Гастроинтестинальные опухоли (ГИСО) желудка и тонкой кишки
Гастроинтестинальные (желудочнокишечные) стромальные опухоли (ГИСО) — редкие новообразования с частотой 10–15 случаев на 1 млн. населения. Наиболее часто опухоли локализуются в желудке – до 60 %. Частота встречаемости в тонкой кишке около 30 %.
Это не рак, но данная опухоль может распространяться (метастазировать) и рецидивировать (возникать вновь). Поэтому ГИСО требуют обязательного лечения.
Кто входит в группу риска?
Заболевание немного чаще встречается у мужчин. Средний возраст заболевших 60–65 лет, но могут возникать в любом возрасте. Возникновение ГИСО у детей связано с наследственными синдромами (триада Карнея, синдром Карнея-Стратакиса). Опасность заболевания кроется в риске развития желудочно-кишечного кровотечения, кишечной непроходимости, перфорации полого органа, метастазирования опухоли, интоксикации («отравлении») организма и смерти.
Заподозрить заболевание можно при возникновении следующих симптомов.
При любом из этих признаков необходимо обратиться к врачу.
Для диагностики ГИСО применяют следующие методы.
В Московском клиническом научно-практическом центре им. А.С.Логинова, где лечение пациентов с ГИСО осуществляется совместно онкологами и хирургами, накоплен опыт сотен успешных наблюдений.
При локальных формах опухоли проводится операция. В нашем Центре эти операции выполняют лапароскопически (через минимальные «проколы» и разрезы), в том числе с применением робота DaVinci. При распространенных формах лечение начинается с химиотерапии с использованием таргетных («прицельных») препаратов.
Все пациенты во время и после лечения находятся под постоянным диспансерным контролем специалистов Центра.
Не откладывайте свой визит к специалистам нашего Центра. Это поможет своевременно диагностировать заболевание и правильно выбрать тактику лечения. Врачи отделения высокотехнологичной хирургии и хирургической эндоскопии и отделения химиотерапии ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ всегда готовы Вам помочь.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль ЖКТ
Гастроинтестинальная стромальная опухоль — это вид онкологического заболевания, поражающее ЖКТ. Она относится к опухолям эпителиального происхождения. На долю ГИСО приходится около 1% всех онкологических патологий органов пищеварения. Средний возраст пациентов с диагностированной ГИСО — от 60 лет и старше.
Акции
Оперативные вмешательства со скидкой 7%.
Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.
«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!
Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!
Содержание статьи:
ГИСО (гастроинтестинальная стромальная опухоль, GIST) — это новообразование, которое локализуется в подслизистом слое органов ЖКТ. Чаще всего опухоль поражает желудок, реже тонкий кишечник. В 5% случаев поражается прямая кишка, реже всего наблюдается стромальная опухоль (ГИСО) пищевода (менее 5%).
Гастроинтестинальные стромальные опухоли встречаются довольно редко и составляют менее 1% от всех случаев рака ЖКТ. Чаще всего заболевание развивается после 40 лет. Пик приходится на возраст 55-60 лет.
На момент выявления некоторые новообразования могут выглядеть доброкачественными, однако онкологи всегда рассматривают опухоли ГИСО как потенциально злокачественные. Заболевание может протекать агрессивно. В этом случае у пациентов выявляют метастазы в брюшине или печени. Реже GIST опухоли дают метастазы в органы дыхания, кости. Терапию заболевания проводят специалисты в области ГИСО онкологии.
Причины и факторы риска ГИСО
Одной из основных причин развития заболевания является наследственная предрасположенность. Некоторые ученые указывают на связь между видом генетической мутации и уровнем локализации неоплазии.
Гастроинтестинальные опухоли кишечника образуются, когда нарушается работа клеток гладкомышечной ткани. Это происходит вследствие мутации генов и приводит к злокачественному перерождению собственных здоровых клеток и их аномальному разрастанию. Провоцировать генные мутации могут следующие факторы риска:
Симптомы GIST
В 20% случаев ГИСО брюшной полости обнаруживают случайно, при проведении планового обследования или диагностики других патологий. В течение долгого времени заболевание протекает бессимптомно и никак не проявляет себя даже, когда опухоль уже довольно большая.
Основная причина отсутствия симптомов – подслизистый рост новообразования, когда опухоль распластывается в стенке внутреннего органа и выбухает в брюшную полость. К моменту выявления образования примерно у каждого третьего пациента уже имеются метастазы в печени, брюшине, иногда в легких. Никаких специфических симптомов при этом нет. Клиника похожа на картину других заболеваний желудочно-кишечного тракта. От появления первых неприятных симптомов до выявления опухоли обычно проходит около полугода.
