Открывание глаз
— на болевые стимулы
— спонтанно с миганием
Двигательный ответ (наилутший ответ в непоражонных конечностях)
— разгибание руки на болевой стимул
— сгибание руки на болевой стимул
— отдергивание руки на болевой стимул
— рука локализует место болевого стимула
Вебральный ответ
— имеются различимые звуки, но не слова
— неадекватные слова и выражения
Для оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго (ШКГ) (табл. 1). Шкала включает оценку таких параметров, как открывание глаз, двигательная и словесная реакции.
Эта шкала была изначально разработана у больных с черепно-мозговой травмой. Для примнения ее же у больных с МИ необходимо помнить следующее. Двигательная активность должна оцениваться в непораженной руке и ноге, а не на стороне паретичных конечностей. Таким образом, оценивать необходимо наилучший ответ. Также следует тщательно оценивать каждый пункт, а не общий балл, так как очаговая симптоматика, и особенно тотальная афазия, уменьшает общую сумму баллов непропорционально степени бодрствования. Таким образом, у больного может быть низкий балл по шкале Глазго, но нормальный уровень сознания.
Шкала Глазго имеет диапазон баллов от 3 (минимальное количество баллов, означающее наиболее тяжелую степень комы) до 15 (максимальное количество баллов, означающее нормальный уровень сознания).
Соответствие суммы баллов по шкале комы Глазго традиционным терминам нарушения сознания представлено в табл. 2.
Использование этой шкалы дает возможность документально оценить степень прогрессирования или регрессирования уровня сознания, что имеет большое прогностическое значение.
Дополнением к шкале Глазго для оценки комы нетравматического генеза может быть Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга (ПШСМ) (табл. 3). Эта шкала применяется для оценки стволовых рефлексов у больных, которые находятся в состоянии комы. Минимальная оценка составляет 6, максимальная — 12. Чем выше оценка, тем лучше.
Шкалы для оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния
Для оценки состояния больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием используется шкала Ханта и Хесса (табл. 4).
Каждый больной с субарахноидальным кровоизлиянием должен быть оценен в динамике по этой шкале. Степень поражения определяет тактику ведения пациента с этой патологией. Больные, состояние которых соответствует I–III степени, подлежат хирургическому лечению, IV;V степени; консервативному.
Всемирная федерация нейрохирургов (WFNS) предложила шкалу оценки тяжести больного с субарахноидальным кровоизлиянием. Она состоит из пяти степеней, основанных на шкале комы Глазго, с дополнительной градацией для больных с очаговым дефицитом, имеющих 14 или 13 баллов по шкале комы Глазго. Для определения прогноза и тактики ведения больного также используют шкалу Всемирной федерации нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (табл. 5).
По сравнению с другими шкалами применение этой шкалы обеспечивает меньшую вариабельность оценок для каждого больного, выполненных разными специалистами.
Наилучший прогноз у больных с субарахноидальным кровоизлиянием наблюдается при оценке по шкале комы Глазго; 15 баллов, наиболее неблагоприятный прогноз 3. При 8 баллах и более имеются хорошие шансы на восстановление.
Шкалы для оценки степени тяжести ишемического инсульта
Тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта целесообразно оценивать в динамике с помощью специально разработанных шкал. Широко распространена и хорошо зарекомендовала себя шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания.
Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60;70 %, а при оценке более 20 баллов; 4;16 %.
Иллюстрации для описания больного в ходе обследования и предложения для оценки степени афазии в данных методических рекомендациях не приводятся в связи с отсутствием валидизации украиноязычной и русскоязычной версии шкалы NIHSS.
Для оценки степени тяжести пациентов в остром периоде ишемического инсульта и эффективности проведенного лечения Европейская инициатива по инсульту рекомендует также использовать Скандинавскую шкалу инсульта, согласно которой значительное улучшение отмечается, если регрессирование неврологической симптоматики по этой шкале; 10 и более баллов и при этом отмечается положительная динамика лабораторных и функциональных методов исследования. Об умеренном улучшении можно судить, если регрессирование неврологического дефицита менее чем 10 баллов. При этом отмечается улучшение некоторых показателей параклинических методов исследования. Незначительное улучшение — при минимальном регрессировании неврологической симптоматики (1;2 балла) и отсутствии положительной динамики лабораторных и функциональных методов исследования.
