| Система классификации полной двигательной функции | |
|---|---|
| Цель | описывает двигательную функцию людей с церебральным параличом |
Первоначальная концепция была разработана совместно Робертом Палисано, профессором физиотерапии в Университете Дрекселя ; Питер Розенбаум, профессор педиатрии развития Университета Макмастера ; Стивен Уолтер, профессор биостатистики Университета Макмастера; Дайан Рассел; Эллен Вуд; и Барбара Галуппи.
GMFCS теперь является стандартом как в Северной Америке, так и в Западной Европе для оценки мобильности и прогнозирования амбулаторной способности при церебральном параличе. Обследование проводится с использованием «Измерения общей двигательной функции» (GMFM), набора из 66 сидений (контроль туловища), а также упражнений по ходьбе, проводимых во время оценки GMFM, которые помогают специалисту классифицировать человека по одному из пяти уровней системы. или, иногда, классифицировать человека как «промежуточного» между двумя разными уровнями.
СОДЕРЖАНИЕ
GMFCS Уровень I
• Может ходить в помещении и на открытом воздухе и подниматься по лестнице, не используя руки для поддержки.
• Может выполнять обычные действия, такие как бег и прыжки.
• Уменьшает скорость, равновесие и координацию.
GMFCS Уровень II
• Может подниматься по лестнице с перилами
• С трудом преодолевает неровные поверхности, уклоны или в толпе
• Имеет минимальную способность бегать или прыгать
GMFCS Уровень III
• Прогулки со вспомогательными мобильными устройствами в помещении и на открытом воздухе по ровным поверхностям
• Могут подниматься по лестнице, используя перила
• Может перемещать инвалидную коляску с ручным управлением и нуждаться в помощи на больших расстояниях или неровных поверхностях
GMFCS Уровень IV
• Возможность ходьбы сильно ограничена даже со вспомогательными устройствами
• Большую часть времени использует инвалидные коляски и может приводить в движение собственное кресло-коляску
• Перемещение стоя с посторонней помощью или без нее.
GMFCS Уровень V
• Имеет физические недостатки, которые ограничивают произвольный контроль движений.
• Способность удерживать голову и шею в положении против силы тяжести.
• Нарушены все двигательные функции.
• Не может сидеть или стоять независимо, даже с адаптивным оборудованием.
• Не может самостоятельно ходить, но может использовать. подвижность с питанием
Использовать
GMFCS: будет ли мой ребенок ходить?
В текстах о ДЦП мы часто употребляем сокращение GMFCS – шкала больших моторных функций. Разбираемся, что это такое
Шкала больших моторных функций (GMFCS) была разработана в 1990-е годы в Канаде, и с ее появлением стало возможным с большой точностью ответить на самый часто задаваемый родителями детей с ДЦП вопрос: «будет ли мой ребенок ходить?» Методика позволяет специалисту сказать: «да, будет» или «нет, никогда». Но у родителей возникает следующий вопрос: что делать с этим знанием?
Когда определяется уровень по GMFCS?
Шкала глобальных моторных навыков GMFCS подробно описывает пять функциональных уровней, различающихся по доступным человеку возможностям контроля над телом. Так, дети с первым уровнем (GMFCS I) освоят ходьбу и даже бег, а дети с самым тяжелым (GMFCS V) – смогут с помощью специальных приспособлений удерживать позу.
Классификация подробно описывает стадии развития ребенка для каждого уровня, выделяя пять возрастных групп: до 2 лет (с 8 месяцев), от 2 до 4, от 4 до 6, от 6 до 12 и от 12 до 18 лет. В России для самой младшей группы Шкала не используется.
«До 2 лет мозг ребенка очень пластичен, активно развивается и происходит естественный набор навыков. В этом возрасте еще слишком рано судить об уровне моторного развития, все еще может поменяться, – поясняет врач-невролог руководитель отделения реабилитации детей с ДЦП медцентра «Милосердие» Елена Семенова. – На основании того, что ребенок умеет в 2 года, мы не можем поставить штамп на всю жизнь. Но, оценивая динамику набора двигательных навыков, после 2-х лет уже довольно точно можно определить уровень по шкале GMFCS и предсказать, сможет ли ребенок самостоятельно передвигаться».
Елена Семенова
Набор основных навыков происходит примерно до 6-7 лет у детей с уровнем GMFCS I, а у детей из других групп заканчивается тем раньше, чем тяжелее уровень.