Симптоматика при ГИСО напоминает гастрит. Пациенты жалуются на чувство распирания под ложечкой, метеоризм, быстро наедаются малыми порциями еды. По мере роста новообразования появляется тошнота и рвота после приема пищи.
Боли бывают не у всех. Они несильные, ноющие, клинической картины «острого живота» не наблюдается. ГИСТ не прорастает в соседние органы, как другие виды рака, а просто оттесняет их с анатомического места. На поздних стадиях примерно у 50% пациентов появляются симптомы желудочного кровотечения (черный жидкий стул, анемия, общая слабость).
Классификация гастроинтестинальных стромальных опухолей ЖКТ
Согласно международной гистологической классификации различают следующие виды ГИСО:
1. Веретеноклеточные опухоли:
2. Эпителиоидноклеточные опухоли:
3. Смешанные ГИСО. Встречаются примерно в 10% случаев.
Стадии
Выявляя стадию заболевания, специалисты оценивают степень распространения опухолевого процесса, который выявляют в результате проведенных диагностических исследований. Крайне важно правильно определить стадию ГИСО, так как от этого зависит выбор тактики лечения, здоровье и жизнь пациента.
Для стадирования ГИСО используют систему TNM, разработанную международным раковым союзом. Буквы в названии классификации означают разные критерии, по которым оценивают рост новообразования. Стадирование необходимо для четкой оценки прогноза и выбора оптимального метода терапии.
Наиболее важными для прогноза факторами при ГИСО являются локализация, размер новообразования, а также митотический индекс.
Символ T (оценивают размер новообразования):
Символ N (оценивают отсутствие или наличие метастазов в лимфоузлах):
Символ М (оценивают наличие отдаленных метастазов в другие органы):
Помимо системы TNM при определении стадии ГИСО учитывают локализацию новообразования и митотический индекс (низкий или высокий). При локализации новообразования в желудке прогноз более благоприятный, поэтому все ГИСО дополнительно делят на две группы — внежелудочные и желудочные. Распределение по стадиям для каждой из этих групп проводится отдельно.
Диагностика ГИСО
Диагноз ставится по результатам данных анамнеза, осмотра пациента, клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований.
Основные методы диагностики ГИСО:
При подозрении на наличие метастазов пациенту могут назначить рентгенографию, КТ грудной клетки, рентгенографию позвоночника, сцинтиграфию костей скелета, другие исследования.
Если есть возможность, то используют ПЭТ-КТ. При помощи этого метода диагностики можно точно выявить степень распространенности ГИСО, а также небольшие метастазы, которые не видны при проведении других исследований.
Окончательный диагноз ставится на основании данных иммунохимического и гистологического исследования образцов ткани опухоли, взятых во время проведения эндоскопии. Кроме этого проводится дифференциальная диагностика с другими новообразованиями органов пищеварения.
Методы лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли
Основным методом лечения данного типа опухоли является операция. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и степени распространения новообразования. В большинстве случаев проводится радикальное удаление опухоли вместе с несколькими сантиметрами окружающей ее здоровой ткани.
Удаленную опухоль срочно отправляют на гистологию. При обнаружении раковых клеток осуществляют иссечение пораженного участка по линии разреза. При данном заболевании метастазы в лимфоузлы бывают крайне редко, поэтому удаления лимфатических узлов не производят (кроме ГИСО прямой кишки, которая дает метастазы в лимфоузлы в 30% случаев).
При наличии единичных метастазов в печени показано их оперативное удаление или проведение радиочастотной термоабляции.
Если опухоль неоперабельная, то пациенту назначают химиотерапию, после чего проводят повторное обследование. Если новообразование уменьшилось до нужных размеров, то проводят операцию. Во всех остальных случаях продолжают курс химиотерапии.
Прогнозы при ГИСО
Прогноз при ГИСО желудка и опухолях кишечника зависит от размера, локализации и распространенности новообразования. Средняя пятилетняя выживаемость при гисо составляет 48%. До пяти лет с момента операции удается дожить половине пациентов. Если опухоль имеет размер более 10 сантиметров, то показатель выживаемости снижается до 20%.
ГИСО имеет высокую вероятность рецидивирования. Примерно у 80% больных происходят рецидивы заболевания в течение двух лет после операции. При неоперабельных опухолях средняя продолжительность жизни составляет 10-21 месяц.