Шкальные оценки функционального состояния после мозгового инсульта
Функциональные шкалы включают измерения инвалидизации или зависимости в повседневной жизненной активности и измерение функциональной независимости. Эти шкалы позволяют объективизировать динамику симптомов и функциональных нарушений, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость в использовании вспомогательных приспособлений и др. Наиболее широкое применение в клинической практике для оценки функционального состояния больного после инсульта получили шкала Рэнкина (табл. 8) и индекс Бартела.
Шкала Рэнкина включает пять степеней инвалидизации после МИ.
Первая степень предполагает отсутствие признаков инвалидности, больной в состоянии выполнять без посторонней помощи все действия по уходу за собой. Однако это не исключает у больного наличия мышечной слабости, расстройств чувствительности, нарушений речи или других неврологических функций. Эти нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности.
Вторая степень инвалидизации по Рэнкину предполагает наличие легких признаков инвалидности, но больной в состоянии ухаживать за собой без посторонней помощи. Например, не может вернуться к прежней работе, но способен обслуживать себя без постороннего присмотра.
Третья степень; умеренно выраженные признаки инвалидности, больной нуждается в некоторой посторонней помощи при одевании, гигиеническом уходе за собой; больной не в состоянии внятно читать или свободно общаться с окружающими. Больной может пользоваться ортопедическими приспособлениями или тростью.
Четвертая степень предполагает наличие выраженных признаков инвалидности. Больной не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи, он нуждается в круглосуточном присмотре и в ежедневной посторонней помощи. При этом он в состоянии самостоятельно или при минимальной помощи со стороны выполнять какую-то часть мероприятий по уходу за собой.
Пятая степень сильно выраженные признаки инвалидности. Больной прикован к постели, неопрятен и нуждается в постоянном уходе и наблюдении.
Индекс Бартела основан на оценке 10 функций, колеблющихся по степени их выполняемости больным от полностью независимо выполняемых до полностью зависимых от посторонней помощи. Суммарная оценка варьирует от 0 до 100 баллов. Суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного, от 21 до 60 выраженной зависимости, от 61 до 90 умеренной зависимости, от 91 до 99 легкой зависимости, 100 баллов полной независимости в повседневной деятельности.
При применении этой шкалы необходимо опросить больного, его родных или друзей, медперсонал. Однако наиболее важны результаты непосредственного наблюдения за пациентом, необходимо следить за тем, что больной действительно делает.
Ишемическая шкала Розена
1. Внезапное возникновение симптомов (заметные изменения поведения, такие как спутанность сознания, дезориентация или потеря речевых навыков, возможно, в результате инсульта, и не ассоциирующиеся с другим заболеванием).
2. Ступенчатое ухудшение: по крайней мере одно событие, за которым следует потеря когнитивных способностей с неполным восстановлением, т.е. более низкий уровень функционирования.
3. Соматические жалобы: настойчивые жалобы на соматические недомогания, которые продолжаются без определенной причины, несмотря на лечение.
4. Эмоциональная лабильность: смех и/или плач в неподходящий момент.
5. Наличие гипертензии или анамнестические сведения о ней: а) анамнез гипертензии известен или б) повышенное артериальное давление, т.е. более 170 мм рт.ст. систолическое или более 100 мм рт.ст. диастолическое, измеряемое не менее двух раз в условиях и обстановке, знакомых пациенту.
6. Инсульт в анамнезе: инсульт, возможно, имевший место в анамнезе, по результатам физикального или неврологического обследования или достоверные инсульты в анамнезе.
7. Очаговые неврологические синдромы: наличие симптомов, которые традиционно ассоциируются с очаговыми неврологическими поражениями, например, афазия, односторонняя пирамидная недостаточность или тремор.