Нужно учитывать также особенности каждого конкретного ребенка. Так, например, дети с гиперкинетическими формами ДЦП (формами, при которых происходят непроизвольные движения) с возрастом улучшают контроль движений и могут приобретать новые навыки, которые ранее были им недоступны.
«Всегда есть некоторый разброс, – говорит Елена Семенова. – Шкала вовсе не указывает на то, что все дети такого-то уровня к 6-ти годам ровным строем пошли и продемонстрировали вот это и вот это. Кто-то раньше, кто-то позже. Но в какой-то момент набор навыков останавливается, и любой ребенок с ДЦП доходит до определенного предела, выше которого он уже не может шагнуть из-за того просто, что его нервная система не развилась достаточно».
Уровень GMFCS – это на всю жизнь?
Никакой уровень GMFCS не может и не должен быть причиной отказа от реабилитации и обучения. Шкала просто помогает ставить соответствующие состоянию цели и задачи. И важно, чтобы мама тоже понимала, где «потолок» у ее ребенка, выше которого он «не прыгнет».
На границах уровней II и III или III и IV по GMFCS в период активного роста и развития может возникать неясность, но дети с ДЦП как правило не переходят с одного уровня на другой.
Так называемые «откаты», то есть ситуации, когда ребенок развивался определенным образом, а потом вдруг утратил полученные навыки, нетипичны для церебрального паралича. При потере уже имеющихся двигательных навыков надо в первую очередь исключить прогрессирующие заболевания ЦНС, которые на начальных стадиях можно спутать с ДЦП. «Откат» происходит в результате повторного поражения клеток головного мозга (например, во время приступа, который может быть вызван перегрузками и нервным перенапряжением, особенно если у ребенка уже была обнаружена эпиактивность), и в таком случае, к сожалению, приходится все начинать с чистого листа.
Сам по себе ДЦП не прогрессирует, но вторичные ортопедические осложнения могут привести к ухудшению состояния.
Так во взрослом возрасте человек с уровнем GMFCS III может перестать ходить с ходунками и пересесть в коляску, но это не значит, что он перешел на более тяжелый уровень – это естественное течение болезни. Чтобы снизить вероятность такого развития событий, необходимо прицельно заниматься профилактикой ортопедических осложнений и тренировать мышечную силу. Только заниматься реабилитацией и профилактикой и в детском, и во взрослом возрасте нужно по рекомендации специалиста, так как неправильные нагрузки также могут привести к ухудшениям.
«Если ребенок сам себе предоставлен, – объясняет Елена Семенова, – сидит в неправильной позе целый день, или сам стоять не может – поэтому и не стоит, через какое-то время у него будут контрактуры, которые не дадут ему стоять уже даже в вертикализаторе, хотя изначально у организма были для этого возможности. Если каждый день не поддерживать мышцы, то они перестанут работать и у здорового человека».
Вредно ли мечтать?
Все дети разные, а даже самые внимательные и профессиональные врачи – не прорицатели. С большой долей уверенности можно сказать, что перехода на более высокий уровень по Шкале глобальных моторных функций тоже не происходит. Истории о том, как «безнадежный ребенок пошел своими ногами», обычно не отражают действительность, и под «безнадежностью» родители все же подразумевают вовсе не пятый и даже не четвертый уровень GMFCS.
Ситуацию всегда нужно оценивать реально, чтобы в ней нормально функционировать и с ней справляться. Даже продолжая мечтать о том, как ребенок будет ходить самостоятельно, не стоит пытаться перепрыгнуть сразу через несколько ступенек. Внутри одного уровня GMFCS развитие тоже должно идти поступательно.
«Задача специалистов не в том, чтобы объяснить маме, что ее ребенок в чем-то безнадежен, – говорит Елена Семенова. – Наша задача в том, чтобы выявить доступные возможности ребенка и помочь их развить. Но бывает, что возникают сложности. Например, мы считаем, что ребенку на данный момент актуально научиться ходить с ходунками или держась за поручни. И необходимо, чтобы дома он мог тренировать этот навык. Но дома, допустим, все заставлено мебелью так, что ходунки не проходят, а делать поручни семья принципиально не хочет, говоря: «нам это не важно, пусть он учится ходить сам, как все люди». Но он может ходить только с поддержкой, держаться за стены и мебель ему неудобно. А ходьба «как у всех людей» ему недоступна!»
Ходьба – главное, все остальное – приложится?
Правильно подобранные технические устройства и приспособления помогают ребенку жить насколько возможно в его ситуации комфортно и самостоятельно. То есть, пользуясь диагностическими данными, можно не тратить огромное количество времени и сил на то, чтобы ребенок сделал три шага в ходунках, а научить его пользоваться коляской и активность направить в другое русло.