Профилактика GIST
Основной задачей наблюдения является ранняя диагностика заболевания, что существенно облегчает последующее лечение и улучшает прогноз. После проведения операции по удалению новообразования необходимо посещать врача для проведения планового обследования. В первые два года это нужно делать с периодичностью раз в 3-6 месяцев. Через 3-5 лет специалиста нужно посещать раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента хирургического вмешательства достаточно посещать доктора раз в год или при появлении проблем со здоровьем.
Плановое обследование обычно включает в себя следующие этапы:
Точные сроки определяет лечащий врач в зависимости от риска прогрессирования заболевания.
Gist желудка что это такое
Отличием от других мезенхимальных опухолей ЖКТ (например, лейомиомы, шванномы и т.д.) является наличие специфических маркеров GIST с экспрессией, равной наблюдаемой в интерстициальных клетках Кахаля, и выявляемых при иммуногистохимическом анализе:
• CD117 (KIT): генный продукт c-kit протоонкогена рецептора фактора роста стволовой клетки.
• CD34: антиген гемопоэтических клеток-предшественников.
• PDGF альфа-рецептор (PDGFRA): альтернативный с c-kit механизм онкогенеза.
Злокачественный потенциал GIST сложен для оценки:
• Благоприятные факторы прогноза: локализация в желудке, диаметр 10 см, митотический индекс > 10 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении, инвазия в соседние органы, признаки отсевов по брюшине или отдаленные метастазы.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) высокорезистентны к обычной химиотерапии. Лечение в основном хирургическое: резекция локализованной GIST, если опухоль резектабельна.
б) Симптомы. Неспецифические симптомы: боль, обструкция, кровотечение или видимая/пальпируемая опухоль. Случайные находки при обследовании с помощью методов лучевой визуализации, эндоскопии.
в) Дифференциальный диагноз:
• Другие доброкачественные мезенхимальные опухоли: лейомиома, липома, нейрофиброма (шваннома).
• Другие злокачественные мезенхимальные опухоли: лейомиосаркома, нейрофибросаркома и т.д.
• Эпителиальные опухоли.
г) Патоморфология гастроинтерстициальных стромальных опухолей
Микроскопическое исследование:
• Веретеновидноклеточные, эпителиоидные или плеоморфные (смешанные) опухоли => ультраструктурные и иммуногистохимические отличия от лейомиомы, лейомиосаркомы или шванномы.
Иммуногистохимическое исследование:
• CD117 (KIT): 75-80% (цитоплазма).
• CD34 (антиген гемопоэтических клеток-предшественников): 60-70%.
• PDGFRA: 5-10%.
Обычные прогностические параметры:
1) размер опухоли;
2) митотический индекс (митозы/число полей зрения при большом увеличении). Выраженность KIT коррелирует с ответом на иматиниб.
д) Обследование при гастроинтерстициальной стромальной опухоли
Необходимый минимальный стандарт:
• Полное обследование толстой кишки (предпочтительно колоноскопия) в обязательном порядке при плановых операциях для выявления мультифокальных опухолей, синхронных раковых опухолей или полипов, а также сопутствующих заболеваний толстой кишки.
• Методы лучевой визуализации: КТ, ПЭТ, МРТ для оценки местной распространенности и выявления отдаленных метастазов.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Такие же, как при КРР.
• ЭГДС.
е) Классификация:
• Иммуногистохимическая: KIT-положительные (GIST 85-95%) или KIT-отрицательные (GIST 5-15%).
• Характер опухоли: доброкачественные GIST/злокачественные GIST.
• Операбельные/неоперабельные или мультифокальные/метастатические GIST.
ж) Лечение без операции гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST) зависит от степени распространенности опухоли:
• Возможная адъювантная химиотерапия во всех случаях?
• (Нео-)адъювантная терапия иматинибом (Gleevec, ингибитор тирозинкиназы) при условно резектабельных GIST.
• Рецидивные, местнораспространенные, нерезектабельные или метастатические GIST: 45-80% первичного ответа на паллиативное лечение Gleevec.
• Роль лучевой терапии не определена.
з) Операця при гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST)
Показания:
• Любая локализованная форма GIST, при которой возможно полное удаление опухоли без инвалидизации, за исключением случаев абсолютных противопоказаний или множественных метастазов.
• Мультифокальные GIST, только у тщательно отобранных больных (после нео-адъювантной терапии иматинибом).
Хирургический подход. Резекция органа, пораженного опухолью, en-block интактной псевдокапсулой; радикальная лимфаденэктомия показана не во всех случаях.
