Инфекция, вызываемая H. influenzae b
Возбудителем гемофильной инфекции является бактерия Haemophilus influenzae (или палочка Пфейффера) из семейства Pasteurellaceae (Hib). Длительное время гемофилы считались возбудителем гриппа, так как эта инфекция наиболее часто протекает в форме ринофарингита или ОРЗ без специфических особенностей, что и обусловило такое название. Бактерия представляет собой мелкую полиморфную палочку, иногда по форме напоминающую коккобациллу. Спор нет, имеет капсулу. Для культивации требует кровь, специальные добавки и витамины. В зависимости от различий химического строения и антигенных свойств капсулы выделяют 6 серотипов H. influenzae (серотипы a, b,c,d,e,f), а также бескапсульные штаммы.
Инфицирование гемофильными палочками редко приводит к заболеванию, однако спектр инфекционных поражений может быть чрезвычайно широк и зависит от серотипа возбудителя. У взрослых H.influenzae вызывает преимущественно очаговую бронхопневмонию, часто сочетающуюся с выраженным трахеобронхитом. Пневмония редко приобретает тяжелое течение, но в отдельных случаях может осложниться экссудативным плевритом, перикардитом, менингитом, артритом и т.п. Гемофилы входят в состав нормальной флоры верхних дыхательных путей, уровень бессимптомного носительства у детей достигает более 40%.
Наиболее патогенными свойствами и способностью вызывать тяжелые формы заболевания обладает H.influenzae тип b (Hib). Ее вирулентные свойства связаны преимущественно с капсульным полисахаридом и продукцией мембранотоксина.
При инвазивных формах заболевания возбудитель выявляется в стерильных жидкостях организма – СМЖ, крови, плевральной жидкости и др. К неинвазивным формам инфекции относится пневмония (без бактериемии), синусит, средний отит, ринофарингит, конъюнктивит. При генерализации инфекционного процесса развиваются инвазивные формы инфекции, наиболее частым проявлением которых является менингит (51–65%), септицемия – 12%, эпиглоттит – 10%, пневмония (с бактериемией) – 8% в структуре инвазивных Hib инфекций.
Наиболее часто Hib-инфекции подвержены дети в возрасте 6–48 мес, реже новорожденные и дети старше 5 лет. Подавляющее число заболевших приходится на возраст от 3 мес до 3 лет.
Факторами риска являются:
Распространение инфекции происходит воздушно-капельным или бытовым путями передачи. В более редких случаях – при родах, от матери с гемофильной колонизацией генитального тракта.
Источником и основным резервуаром инфекции является только человек. В среднем среди здоровых детей бактерионосители составляют 2–5%, однако в окружении больного доля их может возрастать до 30% и выше. Уменьшение частоты носительства способствует снижению уровня заболеваемости. В странах, где введена вакцинация против Hib-инфекции, доля носителей в популяции здоровых детей снизилась до 0,5–1%.
Показания к обследованию
Материал для исследований
Этиологическая лабораторная диагностика включает микроскопию исследуемого материала, посев материала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя, определением антибиотикочувствительности; обнаружение генетических фрагментов ДНК Hib и АГ Hib в стерильных жидкостях организма.
Дифференциальная диагностика проводится с микробными агентами:
Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Микроскопические исследования используют для выявления гемофильных палочек в разных видах биологического материала: ликворе, крови, пунктатах стерильных локусов, пунктатах нестерильных локусов (мокрота, мазки из зева, придаточных пазух, уха и др.). Микроскопия, как самостоятельное исследование, обычно не проводится, так как имеет малую диагностическую ценность. Микроскопическое исследование может использоваться только для решения вопроса пригодности мокроты или лаважной жидкости для посева (в мазке должно находиться более 25 сегментоядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения), а также определения микробных ассоциаций.
Для посева с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя, определением антибиотикочувствительности используют материалы стерильных локусов (кровь, ликвор, синовиальную, перикардиальную, плевральную жидкости) и различный материал из нестерильных локусов.
Важной проблемой для лечения Hib-инфекции является рост устойчивости β-лактамным антибиотикам, в первую очередь ампициллину, обусловленных продукцией плазмидных β-лактамаз. Кроме того, в мире отмечается увеличение резистентности к гентамицину, эритромицину, левомицетину.
При определении чувствительности к антибиотикам культуры, выделенной из нестерильных локусов, в первую очередь исследуют устойчивость к ампициллину, ампициллину/сульбактаму, ко-тримоксазолу. Желательно провести тест на продукцию β-лактамаз с нитроцефином. В качестве дополнительных препаратов для характеристики штамма в исследование включают цефалоспорины II–III поколения, тетрациклины, макролиды, хлорамфеникол, фторхинолоны.