Большая моторика – это важнейшая, но только одна из составляющих жизнедеятельности человека. Чтобы пользоваться компьютером и гаджетами, должна быть развита мелкая моторика. Чтобы общаться, нужны коммуникативные навыки. Чтобы справляться с ежедневными задачами, нужна устойчивость эмоционально-волевой сферы. Без набора знаний об окружающей действительности ребенок может подвергнуть себя и других опасности. И развитие по всем этим направлениям нельзя откладывать на потом.
«Родители часто смотрят на реабилитацию именно в таком ракурсе: нужно развивать двигательные навыки, а все остальное – как-нибудь само. Но это не так. Ребенка нужно развивать целиком, и все одинаково важно, – говорит Елена Семенова. – Потому что, если родителей не волнует ничего, кроме как «чтобы ребенок ходил ножками», то может возникнуть ситуация, когда он совсем не ориентирован в окружающем мире и не контролирует свое поведение, но зато ножками носится так, что его из рук выпустить нельзя».
Можно ли «замотивировать на успех»?
Ни врачи, ни родители не должны обещать невероятное.
«Иначе в подростковом возрасте ребенок может просто сесть и вообще отказаться шевелиться, – делится своим опытом Елена Семенова. – Буквально недавно к нам в центр приходил мальчик 12-ти лет, и мы так и не смогли с ним работать – так горько он был разочарован безуспешностью всех предшествующих попыток реабилитации. Тяжелейшие многолетние усилия все равно не сделали его походку такой же, как у здорового человека».
Если переключить внимание с ограничений, которые дает ДЦП, на возможности, которые есть у ребенка, то он научится с ними жить и радоваться. Ведь при всех степенях ДЦП есть доступные способы активности.
Даже неподвижного ребенка можно оставить сидеть так, что голова будет болтаться, и он не будет видеть ничего вокруг, а можно зафиксировать в позе, когда он сможет видеть окружающий мир и интересоваться им. Есть электрические кресла и коляски, передвижение на которых приносит массу положительных эмоций детям с различной тяжестью нарушений.
В современном мире ограниченный в движении человек может получать образование дистанционно, общаться, делать покупки и оплачивать счета через интернет, пробовать себя и добиваться своих личных успехов в разных областях.
«Мне кажется, – размышляет Елена Семенова о детях, которые научились быть счастливыми со своим диагнозом, – их родители радовались всем тем возможностям ребенка, которые у него есть. Они предлагали задачи, с которыми ребенок мог справиться. Потому что если все время ставить перед ребенком задачи, которые он решить не может, у него развивается апатия: не хочется даже пробовать. А если задача ставится таким образом, что можно почувствовать результат, увидеть реальные приятные последствия своих усилий, то это очень увлекательно и это позволяет научиться получать удовольствие от жизни».
На самом деле, Шкала больших моторных функций, определяя границы возможностей ребёнка, не столько закрывает, сколько открывает перед ним большие, а главное, реальные перспективы.
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.
Уровни моторных функций по шкале GMFCS
ДЦП по степени двигательных нарушений делится на пять уровней. От этого будет зависеть реабилитационный прогноз.
I уровень
Дети передвигаются самостоятельно без ограничений, но, как правило, имеют затруднения с более сложными двигательными навыками.
II уровень
Дети передвигаются самостоятельно с ограничениями.
III уровень
Предполагает передвижение с использованием дополнительных приспособлений (трости, ходунки и т. п.) по ровной поверхности.
IV уровень
Дети могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить. По улице они передвигаются либо в кресле активного типа, либо пассивно транспортируются.
Возможно использование кресла с электроприводом для передвижения на большие расстояния.
V уровень
V уровень нарушений двигательной функции – самый тяжелый: дети не способны передвигаться без посторонней помощи, редко – при использовании адаптированного кресла с электроприводом.
Динамика развития моторных функций у детей с ДЦП
Примечательно, что у каждого ребенка с церебральным параличом уровень моторики по GMFCS не меняется, он один и тот же с двух лет в течение всей жизни. Его можно указывать в диагнозе вслед за указанием формы ДЦП. По этой причине уровень по GMFCS невозможно использовать для оценки динамики двигательного развития. Однако, с возрастом в пределах одного и то же уровня происходят естественные изменения.
Авторитетный российский детский невролог Вера Анатольевна Змановская в методическом пособии «Программа наблюдения детей с церебральным параличом» приводит такое описание возрастного развития моторики, характерного для различных уровней GMFCS:
I уровень
До 2 лет: начало самостоятельной ходьбы.