и) Результаты гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST):
• Локализованные GIST: выживаемость без признаков заболевания в течение одного года составляет 80-90%, пятилетняя выживаемость после полного хирургического удаления в среднем составляет 50%.
• Метастатические GIST: средняя выживаемость по данным литературы составляет около 20 месяцев, однако 80% больных при назначении иматиниба имеют преимущество в выживаемости.
к) Наблюдение:
• Общее клиническое наблюдение в настоящее время четко не определено.
• Методы лучевой визуализации: КТ, ПЭТ с обычными интервалами.
• Эндоскопия (колоноскопия/ЭГДС), по крайней мере, через каждые 6-12 месяцев.
• В зависимости от локализации: эндоректальная ультрасонография.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Гастроинтестинальные стромальные опухоли ЖКТ КТ
Гастроинтестинальные стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСО, GIST) – отдельная группа злокачественных образований, характеризующихся особым клиническим развитием и морфологическим строением. Гастроинтестинальные опухоли формируются и растут под неизмененной слизистой, обнаружить патологию может только врач, обладающий достаточным опытом в диагностике и лечении стромальных образований. Именно такие специалисты работают в центре оперативной онкологии GMS Hospital.
Подробнее о заболевании
Гастроинтестинальные стромальные опухоли, в отличие от иных новообразований, имеют неэпителиальное происхождение и образуются в подслизистом слое полых органов пищеварительной системы. Независимо от размера и гистологических показателей, все виды ГИСО потенциально злокачественны, поскольку поведение таких опухолей непредсказуемо и отличается агрессивным течением. В 70% случаев, такие образования локализуются в желудке, 20% в кишечнике, 5% в пищеводе и около 5% в прямой кишке.
ГИСО относят к опухолям зрелого возраста, поскольку обычно они развиваются у людей старше 40 лет. Абсолютное большинство GIST имеют злокачественный характер с метастазированием в печень, легкие, брюшину, кости. Метастазирование происходит гематогенным путем (по кровеносным сосудам).
Почему нужна операция
Медикаментозная терапия в качестве самостоятельного метода лечения стромальных опухолей не обладает достаточной эффективностью. Основным методом лечения ГИСО является оперативное вмешательство. Стандарт хирургического лечения – радикальная операция, направленная на одномоментное иссечение опухолевого очага в границах здоровой ткани. Удаленные ткани отправляют на гистологический анализ. Результативность терапии обусловлена локализацией и распространенностью патологического процесса.
Преимущества лечения ГИСО в клинике GMS
Отделение оперативной онкологии GMS Hospital использует весь арсенал современных методик хирургического лечения стромальных опухолей ЖКТ. Центр онкологии располагает современным операционным блоком, отделением интенсивной терапии и комфортабельным стационаром с одноместными палатами класса «люкс».
Обратившись к нам за медицинской помощью, каждый пациент получает:
Наши операционные оснащены передовым оборудованием, необходимым для проведения операций на самом высоком уровне. Большая часть вмешательств выполняются эндоскопическим доступом. Для каждого пациента разрабатывается персональный план лечения, основанный на особенностях клинического случая.
с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями
и передовые методики диагностики и лечения
Причины болезни
Стромальные новообразования возникают из-за сбоя нормальной работы клеток, образующих гладкомышечную ткань. Причиной формирования ГИСО является мутация генов KIT или PDGFRA, обуславливающая аномальное разрастание клеток. Гастроинтестинальные опухоли уверенно можно назвать подслизистыми узлами, растущими внутрь органа. По мнению специалистов, спровоцировать генные мутации могут частые стрессы и психоэмоциональные потрясения, нарушение иммунитета, вредные привычки, нерациональное питание и другие неблагоприятные факторы.
Признаки и симптомы
Гастроинтестинальные опухоли не имеют стадии «предрака» образуются на фоне полного здоровья и, как правило, выявляются случайно, при обращении по совершенно иному поводу. Зачастую не имеет каких-либо специфических симптомов, а клиническая картина больше всего напоминает гастрит:
Если вы периодически испытываете дискомфорт в желудке или кишечнике, запишитесь на консультацию к специалистам GMS Hospital, которые знают о ГИСО всё, быстро проведут обследование и поставят верный диагноз.
Диагностика ГИСО
Отделение онкологии оснащено современным диагностическим оборудованием, которое обеспечивает достоверные результаты обследования и четкую визуализацию злокачественного процесса. В распоряжении наших пациентов самые современные методы диагностики:
Какие методы исследования понадобятся в вашем случае, врач определит на консультации. Для уточнения диагноза могут потребоваться и другие виды обследований.