8. Очаговые неврологические симптомы: результаты неврологического обследования, которые указывают на очаговые поражения головного мозга, например, синдром Бабинского, патология поля зрения.
Итоговый результат по ишемической шкале Розена определяется путем суммирования баллов. За каждый положительный ответ дается 1 балл, отрицательный — 0. Оценка результатов проводится исходя из того, что суммарная оценка 4 и более баллов указывает на сосудистую деменцию, 2 и менее баллов — на первичную дегенеративную деменцию, 3 балла не позволяет принять решение и требует дальнейшего исследования.
Шкалы догоспитальной оценки инсульта
Для постановки диагноза МИ используется несколько клинических шкал. Широкое применение получила шкала Цинциннати (Cincinnati Prehospital Stroke Scale — CPSS). Она представляет собой сокращенный и упрощенный вариант шкалы инсульта NIH. Шкала включает три пункта. Она может быть использована как врачами, так и средним медицинским персоналом службы скорой помощи для выявления больных с инсультом, а также служить оценочным тестом выбора кандидатов для проведения тромболизиса. Выявление патологии по любому из этих пунктов с высокой чувствительностью (66 %) и специфичностью (87 %) свидетельствует о наличии у больного инсульта.
Прогнозирование риска мозгового инсульта у больных с транзиторными ишемическими атаками
Для прогнозирования риска инсульта в течение первых 7 дней после транзиторной ишемической атаки применяется шкала ABCD (ABCD Score). Согласно результатам исследований, при оценке по шкале ABCD от 0 до 4 баллов семидневный риск развития инсульта составляет 0,4 %, 5 баллов 2,1 %, 6 баллов 31,4 %. Шкала ABCD может быть использована в рутинной клинической практике для выявления лиц, подверженных высокому риску и нуждающихся в неотложном обследовании и лечении.
Шкалы и тесты для исследования когнитивных функций
Краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination MMSE)
Краткая шкала оценки психического статуса используется во всем мире для оценки состояния когнитивных функций. Она является достаточно надежным инструментом для первичного скрининга когнитивных нарушений, в том числе деменций.
Результат теста получается путем суммации баллов по каждому из пунктов. Максимальный показатель в этом тесте 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит.
Приведенная интерпретация данных шкалы MMSE носит ориентировочный характер, постановка клинического диагноза деменции не должна основываться только на результатах этого теста. Наряду с количественной обработкой результатов необходимо проводить и их качественный анализ. Кроме того, нужно индивидуально подходить к интерпретации результатов исследования у пациентов с выраженными речевыми нарушениями, двигательными расстройствами, особенно с гемипарезом в правой руке, нарушениями слуха и зрения.
Оценка когнитивных функций при депрессиях разной степени тяжести требует также особого подхода, поскольку у таких пациентов, как правило, имеют место явления обратимого когнитивного снижения, которые редуцируются по мере купирования аффективной симптоматики. Для объективизации истинного уровня когнитивных расстройств у этих больных необходимо проводить их обследование в динамике. Диагностически значимыми являются результаты исследования, проведенного после редукции депрессивной симптоматики.
Следует отметить, что диагностическая чувствительность этой методики не является абсолютной, а носит в определенной степени избирательный характер. Чувствительность данного теста ниже при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур и при деменциях с поражением лобных долей головного мозга.
Полученный с помощью шкалы MMSE результаты должны быть сопоставлены с данными клинического и других параклинических исследований. Пациенты, получившие по данному тесту результаты, выходящие за границы нормы, должны быть направлены к клиническому психологу для углубленного психодиагностического исследования.
Шкала ишемии Хачинского
Если сумма баллов по шкале Хачинского составляет 4 и меньше наиболее вероятна атрофическая деменция. Если сумма баллов 7 и выше сосудистая деменция. Сумма баллов между 4 и 7 не позволяет однозначно определить вероятную причину деменции.
Тест рисования часов
Простота и высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее часто используемых инструментов для диагностики клинического синдрома.
Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Дается инструкция: Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате, чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции. В норме это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10-балльной шкале.