Штаммы, выделенные из ликвора и крови, исследуют на чувствительность к ампициллину, цефоласпоринам III поколения, карбапенемам, хлорамфениколу, другие препараты (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны) добавляются для более полной характеристики культуры.
Обнаружение АГ Hib в стерильных жидкостях организма (ликворе, крови) выполняют при использовании наборов реагентов, основанных на реакции латекс-агглютинации или коагглютинации.
Обнаружение фрагментов ДНК Hib проводят методом ПЦР. Исследование основано на обнаружении специфического фрагмента гена bex A, кодирующего связанный с капсулой белок возбудителя и проводится только с материалом, полученным из стерильных локусов (СМЖ, кровь, пунктаты)
Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Диагноз Hib-инфекция считается установленным в случае:
Haemophilus aegyptius что такое
Гемофильные бактерии образуют бактерии, растущие на питательных средах с добавлением крови или её препаратов. Для нормального развития гемофилам нужны ростовые факторы X и V. Фактор X содержится в эритроцитах в виде термостабильной группы тетрапирролов, входящих в состав гематина и гемина.
Фактор V — термолабильный кофермент (включает НАД или НАДФ), продуцируемый многими бактериями, а также присутствующий в эукариотических клетках. Большинство видов гемофил относят к облигатным паразитам слизистых оболочек человека.
Таблица 18-5. Дифференциальные признаки бактерий рода Haemophilus 
Гемофильные бактерии. Гемофилы. Бактерии рода Haemophilus.
Род Haemophilus семейства Pasteurellaceae отдела Gracilicutes образуют небольшие неподвижные овоидные палочковидные бактерии. Потребность в ростовых факторах, содержащихся в эритроцитах, отражает название рода [от греч. haima, кровь, и philos, любить].
Некоторые виды гемофил входят в состав нормальной микрофлоры человека, другие вызывают тяжёлые инфекционные заболевания (менингит, эпиглоттит, пневмонию, перикардит и др.).
Внутри рода гемофил дифференцируют по потребности в факторах роста и биохимическим свойствам (табл. 18-5). Фактор V синтезируют некоторые бактерии (например, сарцины, стафилококки и др.), поэтому для культивирования гемофилов часто используют так называемые «бактериальные кормилки», выполняя посев рядом с колониями бактерий, выделяющих фактор V. Н. influenzae и H. ducreyi патогенны для человека.
Haemophilus parainfluenzae
Haemophilus parainfluenzae относятся к грам-отрицательным коккоподобным бактериям, колонизирующимся на верхних дыхательных путях. В большинстве случаев Haemophilus parainfluenzae или гемофилы не представляют вреда человеку, но в определенных условиях могут провоцировать такие респираторные заболевания, как обострения хронического бронхита (до 30%), обострения хронической болезни лёгких (до 25%), эндокардит и другие тяжелые заболевания у детей и взрослых.
В систематике бактерий вид Haemophilus parainfluenzae относится к роду Haemophilus из семейства Pasteurellaceae, порядок Pasteurellales, класса гамма-протеобактерии, типа протеобактерии, царства Бактерии.
Бактерии группы НАСЕК
Наряду с Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus aphrophilus, а также Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae, бактерии Haemophilus parainfluenzae образуют группу НАСЕК. Это медленно растущие микроорганизмы, неподвижные бациллы или коккобациллы, живущие в атмосфере, богатой углекислым газом. Содержатся в составе здоровой микрофлоры носоглотки человека.
Группа НАСЕК является причиной примерно 5-10% случаев инфекционного эндокардита, а также абсцесса головного мозга, мягких тканей, паротита, эндофтальмита, периодонтита, раневых инфекций при укусах, остеомиелита, эмпиемы и бактериемии без эндокардита, урогенитальных инфекций и заболеваний мочеполовой системы.
Лечение заболеваний, вызванных Haemophilus parainfluenzae
Для лечения заболеваний, вызванных бактериями группы НАСЕК применяются антимикробные средства. Наиболее активными в отношении Haemophilus parainfluenzae следующие антибиотики:
В терапии заболеваний, вызванных Haemophilus parainfluenzae важная роль отводится диагностике био материалов: крови, мочи, бронхоавеолярного лаважа, спинномозговой жидкости, а также экспресс-диагностика.
Подозрение на наличие бактерии Haemophilus parainfluenzae должно возникать при следующих заболеваниях:
Заболеваниям, вызванными бактериями группы НАСЕК наиболее предрасположены люди с ослабленной иммунной системой.