Методы лечения
Основной способ лечения GIST – оперативный. Объем хирургического вмешательства определяют в зависимости от местоположения опухоли и распространенности патологического процесса. Стандартом оперативного вмешательства является радикальное иссечение опухолевого очага вместе с 1-2 см близлежащих здоровых тканей. При больших размерах опухоли, выполняется частичное или тотальное удаление органа (резекция кишки, гастрэктомия, гемиколэктомия).
Для предупреждения рецидива болезни, в комплексе с хирургическим лечением используется химиотерапия или таргетная терапия. Таргетные препараты действуют только на патологически измененные клетки, перекрывая к ним доступ кислорода и питательных элементов, в результате чего последние погибают.
При неоперабельных опухолях (на поздней стадии болезни) применяют медикаментозные средства, которые не оказывают влияния на саму опухоль, но устраняют негативную симптоматику и облегчают состояние пациента.
Профилактика ГИСО
Специфической профилактики стромальных опухолей не существует. Следите за общим состоянием здоровья и не пускайте на самотек болезнь– при первых тревожных симптомах обращайтесь за помощью к врачу! Записаться на консультацию к специалисту можно онлайн или по телефону.
Gist желудка что это такое
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Гастроинтестинальные стромальные опухоли: классификация, диагностика и лечение
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(2): 66-70
Вашакмадзе Л. А., Колобаев И. В., Беспалов П. Д., Степанов С. О., Кекеева Т. В. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: классификация, диагностика и лечение. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(2):66-70.
Vashakmadze L A, Kolobaev I V, Bespalov P D, Stepanov S O, Kekeeva T V. Gastrointestinal stromal tumors: classification, diagnosis, and treatment. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(2):66-70.
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) являются наиболее распространенными мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта. Широкое внедрение молекулярной диагностики, а также появление препаратов таргетной терапии значительно изменили подходы к лечению и прогноз заболевания у больных с GIST. В обзоре представлены данные по истории вопроса, определению основных понятий, о различных методах инструментальной и лабораторной диагностики, вариантах лечения.
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава РФ
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России
Выделенные в самостоятельную нозологическую единицу гастроинтестинальные стромальные опухоли (англ. Gastrointestinal stromal tumors — GIST) уже не являются большой редкостью для онкологов. GIST — это стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые имеют общее происхождение из одной клетки-предшественницы с интерстициальными клетками Кахаля. Последние расположены между циркулярными и продольными мышечными волокнами стенки органов ЖКТ и являются пейсмейкерами, регулирующими автономную перистальтическую активность. GIST являются наиболее распространенными новообразованиями в группе мезенхимальных опухолей ЖКТ.
GIST могут поражать любой отдел ЖКТ, но чаще всего локализуются в желудке (40—60%) и тонкой кишке (30—35%). Реже поражаются ободочная и прямая кишка (5—16%), крайне редко пищевод. Встречаются первичные GIST, локализующиеся вне полых органов, например, в сальнике или забрюшинном пространстве. Чаще GIST диагностируют у лиц среднего и пожилого возраста. Пик заболеваемости приходит на 5-й и 7-й десяток. Распределение по полу одинаковое, с незначительным преобладанием мужчин.
Алгоритм обследования больных с подозрением на GIST включает в себя эндоскопические и лучевые методы диагностики. Основным подтверждением диагноза является иммуногистохимическое исследование с определением специфических маркеров.
До недавнего времени единственным способом лечения GIST было оперативное вмешательство. Однако даже выполнение операции в объеме полной циторедукции не позволяло добиться 5-летней выживаемости выше 50—65%. В качестве адъювантного лечения пытались использовать системную химиотерапию, особенно у больных с диссеминированным процессом или у которых во время операции произошло нарушение целостности образования. Но реального улучшения выживаемости больных отмечено не было. Лучевая терапия применялась еще реже из-за малой эффективности, возможности лучевого повреждения кишечника и ограниченного применения только у больных с GIST желудка и прямой кишки. Медиана выживаемости больных с диссеминированным процессом составляла 10 мес.
Ситуация резко изменилась с 2001 г., когда группа финских онкологов под руководством Heikki Joensuu [1] сообщила о первом опыте применения ингибитора тирозинкиназного рецептора у больной с GIST. Они использовали препарат STI 571, который в настоящее время известен как гливек (иматиниб). Неэффективность традиционных схем химиотерапии и значительная противоопухолевая активность иматиниба послужили поводом для самой быстрой в современной истории регистрации препарата.
С этого момента началась новая эра в лечении больных с GIST. Тем не менее, несмотря на явное улучшение статистических показателей, нерешенных вопросов меньше не становится.