Выполнение заданий данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциальной диагностики данных состояний при неправильном самостоятельном рисунке больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной степени выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.
Результаты теста могут варьировать в диапазоне от 0 до 18 баллов; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.
Батарея лобной дисфункции
В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результатов FAB. и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE. При деменции альцгеймеровского типа легкой степени снижается прежде всего показатель MMSE (20;24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).
Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижаются как показатель MMSE, так и показатель FAB.
Методика запоминания 10 слов
Методика запоминания 10 слов А.Р. Лурия предназначена для оценки состояния произвольной вербальной памяти.Стимульный материал 10 слов, не связанных между собой, по смыслу и эмоционально нейтральных. Инструкция: Я назову слова, которые вы должны запомнить. После того, как я их назову, Вы их повторите в любом порядке.
Слова читаются четко, без эмоциональной окраски, с интервалом времени между словами в 1 с. Образец заполнения протокола представлен в табл. 17. Цифры в образце отражают порядок воспроизведения слов. После первого воспроизведения слов пациентом независимо от его результата необходимо сказать следующее: Процедура исследования такова, что я еще раз повторяю эти слова, которые Вы запомнили в первый раз и которые Вы запомните сейчас. Слова предъявляются столько раз, сколько необходимо, чтобы больной их полностью запомнил в любой последовательности, но не более 5 раз. Исследование прекращается после 5-го воспроизведения независимо от его результатов или раньше, после того как больной воспроизвел все слова. Отсроченное воспроизведение оценивается через 50, 60 мин, больного об этом не предупреждают. В этот период выполняют другие тесты, однако иные методики, направленные на оценку мнестических функций, желательно в это время не проводить.
1. Объем непосредственного воспроизведения количество слов, воспроизведенных после 1-го предъявления (норма 72 слова).
3. Эффективность запоминания на основании полученных результатов строится график (кривая запоминания), отражающий динамику запоминания 10 слов (объем отсроченного запоминания не включается). Оценивается характер кривой запоминания: платообразный, ломаный, возрастающий и др.
Методика применяется для исследования темпа сенсомоторных реакций и характеристик внимания, уровня умственной работоспособности. Стимульным материалом служат 5 черно-белых таблиц квадратной формы, на которых в случайном порядке размещены числа от 1 до 25.
Темп выполнения задания здоровыми людьми чаще всего равномерный, поэтому существенное значение имеет анализ скоростных особенностей выполнения задания. Снижение темпа к концу исследования указывает на истощаемость уровня умственной работоспособности пациента. Пропуск чисел, показ вместо одной цифры другой свидетельствует о недостаточной концентрации внимания, а нарастание количества ошибок в 3 последних таблицах о снижении и истощаемости уровня умственной работоспособности. Кроме того, построенная графическая кривая истощаемости позволяет уточнить характер астенического состояния. При гиперстеническом варианте астении кривая истощаемости характеризуется достаточно высоким начальным уровнем, затем резким спадом, при гипостеническом варианте невысоким исходным уровнем и постепенным, неуклонным снижением.
Шкалы для оценки наличия и степени выраженности депрессивных расстройств
Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS)
Шкала Гамильтона для оценки депрессии является одной из наиболее распространенных квантифицированнных шкал, применяемых для оценки степени выраженности депрессивной симптоматики. Шкала Гамильтона состоит из 23 пунктов, 2 из которых (16-й и 18-й) содержат 2 части — А и Б, заполняемые альтернативно.
Список литературных источников
Клинические шкалы и психодиагностические тесты в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга :: Газета Новости медицины и фармации» :: Издательский дом Заславский;
Источник
Оценка нарушения сознания: шкала FOUR или шкала Glasgow?