2-4 года: самостоятельная ходьба без прыжков и бега.
4-6 лет: самостоятельная ходьба, подъем по лестнице, бег и прыжки.
6-12, 12-18 лет – самостоятельная ходьба с препятствиями, бег и прыжки, участие в спортивных мероприятиях.
II уровень
До 2 лет: ребенок ползает на животе и четвереньках, ходит вдоль опоры.
2-4 года: ползает на четвереньках, ходит вдоль опоры, к 4 годам самостоятельно ходит.
4-6 лет: самостоятельно ходит на короткие расстояния, поднимается по лестнице с перилами, не умеет бегать и прыгать.
6-12, 12-18 – самостоятельно ходит на большие расстояния, но в привычной обстановке, на улице использует приспособления, бегает и прыгает плохо.
III уровень
До 2 лет: ребенок переворачивается и ползает на животе.
2–4 года: ползает по-пластунски или на четвереньках (реципрокно), ходит на короткие расстояния с ручными приспособлениями.
4–6 лет: может встать со стула без опоры, но ходит только с приспособлениями.
6–12, 12–18: ходит только с приспособлениями, может подниматься и спускаться по лестнице с перилами, по улице передвигается только на коляске.
IV уровень
До 2 лет: переворачивается, но не удерживает позу сидя.
2–4 года: сидит в приспособлениях, ползает по-пластунски.
4–6 лет: может сесть и встать с кресла с помощью взрослого, в лучшем случае может передвигаться на короткие расстояния с помощью приспособлений.
6–12, 12–18: по комнате может передвигаться перекатами или ползая на животе, а также в ходунках, поддерживающих тазовый корпус и туловище.
V уровень
До 2 лет: нуждается в помощи взрослого, чтобы перевернуться.
2–4 года: некоторые дети достигают мобильности с использованием моторизированной высокотехнологичной коляски.
4–6, 6–12, 12–18 лет – некоторые дети достигают мобильности с использованием высокотехнологичного инвалидного кресла.
Прогноз двигательного развития детей с ДЦП по GMFCS
«Мой ребенок будет ходить?» Этот вопрос, наверное, самый частый, который я слышу на приеме при осмотре детей с ДЦП – детским церебральным параличом. Задают и другие вопросы, но ходить – это так важно! Это критерий, понятный абсолютно всем.
До поры, до времени классификация детского церебрального паралича в нашей стране носила больше описательный (топографический) характер. 
И никоим образом не отвечала на вопросы родителей о будущем их детей. Спастический гемипарез, спастическая диплегия, дистоническая форма, атаксическая форма – все это лишь описывало медицинскими словами то, что родители видели и без помощи врачей. Ответить же на самые простые, но такие важные вопросы медикам было трудно.
Нет, конечно, ребенок с гемипарезом был куда перспективнее в двигательном развитии, чем малыш с двойной гемиплегией. Перспективнее. Но и только. А будет он ходить? А бегать? Или только сидеть? Вопросов всегда больше, чем ответов. И имевшаяся классификация детского церебрального паралича не способствовала их возникновению. Дети с ДЦП рассматривались и так и сяк, а единообразия в оценке их перспектив все не было.
Но в 1997 году профессором Канадского университета МакМастер Робертом Палисано с коллегами была разработана классификация ДЦП, основанная на функциональных возможностях ребенка без определяющей привязки к «топографической» форме этой патологии. Дети с ДЦП оценивались с точки зрения возможности выполнения ими движений, соответствующих возрастным нормам развития ребенка. Система была названа – GMFCS (Система оценки глобальных моторных навыков). Данная классификация позволила оценить перспективы двигательного развития ребенка, определить такое направление, как реабилитация детей с церебральным параличом и их социальная адаптация. Позволила родителям, врачам и реабилитологам объединенными усилиями проводить целенаправленную и потому более эффективную реабилитацию. «Система оценки глобальных моторных навыков» ответила на вопрос, прозвучавший в начале статьи.
В чем суть GMFCS?
Во главу угла GMFCS была поставлена возможность перемещения. Ползком, на четвереньках, на ногах, на инвалидной коляске, с помощью и без. То есть любым, доступным пациенту способом. Другие движения оцениваются тоже, но основная суть шкалы GMFCS – это возможность самостоятельного перемещения в пространстве. 