Гемофильная инфекция
Что провоцирует / Причины Гемофильной инфекции:
Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых.
Патогенез (что происходит?) во время Гемофильной инфекции:
Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Механизмом передачи является воздушно-капельный, однако у маленьких детей путь передачи может быть контактным. Возбудитель может длительное время персистировать в области ворот инфекции в виде латентной бессимптомной инфекции. В некоторых случаях, в основном у лиц с ослабленными защитными силами и лиц, входящих в группу риска, латентная форма переходит в манифестную. Риск перехода инаппарантного носительства в манифестную форму усиливается при наличии сопутствующей вирусной инфекции и повышении микробной массы. Необходимо отметить роль вторичных контактов. Данный механизм передачи наиболее актуален для детей в возрасте до двух лет. Следует отличать первичное заболевание, которое возникает вследствие контакта со здоровым носителем и вторичное, которое возникает при контакте с больным в манифестной форме. Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожной жировой клетчатки, или путем гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы, протекая по типу сепсиса. Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают только слизистые оболочки. Системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95% случаях это гемофильная палочка типа b. Уникальным свойством бактерий данного типа является их способность проникать в кровеносное русло путем разрывания межклеточных соединений. Также, более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. Возбудитель может в течение нескольких суток персистировать в кровеносном русле бессимптомно до тех пор, пока масса микробных тел не станет критической. Затем бактерия проникает в ЦНС через хороидальные сплетения, вызывая инфильтрацию и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. У перенесших заболевание развивается стойкий иммунитет.
Симптомы Гемофильной инфекции:
Длительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Может развиться местный воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей или развиваются гематогенно обусловленные заболевания.
Гемофильная палочка типа b является одной из частых причин генерализованной инфекции (бактериемии) у детей, у половины из них развивается гнойный менингит, довольно часто (15-20%) пневмония и реже другие очаговые поражения. Как правило, гемофильная инфекция протекает остро, но некоторые клинические формы могут принимать затяжное течение.
Гемофильная инфекция может протекать в следующих клинических формах:
— гнойный менингит;
— острая пневмония;
— септицемия;
— воспаление подкожной клетчатки;
— эпиглоттит;
— гнойный артрит;
-прочие заболевания (перикардит, синуситы, отит, заболевания дыхательных путей и др.).
Гнойный менингит наблюдается преимущественно у детей от 9 мес до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов). Заболевание начинается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов. Иногда менингеальный синдром сочетается с другими проявлениями гемофильной инфекции (гнойный артрит, воспаление надгортанника, целлюлиты). Заболевание протекает тяжело и нередко кончается летально (около 10%).
Гемофильная пневмония может проявляться как в виде очаговой, так и в виде долевой (крупозной), очень часто (до 70%) сопровождается гнойным плевритом (у детей), может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего уха. Может принимать затяжное течение. У взрослых, особенно у пожилых лиц, гемофильная инфекция может наслаиваться на другие заболевания легких.
Гемофильный сепсис чаще развивается у детей 6-12 мес, предрасположенных к этому заболеванию. Протекает бурно, нередко как молниеносный, с септическим шоком и быстрой гибелью больного. Вторичных очагов при этой форме не наблюдается.
Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также развивается у детей до 12 мес, чаще локализуется на лице. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингит), затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, кожа над припухлостью гиперемирована с цианотичным оттенком, иногда заболевание сопровождается воспалением среднего уха. Температура тела субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. У более старших детей воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.
Воспаление надгортанника (эпиглоттит) является очень тяжелой формой гемофильной инфекции, в большинстве случаев (около 90%) сопровождается бактериемией. Начинается остро, характеризуется быстрым подъемом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который может привести к гибели ребенка от асфиксии (полная непроходимость дыхательных путей или остановка дыхания).
Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом. Другие проявления гемофильной инфекции встречаются редко.
Диагностика Гемофильной инфекции:
Лечение Гемофильной инфекции:
Профилактика Гемофильной инфекции:
Здоровым носителям гемофильной палочки типа b и лицам из группы риска, контактирующим с больными гемофильной инфекцией, в течение первой недели после регистрации первого случая заболевания рекомендуется принимать рифампицин внутрь в дозе 10-20 мг/кг/сут (максимум 600 мг/сут) однократно в течение 4 дней.
Специфическая иммунопрофилактика
В 1974 году в Финляндии было проведено первое широкомасштабное исследование эффективности капсулярной полисахаридной вакцины, вошедшее в анналы истории вакцинирования против Hib. Было выявлено, что вакцина крайне эффективна (55-85% при уровне достоверности в 95%) в возрасте 18-71 месяцев и обеспечивает 4-летнюю защиту в 90% случаев. Однако, более скромные результаты были получены у детей в возрасте до 18 месяцев.