1 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург, Россия
2 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия
3 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия
Для корреспонденции: Белкин Андрей Августович — д-р мед. наук, профессор кафедр нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральского государственного медицинского университета, Екатеринбург; e-mail: belkin@ neuro-ural.ru
Для цитирования: Белкин А.А., Бочкарев П.Ю., Левит А.Л., Заболотских И.Б. Оценка нарушения сознания: шкала FOUR или шкала Glasgow? Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:46–51. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-46-51
Реферат
Оценка уровня сознания является одной из ключевых компетенций медицинских работников, участвующих в оказании экстренной помощи. В течение 45 лет для этого используется шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS), имеющая самый высокий уровень междисциплинарной согласованности и воспроизводимости, за что была признана «золотым стандартом» оценки сознания при поступлении пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии. Однако наряду с преимуществами (простота и большой опыт применения) GCS обладает рядом существенных недостатков. В частности, невозможность вербального контакта у интубированных пациентов, присутствие моторной афазии и делирия заведомо уменьшают балл в разделе «Речь», что чревато занижением общей оценки уровня сознания. Существенным является и то, что GCS не оценивает рефлексы ствола мозга, движения глаз или сложные двигательные реакции, что исключает возможность достоверной оценки состояния пациента с субтенториальным повреждением и при состоянии хронического нарушения сознания. Как показали предварительный анализ литературы и собственный опыт, указанные недостатки отсутствуют в шкале Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), разработанной Wijdicks F.M. в Клинике Мейо в 2005 г. Распространение шкалы FOUR во многих странах и нарастающая потребность в эффективном контроле состояния пациентов с острой церебральной недостаточностью мотивировали Федерацию анестезиологов и реаниматологов (ФАР) инициировать мультицентровое исследование.
Цель исследования. Валидизация, оценка воспроизводимости и согласованности результатов использования русскоязычной версии шкалы FOUR при мультидисциплинарном применении у пациентов с нарушенным сознанием. Проспективное когортное нерандомизированное исследование завершается в трех центрах, несколько лет рутинно использующих эту шкалу в своей практике (исследование “FOUR-Rus” NCT04018989 ClinicalTrials.gov).
Ключевые слова: шкала комы FOUR, GCS, острая церебральная недостаточность.
Поступила: 06.08.2019
Принята к печати: 03.09.2019
Ключевым этапом при выборе стратегии лечения острой церебральной недостаточности является оценка тяжести церебрального повреждения и прогноза. Разработанная в 1974 г. Teasdale и Jennett шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) стала первой метрической системой оценки уровня сознания пациентов в критическом состоянии [1]. Спустя более 40 лет GCS является неотъемлемой частью клинической практики во всем мире. Шкала комы Глазго продемонстрировала самый высокий уровень междисциплинарной согласованности между парамедицинским и медицинским персоналом любых специальностей, за что была признана «золотым стандартом» оценки сознания у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Это объясняет факт широкого использования GCS в других шкалах, применяемых в отделении реанимации и интенсивной терапии: APACHE II, SOFA, SAPS II и др. GCS оценивает уровень сознания как совокупность трех реакций: открывания глаз, двигательный и вербальный ответ. Сумма баллов по каждому разделу определяет количественный уровень сознания и оценивает динамику состояния. Со временем именно это свойство начали использовать для формирования прогноза [2]. Существует линейная зависимость между уровнем оценки по GCS и смертностью у пациентов с черепно-мозговой травмой [3]. Уровень двигательного ответа является сильным предиктором плохого исхода при умеренной и тяжелой черепно-мозговой травме [4].
Надежность GCS была показана во множестве исследований, но все-таки остались существенные противоречия [5]. В систематическом обзоре Reith F.C. [6] была проанализирована литература с 1974 по 2015 г., описывающая надежность, достоверность и прогностическую ценность GCS. Были выявлены отсутствие высококачественных исследований, посвященных GCS, и значительная неоднородность результатов между группами. Авторы рекомендовали обеспечить обучение и регулярное подтверждение компетентности для пользователей GCS; анализировать каждый из трех компонентов GCS, а не использовать только сумму баллов; разработать консенсус об использовании суммы баллов оценки GCS у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.