Шкала GMFCS, не оценивая сохранность интеллекта ребенка, определяет тяжесть ДЦП именно со стороны опорно-двигательного аппарата и возможности самостоятельнго передвижения. Причем не только на момент производимой оценки, но и дает прогноз на отдаленное будущее. Перемещения из одного функционального класса в другой практически не происходит. Изредка такое возможно, но только у маленьких детей.
Шкала GMFCS. Структура
Шкала GMFCS делит детей с ДЦП на 5 функциональных классов (или уровней) в соответствии двигательным навыкам, приобретенным в определенные возрастные промежутки. Возрастных промежутков тоже 5: до 2 лет; от 2 до 4 лет; от 4 до 6 лет; от 6 до 12 лет и от 12 до 18 лет. Самым легким является 1-ый функциональный класс, самым тяжелым – 5-ый.
Двигательные навыки, соответствующие тяжести ДЦП по GMFCS
При постановке диагноза с указанием тяжести двигательных нарушений по GMFCS не производят детальную расшифровку того, что пациент может. Просто пишут аббревиатуру с указанием номера функционального класса. Например: «ДЦП, спастическая диплегия, GMFCS 3», т.е. у пациента 3-ий функциональный класс спастического ДЦП с преобладающим поражением ног.
Итак, что будут уметь дети разных классов ДЦП
GMFCS 1
GMFCS 2
GMFCS 3
GMFCS 4
GMFCS 5
Сильные и слабые стороны GMFCS
Сильные стороны
Слабые стороны
Теперь, вооружившись знанием «Системы оценки глобальных моторных навыков», можно ответить на вопрос, прозвучавший в начале статьи.
Прогноз двигательного развития детей с ДЦП по GMFCS: 4 комментария
Информация, изложенная в статье, будет очень полезна родителям деток с этим страшным недугом — ДЦП. Вооружившись знаниями, которые описаны в статье, родители смогут чётко понимать, чего им ждать от той или иной степени ДЦП, и вовремя предпринимать правильные действия в отношении развития ребёнка. Чувствуется, что автор « болеет» за своё дело и хочет помочь и детям, и их родителям всем сердцем.
Спасибо, Юля. Для родителей детей с ДЦП и писал.
Уровни ДЦП в соответствии с международной классификацией по GMFCS
После двух лет у детей с диагнозом ДЦП обязательно должен быть определен уровень моторного развития по GMFCS. Если у ребенка уровень не определен, то это говорит о некомпетентности лечащего врача.
До двух лет ставить уровень тоже не правомерно, так как общая картина развития ребёнка ещё не совсем ясна и может до двух лет кардинально измениться. Конечно, есть случаи, когда инвалидность даётся при рождении и сразу ставиться диагноз ДЦП, но это бывает крайне редко. В основном диагноз ДЦП ставится после года.
Выделяют пять уровней.
Они не подразумевают прогноз на будущее, так как подразделяются по возрастным категориям. И в зависимости от возраста ставиться уровень, согласно шкале и оценке мелких и крупных моторных навыков:
от 2 до 4 лет
I уровень: самостоятельно сидит, ходит без посторонней помощи.
II уровень: самостоятельно сидит на полу, для передвижения использует ТСР (ходунки, трости и т.п).
III уровень: сидит самостоятельно. Ходит на небольшие расстояния с помощью ТСР при помощи взрослых.
IV уровень: сидит, если посадить. Сам не ходит.
V уровень: отсутствует контроль удержания головы и тела из-за нарушения силы гравитации.
от 4 до 6 лет
I уровень: ходит самостоятельно на дальние расстояния, может ходить по неровным поверхностям.
II уровень: ходит сам, может ходить по ровной поверхности на небольшие расстояния.
III уровень: ходит с помощью ТСР.
IV уровень: сидит самостоятельно, не ходит без помощи взрослого.
V уровень: трудности в контроле над положением тела и головы в пространстве.
от 6 до 12 лет
I уровень: ходит самостоятельно, спускается и поднимается по лестнице без помощи поручня.
II уровень: спускается и поднимается по лестнице с помощью поручня.
III уровень: самостоятельно стоит, ходит с помощью ТСР.
IV уровень: сидит самостоятельно, не стоит и не ходит без помощи взрослого.
V уровень: нет возможности передвигаться самостоятельно.
от 12 до 18 лет
I уровень: ходят в общественных местах без ограничения.
II уровень: могут ходить в различные погодные условия, по неровным поверхностям. Выбор передвижения и средства передвижения индивидуальное.
III уровень: могут ходить используя физическую силу и различные варианты в способах передвижения.
IV уровень: передвигаются с помощью ТСР.
V уровень: передвигаются в инвалидном кресле с помощью посторонних.
