур [19].

Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, в связи с чем лечебная эндоскопия требуется редко, а ангиодисплазии лечатся в основном с помощью лазерной эндоскопической коагулирующей терапии [20, 21].

Следует отметить, что для полноценной терапии больного с кровотечением из верхних отделов ЖКТ недостаточно остановить кровотечение и стабилизировать состояние пациента, необходимо назначить рациональное лечение основного заболевания, вызвавшего кровопотерю. Так, для лечения эрозивно-язвенных процессов, ассоциированных с НР, совершенно очевидна необходимость назначения полноценной эрадикационной терапии, учитывающей не только резистентность НР к метронидазолу, но и полирезистентность к другим антибактериальным средствам. По результатам наших исследований, речь может идти о недельной тройной терапии коллоидным субцитратом висмута (240 мг два раза в день), тетрациклином (750 мг два раза в день) и фуразолидоном (200 мг два раза в день). Возможна и недельная, а при устойчивости к метронидазолу — 14-дневная квадротерапия: омепразол (20 мг два раза в день), коллоидный субцитрат висмута (240 мг два раза в день), тетрациклин (500 мг четыре раза в день) и метронидазол (500 мг два раза в день). Эрадикация НР при данном лечении достигает 85,7—92% [22, 23].

Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с НР, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, следует проводить подобную эрадикационную терапию с обязательным включением в схему ИПП (лосек, париет) по 20 мг два раза в день, с переводом в дальнейшем на поддерживающий курс ИПП в половинной суточной дозе. Возможен прием мизопростола (200 мкг четыре раза в день). Мизопростол также эффективен для предотвращения стрессовых эрозий, хотя и вызывает у ряда пациентов диарею.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ по А. А. Шептулину (2000) являются:

Средний возраст пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ выше, чем у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. В последние несколько десятилетий показатели смертности от острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ несколько снизились, что связывают, в первую очередь, с совершенствованием диагностики кровотечений, благодаря применению колоноскопии и ангиографии, которые позволяют подобрать оптимальный алгоритм хирургического или ангиографического лечения.

Как и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, 80% всех эпизодов кровотечений из нижних отделов останавливаются самостоятельно, а у 25% пациентов с прекратившимся кровотечением наблюдаются рецидивы. В отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, большинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ скрытые или незначительные, непостоянные и не требуют госпитализации.

Из всех вышеперечисленных причин кровотечений из нижних отделов ЖТК наиболее распространены (30%) геморрагии из кавернозных гемангиом и ангиодисплазий слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации I, II и III типов). На втором месте — дивертикулез (17%), а в 5—10% случаев у больных при кровотечении из нижних отделов ЖКТ причину кровотечения установить не удается [4].

При дивертикулезе кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в левых отделах толстой кишки [24]. Чаще кровотечения возникают при сопутствующем дивертикулите и травматизации кровеносных сосудов. Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.

Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери и железодефицита. Скрытое кровотечение также чаще сопровождает язвенный колит и болезнь Крона, так как при данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.

Кровотечение при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных мероприятий.

Дивертикулярное кровотечение часто манифестирует как острое, безболезненное и проявляется наличием ярко-красной неизмененной крови (гематохезии) в кале, хотя может наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располагается в тонкой кишке. Причем чем светлее кровь, тем дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто отмечается и при ангиодисплазиях. Дифференциальный диагноз в этих случаях обычно проводится на основании колоноскопии или ангиографии. При неопластических процессах клиника кровотечения, как правило, представлена слабыми, интермиттирующими кровотечениями и стулом с положительной реакцией на скрытую кровь. При внутреннем геморрое болевой синдром чаще всего отсутствует, а кровотечение может быть в виде струйки алой крови либо проявляться наличием на туалетной бумаге или вокруг стула крови, но не смешанной с калом, который сохраняет свой обычный цвет. В целом, когда при наличии признаков кровотечения содержимое кишечника сохраняет свой обычный цвет, это свидетельствует о низком расположении источника кровотечения (в ректосигмоидном секторе). Кровотечение при геморрое часто отмечается при натуживании или при прохождении твердых каловых масс. Подобная картина характерна и для пациентов с кровотечением из анальных трещин, однако в этом случае оно часто сопровождаются резким болевым синдромом. Кроме того, те же симптомы могут сопровождать ректальные полипы и карциному прямой кишки. В этой связи пациентам с данными симптомами обязательно должны быть проведены аноскопия и ректороманоскопия.