Многократно предпринимались попытки изучить проблемы и перспективы развития GCS [7]. Еще в 1990 г. Rowley и Fielding обнаружили, что надежность результата оценки GCS увеличивается с опытом его пользователей и, напротив, что при низкой частоте применения частота ошибок существенно возрастает [8]. Очевидно, что наряду с преимуществами (простота и большой опыт применения) GCS обладает рядом существенных недостатков. Оценка реакции глаз и моторного ответа у пациента с отсутствием продуктивного вербального контакта малодостоверна. Например, утрата вербального ответа у интубированных и трахеотомированных пациентов, моторная афазия и психомоторное возбуждение заведомо уменьшают сумму из-за низкой оценки в разделе «Речь», что чревато занижением уровня сознания [9]. Действительно, Starmark et al. (1988) не смогли проверить вербальный ответ у 58 % пациентов в их исследовании [10]. Существенным является и то, что GCS не оценивает рефлексы ствола мозга, движения глаз или сложные двигательные реакции у пациентов с измененным сознанием, что исключает возможность достоверной оценки состояния пациента с субтенториальным повреждением и при состоянии хронического нарушения сознания [11]. Оценка GCS гипертрофирует значение двигательного компонента (максимальное число баллов дается за двигательный ответ). Эти недостатки ранее вызывали многократные попытки улучшить GCS: шкала уровня реакции (RLS85), шкала всесторонне- го уровня сознания (CLOCS), клиническая неврологическая оценка (CNA), шкала восстановления комы (CRS), шкала Глазго-Льежа (GLS), шкала комы Инсбрука (ICS), 15- и 60-секундный тест (SST). Самой удачной попыткой повысить «церебротропность» GCS было объединение сo шкалой Pittsburgh [12] в единый блок Glasgow-Pittsburgh Scale. В этой версии были удачно использованы зрачковые рефлексы, паттерн дыхания, наличие судорожных феноменов. Но, в силу различных причин, распространения этот модифицированный вариант, к сожалению, не получил. Подобные тесты очень длительны и трудоемки. Ни одна из шкал в последствии не получила достаточного веса, чтобы стать заменой GCS. Несмотря на то что GCS регулярно используется в терапевтических и хирургических отделениях интенсивной терапии и реанимации, а также то, что она обычно применяется совместно с системой оценки APACHE, надежность оценки нарушенного сознания и прогнозирования исходов у пациентов с первичной острой церебральной недостаточностью оказалась неудовлетворительной [13, 14].
Развитие нейрореаниматологии и формирование понятия острой церебральной недостаточности предъявили требование иметь более специфичную для этой категории пациентов шкалу. Ей стала шкала комы Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), основанная на минимальном количестве необходимых и понятных для реаниматологов критериях анализа тяжести церебрального повреждения и прогноза [15]. Имея много схожих признаков, шкалы имеют отличия, принципиальные при тестировании пациентов с острой церебральной недостаточностью (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная оценка особенностей шкал GCS и FOUR
Критерий
FOUR
5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за открывание глаз и слежение по команде исследователя
4 варианта оценка (от 1 до 4), максимальная оценка — за спонтанное открывание глаз
5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за выполнение команды, доступной при отсутствии вербального контакты или парезе. Оцениваются децеребрационная ригидность и миоклония
6 вариантов оценки (от 1 до 6). Явный перевес в пользу вклада моторного ответа по сравнению с другими критериями шкалы. Занижение оценки — при отсутствии вербального контакта или развитии децеребрационной ригидности (миоклонии)
5 вариантов оценки (от 1 до 5). Невозможно оценить при нарушении сознания, искусствен- ной вентиляции легких, психомоторном возбуждении или при афазии
Рефлексы ствола мозга
5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за сохранные корнеальный и роговичный рефлексы. При минимальной оценке учитывается сохранность кашлевого рефлекса
5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за сохраненное адекватное дыхание. Оценивается синхронизация с искусственной вентиляцией легких
Шкала FOUR имеет четыре исследуемых категории. В отличие от GCS количество компонентов и максимальная оценка в каждой из категорий — четыре (E4, M4, B4, R4), что облегчает учет результатов тестирования по сравнению с GCS с различным количеством баллов для каждой категории. Шкала FOUR пригодна для оценки пациента с синдромом «запертого человека», а также при наличии вегетативного состояния, когда глаза могут самопроизвольно открываться, но не могут следить за указателем. Моторный или двигательный компонент регистрируется преимущественно с конечности. Варианты ответа включают в себя наличие эпилептического статуса, миоклоний. Двигательный ответ сочетает в себе декортикационную ригидность и генерализованный миоклонический статус. Тесты положения рук («палец вверх», «кулак» и «знак мира») являются надежным вариантом для оценки уровня бодрствования даже при отсутствии вербального контакта. Основные рефлексы ствола мозга, отражающие анатомо-топографическую динамику дислокационного синдрома от среднего мозга, моста до продолговатого мозга, используются в различных комбинациях. Оцениваются клинический признак острой дисфункции третьей пары черепно-мозговых нервов (одностороннее расширение зрачка), зрачковые и глазодвигательные реакции. Отдельно рассматривается функционирование дыхательного центра как нижней части ствола мозга. У интубированных пациентов оценивается наличие самостоятельных попыток между циклами механической вентиляции. Значение «0» во всех ответах является основанием для рассмотрения диагноза смерти мозга. Оценка FOUR легко воспроизводима и занимает несколько минут [15].