Таким образом, диагностика и лечение больных с GIST является актуальной проблемой современной онкологии.
Диагностика GIST
Эзофагогастродуоденоскопия в большинстве случаев позволяет предположить у больного наличие стромальной опухоли и, что немаловажно, выполнить биопсию образования. Эндоскопическая картина довольно разнообразна, размеры неэпителиальных образований варьируют от 1—2 см до 20—30 см. При небольшом размере опухоли и выполнении эндоскопического ультразвукового исследования (УЗИ) можно определить, что опухоль исходит из мышечного слоя [2]. Вместе с тем иногда при эндоскопической диагностике GIST возникают затруднения, которые связаны с особенностями роста опухоли. При небольшом размере опухолевого узла эндоскопическая картина может соответствовать, в зависимости от характера роста, неизменному органу (при экстраорганной форме), сдавлению извне (при смешанной форме) или подслизистому образованию — при эндоорганной форме. При первых двух формах редко удается точно оценить истинный размер опухолевого узла, даже с использованием эндосонографии. Слизистая оболочка на начальных этапах заболевания обычно не изменена, что сильно затрудняет щипцовую биопсию. Даже применение углубленной ступенчатой биопсии не всегда позволяет получить материал, пригодный для гистологического исследования [3, 4].
В такой ситуации простым и весьма эффективным методом является трансабдоминальное УЗИ с прицельной биопсией опухоли. Эхографическая картина GIST в типичном случае представляет собой единичные или множественные узловые образования, связанные со стенкой желудка или кишки. В наших наблюдениях в основном отмечалась внеорганная форма роста GIST. Контур образований на начальной стадии заболевания при размере узлов до 4 см ровный и четкий. На более поздних стадиях, в местах прорастания опухоли в прилежащие органы и брюшину, контур становится неровным и нечетким, что и является эхографическим признаком инвазивного роста. Структура опухолевых узлов солидная, средней эхогенности, с выраженной сосудистой сетью. Характерным для GIST является наличие в структуре опухоли жидкостных включений с ровной стенкой, с однородным анэхогенным содержимым. Полости могут быть различными, от единичных мелких до многосантиметровых, занимающих до 90% объема опухоли.
Для выполнения пункционной биопсии оптимальным является использование биопсийного пистолета, который оснащен одноразовыми съемными иглами. Наиболее подходящими по размеру являются иглы длиной 20 см и калибром 16—18G. При срабатывании биопсийного устройства происходит последовательный выброс с коротким (менее 0,1 с) интервалом внутренней, а затем внешней части иглы. При этом в пазе иглы задерживается фрагмент ткани в виде «столбика», длиной около 2 см и толщиной 1—1,5 мм. Данного количества материала, как правило, достаточно для проведения гистологического и иммуногистохимического исследования. Методика пункционной биопсии проводится следующим образом. После антисептической обработки кожи по предполагаемой трассе пункции раствором анестетика выполняется послойная инфильтрационная анестезия. Остроконечным скальпелем производится насечка на коже. Затем под постоянным экранным контролем биопсийная игла подводится к границе опухолевого образования и приводится в действие механизм биопсийного пистолета (см. рисунок). 
Рисунок 1. Эхограммы. Чрескожная биопсия GIST желудка (стрелками указана биопсийная игла). Подведение биопсийной иглы (а); забор материала (б).
Таким образом, трансабдоминальное УЗИ с учетом ультразвуковой семиотики позволяет предположить GIST у обследуемого пациента, а также с высокой точностью оценить местную распространенность процесса. Прицельная пункция узлового образования в стенке полого органа с соблюдением описанных условий безопасна и позволяет получить материал для гистологического подтверждения диагноза на дооперационном этапе лечения.
Особое внимание в диагностическом алгоритме GIST уделяют компьютерной томографии (КТ), которая используется в качестве уточняющей диагностики, так как дает более четкое представление о размере, характере роста опухоли, инвазии соседних органов и структур, а также наличии метастазов. Не меньшее значение имеет использование КТ при проведении контрольного обследования больных после и в процессе лечения. На компьютерной томограмме GIST выглядят в виде одиночных или множественных объемных образований с неоднородной внутренней структурой и четкими контурами. Участки пониженной плотности в центральных отделах новообразований могут быть обусловлены внутриопухолевым некрозом, кровоизлиянием или кистозной дегенерацией. При внутривенном контрастировании отмечается выраженное неравномерное «усиление» опухолевых масс в ранние фазы исследования. В отличие от аденокарцином при гастроинтестинальных сторомальных опухолях не наблюдается концентрического сужения просвета пораженной кишки. Инвазии магистральных сосудов и венозного тромбоза, как правило, не отмечается. Несмотря на то что первичная опухоль гиперваскулярна, большинство внутрипеченочных метастазов выглядят как очаги пониженной плотности с признаками слабо выраженного контрастирования их периферических отделов в артериальную фазу. Однако у одного и того же пациента могут встречаться как гипо-, так и гиперваскулярные очаги. В наиболее крупных метастазах могут встречаться участки некроза, иногда зоны кровоизлияния и кальцинаты (последние, как правило, после химиотерапевтического лечения) [5].