Позже проводились многочисленные испытания полисахаридных вакцин в Европе и Северной Америке. В частности, клиническое испытание в Великобритании (1991-1993) показало снижение на 87% заболеваемости менингитом гемофильной этиологии. В Голландии, при проведении аналогичного исследования, было зафиксировано полное отсутствие случаев менингита гемофильной этиологии в течение 2-х лет после начала иммунизации.
В настоящее время обязательная иммунизация против гемофильной инфекции введена в США (1990), Канаде (1990) и ряде других стран.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Гемофильная инфекция:
Haemophilus influenzae
Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Сегодняшняя тема касается очередного представителя нормальной микрофлоры, который в определенных условиях способен вызывать тяжелейшие заболевания, как в детском, так и во взрослом возрасте. Речь пойдет о Haemophilus influenzae, проще говоря, о гемофиле.
Начнем традиционно с микробиологических аспектов
Откуда взялось название микроорганизма? Дело в том, что этим маленьким бактериям необходимы факторы, присутствующие в крови (факторы X — гемин и V — никотинамид-аденин-динуклеотид) для роста на шоколадном агаре, поэтому они называются гемоглобинофильными бактериями или гемофилами.
H.influenzae является грамм-отрицательной коккоподобной бактерией, колонизирующей верхние дыхательные пути. Выделяют шесть типов гемофил, обозначаемых буквами от a до f, которые различаются по наличию или отсутствию наружной капсулы. У H.influenzae типа b (Hib) капсула имеется и представляет собой полимерную структуру, состоящую из рибозы и рибитола, скрепленных фосфорной кислотой. Эта капсула является основным фактором патогенности, так как благодаря ей микроорганизм способен эффективно обороняться от фагоцитоза и активации системы комплемента, тем самым обеспечивая свою выживаемость. Поэтому H.influenzae типа b являются самыми инвазивными из всех типов гемофил.
H.influenzae способны к образованию биопленок, которые способствуют выживанию целых колоний, а не только отдельных микроорганизмов, так как еще активнее противодействуют факторам иммунитета. О том, что такое биопленки, мы рассказывали здесь.
При всем вышеописанном гемофилы, в том числе и типа b, являются компонентами нормальной микрофлоры носоглотки. После рождения носоглотка колонизируется бескапсульными H.influenzae, и далеко не всегда эта колонизация ведет к развитию заболеваний. Затем при встрече с носителем Hib подселяются еще и они. Дальнейшее развитие событий будет зависеть от состояния слизистой носоглотки.
Эпидемиологические аспекты
H.influenzae крайне нестойки во внешней среде, любой дезинфектант убивает их мгновенно, поэтому источником заболеваний является только человек — больной или носитель, а механизм передачи исключительно воздушно-капельный, так как возбудители в больших количествах концентрируются в секретах верхних дыхательных путей. И если больных не изолировать (или как минимум не надеть на них маску), то довольно быстро перезаражаются все вокруг.
Особенно много возбудителей скапливается в слюне и слизистом отделяемом больных детей, что указывает на острую их заразность (ничего не напоминает?). А учитывая моду последних лет приводить больных детей (ну подумаешь, сопли и кашляет) в организованные коллективы и отсутствие обязательной Hib-вакцинации, можно получить массовую вспышку в детском саду. Литературные источники говорят о том, что в России до 40% менингитов у детей в возрасте до 5 лет вызваны Hib при летальности в районе 5–10% и тяжелых осложнениях в пределах 40%. При этом носительство H.influenzae типа b среди детей разного возраста для России составляет 35–78%. Помимо этого на первом году жизни могут выделяться нетипируемые штаммы гемофил, способствующие высокому риску развития острого среднего отита. И так как, по понятным причинам, мы не можем рекомендовать расформирование детсадовских групп для уменьшения частоты носительства гемофил, то остается только один выход – вакцинация, которая у нас до сих пор необязательна, а при наличии Hib-компонента в вакцинах, он порой вводится только под нажимом родителей, так как медсестра о его наличии в коробочке может просто не догадываться (этот вопрос очень ярко обсудил в своем блоге врач – педиатр Сергей Бутрий, и не смотря на то, что пост написан для родителей, врачам тоже не мешает помнить, что их назначения могут быть прочитаны, мягко говоря, неоднозначно). И не пора ли энергию, затрачиваемую на борьбу с золотистым стафилококком в носах и кале детей, переключить на выявление и санацию гемофил типа b в этом же возрасте? И дело полезное будет сделано, и от неповинного стафилококка отстанем.