Валидизацию шкалы FOUR для условий отделения реанимации и интенсивной терапии в 2009 г. провел непосредственный создатель шкалы проф. Wijdicks F.M. с коллегами на базе Клиники Мейо (США) [16]. Уровень междисциплинарной согласованности оценивался перспективно, проверялись значения шкалы FOUR при использовании сотрудниками отделения интенсивной терапии. Сравнивались показатели, полученные врачами и средним медицинским персоналом с различным стажем и опытом [17]. Общая надежность была выше у шкалы FOUR. Установлена большая воспроизводимость FOUR среди пар врачей, особенно неврологов, чем у медсестер. Коэффициент «альфа Кронбаха» (α) показал высокую надежность показателей как для FOUR (α = 0,86 для первого исследователя; α = 0,87 для второго), так и для GCS (α = 0,88 для первого исследователя; α = 0,84 для второго). Коэффициент корреляции Спирмена между GCS и FOUR был высокий как для первого, так и для второго исследователя (p = 0,92). Прогностическая ценность FOUR представлена вероятностью снижения госпитальной смертности на 20 % за каждый 1 балл увеличения общей суммы оценки. Сумма чувствительности и специфичности была больше для FOUR, чем для GCS. Хотя в целом прогностическая ценность обеих шкал сопоставима, есть некоторые тонкие различия. Например, вероятность внутрибольничной смертности выше для пациента с наименьшей оценкой FOUR по сравнению с наименьшей оценкой GCS. Это связано с тем, что пациенты с 3 баллами GCS могут отличаться при оценке FOUR. Для обеих шкал существует диапазон значений, выше которых риск внутригоспитальной смерти близок к 0 (GCS > 8; FOUR > 12). Риск плохого результата (Рэнкин 3–6) в целом снижается постепенно и сопоставим между шкалами [15, 17, 19].
C 2010 г. шкала FOUR начала внедряться в европейских странах. Idrovo L. et al. на базе госпиталя La Paz (Мадрид) подтвердили хорошую корреляцию испаноязычной версии шкалы с GCS и высокую воспроизводимость между парами неврологов, медицинских сестер. Кроме того, было показано, что использование FOUR для оценки уровня сознания в протоколе NIHSS (LOC) может обладать определенными преимуществами [20].
Группа шведских специалистов под руководством Hickisch A. на первом этапе провела лингвистический анализ перевода оригинальной версии FOUR на шведский язык. Шведская версия FOUR показала высокую надежность и воспроизводимость (Kw = 0,986; 95%-й доверительный интервал [ДИ] 0,97–0,99). Коэффициент «альфа Кронбаха» показал высокую надежность показателей FOUR как для первого (α = 0,917), так и для второго исследователя (α = 0,908). По итогам работы шведская версия FOUR признана сопоставимой с GCS [21]. В России лингвокультурная адаптация русскоязычной версии шкалы FOUR проведена группой академика Пирадова М.А. [18]. В результате возник рабочий перевод названия шкалы на русском языке: «Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов».