Кровотечения, источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в детском возрасте. Это безболезненные кровотечения, которые могут быть представлены меленой или яркой алой кровью, классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Здесь также все зависит от уровня расположения дивертикула. Диагноз ставится на основании радиоизотопных исследований, которые, однако, нередко дают как ложнонегативные, так и ложнопозитивные результаты [25].

Воспалительные заболевания кишечника характеризует болевой синдром, который, как правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник кровотечения чаще расположен выше ректосигмоидного отдела толстой кишки. Одновременно обнаружены и другие признаки заболевания, такие, как диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной флорой, также часто может быть представлен кровавой диареей, однако в этом случае существенная кровопотеря отмечается редко. Диагноз в данном случае ставится на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.

Если поражение кишки носит ишемический характер, наблюдается коликообразная боль в брюшной полости, чаще слева, сопровождаемая в дальнейшем (в пределах суток) кровавой диареей. Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря, реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика обычно проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.

Большое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют сведения, полученные при сборе анамнеза и обьективном обследовании больного. Существенную роль играет отягощенная наследственность, перенесенная и имеющаяся хроническая патология (онкологические заболевания у пациента и родственников, в том числе семейный поллипоз толстой кишки, гепатит, цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и работы, контакт с животными и проч.

Осмотр больного часто позволяет сделать целый ряд выводов, например, наличие множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает, что они имеются и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях прогрессирующей кровопотери пациентам показана ангиография.

Однако несмотря на то, что в настоящее время существует богатый арсенал технических средств, не стоит забывать также и о простых, но достаточно информативных методах исследования, доступных в любых условиях, — пальцевом ректальном исследовании, которое может дать ответ на многие вопросы, особенно при патологии прямой кишки. Не случайно в списке диагностических мероприятий при кровотечении из нижних отделов ЖКТ данная процедура стоит на первом месте. Кроме вышеназванных мероприятий (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, ангиография) не следует забывать и о необходимости исследования кала на скрытую кровь с бензидином (после тщательной подготовки больного). В ряде случаев в постановке правильного диагноза помогают радиоизотопные исследования, компьютерная томография и ЯМР-диагностика.

В 80% случаев острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ останавливаются самостоятельно или в ходе лечебных мероприятияй, направленных на терапию основного заболевания. Наиболее эффективной терапией дивертикулярного и ангиодиспластического кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным введением вазопрессина; чрескатетерная эмболизация кишечных артерий; эндоскопическая электро- и лазерокоагуляция; склеротерапия. При геморрое могут применяться такие методы, как местная (в свечах) сосудосуживающая терапия; внутрь назначают 10-процентный раствор хлорида кальция (по одной столовой ложке четыре-пять раз в день). При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами. Большое значение в профилактике геморроидальных повторных кровотечений придается лечению у данных больных хронического обстипационного синдрома.

Учитывая тот факт, что кровотечения из нижних отделов ЖКТ, значительно чаще имеют скрытый характер и сопровождаются хронической железодефицитной анемией, следует в каждом случае проводить диагностику оккультных кровопотерь и их своевременную терапевтическую коррекцию. Наличие у большинства пациентов с хронической кровопотерей сочетанной патологии органов ЖКТ (хронический атрофический гастрит, дисбактериоз кишечника), неполноценного питания с дефицитом витаминов, а в ряде случаев и злоупотребления алкоголем, создает необходимость назначения комплексной терапии, которую предпочтительнее проводить с помощью комбинированных лекарственных средств. В данном случае, препаратом выбора является препарат Ферро-Фольгамма(, в состав которого входит 100 мг железа сульфата безводного или 37 мг железа, фолиевая кислота (5 мг), цианокобаламин (10 мкг) и аскорбиновая кислота (100 мг). Удачное сочетание указанных ингредиентов в одной лекарственной форме создает условия наиболее эффективного всасывания железа и коррекции патологических процессов. Кроме того, присутствие в препарате рапсового масла, как носителя, защищает слизистую желудка от раздражающего действия железа, что имеет большое значение при его сопутствующем поражении.

Дозы и продолжительность лечения подбираются индивидуально по лабораторным и клиническим показателям. Обычно препарат назначают по 1 капсуле два-три раза в день.

В любом случае терапия больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна быть комплексной и учитывать индивидуальные особенности пациентов и сопутствующей патологии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Самсонов, доктор медицинских наук
Г. А. Бусарова, кандидат медицинских наук
Н. Р. Агапова
МГМСУ, Москва

Источник