Отдельно стоит отметить, что в странах с преобладающим чернокожим населением (мы уже даже представить не можем, где нас еще могут читать) предрасположенность к носительству и развитию заболеваний, вызванных H.influenzae, а также к смертности детей от гемофильного менингита, еще выше ввиду вероятной генетической предрасположенности.
Клинические аспекты
Все заболевания, вызванные H.influenzae, можно разделить на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные заболевания вызываются капсульными H.influenzae типа b, и к ним относятся пневмонии, менингиты, сепсисы, артриты, эпиглотиты и целлюлиты. Важно запомнить, что сдерживающим фактором для капсульных H.influenzae является наличие слизи на поверхности дыхательных путей, и как только она, по каким либо причинам, исчезает, гемофилы тут же закрепляются на эпителии, а так как они не подвергаются процессу фагоцитоза из-за наличия капсулы, то довольно быстро проникают под эпителий, минуют лимфоидный барьер и попадают в кровь, вызывая вышеперечисленные заболевания.
Неинвазивные заболевания, вызванные H.influenzae, возникают как следствие распространения по слизистым оболочкам дыхательных путей нетипируемых бескапсульных гемофил и являются осложнениями ОРВИ, которые смогли понизить местный иммунный ответ. Внимание педиатрам – не стафилококк, с которым некоторые отчаянно воюют, а гемофила вызывает вторичные бактериальные осложнения, если они вдруг возникают.
Когда мы должны подумать о H.influenzae?
Наиболее предрасположены к развитию гемофильных инфекций:
— то есть это будут больные, у которых изначально имеются состояния, способствующие ослаблению иммунной системы, в том числе локальных ее ответов (н-р, нарушение мукоциллиарного клиренса у курильщиков), ведущих к раскрытию входных ворот для гемофил.
После перенесенной гемофильной инфекции, вызванной Hib, формируется очень стойкий иммунитет с высоким содержанием антител. При этом дети до двух месяцев редко болеют, так как в этот момент имеют материнские антитела.
Гемофильные менингиты в возрасте до 5 лет в 90% случаев вызваны H.influenzae типа b, при этом 60% случаев приходится на возраст до 2 лет, и протекают в виде сепсиса с поражением не только мозговых оболочек, но и суставов, среднего уха, легких и т. д.
Вторым крайне грозным детским гемофильным заболеванием, которое в течение нескольких часов может привести к летальному исходу, является острый эпиглотит, он же «круп», способный вызвать полную обструкцию дыхательных путей. Причиной оного так же является H.influenzae типа b.
Острый средний отит, как у детей, так и у взрослых, в большинстве случаев также вызывается H.influenzae — в основном, нетипируемыми штаммами.
У часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей причиной вторичных бактериальных осложнений чаще всего выступает бескапсульная H.influenzae.
Кроме того, не стоит забывать и о внутрибольничном инфицировании и развитии гемофильных вентилятор-ассоциированных пневмоний у пациентов, имеющих свои колонии в носоглотке, либо заражение путем немытых рук и носов сотрудников реанимационной бригады. В этом случае разовьется ранняя (в пределах 2 – 4 суток) вентилятор-ассоциированная пневмония.
Диагностические аспекты
Микробиологическая диагностика играет основную роль в терапии заболеваний, вызванных H.influenzae. Какими методами и средствами мы можем воспользоваться?
Чем лечить?
Главную роль в лечении играют возраст пациента и локализация процесса. Кроме того, необходимо помнить о том, что гемофилы, как и пневмококки, умеют вырабатывать пенициллиназы, чем почти полностью исключают из использования незащищенные формы природных и синтетических пенициллинов, если пациент использовал оные в течение ближайшего полугодия.
Неопасные для жизни инфекции у взрослых, такие как острый средний отит, обострение хронического бронхита или синусит можно лечить по следующим схемам:
Длительность лечения составляет:
Менингиты у взрослых (только антибактериальная терапия)
Менингиты у детей (схемы для недоношенных смотрим в соответствующей литературе, либо в инструкции к использованию упомянутых препаратов)
Тяжелые жизнеугрожающие инфекции у взрослых, такие как пневмония, тяжелый целлюлит, септический артрит:
В заключение нашего разговора хотелось бы еще раз отметить, что основой профилактики тяжелых и жизнеугрожающих гемофильных инфекций первых лет жизни является использование H.influenzae тип b — вакцин и введение оных в национальный календарь прививок, а пока этого нет — проведение разъяснительной работы с родителями (вместо запугивания страшным золотистым стафилококком).