Внедрение FOUR не ограничивается только валидационными исследованиями. Активно нарастает использование FOUR c прогностической целью. Несмотря на то что положительные результаты использования FOUR для оценки прогноза появились одновременно с первым опытом использования шкалы в клинической практике, сохраняется очевидный дефицит информации о прогностической значимости FOUR. В систематическом обзоре группы авторов Journal of Neurotrauma [22] под руководством Foo C.C. опубликованы данные о высокой прогностической ценности шкалы FOUR для оценки госпитальной летальности и резидуального неврологического дефицита. Однако авторами также указывается на необходимость дальнейшей стандартизации методологии и увеличения популяции исследований. Крайне интересным выглядит опыт Said T. et al., использовавших FOUR и GCS для анализа риска повторной интубации [23]. Показатель FOUR был наиболее точным и специфичными для прогнозирования риска неудачной экстубации (Kw = 0,867; 95% ДИ 0,790–0,944).
Важнейшей является перспектива использования FOUR для определения лечебной стратегии, как, например, GCS при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях (САК). В апреле 2019 г. опубликованы результаты проспективного когортного исследования, проводившегося у пациентов с САК [24]. В результатах показано, что FOUR (86,2 %) более чувствительна и специфична для прогноза смертности 28-дневного неврологического статуса, чем GCS (85 %), однако менее специфична в плане 28-дневного исхода по сравнению с Хант-Хесс и шкалой всемирной ассоциации нейрохирургов WFNS (86,27 vs 92,5 %) [9, 24, 25].
Несмотря на множество очевидных достоинств, доказательная база для широкого внедрения шкалы FOUR еще требует дополнений. В период с 2008 по 2018 г., по результатам поиска в электронных базах данных The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (PubMed), EMBASE, Scopus (www.scopus.com),WebofScience(www.webofknowledge. com) и ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov), опубликовано 873 записи исследовавших различных пациентов в угнетенном сознании с помощью FOUR. После дедупликации оставшееся количество (460) во многом представляет гетерогенную группу публикаций, не позволяющую ее систематически анализировать. Foo C.C. et al. [22] провели анализ 40 полнотекстовых публикаций, включающих 39 когортных исследований и 1 публикацию случай–контроль. 27 из опубликованных работ выполнялись в специализированных нейрореанимационных отделениях (неврологии или нейрохирургии). Всего в исследованиях участвовало 5767 пациентов (от 16 до 1645 в каждом). Средний возраст варьировался от 32 до 70 лет. Всего в 6 исследованиях (что составило менее половины всех пользователей) нарушение сознания вызвано неврологической патологией; 14 — исследовали только пациентов с черепно-мозговой травмой; 3 исследования исключили интубированных пациентов, 12 — проведено в основном на интубированных (> 50 % от попавших в конкретный обзор). Госпитальная летальность и смертность к 14, 90, 180-м суткам после неотложного состояния принимались конечной точкой в 36 исследованиях. Это привело к большой вариации коэффициента смертности — от 7,8 до 36 %. Регрессионный анализ исследований показал, что вероятность снижения смертности на каждый дополнительный балл составляет от 7 до 41 %. Приходится констатировать наличие существенных различий между исследованиями с учетом популяции, времени осмотра, оценки исхода, а также опыта и специальности исследователя [22].
Таким образом, предварительный анализ показывает, что при работе с пациентами с острой церебральной недостаточностью шкала FOUR имеет преимущества перед традиционной шкалой GCS. Однако неоднородность и невысокий уровень убедительности данных зарубежного опыта мотивируют Федерацию анестезиологов и реаниматологов инициировать серию проспективных многоцентровых исследований в российских клиниках с последующим метаанализом. Первое такое исследование было недавно реализовано в трех центрах, уже несколько лет рутинно использующих эту шкалу в своей практике (исследование “FOUR-Rus” NCT04018989 ClinicalTrials.gov).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Белкин А.А., Бочкарев П.Ю., Левит А.Л., Заболотских И.Б — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Источник
|