С 1983 г., когда M. Mazur и H. Clark [6] впервые выделили особую подгруппу гастроинтестинальных неэпителиальных опухолей, отличающихся по своим иммуногистохимическим и ультраструктурным характеристикам от опухолей с истинной нейрогенной и гладкомышечной дифференцировкой и назвали их GIST, механизм возникновения этих опухолей долгое время оставался не ясен. Открытие S. Hirota и соавт. в 1998 г. [8] молекулярных механизмов, ответственных за появление GIST, позволило сделать значительный прорыв в понимании патогенеза данного заболевания. Было обнаружено, что для данного типа сарком характерны аномальная активация и гиперэкспрессия гена KIT (4q12), белковый продукт которого с-Kit (CD117, KIT) принадлежит к III типу семейства плазматических трансмембранных рецепторов тирозиновой киназы. Мутации в гене KIT встречаются в гастроинтестинальных опухолях у 56—92% больных [9]. Как правило, они локализованы в 9, 11, 13, 14 и 17-м экзонах гена.
В 3—8% наблюдений обнаруживают мутацию в гене PDGFRA (экзоны 12, 14 и 18), кодирующего α-рецептор тромбоцитарного фактора. Крайне редко мутации локализованы в гене BRAF (менее 1%). Приблизительно в 12—15% GIST выявить мутацию вышеуказанных генов не удается. В этом случае говорят о диком типе мутации [3, 5, 8, 10].
Маркер CD117 экспрессируется до 95% всех GIST. Другими маркерами, которые помогают иммунофенотипировать и дифференцировать GIST от других опухолей ЖКТ мезенхимального происхождения, являются: DOG1 (от англ. «discovered on GIST 1»), который определяется в 87% случаев, CD34 (рецептор кроветворных стволовых клеток и эндотелиоцитов) обнаруживают в 60—70% опухолей, гладкомышечный актин — в 30—40%. Некоторые опухоли экспрессируют S100 (5%), десмин (1—2%), общий кератин (1—2%) [3, 7, 10]. Необходимо отметить значение маркера пролиферативной активности Ki-67, уровень экспрессии которого достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST, что используют для оценки степени злокачественности и прогноза [11].
Согласно рекомендациям ведущих онкологических сообществ (ESMO, NCCN, Canadian Advisory Committee on GISTs и др.), диагноз GIST устанавливают на основании морфологического исследования биоптатов с обязательным проведением иммуногистохимического исследования на вышеуказанные маркеры. Вместе с тем NCCN и ESMO рекомендуют обязательное удаление стромальных опухолей размером 2 см и более, тогда как канадские эксперты считают, что все подозрительные на GIST образования должны быть удалены, даже если их размер не превышает 1 см, поскольку такие опухоли склонны к метастазированию [12—15].
В настоящее время накоплены факты, свидетельствующие, что опухоли с мутациями, локализованными в 11-м экзоне гена KIT, более чувствительны к таргетной терапии гливеком, чем опухоли, которые данных мутаций не имеют [9]. Опухоли с некоторыми мутациями в гене PDGFRА к гливеку резистентны. Таким образом, молекулярная диагностика GIST является важным прогностическим исследованием, которое позволяет судить о клиническом течении, предполагаемом ответе опухоли на препарат и стартовой химиотерапевтической дозе. Мутационный анализ не является обязательным, однако для уточнения прогноза заболевания и при назначении таргетной терапии эти данные крайне важны.
GIST не подлежат классификации TNM, для определения прогноза используются определения «риск развития рецидива заболевания» или «риск агрессивности опухоли». На протяжении последних 10 лет накоплен большой материал по данной нозологии. За это время проведено огромное количество исследований, в которых оценивалось влияние различных факторов на прогноз заболевания. В настоящее время основными предикторами являются размер и локализация опухоли, количество митозов на 50 полей зрения, характер мутации, а также наличие разрыва капсулы опухоли до или во время хирургического вмешательства.
Лечение. Резектабельные GIST
Хирургическое вмешательство в настоящее время остается основным методом лечения больных с локализованными и местно-распространенными формами GIST. При лечении стромальных опухолей ЖКТ необходимо строго придерживаться признаков онкологического радикализма [12—15]. Резекцию органов выполняют, отступив на 2 см от макроскопически определяемых краев новообразования. В отличие от раковых опухолей, выполнение лимфаденэктомии при GIST не показано, за исключением случаев, когда имеются явные признаки поражения лимфатических узлов. Это обусловлено тем, что частота лимфогенного метастазирования при стромальных опухолях не превышает 3%. Очень важно не допускать разрыва капсулы опухоли на этапах мобилизации и удаления, поскольку в этом случае прогноз заболевания становится сопоставимым с метастатическим формами GIST. Следует с осторожностью относиться к лапароскопическим вмешательствам при GIST большого размера в связи с высоким риском повреждения капсулы. Некоторые авторы рекомендуют принципиальное удаление большого сальника при всех стромальных опухолях ЖКТ.
Соблюдение принципов радикализма при хирургическом лечении локализованных и местно-распространенных GIST позволяет добиться общей 5-летней выживаемости у 54—65% больных (при условии полной циторедукции). При наличии остаточной опухоли (операции в объеме R1-R2) медиана выживаемости до внедрения таргетной терапии не превышала 12 мес [16—18].
Рецидивы и метастатические GIST
До недавнего времени лечение больных с рецидивными и метастатическими формами GIST представляло серьезную проблему в связи с крайне низкой чувствительностью стромальных опухолей ЖКТ к существующим цитостатикам и лучевой терапии. 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении в объеме полной циторедукции опухоли составляла 35% [19]. Ситуация изменилась с внедрением в клиническую практику гливека, а позднее сутента (сунитиниб). В настоящее время ингибиторы тирозинкиназ являются золотым стандартом лечения рецидивных, нерезектабельных и метастатических форм GIST.
Дозы препарата и эффективность лечения напрямую зависят от типа мутации в гене KIT. Опухоли с мутациями в 11-м экзоне и некоторыми мутациями в 13-м экзоне отличаются высокой чувствительностью к таргетной терапии, поэтому лечение гливеком начинают с дозировки 400 мг/сут. При мутации в экзоне 9 начальную дозу увеличивают до 800 мг/сут, что обусловлено меньшей частотой объективного ответа и худшим прогнозом. При невозможности генетического типирования GIST лечение начинают с 400 мг, поскольку известно, что большинство стромальных опухолей имеют мутацию в 11-м экзоне (до 70%) [20, 21]. В случае прогрессирования заболевания на дозе 400 мг/сут рекомендован переход на 800 мг/сут [13—15, 22—27].
Опухоли с мутациями в 12-м и 18-м экзонах гена PDGFRА имеют повышенную чувствительность к иматинибу, за исключением мутации p.D842V, которая, напротив, свидетельствует о резистентности. На резистентность к гливеку также указывают вторичные мутации в 13-м и 17-м экзонах гена KIT, которые возникают вследствие приема препарата через некоторое время. Таким образом, при выборе схемы лечения необходимо учитывать тип мутаций в генах KIT и PDGFRA и генотипирование первичных опухолей, в частности с высоким риском метастазирования, для установления мутантных типов с первичной резистентностью к иматинибу. Анализ вторичных мутаций в GIST на фоне приема гливека может быть выполнен для мониторинга лекарственной резистентности.
В работах J. Gold и соавт. (2007) [4] и С. Blanke и соавт. (2008) [23] представлены результаты лечения больных с рецидивными и метастатическими формами GIST. В первом исследовании больные получали только хирургическое лечение. При этом общая 2-годичная выживаемость составила 41%, а медиана выживаемости — 19 мес. Во втором исследовании при сочетании хирургического лечения с адъювантной терапией гливеком аналогичные показатели составили 72—76% и 51—55 мес соответственно.
При дальнейшем прогрессировании заболевания на высоких дозах гливека либо при развитии неконтролируемых побочных эффектов показана вторая линия терапии. Препаратом выбора в данном случае является сутент — пероральный мультитаргетный тирозинкиназный ингибитор, обладающий противоопухолевой и антиангиогенной активностью [28—30]. Препарат доказал свою эффективность при приеме 50 мг/сут в течение 4 нед с последующим двухнедельным перерывом. По данным G. Demetri и соавт. [28], сутент увеличивал время до прогрессирования с 6,4 до 27,3 нед (р
